引用本文： 莫洋, 瞿宏穎, 吳思容, 劉蔚東, 高紅梅. 膝關節鏡日間手術衛生經濟學效果分析. 華西醫學, 2016, 31(4): 642-644. doi: 10.7507/1002-0179.201600176 復制
日間手術為入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術，當日住院和當日手術，24 h內出院的一種手術模式[1]。日間手術在歐美發達國家已有近30年的歷史，日間手術量已占總手術量的90%左右[2]。目前日間手術優勢突顯并已在部分醫院中廣泛開展。本文對比分析我院2014年8月－2015年6月開展的膝關節鏡手術232例，其中日間手術138例、非日間手術94例，探討膝關節鏡日間手術模式的衛生經濟學效果，為進一步開展膝關節日間手術提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2014年8月－2015年6月開展的膝關節鏡下半月板切除或成形術和膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）患者232例，將采用膝關節鏡日間手術的138例患者作為日間組，同期在普通病房行膝關節鏡手術治療的94例患者作為非日間組。138例日間組患者中，男62例，女77例；年齡9～75歲，平均40.50歲；膝關節鏡下半月板切除或成形術103例，膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）35例。94例非日間組患者中，男47例，女47例；年齡14～69歲，平均40.97歲；膝關節鏡下半月板切除或成形術66例，膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）28例。兩種手術模式患者的年齡、性別、疾病構成及術前疾病嚴重程度評估等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者的手術均由同一治療小組的醫生完成，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 日間手術患者入選標準
① 美國麻醉醫學協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級；② 年齡＜75歲；③ 無嚴重心肺功能不全、糖尿病等系統性疾病；④ 女性患者不在月經期；⑤ 未口服抗凝藥物。同時還需要滿足以下標準：確保患者術后有專人照顧；患者及家屬知曉日間手術并了解其利弊。
1.2.2 日間手術患者出院標準
術后第1天早晨由日間病房醫師及護士雙方結合麻醉后出院評分系統（PADSS）評分法[3]、改良早期預警評分（MEWS）及疼痛評分[4]共同對患者進行評估，快速、簡捷、科學地對疾病危險程度進行預測，識別患者的臨床風險，并確定患者是否符合離院標準：① 生命體征平穩至少1 h；② 患者意識清晰，步態平穩；③ 無頭暈、惡心嘔吐等不適；④ 傷口敷料上未見出血或滲出；⑤ 能自行下地行走或在幫扶下行走，有成年人護送并在家中陪護；⑥ 日間手術醫療小組判定可以出院，并告訴患者術后注意事項和咨詢電話；⑦ MEWS評分總分＜4分或單項分＜2分；⑧ 疼痛評分＜4分。
1.2.3 評價指標
通過電話及門診隨訪、查閱病歷等，統計兩種手術模式下患者的滿意度、平均住院費用、藥費、材料費、治療費、等候手術時間、平均住院時間及并發癥。其中患者的滿意度采用第三方評價（北京中衛醫療評估咨詢有限公司），在患者出院7 d內進行調查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學處理。計量指標以均數±標準差表示，兩組均數比較采用獨立樣本t檢驗；發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同手術模式患者的滿意度
非日間組患者的平均滿意度為94.89%，日間組患者的平均滿意度為96.27%。
2.2 不同手術模式患者的醫藥費
日間組患者的平均總費用、藥費、材料費和治療費明顯低于非日間組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
不同手術模式患者的醫藥費比較（2.3 不同手術模式患者等候手術時間、平均住院時間
非日間組患者的平均等候手術時間為（2.37±1.77）d，平均住院時間為（5.22±2.49）d；日間組患者當日住院當日手術，平均等候手術時間為0 d，平均住院時間為1 d。兩組患者的等候手術時間和平均住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.4 不同手術模式患者的并發癥發生情況
138例日間組患者中共有7例出現了并發癥，并發癥發生率5.07%，其中關節積液4例，中度疼痛3例；94例非日間組患者中共有5例出現并發癥，并發癥發生率5.32%，其中關節積液2例，中度疼痛3例，兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）。
3 討論
關節鏡是治療膝關節疾病的重要手段之一，具有高效和微創的特點。膝關節鏡術后主要并發癥有術后膝關節疼痛、感染、關節積液等，文獻報道其發生率為1%～15%[5]。我們對行膝關節鏡日間手術的138例出院患者電話隨訪發現，共有7例患者出現并發癥，其發生率為5.07%，與文獻報道[5]基本一致。與對照組比較，并發癥發生率無明顯差異，表明選擇合適的患者開展膝關節鏡日間手術安全可行[6]。
本研究顯示，膝關節鏡下半月板切除或成形術和關節清理術日間手術模式患者平均總費用、藥費、材料費和治療費均明顯低于非日間手術模式。等候手術時間過長是導致手術患者平均住院時間偏長的一個重要因素[7]。而日間手術模式按照臨床路徑進行診療，減少了不必要的檢查和治療，并采取住院前完成術前常規檢查，減少了等候手術時間，從而大大縮短了住院時間，降低了住院費用；同時也間接縮短了家屬陪護時間，以及降低了家屬陪護的食宿交通費、誤工費等相關費用。縮短患者平均住院時間有利于提高醫療效率，降低患者醫療費用，減輕患者經濟負擔[8]。本研究發現，日間組患者的滿意度明顯高于非日間組，說明日間手術的開展，對于緩解“看病貴、看病難”的民生問題起到了重要的作用。
根據國家衛生和計劃生育委員會改善醫療服務三年行動計劃中要求，醫療機構需合理調配資源，大力推行日間手術，但迅速發展日間手術需要面對諸多挑戰。目前日間手術醫療保險患者住院仍需繳納一定比例的起付線，而且出院后產生的相關治療費無法報銷，更有部分縣市的新型農村合作醫療對于日間手術不予以報銷。這樣的醫療保險支付模式在一定程度上制約了日間手術的發展[9]。而其他國家如澳大利亞將日間手術納入澳大利亞細化診斷相關組（DRG）中。采用DRG對于患者而言，可以在一定程度上控制醫療費用的不合理情況，對于醫院而言，可以促進其提升醫療服務效率，提高醫院的醫療管理質量[10-11]。因而制定與日間手術相適應的醫療保險政策，提高日間手術報銷比例，有助于緩解目前我國醫療衛生資源承載的壓力。
快速康復理念的融入和麻醉技術的發展，為日間手術模式提供了安全保障。膝關節鏡日間手術可減少患者等候手術時間、住院時間，大幅度降低了醫療費用，同時在提高床位周轉率、醫療資源的利用率方面具有明顯的經濟效益和社會效益，值得推廣應用。
日間手術為入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術，當日住院和當日手術，24 h內出院的一種手術模式[1]。日間手術在歐美發達國家已有近30年的歷史，日間手術量已占總手術量的90%左右[2]。目前日間手術優勢突顯并已在部分醫院中廣泛開展。本文對比分析我院2014年8月－2015年6月開展的膝關節鏡手術232例，其中日間手術138例、非日間手術94例，探討膝關節鏡日間手術模式的衛生經濟學效果，為進一步開展膝關節日間手術提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2014年8月－2015年6月開展的膝關節鏡下半月板切除或成形術和膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）患者232例，將采用膝關節鏡日間手術的138例患者作為日間組，同期在普通病房行膝關節鏡手術治療的94例患者作為非日間組。138例日間組患者中，男62例，女77例；年齡9～75歲，平均40.50歲；膝關節鏡下半月板切除或成形術103例，膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）35例。94例非日間組患者中，男47例，女47例；年齡14～69歲，平均40.97歲；膝關節鏡下半月板切除或成形術66例，膝關節鏡下關節清理術（含游離體取出術）28例。兩種手術模式患者的年齡、性別、疾病構成及術前疾病嚴重程度評估等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者的手術均由同一治療小組的醫生完成，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 日間手術患者入選標準
① 美國麻醉醫學協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級；② 年齡＜75歲；③ 無嚴重心肺功能不全、糖尿病等系統性疾病；④ 女性患者不在月經期；⑤ 未口服抗凝藥物。同時還需要滿足以下標準：確保患者術后有專人照顧；患者及家屬知曉日間手術并了解其利弊。
1.2.2 日間手術患者出院標準
術后第1天早晨由日間病房醫師及護士雙方結合麻醉后出院評分系統（PADSS）評分法[3]、改良早期預警評分（MEWS）及疼痛評分[4]共同對患者進行評估，快速、簡捷、科學地對疾病危險程度進行預測，識別患者的臨床風險，并確定患者是否符合離院標準：① 生命體征平穩至少1 h；② 患者意識清晰，步態平穩；③ 無頭暈、惡心嘔吐等不適；④ 傷口敷料上未見出血或滲出；⑤ 能自行下地行走或在幫扶下行走，有成年人護送并在家中陪護；⑥ 日間手術醫療小組判定可以出院，并告訴患者術后注意事項和咨詢電話；⑦ MEWS評分總分＜4分或單項分＜2分；⑧ 疼痛評分＜4分。
1.2.3 評價指標
通過電話及門診隨訪、查閱病歷等，統計兩種手術模式下患者的滿意度、平均住院費用、藥費、材料費、治療費、等候手術時間、平均住院時間及并發癥。其中患者的滿意度采用第三方評價（北京中衛醫療評估咨詢有限公司），在患者出院7 d內進行調查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學處理。計量指標以均數±標準差表示，兩組均數比較采用獨立樣本t檢驗；發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同手術模式患者的滿意度
非日間組患者的平均滿意度為94.89%，日間組患者的平均滿意度為96.27%。
2.2 不同手術模式患者的醫藥費
日間組患者的平均總費用、藥費、材料費和治療費明顯低于非日間組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
不同手術模式患者的醫藥費比較（2.3 不同手術模式患者等候手術時間、平均住院時間
非日間組患者的平均等候手術時間為（2.37±1.77）d，平均住院時間為（5.22±2.49）d；日間組患者當日住院當日手術，平均等候手術時間為0 d，平均住院時間為1 d。兩組患者的等候手術時間和平均住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.4 不同手術模式患者的并發癥發生情況
138例日間組患者中共有7例出現了并發癥，并發癥發生率5.07%，其中關節積液4例，中度疼痛3例；94例非日間組患者中共有5例出現并發癥，并發癥發生率5.32%，其中關節積液2例，中度疼痛3例，兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）。
3 討論
關節鏡是治療膝關節疾病的重要手段之一，具有高效和微創的特點。膝關節鏡術后主要并發癥有術后膝關節疼痛、感染、關節積液等，文獻報道其發生率為1%～15%[5]。我們對行膝關節鏡日間手術的138例出院患者電話隨訪發現，共有7例患者出現并發癥，其發生率為5.07%，與文獻報道[5]基本一致。與對照組比較，并發癥發生率無明顯差異，表明選擇合適的患者開展膝關節鏡日間手術安全可行[6]。
本研究顯示，膝關節鏡下半月板切除或成形術和關節清理術日間手術模式患者平均總費用、藥費、材料費和治療費均明顯低于非日間手術模式。等候手術時間過長是導致手術患者平均住院時間偏長的一個重要因素[7]。而日間手術模式按照臨床路徑進行診療，減少了不必要的檢查和治療，并采取住院前完成術前常規檢查，減少了等候手術時間，從而大大縮短了住院時間，降低了住院費用；同時也間接縮短了家屬陪護時間，以及降低了家屬陪護的食宿交通費、誤工費等相關費用。縮短患者平均住院時間有利于提高醫療效率，降低患者醫療費用，減輕患者經濟負擔[8]。本研究發現，日間組患者的滿意度明顯高于非日間組，說明日間手術的開展，對于緩解“看病貴、看病難”的民生問題起到了重要的作用。
根據國家衛生和計劃生育委員會改善醫療服務三年行動計劃中要求，醫療機構需合理調配資源，大力推行日間手術，但迅速發展日間手術需要面對諸多挑戰。目前日間手術醫療保險患者住院仍需繳納一定比例的起付線，而且出院后產生的相關治療費無法報銷，更有部分縣市的新型農村合作醫療對于日間手術不予以報銷。這樣的醫療保險支付模式在一定程度上制約了日間手術的發展[9]。而其他國家如澳大利亞將日間手術納入澳大利亞細化診斷相關組（DRG）中。采用DRG對于患者而言，可以在一定程度上控制醫療費用的不合理情況，對于醫院而言，可以促進其提升醫療服務效率，提高醫院的醫療管理質量[10-11]。因而制定與日間手術相適應的醫療保險政策，提高日間手術報銷比例，有助于緩解目前我國醫療衛生資源承載的壓力。
快速康復理念的融入和麻醉技術的發展，為日間手術模式提供了安全保障。膝關節鏡日間手術可減少患者等候手術時間、住院時間，大幅度降低了醫療費用，同時在提高床位周轉率、醫療資源的利用率方面具有明顯的經濟效益和社會效益，值得推廣應用。
