引用本文： 張列梅, 蔡盼盼, 唐曉紅. 尿毒癥患者腹膜透析前后心臟結構功能改變. 華西醫學, 2016, 31(4): 647-649. doi: 10.7507/1002-0179.201600178 復制
隨著腹膜透析技術的不斷改進，透析的技術生存率和患者生存率愈來愈高。腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）的一種替代治療手段，由于其緩慢、勻速地清除水分和各種毒素，減少對機體內環境的影響，故對心血管情況不穩定、年老患者、糖尿病及小兒更為合適，同時對中分子物質的清除更為有效，可較血液透析更好地保護殘余腎功能及心功能，是血流動力學較差患者的首選治療。但每年仍有超過20%維持性腹膜透析（CAPD）患者死亡，心血管疾病（CVD）是ESRD患者和透析患者首要死亡原因，占所有死因的50%以上[1]。為此，我們回顧性分析了我院透析中心腹膜透析前后心臟結構變化的83例患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年10月－2014年10月四川大學華西醫院透析中心規律腹膜透析，且置管時及隨訪過程中有心臟彩色多普勒超聲及各項血清學指標的ESRD患者83例，其中男48例，女35例；年齡21.6～76.7歲，平均（47.32±14.67）歲；慢性腎功能不全原因：慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病5例，其他原因2例；透析病程5.3～48.2個月，平均（18.55±9.09）個月。所有患者均采用標準的CAPD方式，使用青山公司生產的標準乳酸鹽透析液，2～4次/d。排除標準：① 透析病程＜5個月；② 血液透析與腹膜透析轉換；③ 存在影響心功能的其他因素，如原發性心肌病、急性或陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜病及嚴重心律失常。
1.2 方法
常規超聲心動圖檢查包括左房內徑（LA）、左室內徑（LV）、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度（IVS）、肺動脈內徑（MPA）、E峰流速（Em）、E峰A峰比值（E/A）、每搏輸出量（SV）及射血分數（EF）。左室肥厚及室間隔肥厚定義為LVPW、IVS＞12 mm，左房、左室擴張分別定義為＞33 mm及＞52 mm，射血分數下降定義為＜50%，舒張功能障礙為E/A＜1，肺動脈增寬為MPA＞30 mm，每搏輸出量下降定義為SV＜48 mL。
超聲檢查前后1周內抽取清晨空腹血檢查血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理。正態分布資料以均數±標準差表示，呈非正態分布時，以中位數及四分位數間距表示；計量資料比較采用配對資料非參數檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 透析前后患者心臟結構及功能變化
透析前及透析后患者心臟結構改變具體為左室及左房均明顯增大，且以左房增大為主，室間隔及左室后壁厚度也有增加，以室間隔增厚為主；患者心臟收縮功能正常率達90%以上，心臟功能障礙主要表現為舒張功能障礙，透析前后舒張功能障礙發生率分別為65.06%和63.85%。見表 1。
表1
CAPD患者透析前后心臟結構及功能變化[n=83，例（%）]
2.2 透析前后血生物化學指標比較
CAPD患者透析后Hb、TG、LDL-C及血鈣明顯高于透析前（P＜0.05），ALB、PTH、血磷、BUN、UA均明顯低于透析前（P＜0.05）；透析前后CEAR、TC、HDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
CAPD患者透析前后生物化學指標比較（n=83，2.3 透析前后超聲心動圖改變
CAPD患者透析前后心臟結構包括心臟大小及室間隔、左室后壁厚度無明顯差異；心臟收縮功能即EF透析前后無明顯差異，而舒張功能即Em及E/A透析后明顯升高（P＜0.05）。見表 3。
表3
CAPD患者透析前后超聲心動圖改變（n=83，3 討論
透析是多數慢性腎功能不全患者腎臟替代治療的主要方式。腹膜透析具有獨到的優點，尤其是CAPD模式，它能提供持續性超濾，對血流動力學影響較小，可延遲血管通路的使用[1]，且可較好保護殘余腎功能[2]，特別是能為患者提供家庭透析的方式。但是，越來越多的研究表明，腹膜透析患者心血管疾病仍是患者住院及死亡的主要原因[3-4]。相關研究表明，一些傳統的危險因素（吸煙、脂代謝紊亂、高血壓、年齡、肥胖、糖尿病及家族史等）可導致心臟結構改變；另外，尿毒癥特異的非傳統因素，如貧血、容量負荷、血脂異常、甲狀旁腺功能亢進、氧化應激及炎癥狀態等也可導致腹膜透析相關的心臟改變[5-7]。
尿毒癥患者心臟功能改變及心血管事件發生率高的原因：① 多數尿毒癥患者由于紅細胞生成素缺乏、缺鐵、出血及營養不良等因素造成輕中度貧血，導致心臟肥大，心腔擴大[8]。尿毒癥治療中常規給予紅細胞生成素、鐵及葉酸等，患者貧血癥狀可有所改善，我們的透析資料支持這一觀點，但該資料對透析前后心臟改善無明顯效果。② 透析過程中由于蛋白質合成障礙、蛋白質攝入不足及透析液中蛋白質丟失，透析后患者可能有ALB下降。肖壽海[9]對60例CAPD患者研究發現，營養不良也就是低ALB血癥患者的心血管疾病發生率高于營養良好者。③ 繼發性甲狀旁腺功能亢進，PTH升高，鈣、磷代謝異常，也可造成心血管系統損傷和轉移性鈣化，最終導致心肌缺血及心力衰竭[10-11]，目前已有資料提示鈣磷代謝乘積增加導致冠狀動脈、心瓣膜和心肌組織鈣化，可能引起心血管的結構和功能異常[9]；且血鈣、磷乘積和PTH升高與腹膜透析患者和的CVD死亡密切相關，是CVD死亡的危險因素[12]。而腹膜透析對中分子物質清除的優勢，可使血中PTH顯著降低。
Stenvinkel等[13]對222例維持性血液透析患者經彩色多普勒超聲顯示心臟瓣膜鈣化，發現PTH與鈣化程度呈正相關。本研究在Hb、ALB及PTH等方面均支持。另外，炎癥因素、糖尿病及年齡、性別等因素也與CVD相關。
心臟結構和功能改變主要涉及心室肥大、心肌肥厚及與之有關的EF、心臟舒張功能。腹膜透析患者容量負荷增高、貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良及炎癥狀態甚至包括脂質代謝異常均可造成容量負荷增加，進一步造成心臟結構改變，從而導致心肌病甚至心臟功能發生改變。已有資料顯示心臟結構及心臟功能改變是由上述多因素引起[14]。
總之，腹膜透析可以改善CAPD患者心臟舒張功能，而對心臟結構及收縮功能無明顯改善。侯凡凡等[15]研究表明加強對貧血、高血壓和鈣、磷代謝紊亂的控制是改善慢性腎功能不全患者心血管疾病預后的關鍵。因此，CAPD患者需要定時評估腹膜功能，控制血壓及維持鈣磷平衡，預防心血管并發癥發生。
隨著腹膜透析技術的不斷改進，透析的技術生存率和患者生存率愈來愈高。腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）的一種替代治療手段，由于其緩慢、勻速地清除水分和各種毒素，減少對機體內環境的影響，故對心血管情況不穩定、年老患者、糖尿病及小兒更為合適，同時對中分子物質的清除更為有效，可較血液透析更好地保護殘余腎功能及心功能，是血流動力學較差患者的首選治療。但每年仍有超過20%維持性腹膜透析（CAPD）患者死亡，心血管疾病（CVD）是ESRD患者和透析患者首要死亡原因，占所有死因的50%以上[1]。為此，我們回顧性分析了我院透析中心腹膜透析前后心臟結構變化的83例患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年10月－2014年10月四川大學華西醫院透析中心規律腹膜透析，且置管時及隨訪過程中有心臟彩色多普勒超聲及各項血清學指標的ESRD患者83例，其中男48例，女35例；年齡21.6～76.7歲，平均（47.32±14.67）歲；慢性腎功能不全原因：慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病5例，其他原因2例；透析病程5.3～48.2個月，平均（18.55±9.09）個月。所有患者均采用標準的CAPD方式，使用青山公司生產的標準乳酸鹽透析液，2～4次/d。排除標準：① 透析病程＜5個月；② 血液透析與腹膜透析轉換；③ 存在影響心功能的其他因素，如原發性心肌病、急性或陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜病及嚴重心律失常。
1.2 方法
常規超聲心動圖檢查包括左房內徑（LA）、左室內徑（LV）、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度（IVS）、肺動脈內徑（MPA）、E峰流速（Em）、E峰A峰比值（E/A）、每搏輸出量（SV）及射血分數（EF）。左室肥厚及室間隔肥厚定義為LVPW、IVS＞12 mm，左房、左室擴張分別定義為＞33 mm及＞52 mm，射血分數下降定義為＜50%，舒張功能障礙為E/A＜1，肺動脈增寬為MPA＞30 mm，每搏輸出量下降定義為SV＜48 mL。
超聲檢查前后1周內抽取清晨空腹血檢查血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理。正態分布資料以均數±標準差表示，呈非正態分布時，以中位數及四分位數間距表示；計量資料比較采用配對資料非參數檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 透析前后患者心臟結構及功能變化
透析前及透析后患者心臟結構改變具體為左室及左房均明顯增大，且以左房增大為主，室間隔及左室后壁厚度也有增加，以室間隔增厚為主；患者心臟收縮功能正常率達90%以上，心臟功能障礙主要表現為舒張功能障礙，透析前后舒張功能障礙發生率分別為65.06%和63.85%。見表 1。
表1
CAPD患者透析前后心臟結構及功能變化[n=83，例（%）]
2.2 透析前后血生物化學指標比較
CAPD患者透析后Hb、TG、LDL-C及血鈣明顯高于透析前（P＜0.05），ALB、PTH、血磷、BUN、UA均明顯低于透析前（P＜0.05）；透析前后CEAR、TC、HDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
CAPD患者透析前后生物化學指標比較（n=83，2.3 透析前后超聲心動圖改變
CAPD患者透析前后心臟結構包括心臟大小及室間隔、左室后壁厚度無明顯差異；心臟收縮功能即EF透析前后無明顯差異，而舒張功能即Em及E/A透析后明顯升高（P＜0.05）。見表 3。
表3
CAPD患者透析前后超聲心動圖改變（n=83，3 討論
透析是多數慢性腎功能不全患者腎臟替代治療的主要方式。腹膜透析具有獨到的優點，尤其是CAPD模式，它能提供持續性超濾，對血流動力學影響較小，可延遲血管通路的使用[1]，且可較好保護殘余腎功能[2]，特別是能為患者提供家庭透析的方式。但是，越來越多的研究表明，腹膜透析患者心血管疾病仍是患者住院及死亡的主要原因[3-4]。相關研究表明，一些傳統的危險因素（吸煙、脂代謝紊亂、高血壓、年齡、肥胖、糖尿病及家族史等）可導致心臟結構改變；另外，尿毒癥特異的非傳統因素，如貧血、容量負荷、血脂異常、甲狀旁腺功能亢進、氧化應激及炎癥狀態等也可導致腹膜透析相關的心臟改變[5-7]。
尿毒癥患者心臟功能改變及心血管事件發生率高的原因：① 多數尿毒癥患者由于紅細胞生成素缺乏、缺鐵、出血及營養不良等因素造成輕中度貧血，導致心臟肥大，心腔擴大[8]。尿毒癥治療中常規給予紅細胞生成素、鐵及葉酸等，患者貧血癥狀可有所改善，我們的透析資料支持這一觀點，但該資料對透析前后心臟改善無明顯效果。② 透析過程中由于蛋白質合成障礙、蛋白質攝入不足及透析液中蛋白質丟失，透析后患者可能有ALB下降。肖壽海[9]對60例CAPD患者研究發現，營養不良也就是低ALB血癥患者的心血管疾病發生率高于營養良好者。③ 繼發性甲狀旁腺功能亢進，PTH升高，鈣、磷代謝異常，也可造成心血管系統損傷和轉移性鈣化，最終導致心肌缺血及心力衰竭[10-11]，目前已有資料提示鈣磷代謝乘積增加導致冠狀動脈、心瓣膜和心肌組織鈣化，可能引起心血管的結構和功能異常[9]；且血鈣、磷乘積和PTH升高與腹膜透析患者和的CVD死亡密切相關，是CVD死亡的危險因素[12]。而腹膜透析對中分子物質清除的優勢，可使血中PTH顯著降低。
Stenvinkel等[13]對222例維持性血液透析患者經彩色多普勒超聲顯示心臟瓣膜鈣化，發現PTH與鈣化程度呈正相關。本研究在Hb、ALB及PTH等方面均支持。另外，炎癥因素、糖尿病及年齡、性別等因素也與CVD相關。
心臟結構和功能改變主要涉及心室肥大、心肌肥厚及與之有關的EF、心臟舒張功能。腹膜透析患者容量負荷增高、貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良及炎癥狀態甚至包括脂質代謝異常均可造成容量負荷增加，進一步造成心臟結構改變，從而導致心肌病甚至心臟功能發生改變。已有資料顯示心臟結構及心臟功能改變是由上述多因素引起[14]。
總之，腹膜透析可以改善CAPD患者心臟舒張功能，而對心臟結構及收縮功能無明顯改善。侯凡凡等[15]研究表明加強對貧血、高血壓和鈣、磷代謝紊亂的控制是改善慢性腎功能不全患者心血管疾病預后的關鍵。因此，CAPD患者需要定時評估腹膜功能，控制血壓及維持鈣磷平衡，預防心血管并發癥發生。
