引用本文： 張雨晨, 戴燕. 日間腹腔鏡下膽囊切除術患者出院準備度與出院指導質量現狀調查及相關性分析. 華西醫學, 2016, 31(4): 635-638. doi: 10.7507/1002-0179.201600174 復制
日間手術的概念最早由英國的小兒外科醫師James Nicoll提出[1]，國際日間手術學會于2015年指出日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[2]。我院自2009年成立日間手術至今，已開展6萬余臺日間手術，其中日間腹腔鏡下膽囊切除術（DLC）是開展最為成熟的術式之一，然而患者僅在24 h內就出院，仍需繼續在家康復，若對患者評估不足，易導致并發癥等不良事件的發生，故本研究對行DLC的患者進行出院準備度和出院健康指導的評價，以期為日間護理的發展提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究采用方便抽樣的方法，選擇2015年8月－10月在四川大學華西醫院日間手術中心行腹腔鏡下膽囊切除術患者進行調查，調查時間為患者出院當日或前一日晚。納入標準：① 門診診斷為膽囊良性病變患者；② 符合行DLC的標準：年齡＜65歲，近1個月內無急性上腹痛發作史，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）的麻醉分級＜Ⅲ級，無心肺等臟器合并癥的單純膽囊疾病[3]；③ 出院當日無延遲出院或轉社區者；④ 意識清楚，無認知功能障礙及溝通障礙，可以對問卷內容作答；⑤ 自愿參加本研究者。問卷剔除標準：① 回答明顯呈規律性；② 缺失內容≥20%。
1.2 調查方法
采用統一印刷的調查問卷，調查員為2名經過培訓的護理碩士研究生。為了確保收集資料的完整性和準確性，調查員對問卷條目進行代讀解釋，由被調查者作出相應的回答，填表時間在控制在20 min內，調查完成后問卷當場收回。
1.3 研究工具
1.3.1 一般資料調查表
自行設計，內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、付費方式、居住情況等基本資料。
1.3.2 出院準備度量表
采用Weiss等[4-5]編制的出院準備度量表（RHDS），該量表是Weiss等[4-5]根據Meleis的過渡理論編制的，用于評價患者的出院準備情況。該量表已較廣泛地應用于臨床，具有良好的信度和效度。該量表包括自身狀況（7個條目）、疾病知識（8個條目）、出院后的應對能力（3個條目）、出院后期望得到的社會支持（4個條目）4個維度，共22個條目。各條目分值0～5分，量表的總分為4個維度的分數之和，得分越高表明患者的出院準備度越高。量表第1個問題為是非題，不計入總分。本研究中該量表總表的Cronbach α系數為0.92，各維度Cronbach α系數為0.89～0.95。由于各維度條目數不同，得分范圍不一致，故將維度得分進行標準化：標準化得分二維度總分/條目數。
1.3.3 出院健康指導質量量表
目前評價出院指導質量的工具較少，運用相對較多的是Weiss等[5]編制的出院指導質量量表（QDTS）。該量表共有24個條目，包括出院指導的內容和講授技巧2個維度各12個條目。各條目分值0～5分，量表總分為2個維度分數之和，得分越高表明出院質量越好。本研究中該量表總的Cronbach α系數為0.93，兩個維度的Cronbach α系數分別為0.90、0.95。
1.4 統計學方法
利用SPSS 20.0軟件進行數據分析。采用描述性分析、Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本次調查共發放問卷112份，回收112份，回收率為100%，有效資料112份，有效率為100%。在112例患者中，男49例，女63例；年齡26～65 歲，平均（38.06±17.01）歲；其余內容見表 1。
表1
一般資料調查表（n=112）
2.2 患者出院準備度情況
針對條目1“想到出院您覺得是否準備好？”，102例（91.07%）患者表示準備好出院，10例（8.93%）患者表示未做好準備。患者出院準備度總分為（93.55±12.18）分，處于較高水平。各維度標準化得分為身體狀況（3.87±0.59）分，疾病知識（4.36±0.90）分，出院后的應對能力（4.49±0.66）分，期望得到的社會支持（4.53±0.59）分。見表 2。
表2
患者出院準備度及各維度得分情況（n=112，分）
2.3 患者出院指導質量得分情況
患者出院指導質量總分為（100.51±11.01）分，處于較高水平，出院指導技巧維度得分高于出院指導內容維度。見表 3。
表3
出院指導質量總分及各維度得分情況（n=112，分）
2.4 出院準備度與出院健康指導相關性分析
將出院準備度總分及各維度與出院指導質量總分及各維度進行Pearson相關性分析，結果顯示出院準備度總分及各維度與出院指導質量總分級各維度相關系數r值在0.54～0.86，呈中到高度正相關。見表 4。
表4
出院準備度和出院指導質量的相關分析（n=112）
3 討論
3.1 患者出院準備度情況
患者出院準備度是指醫務人員結合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，結合患者家庭和社區可提供的健康服務資源，以期找到的一個最佳的平衡點，以促進患者在出院后過渡期的康復[6]。良好的出院準備對患者出院后過渡期的康復、患者的安全、滿意度、轉歸等起到十分重要的作用[4]。日間手術具有最大限度減少醫院費用、縮短患者等待入院時間及手術等待時間、提高床位周轉率等優點，在國內多家廣泛開展[7]。然而患者在術后24 h內出院，回家后需繼續康復，若出院時不具備自我照護的能力和疾病相關知識，可能會導致并發癥的發生甚至再次入院，故評價患者的出院準備度非常重要。
本研究中，DLC患者出院準備度總分為（93.55±12.18）分，處于較高水平。各維度標準化得分由低到高分別為：身體狀況得分（3.87±0.59）分，疾病知識維度（4.36±0.90）分，出院后的應對能力維度（4.49±0.66）分，期望得到的社會支持（4.53±0.59）分。本研究結果提示，DLC患者雖在術后第2天出院，但大部分患者都做好了出院準備，且準備度較高，疾病知識的掌握、出院后的應對能力和社會支持都較好，DLC患者在出院時已經具備了一定的自我照護能力，但還需要在家繼續康復，這與國外的研究結果一致[8]。本次調查結果顯示的患者出院準備度總分較高可能與以下原因相關：① DLC手術的特點。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷輕、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、恢復正常活動快、外形美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的“金標準”[9]。我科為保障患者安全，制定了患者的準入標準、醫師的準入標準等保障措施[10]，使患者可以更早地恢復日常生活。② 本次研究的對象具有良好的社會支持。日間手術為了保障患者出院后的安全，要求需有家屬陪護及照顧，本次調查對象住院期間和出院后均有家屬陪護照顧，這為患者出院后在家康復提供了良好的條件，這與Fenwick[6]的研究結果也一致。
日間手術不同于傳統的手術模式，患者術后的康復需在家完成，且無醫務人員的指導，這對患者及家屬的疾病護理能力提出了更高的要求，故在有限的住院時間里加強對患者及家屬疾病相關知識水平和自我護理能力十分重要，在今后的工作中應進行積極探索，促進患者及家屬疾病護理能力的提升，進一步保障患者出院后的安全。
3.2 DLC患者出院指導情況
出院指導是指護士、醫生和其他的醫務人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得醫療照護的重要信息[11]。它包括書面和口頭兩種形式，貫穿于住院的整個過程。指導內容主要包括疾病相關知識，用藥、注意事項等。出院指導是整體護理的重要組成部分,也是患者出院后繼續遵醫的前提和保證，直接影響護理質量[12]。出院準備指導可增加患者自我護理能力，改善臨床結局，以及減少護理費用[13]。通過出院指導可以幫助患者獲取與疾病和手術相關的知識，建立正確的認知及減輕疾病不確定感，更好地進行各項術前身心準備。日間手術模式讓患者的術前準備和術后恢復階段均在院外進行，與醫務人員有限的接觸交流時間和緊湊的治療流程可能在一定程度上影響了患者更好地獲取信息。
本研究中出院指導質量（100.51±11.01）分，出院指導技巧維度得分高于出院指導內容得分，出院指導內容方面的不足與國外的研究結果也一致[14-15]。可能與以下因素有關：① 多形式的健康教育模式。為了保障日間患者的健康指導質量，我科采取了多種方式的健康指導模式，如口頭健康指導、書面健康指導、示范健康指導等方式，故出院指導技巧維度得分較高。② 有限的住院時間。日間手術模式住院時間僅1 d，限制了患者與醫務人員接觸的機會，為日間護理提出了巨大的挑戰，Tse等[16]的研究也指出，有限的接觸時間和緊湊的手術治療流程已成為制約護士實施術前健康教育的因素，強調應改進教育方法，不斷提高對日間手術患者的護理品質。
以往的研究指出，出院指導的護理人員影響因素包括的文化層次、工作態度、溝通能力等[17]，提示我科仍需加強護理人員的培訓，加強出院指導能力的培養，并且積極探索如何在短暫有限的時間，提高出院指導質量。
3.3 出院準備度與出院健康指導質量相關性
出院準備度與出院健康指導質量呈中到高度正相關，與Weiss等[5]的研究結果一致，研究結果提示提高出院健康指導質量可提高DLC患者出院準備度。研究指出，健康教育在日間手術模式中也顯得格外重要，住院時間的縮短，使護理健康指導的時間愈加緊張，如何在較短的住院時間內，高質量地完成健康教育，是日間護理人員面對的一個巨大挑戰。研究結果提示，加強日間護理人員健康指導能力的培養可提高日間患者出院準備度，進而提高患者出院后在家的自我護理能力，讓患者更好地完成在家的康復，從而保障了日間手術出院后的安全。
綜上所述，日間手術模式下的腹腔鏡膽囊切除術患者出院時具備了一定的自我照護能力，但仍然需要在家康復，目前我科的出院指導質量較好，但仍需要提高護理人員出院指導技巧和知識的培訓，努力探索方法，讓患者在有限的住院時間得到較好的出院指導，從而具有良好的出院準備度。
日間手術的概念最早由英國的小兒外科醫師James Nicoll提出[1]，國際日間手術學會于2015年指出日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[2]。我院自2009年成立日間手術至今，已開展6萬余臺日間手術，其中日間腹腔鏡下膽囊切除術（DLC）是開展最為成熟的術式之一，然而患者僅在24 h內就出院，仍需繼續在家康復，若對患者評估不足，易導致并發癥等不良事件的發生，故本研究對行DLC的患者進行出院準備度和出院健康指導的評價，以期為日間護理的發展提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究采用方便抽樣的方法，選擇2015年8月－10月在四川大學華西醫院日間手術中心行腹腔鏡下膽囊切除術患者進行調查，調查時間為患者出院當日或前一日晚。納入標準：① 門診診斷為膽囊良性病變患者；② 符合行DLC的標準：年齡＜65歲，近1個月內無急性上腹痛發作史，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）的麻醉分級＜Ⅲ級，無心肺等臟器合并癥的單純膽囊疾病[3]；③ 出院當日無延遲出院或轉社區者；④ 意識清楚，無認知功能障礙及溝通障礙，可以對問卷內容作答；⑤ 自愿參加本研究者。問卷剔除標準：① 回答明顯呈規律性；② 缺失內容≥20%。
1.2 調查方法
采用統一印刷的調查問卷，調查員為2名經過培訓的護理碩士研究生。為了確保收集資料的完整性和準確性，調查員對問卷條目進行代讀解釋，由被調查者作出相應的回答，填表時間在控制在20 min內，調查完成后問卷當場收回。
1.3 研究工具
1.3.1 一般資料調查表
自行設計，內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、付費方式、居住情況等基本資料。
1.3.2 出院準備度量表
采用Weiss等[4-5]編制的出院準備度量表（RHDS），該量表是Weiss等[4-5]根據Meleis的過渡理論編制的，用于評價患者的出院準備情況。該量表已較廣泛地應用于臨床，具有良好的信度和效度。該量表包括自身狀況（7個條目）、疾病知識（8個條目）、出院后的應對能力（3個條目）、出院后期望得到的社會支持（4個條目）4個維度，共22個條目。各條目分值0～5分，量表的總分為4個維度的分數之和，得分越高表明患者的出院準備度越高。量表第1個問題為是非題，不計入總分。本研究中該量表總表的Cronbach α系數為0.92，各維度Cronbach α系數為0.89～0.95。由于各維度條目數不同，得分范圍不一致，故將維度得分進行標準化：標準化得分二維度總分/條目數。
1.3.3 出院健康指導質量量表
目前評價出院指導質量的工具較少，運用相對較多的是Weiss等[5]編制的出院指導質量量表（QDTS）。該量表共有24個條目，包括出院指導的內容和講授技巧2個維度各12個條目。各條目分值0～5分，量表總分為2個維度分數之和，得分越高表明出院質量越好。本研究中該量表總的Cronbach α系數為0.93，兩個維度的Cronbach α系數分別為0.90、0.95。
1.4 統計學方法
利用SPSS 20.0軟件進行數據分析。采用描述性分析、Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本次調查共發放問卷112份，回收112份，回收率為100%，有效資料112份，有效率為100%。在112例患者中，男49例，女63例；年齡26～65 歲，平均（38.06±17.01）歲；其余內容見表 1。
表1
一般資料調查表（n=112）
2.2 患者出院準備度情況
針對條目1“想到出院您覺得是否準備好？”，102例（91.07%）患者表示準備好出院，10例（8.93%）患者表示未做好準備。患者出院準備度總分為（93.55±12.18）分，處于較高水平。各維度標準化得分為身體狀況（3.87±0.59）分，疾病知識（4.36±0.90）分，出院后的應對能力（4.49±0.66）分，期望得到的社會支持（4.53±0.59）分。見表 2。
表2
患者出院準備度及各維度得分情況（n=112，分）
2.3 患者出院指導質量得分情況
患者出院指導質量總分為（100.51±11.01）分，處于較高水平，出院指導技巧維度得分高于出院指導內容維度。見表 3。
表3
出院指導質量總分及各維度得分情況（n=112，分）
2.4 出院準備度與出院健康指導相關性分析
將出院準備度總分及各維度與出院指導質量總分及各維度進行Pearson相關性分析，結果顯示出院準備度總分及各維度與出院指導質量總分級各維度相關系數r值在0.54～0.86，呈中到高度正相關。見表 4。
表4
出院準備度和出院指導質量的相關分析（n=112）
3 討論
3.1 患者出院準備度情況
患者出院準備度是指醫務人員結合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，結合患者家庭和社區可提供的健康服務資源，以期找到的一個最佳的平衡點，以促進患者在出院后過渡期的康復[6]。良好的出院準備對患者出院后過渡期的康復、患者的安全、滿意度、轉歸等起到十分重要的作用[4]。日間手術具有最大限度減少醫院費用、縮短患者等待入院時間及手術等待時間、提高床位周轉率等優點，在國內多家廣泛開展[7]。然而患者在術后24 h內出院，回家后需繼續康復，若出院時不具備自我照護的能力和疾病相關知識，可能會導致并發癥的發生甚至再次入院，故評價患者的出院準備度非常重要。
本研究中，DLC患者出院準備度總分為（93.55±12.18）分，處于較高水平。各維度標準化得分由低到高分別為：身體狀況得分（3.87±0.59）分，疾病知識維度（4.36±0.90）分，出院后的應對能力維度（4.49±0.66）分，期望得到的社會支持（4.53±0.59）分。本研究結果提示，DLC患者雖在術后第2天出院，但大部分患者都做好了出院準備，且準備度較高，疾病知識的掌握、出院后的應對能力和社會支持都較好，DLC患者在出院時已經具備了一定的自我照護能力，但還需要在家繼續康復，這與國外的研究結果一致[8]。本次調查結果顯示的患者出院準備度總分較高可能與以下原因相關：① DLC手術的特點。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷輕、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、恢復正常活動快、外形美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的“金標準”[9]。我科為保障患者安全，制定了患者的準入標準、醫師的準入標準等保障措施[10]，使患者可以更早地恢復日常生活。② 本次研究的對象具有良好的社會支持。日間手術為了保障患者出院后的安全，要求需有家屬陪護及照顧，本次調查對象住院期間和出院后均有家屬陪護照顧，這為患者出院后在家康復提供了良好的條件，這與Fenwick[6]的研究結果也一致。
日間手術不同于傳統的手術模式，患者術后的康復需在家完成，且無醫務人員的指導，這對患者及家屬的疾病護理能力提出了更高的要求，故在有限的住院時間里加強對患者及家屬疾病相關知識水平和自我護理能力十分重要，在今后的工作中應進行積極探索，促進患者及家屬疾病護理能力的提升，進一步保障患者出院后的安全。
3.2 DLC患者出院指導情況
出院指導是指護士、醫生和其他的醫務人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得醫療照護的重要信息[11]。它包括書面和口頭兩種形式，貫穿于住院的整個過程。指導內容主要包括疾病相關知識，用藥、注意事項等。出院指導是整體護理的重要組成部分,也是患者出院后繼續遵醫的前提和保證，直接影響護理質量[12]。出院準備指導可增加患者自我護理能力，改善臨床結局，以及減少護理費用[13]。通過出院指導可以幫助患者獲取與疾病和手術相關的知識，建立正確的認知及減輕疾病不確定感，更好地進行各項術前身心準備。日間手術模式讓患者的術前準備和術后恢復階段均在院外進行，與醫務人員有限的接觸交流時間和緊湊的治療流程可能在一定程度上影響了患者更好地獲取信息。
本研究中出院指導質量（100.51±11.01）分，出院指導技巧維度得分高于出院指導內容得分，出院指導內容方面的不足與國外的研究結果也一致[14-15]。可能與以下因素有關：① 多形式的健康教育模式。為了保障日間患者的健康指導質量，我科采取了多種方式的健康指導模式，如口頭健康指導、書面健康指導、示范健康指導等方式，故出院指導技巧維度得分較高。② 有限的住院時間。日間手術模式住院時間僅1 d，限制了患者與醫務人員接觸的機會，為日間護理提出了巨大的挑戰，Tse等[16]的研究也指出，有限的接觸時間和緊湊的手術治療流程已成為制約護士實施術前健康教育的因素，強調應改進教育方法，不斷提高對日間手術患者的護理品質。
以往的研究指出，出院指導的護理人員影響因素包括的文化層次、工作態度、溝通能力等[17]，提示我科仍需加強護理人員的培訓，加強出院指導能力的培養，并且積極探索如何在短暫有限的時間，提高出院指導質量。
3.3 出院準備度與出院健康指導質量相關性
出院準備度與出院健康指導質量呈中到高度正相關，與Weiss等[5]的研究結果一致，研究結果提示提高出院健康指導質量可提高DLC患者出院準備度。研究指出，健康教育在日間手術模式中也顯得格外重要，住院時間的縮短，使護理健康指導的時間愈加緊張，如何在較短的住院時間內，高質量地完成健康教育，是日間護理人員面對的一個巨大挑戰。研究結果提示，加強日間護理人員健康指導能力的培養可提高日間患者出院準備度，進而提高患者出院后在家的自我護理能力，讓患者更好地完成在家的康復，從而保障了日間手術出院后的安全。
綜上所述，日間手術模式下的腹腔鏡膽囊切除術患者出院時具備了一定的自我照護能力，但仍然需要在家康復，目前我科的出院指導質量較好，但仍需要提高護理人員出院指導技巧和知識的培訓，努力探索方法，讓患者在有限的住院時間得到較好的出院指導，從而具有良好的出院準備度。
