引用本文： 刁永書, 馬登艷, 陳懿, 柳圓. 慢性腎臟病1～4期患者的營養狀況分析. 華西醫學, 2016, 31(1): 72-74. doi: 10.7507/1002-0179.20160018 復制
慢性腎臟病（CKD）已經成為嚴重危害人類健康、影響國民經濟發展的公共衛生問題，目前全球范圍CKD的發病率為9% ～ 12%[1-3]。中國目前CKD的患病率為10.8%，其中CKD 1 ～ 4期分別為5.7%、3.4%、10.6%和0.1%，西南地區CKD患病率更高達18.3%[4]。由于CKD疾病本身的影響和我國居民膳食結構的改變，患者常發生營養問題，其中3期和4期患者營養不良發生率較高，終末期腎臟病患者營養不良的比例高達75%[5-7]。當前眾多研究都著眼于CKD 3期和4期患者的營養狀況，對CKD早期患者關注較少。然而，CKD本身屬于慢性病范疇，其營養問題的發生和發展亦是慢性進展，因而CKD患者早期營養狀況也值得關注。本研究應用人體測量和實驗室指標相結合的方法分析CKD 1 ～ 4期患者的營養狀況，旨在為CKD患者營養狀況的評估和干預提供臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
確定納入標準和排除標準，納入標準：① 按CKD診斷及分期[8]明確診斷為CKD的患者；② 性別不限，年齡16 ～ 80歲；③ 病情相對穩定；④ 未接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）；⑤ 愿意接受人體體格檢查。排除標準：① 合并嚴重心、腦等重要臟器并發癥及甲狀腺功能亢進等嚴重代謝性疾病者；② 妊娠或準備妊娠者；③ 近3個月內行手術治療或其他醫療操作可能影響營養狀態者；④ 近3個月內有并發感染、甲狀腺功能亢進、腫瘤等疾病可能影響營養狀態者；⑤ 其他原因不能配合檢查者。根據上述標準納入2012年12月－2013年12月在四川大學華西醫院CKD門診隨訪管理中心的CKD 1 ～ 4期患者共132例。
132例CKD患者中，男60例，女72例；年齡 18 ～ 87歲，平均（48.0±5.5）歲；文化程度：小學6例，中學84例，大學42例；CKD分期：1期44例，2期38例，3期30例，4期20例；原發病：慢性腎炎66例，糖尿病腎病44例，腎病綜合征12例，高血壓腎病10例；伴有水腫者61例，占46.2%。
1.2 方法
研究者參考2005年國內修訂的《慢性腎臟病蛋白質營養治療共識》推薦的3種營養評估法[9]制定病例報告表，內容包括患者的一般情況（年齡、性別、文化程度、診斷、并發癥等）、人體測量[身高、體質量、體質量指數（BMI）、水腫狀況]、人體成分分析結果（細胞內水分、細胞外水分、蛋白質、肌肉脂肪及營養信息等）、實驗室指標（血紅蛋白、血漿白蛋白）。營養師應用inbodyS10ww人體成分分析儀對患者進行檢測，根據人體成分分析儀測量結果和實驗室指標，應用SPSS 19.0軟件計算消瘦、超重與肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血、低蛋白血癥的發生率，由CKD門診隨訪管理中心的專職護士負責收集資料。
1.3 評價指標
患者的肥胖判斷根據1996年美國提出的對肥胖癥的定義并結合中國肥胖問題工作組推薦標準[10]，將患者按BMI分為4組，其中BMI＜18.5 kg/m2為消瘦，BMI≥18.5且＜24.0 kg/m2為正常，BMI≥24.0且≤28.0 kg/m2為超重，BMI＞28.0 kg/m2為肥胖。患者的營養狀況評價以營養師根據人體成分分析結果綜合判斷為標準，結果分成營養不良、營養不良風險、營養正常。其中營養不良指BMI＜18.5 kg/m2并伴一般情況差；或無準確的BMI，但肝腎功能明顯異常，且血清白蛋白＜30 g/L[11]。營養不良風險是現存或潛在營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險[12]。貧血定義為男性血紅蛋白＜120 g/L，女性血紅蛋白＜110 g/L。低蛋白血癥指血漿白蛋白＜35 g/L[13]。
1.4 統計學方法
數據采用Epidate 3.1雙盲輸入，SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計算各種營養狀態的發生率。
2 結果
132例CKD患者的消瘦、超重和肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血和低蛋白血癥的發生率依次為3.0%、39.4%、22.7%、19.7%、34.1%和9.8%。見表 1。
表1
132例CKD患者在各分期中的營養狀況[例（%）]
3 討論
營養問題是影響CKD患者生活質量和預后的重要因素之一，準確評估患者的營養狀況，早期診斷和干預至關重要。2005年國內修訂的《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》推薦用人體測量、生物化學指標及主觀綜合營養評估（SGA）3種方法來評估CKD患者的營養狀態[9]。而其中SGA只能區分重度營養不良，其評估結果存在一些不足[14-15]。因此，本研究選擇了人體測量與生物化學指標相結合的方法綜合評估患者的營養狀況。
本研究結果提示本組CKD患者中超重和肥胖患者所占比例高達39.40%，CKD 1 ～ 4期發生率依次為40.9%、31.6%、46.7%和40.0%，而消瘦者僅占3.0%，可能與本次研究的132例CKD患者中水腫者占46.2%、糖尿病患者占33.3%有關。超重和肥胖是CKD患者的獨立危險因素[16]，它們所引起的胰島素抵抗、腎臟局部血流動力學異常、脂質毒性、慢性炎癥狀態、脂肪細胞分泌細胞因子等均可能加重腎臟損傷[17]。因此，臨床需重視CKD患者的超重和肥胖問題，對CKD早期的患者亦應采取適當的干預措施，以延緩CKD進展。
方仕等[18]報道的CKD患者營養不良的發生率為15.8%；蔣朱明等[19]報道的營養不良發生率為14.1%，營養不良風險發生率為25.5%。本研究中132例患者中的營養不良的發生率為22.7%，且在CKD患者1 ～ 2期中營養不良的比例也較高，分別為18.2%和23.7%；營養不良風險發生率為19.7%，且CKD 2期有營養風險者的比例高達26.3%。既往文獻中沒有CKD分期的營養不良發生率。本研究進行了CKD分期處理，并且發現在CKD早期營養不良的發生率仍然是存在的，而且比例不小。營養不良會加速腎小球濾過率和腎血流量的下降，而腎功能的下降又會加重營養不良，形成惡性循環，晚期營養不良甚至導致有效血流量和心輸出量下降，容易發生心血管事件[20]。因此，對早期CKD患者的營養狀況進行篩查，盡早發現營養不良風險，及時干預，打破營養不良與腎功能間的惡性循環，對CKD患者本身的疾病治療具有重要意義。
本研究結果還顯示132例CKD患者的貧血發生率高達34.1%，且在早期CKD患者中的發生率也較高，CKD 1 ～ 2期患者貧血發生率分別為31.8%和31.6%。這可能與本次研究納入的132例患者中水腫患者多，患者的腎功能受損導致鈉水潴留、血紅蛋白被稀釋有關；也可能與腎臟內分泌功能受損，促紅細胞生成激素分泌減少而導致的血紅蛋白合成減少有關。貧血引起腎臟供氧不足而加快腎功能惡化，而腎功能惡化亦加重貧血，兩者間形成惡性循環。因此，臨床應重視對CKD患者貧血的篩查與治療，可延緩腎功能惡化。
另外，本研究中132例CKD患者中低蛋白血癥發生率為9.8%，且在早期CKD患者中發生率較低，1～ 4期分別為4.5%、7.9%、13.3%和40.0%。主要因為血漿白蛋白常在營養不良發生數月之后才降低，只能作為營養不良較晚期的指標，而且血漿白蛋白還受到身體炎癥狀態等情況的影響，并不十分穩定[17]。
綜上所述，應用人體測量和實驗室指標相結合的方法可以綜合評估CKD患者的營養狀況。CKD患者常見的營養問題有超重和肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血，而低蛋白血癥在早期CKD患者中發生率較低。由于本研究的樣本量較少，采用的生物化學指標也較少，因此，還需要進一步的隊列研究，以觀察不同營養狀況對于CKD進展以及預后的影響。
慢性腎臟病（CKD）已經成為嚴重危害人類健康、影響國民經濟發展的公共衛生問題，目前全球范圍CKD的發病率為9% ～ 12%[1-3]。中國目前CKD的患病率為10.8%，其中CKD 1 ～ 4期分別為5.7%、3.4%、10.6%和0.1%，西南地區CKD患病率更高達18.3%[4]。由于CKD疾病本身的影響和我國居民膳食結構的改變，患者常發生營養問題，其中3期和4期患者營養不良發生率較高，終末期腎臟病患者營養不良的比例高達75%[5-7]。當前眾多研究都著眼于CKD 3期和4期患者的營養狀況，對CKD早期患者關注較少。然而，CKD本身屬于慢性病范疇，其營養問題的發生和發展亦是慢性進展，因而CKD患者早期營養狀況也值得關注。本研究應用人體測量和實驗室指標相結合的方法分析CKD 1 ～ 4期患者的營養狀況，旨在為CKD患者營養狀況的評估和干預提供臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
確定納入標準和排除標準，納入標準：① 按CKD診斷及分期[8]明確診斷為CKD的患者；② 性別不限，年齡16 ～ 80歲；③ 病情相對穩定；④ 未接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）；⑤ 愿意接受人體體格檢查。排除標準：① 合并嚴重心、腦等重要臟器并發癥及甲狀腺功能亢進等嚴重代謝性疾病者；② 妊娠或準備妊娠者；③ 近3個月內行手術治療或其他醫療操作可能影響營養狀態者；④ 近3個月內有并發感染、甲狀腺功能亢進、腫瘤等疾病可能影響營養狀態者；⑤ 其他原因不能配合檢查者。根據上述標準納入2012年12月－2013年12月在四川大學華西醫院CKD門診隨訪管理中心的CKD 1 ～ 4期患者共132例。
132例CKD患者中，男60例，女72例；年齡 18 ～ 87歲，平均（48.0±5.5）歲；文化程度：小學6例，中學84例，大學42例；CKD分期：1期44例，2期38例，3期30例，4期20例；原發病：慢性腎炎66例，糖尿病腎病44例，腎病綜合征12例，高血壓腎病10例；伴有水腫者61例，占46.2%。
1.2 方法
研究者參考2005年國內修訂的《慢性腎臟病蛋白質營養治療共識》推薦的3種營養評估法[9]制定病例報告表，內容包括患者的一般情況（年齡、性別、文化程度、診斷、并發癥等）、人體測量[身高、體質量、體質量指數（BMI）、水腫狀況]、人體成分分析結果（細胞內水分、細胞外水分、蛋白質、肌肉脂肪及營養信息等）、實驗室指標（血紅蛋白、血漿白蛋白）。營養師應用inbodyS10ww人體成分分析儀對患者進行檢測，根據人體成分分析儀測量結果和實驗室指標，應用SPSS 19.0軟件計算消瘦、超重與肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血、低蛋白血癥的發生率，由CKD門診隨訪管理中心的專職護士負責收集資料。
1.3 評價指標
患者的肥胖判斷根據1996年美國提出的對肥胖癥的定義并結合中國肥胖問題工作組推薦標準[10]，將患者按BMI分為4組，其中BMI＜18.5 kg/m2為消瘦，BMI≥18.5且＜24.0 kg/m2為正常，BMI≥24.0且≤28.0 kg/m2為超重，BMI＞28.0 kg/m2為肥胖。患者的營養狀況評價以營養師根據人體成分分析結果綜合判斷為標準，結果分成營養不良、營養不良風險、營養正常。其中營養不良指BMI＜18.5 kg/m2并伴一般情況差；或無準確的BMI，但肝腎功能明顯異常，且血清白蛋白＜30 g/L[11]。營養不良風險是現存或潛在營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險[12]。貧血定義為男性血紅蛋白＜120 g/L，女性血紅蛋白＜110 g/L。低蛋白血癥指血漿白蛋白＜35 g/L[13]。
1.4 統計學方法
數據采用Epidate 3.1雙盲輸入，SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計算各種營養狀態的發生率。
2 結果
132例CKD患者的消瘦、超重和肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血和低蛋白血癥的發生率依次為3.0%、39.4%、22.7%、19.7%、34.1%和9.8%。見表 1。
表1
132例CKD患者在各分期中的營養狀況[例（%）]
3 討論
營養問題是影響CKD患者生活質量和預后的重要因素之一，準確評估患者的營養狀況，早期診斷和干預至關重要。2005年國內修訂的《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》推薦用人體測量、生物化學指標及主觀綜合營養評估（SGA）3種方法來評估CKD患者的營養狀態[9]。而其中SGA只能區分重度營養不良，其評估結果存在一些不足[14-15]。因此，本研究選擇了人體測量與生物化學指標相結合的方法綜合評估患者的營養狀況。
本研究結果提示本組CKD患者中超重和肥胖患者所占比例高達39.40%，CKD 1 ～ 4期發生率依次為40.9%、31.6%、46.7%和40.0%，而消瘦者僅占3.0%，可能與本次研究的132例CKD患者中水腫者占46.2%、糖尿病患者占33.3%有關。超重和肥胖是CKD患者的獨立危險因素[16]，它們所引起的胰島素抵抗、腎臟局部血流動力學異常、脂質毒性、慢性炎癥狀態、脂肪細胞分泌細胞因子等均可能加重腎臟損傷[17]。因此，臨床需重視CKD患者的超重和肥胖問題，對CKD早期的患者亦應采取適當的干預措施，以延緩CKD進展。
方仕等[18]報道的CKD患者營養不良的發生率為15.8%；蔣朱明等[19]報道的營養不良發生率為14.1%，營養不良風險發生率為25.5%。本研究中132例患者中的營養不良的發生率為22.7%，且在CKD患者1 ～ 2期中營養不良的比例也較高，分別為18.2%和23.7%；營養不良風險發生率為19.7%，且CKD 2期有營養風險者的比例高達26.3%。既往文獻中沒有CKD分期的營養不良發生率。本研究進行了CKD分期處理，并且發現在CKD早期營養不良的發生率仍然是存在的，而且比例不小。營養不良會加速腎小球濾過率和腎血流量的下降，而腎功能的下降又會加重營養不良，形成惡性循環，晚期營養不良甚至導致有效血流量和心輸出量下降，容易發生心血管事件[20]。因此，對早期CKD患者的營養狀況進行篩查，盡早發現營養不良風險，及時干預，打破營養不良與腎功能間的惡性循環，對CKD患者本身的疾病治療具有重要意義。
本研究結果還顯示132例CKD患者的貧血發生率高達34.1%，且在早期CKD患者中的發生率也較高，CKD 1 ～ 2期患者貧血發生率分別為31.8%和31.6%。這可能與本次研究納入的132例患者中水腫患者多，患者的腎功能受損導致鈉水潴留、血紅蛋白被稀釋有關；也可能與腎臟內分泌功能受損，促紅細胞生成激素分泌減少而導致的血紅蛋白合成減少有關。貧血引起腎臟供氧不足而加快腎功能惡化，而腎功能惡化亦加重貧血，兩者間形成惡性循環。因此，臨床應重視對CKD患者貧血的篩查與治療，可延緩腎功能惡化。
另外，本研究中132例CKD患者中低蛋白血癥發生率為9.8%，且在早期CKD患者中發生率較低，1～ 4期分別為4.5%、7.9%、13.3%和40.0%。主要因為血漿白蛋白常在營養不良發生數月之后才降低，只能作為營養不良較晚期的指標，而且血漿白蛋白還受到身體炎癥狀態等情況的影響，并不十分穩定[17]。
綜上所述，應用人體測量和實驗室指標相結合的方法可以綜合評估CKD患者的營養狀況。CKD患者常見的營養問題有超重和肥胖、營養不良、營養不良風險、貧血，而低蛋白血癥在早期CKD患者中發生率較低。由于本研究的樣本量較少，采用的生物化學指標也較少，因此，還需要進一步的隊列研究，以觀察不同營養狀況對于CKD進展以及預后的影響。
