引用本文： 劉淑賢. 眼科日間手術服務模式的創建與護理管理. 華西醫學, 2016, 31(4): 626-628. doi: 10.7507/1002-0179.201600171 復制
早在20世紀初，蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院的Nichol醫生就開創了日間手術之先河。其日間手術是選擇一定適應證的患者，在1個工作日內安排患者住院、手術、手術后短暫觀察、恢復（一般數小時）和辦理出院，患者不在醫院過夜[1]。經過漫長摸索和發展，日間手術逐步在許多國家的醫療機構試行并不斷發展壯大。2003年國際日間手術學會成立并進一步將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，除外在醫生診所或醫院開展的門診手術[2]。日間手術的穩步發展，讓更多的業內人士看好這一新興的服務模式并對日間手術的更高發展發表了獨到的看法和建議，多數人認為，日間手術的開展，必須具備一定資質和設備條件的日間手術中心，要求有專門的手術間，具備必要的麻醉監護設施，具備術后恢復病床。另外，日間手術要有經驗豐富的醫師和麻醉醫師的通力協作，還需要專業溝通能力較強的護士做好術前護理、術后護理及隨訪，并保證24 h急救體制[3]。日間手術的種類以平診擇期手術為主。大量研究資料表明，日間手術滿意度與住院手術相似，患者更愿意享受類似家庭病床氛圍的手術治療模式。日間手術具有縮短住院等候時間，減少醫療費用的優勢，逐漸被醫生、患者、政府、醫療保險機構接受。基于日間手術之優勢和我院醫療特點及眼科龐大的就診群體，2012年10月眼科啟動了日間手術服務模式，在我院的東區、西區、南區陸續正式成立了眼科日間手術中心。現將日間手術中心的創建與具體實施以及護理管理的經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 科室選擇
北京同仁醫院眼科東、西、南區。
1.1.2 日間手術種類
選擇白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、視網膜母細胞瘤全身麻醉下眼底檢查、新生兒眼底篩查、玻璃體注藥作為最先開展的日間手術方式。
1.1.3 日間手術中心基本設施依據國際標準
① 設施要求：設立專門的手術間，必要的麻醉監護設施，術后恢復病床；② 人員要求：配備有診療經驗豐富的醫師和麻醉醫師的通力協作，還需要專業溝通能力較強的護士做好術前護理、術后護理及隨訪，并保證24 h急救體制；③ 護理人員配置：護理人員與患者的比例為1:25。
1.2 方法
1.2.1 創建與籌備
依據醫院發展需求和科室診療特點，積極配合醫院進行試點實施，包括三區日間手術中心地點的選擇，空間的改造，設施的配備，人員的調配以及相應的規范，最大限度地做到前瞻和規范。① 充分發揮病區護士長的作用。日間手術創建和管理以及具體實施過程中科護士長和護理單元護士長起著重要的決定性作用。因為護士長對病區的掌握程度、對醫療護理工作的熟悉程度、對臨床流程的了解（日常工作流程）程度、對可能出現問題的預知度（如現實存在的問題，可能出現的問題）、對相關科室的了解與協作情況都比較清楚。另外，護士長的服務意識、管理意思、風險意識、有的放矢的意見和建議，都表明護士長對于一個新生事物、新模式的啟動關系重大。
② 具體實施。相關部門積極進行溝通協調，確保工作的順利、按時實施。2012年8月醫院開始準備率先在眼科進行日間手術試點，并提出10月正式運營。在時間緊、任務急的情況下需要我們迅速捋出思路。A.制定實施方案：依據院級日間手術開展的相關要求，及時召開相關護士長會議，配合科領導制定切實可行的實施方案。B.考察、調研：同步展開調研，充分做好前期準備并及時上報方案。C.人員設置：與護理部、人事處溝通，按照護理人員與患者的比例為1:25配備護士。D.空間準備：因在原有空間基礎上增加日間手術中心，需要調整各區域布局，與院領導、科主任緊密溝通討論，壓縮空間、合理配置、注重流程，注重安全。E.物品準備：選擇符合日間手術快捷特點且保證患者安全的物品，如觀察椅、電子血壓計、電子體溫計、特殊標識、簡化的護理文書等。F.科室間協作：護理部、醫療質量控制部、保衛處、客戶服務部、醫療保險辦公室、病案室、信息中心等相關科室大力支持，為日間手術中心的創建與實施提供了應有的保障。
③ 團隊協作是日間手術中心成功創建的關鍵。A.空間限制：由于沒有新的空間，只能進行科室內部整合，即將現有的空間進行重新劃分，如在我院眼科東區6樓住院病房辟出一個直廊作為日間手術中心；西區在門診5區調整出2個房間作為日間手術中心的接診室和觀察室；南區則將門診的一部分通道改造成日間手術中心。B.空間區域的限制必然出現以下情況：日間手術患者與住院患者混合在一起，日間手術患者與門診患者混合在一起；加強安全保衛和各崗位人員的職責要求，同時設置明顯標志如日間手術中心區域、日間手術患者排隊處等等，也是確保安全和暢通，防止擁擠無序的可靠保證。C.患者對新模式的不熟悉、抵觸和不理解：創建初期，對于患者的不配合情況，醫護人員加強宣教指導，做好口頭、展板、錄像以及健康教育處方等全方位宣傳教育，以取得患者及家屬的理解和配合。D.員工的積極進取和奉獻精神，是日間手術中心開展并順利實施的可靠保證：因眼科患者多，手術量大（特別是白內障手術的患者），而醫護人員編制不到位，使得醫護人員超負荷工作，但我們從不計較個人得失，敢于承擔，甘于奉獻，保證了日間手術的順利實施。E.勇于創新，善于摸索，不斷改進：日間手術新模式的開展與實施勢必遇到困難和困惑，以患者為中心，注重安全，注重流程，制定相應的管理措施和規范，贏得了患者的好評和醫院的高度認可。
1.2.2 護理管理
① 安全管理。因我院眼科東、西、南3個區域日間手術中心的建立均是在原有空間的基礎上新增的日間手術中心，所以存在著住院患者與日間手術患者、門診患者與日間手術患者混合在一起的情況，如何保證患者安全、設施安全非常重要，我們力求將使用空間相對分開，加強保安人員介入，制作醒目標識、展板、錄像、溫馨提示、健康指導手冊及健康教育處方的發放，為患者最大限度地提供服務和疏導；與門診混合的日間手術患者，我們設置日間手術患者獨立接診臺，專人管理、專人排序，并與日間手術中心及時溝通，及時分流患者，確保門診與日間手術中心的患者數量相對平衡；定崗定編，責任到人，確保患者得到連續性的護理服務。
② 崗位管理。建立日間手術中心崗位設置，包括接診崗、術前準備崗、術后觀察崗、并及時制定和修訂崗位職責、流程和標準，確保各項工作順利執行。
③ 文件管理。依據日間手術工作性質與工作特點，簡化、規范和統一日間手術中心護理文件，包括日間手術中心護理人員服務管理手冊、崗位職責說明書、工作流程、工作標準、入院評估單、臨床路徑單、護理記錄單、高風險護理記錄單、健康教育單等等。
④ 全過程質量管理。依據護理部護理工作質量標準，完善工作內容并設置三級護理質量管理體系，定期檢查、不定期抽查、時時監控，對存在問題及時討論整改并持續改進。
⑤ 做出專科特色，提高患者滿意度和專科護理水平。雖然眼科日間手術中心自2012年10月成立并運營至今，取得了顯著的效果，但從整體規劃上、病種開展上、人員配備上、設施的進一步整合上都存在一定的差距和欠缺。因此，我們通過自身的努力做出了自己的特色，彌補了欠缺，使患者滿意度和護理服務水平顯著提高。如根據病種不同，制定相應的護理措施：A.白內障患者年齡大，動作緩慢，需要協助和幫助，我們設置專門人員負責接送患者往返于觀察室和手術室之間，設置高風險評估單和交接規范；對視力較差的患者，我們應用視頻和錄音進行健康教育指導；B.對于玻璃體注藥患者則以發放健康教育手冊、集體講解為主要健康教育手段；C.而對于嬰幼兒的全身麻醉檢查眼底，則注重術前評估和全身麻醉手術前準備的護理，依據嬰幼兒特點，設置嬰幼兒活動區域，緩解小兒緊張哭鬧情緒。
2 結果
2012年10月－2014年10月共實施眼科日間手術39 260例，其中東區完成33 476例（含全身麻醉836例），西區完成4 237例，南區完成1 547例（含全身麻醉983例）。平均住院時間普遍縮短，床位周轉率和床位使用率均達標并明顯提升。無感染發生。
3 討論
2012年10月－2014年10月間我院眼科東、西、南三區共配合完成日間手術39 260例，且無感染發生，達到了患者滿意，臨床安全。通過創建實施與配合、管理，我們總結了經驗和不足：① 在緊急的籌備和試運行中，作為護理管理者所起的作用是非常重要的，應時時刻刻以患者安全為核心，以醫院大局為重，以具體工作和流程的順暢為目的，做好各種細節管理，確保日間手術中心的順利創建與實施。② 新生改革模式的產生必須有相應的規章制度、職責標準相匹配，才能確保工作的安全性和符合要求，因此，在工作中，注重制度、職責制定的合理性，同時要步步緊跟，運用PDCA循環原理，不斷整改，不斷完善，確保工作的安全有效。③ 關注細節，做好每一環節的護理服務[4]，以臨床安全、患者滿意為目標，及時修訂工作中的不足和欠缺，才能使日間手術良性發展。④ 日間手術模式作為一項全新的醫療服務方式，其產生與發展，順應我國醫療體制改革的方向與環境，符合社會經濟發展需求，可切實緩解“看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高”等問題[5]。⑤ 加強質量控制管理，嚴格護士長的檢查與落實，制定有效的考核標準，可進一步提升護理質量和服務水平。⑥ 日間手術的開展促進了醫療服務模式的多元化，對提高全民健康水平有重要意義，對培養全科醫生和高素質護理隊伍產生積極影響。⑦ 從長遠看，日間手術具有顯著的優點，對我國來講，不但可以節約巨大的醫療資源，其優點也符合當前醫療改革的目標，前景廣闊[6]。⑧ 隨著日間手術服務模式進一步的發展，如何全面提升患者自我護理能力，加強出院后管理，充分利用醫院、社區衛生服務機構的職能，構建更為完善的服務模式將是未來值得研究的課題。
早在20世紀初，蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院的Nichol醫生就開創了日間手術之先河。其日間手術是選擇一定適應證的患者，在1個工作日內安排患者住院、手術、手術后短暫觀察、恢復（一般數小時）和辦理出院，患者不在醫院過夜[1]。經過漫長摸索和發展，日間手術逐步在許多國家的醫療機構試行并不斷發展壯大。2003年國際日間手術學會成立并進一步將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，除外在醫生診所或醫院開展的門診手術[2]。日間手術的穩步發展，讓更多的業內人士看好這一新興的服務模式并對日間手術的更高發展發表了獨到的看法和建議，多數人認為，日間手術的開展，必須具備一定資質和設備條件的日間手術中心，要求有專門的手術間，具備必要的麻醉監護設施，具備術后恢復病床。另外，日間手術要有經驗豐富的醫師和麻醉醫師的通力協作，還需要專業溝通能力較強的護士做好術前護理、術后護理及隨訪，并保證24 h急救體制[3]。日間手術的種類以平診擇期手術為主。大量研究資料表明，日間手術滿意度與住院手術相似，患者更愿意享受類似家庭病床氛圍的手術治療模式。日間手術具有縮短住院等候時間，減少醫療費用的優勢，逐漸被醫生、患者、政府、醫療保險機構接受。基于日間手術之優勢和我院醫療特點及眼科龐大的就診群體，2012年10月眼科啟動了日間手術服務模式，在我院的東區、西區、南區陸續正式成立了眼科日間手術中心。現將日間手術中心的創建與具體實施以及護理管理的經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 科室選擇
北京同仁醫院眼科東、西、南區。
1.1.2 日間手術種類
選擇白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、視網膜母細胞瘤全身麻醉下眼底檢查、新生兒眼底篩查、玻璃體注藥作為最先開展的日間手術方式。
1.1.3 日間手術中心基本設施依據國際標準
① 設施要求：設立專門的手術間，必要的麻醉監護設施，術后恢復病床；② 人員要求：配備有診療經驗豐富的醫師和麻醉醫師的通力協作，還需要專業溝通能力較強的護士做好術前護理、術后護理及隨訪，并保證24 h急救體制；③ 護理人員配置：護理人員與患者的比例為1:25。
1.2 方法
1.2.1 創建與籌備
依據醫院發展需求和科室診療特點，積極配合醫院進行試點實施，包括三區日間手術中心地點的選擇，空間的改造，設施的配備，人員的調配以及相應的規范，最大限度地做到前瞻和規范。① 充分發揮病區護士長的作用。日間手術創建和管理以及具體實施過程中科護士長和護理單元護士長起著重要的決定性作用。因為護士長對病區的掌握程度、對醫療護理工作的熟悉程度、對臨床流程的了解（日常工作流程）程度、對可能出現問題的預知度（如現實存在的問題，可能出現的問題）、對相關科室的了解與協作情況都比較清楚。另外，護士長的服務意識、管理意思、風險意識、有的放矢的意見和建議，都表明護士長對于一個新生事物、新模式的啟動關系重大。
② 具體實施。相關部門積極進行溝通協調，確保工作的順利、按時實施。2012年8月醫院開始準備率先在眼科進行日間手術試點，并提出10月正式運營。在時間緊、任務急的情況下需要我們迅速捋出思路。A.制定實施方案：依據院級日間手術開展的相關要求，及時召開相關護士長會議，配合科領導制定切實可行的實施方案。B.考察、調研：同步展開調研，充分做好前期準備并及時上報方案。C.人員設置：與護理部、人事處溝通，按照護理人員與患者的比例為1:25配備護士。D.空間準備：因在原有空間基礎上增加日間手術中心，需要調整各區域布局，與院領導、科主任緊密溝通討論，壓縮空間、合理配置、注重流程，注重安全。E.物品準備：選擇符合日間手術快捷特點且保證患者安全的物品，如觀察椅、電子血壓計、電子體溫計、特殊標識、簡化的護理文書等。F.科室間協作：護理部、醫療質量控制部、保衛處、客戶服務部、醫療保險辦公室、病案室、信息中心等相關科室大力支持，為日間手術中心的創建與實施提供了應有的保障。
③ 團隊協作是日間手術中心成功創建的關鍵。A.空間限制：由于沒有新的空間，只能進行科室內部整合，即將現有的空間進行重新劃分，如在我院眼科東區6樓住院病房辟出一個直廊作為日間手術中心；西區在門診5區調整出2個房間作為日間手術中心的接診室和觀察室；南區則將門診的一部分通道改造成日間手術中心。B.空間區域的限制必然出現以下情況：日間手術患者與住院患者混合在一起，日間手術患者與門診患者混合在一起；加強安全保衛和各崗位人員的職責要求，同時設置明顯標志如日間手術中心區域、日間手術患者排隊處等等，也是確保安全和暢通，防止擁擠無序的可靠保證。C.患者對新模式的不熟悉、抵觸和不理解：創建初期，對于患者的不配合情況，醫護人員加強宣教指導，做好口頭、展板、錄像以及健康教育處方等全方位宣傳教育，以取得患者及家屬的理解和配合。D.員工的積極進取和奉獻精神，是日間手術中心開展并順利實施的可靠保證：因眼科患者多，手術量大（特別是白內障手術的患者），而醫護人員編制不到位，使得醫護人員超負荷工作，但我們從不計較個人得失，敢于承擔，甘于奉獻，保證了日間手術的順利實施。E.勇于創新，善于摸索，不斷改進：日間手術新模式的開展與實施勢必遇到困難和困惑，以患者為中心，注重安全，注重流程，制定相應的管理措施和規范，贏得了患者的好評和醫院的高度認可。
1.2.2 護理管理
① 安全管理。因我院眼科東、西、南3個區域日間手術中心的建立均是在原有空間的基礎上新增的日間手術中心，所以存在著住院患者與日間手術患者、門診患者與日間手術患者混合在一起的情況，如何保證患者安全、設施安全非常重要，我們力求將使用空間相對分開，加強保安人員介入，制作醒目標識、展板、錄像、溫馨提示、健康指導手冊及健康教育處方的發放，為患者最大限度地提供服務和疏導；與門診混合的日間手術患者，我們設置日間手術患者獨立接診臺，專人管理、專人排序，并與日間手術中心及時溝通，及時分流患者，確保門診與日間手術中心的患者數量相對平衡；定崗定編，責任到人，確保患者得到連續性的護理服務。
② 崗位管理。建立日間手術中心崗位設置，包括接診崗、術前準備崗、術后觀察崗、并及時制定和修訂崗位職責、流程和標準，確保各項工作順利執行。
③ 文件管理。依據日間手術工作性質與工作特點，簡化、規范和統一日間手術中心護理文件，包括日間手術中心護理人員服務管理手冊、崗位職責說明書、工作流程、工作標準、入院評估單、臨床路徑單、護理記錄單、高風險護理記錄單、健康教育單等等。
④ 全過程質量管理。依據護理部護理工作質量標準，完善工作內容并設置三級護理質量管理體系，定期檢查、不定期抽查、時時監控，對存在問題及時討論整改并持續改進。
⑤ 做出專科特色，提高患者滿意度和專科護理水平。雖然眼科日間手術中心自2012年10月成立并運營至今，取得了顯著的效果，但從整體規劃上、病種開展上、人員配備上、設施的進一步整合上都存在一定的差距和欠缺。因此，我們通過自身的努力做出了自己的特色，彌補了欠缺，使患者滿意度和護理服務水平顯著提高。如根據病種不同，制定相應的護理措施：A.白內障患者年齡大，動作緩慢，需要協助和幫助，我們設置專門人員負責接送患者往返于觀察室和手術室之間，設置高風險評估單和交接規范；對視力較差的患者，我們應用視頻和錄音進行健康教育指導；B.對于玻璃體注藥患者則以發放健康教育手冊、集體講解為主要健康教育手段；C.而對于嬰幼兒的全身麻醉檢查眼底，則注重術前評估和全身麻醉手術前準備的護理，依據嬰幼兒特點，設置嬰幼兒活動區域，緩解小兒緊張哭鬧情緒。
2 結果
2012年10月－2014年10月共實施眼科日間手術39 260例，其中東區完成33 476例（含全身麻醉836例），西區完成4 237例，南區完成1 547例（含全身麻醉983例）。平均住院時間普遍縮短，床位周轉率和床位使用率均達標并明顯提升。無感染發生。
3 討論
2012年10月－2014年10月間我院眼科東、西、南三區共配合完成日間手術39 260例，且無感染發生，達到了患者滿意，臨床安全。通過創建實施與配合、管理，我們總結了經驗和不足：① 在緊急的籌備和試運行中，作為護理管理者所起的作用是非常重要的，應時時刻刻以患者安全為核心，以醫院大局為重，以具體工作和流程的順暢為目的，做好各種細節管理，確保日間手術中心的順利創建與實施。② 新生改革模式的產生必須有相應的規章制度、職責標準相匹配，才能確保工作的安全性和符合要求，因此，在工作中，注重制度、職責制定的合理性，同時要步步緊跟，運用PDCA循環原理，不斷整改，不斷完善，確保工作的安全有效。③ 關注細節，做好每一環節的護理服務[4]，以臨床安全、患者滿意為目標，及時修訂工作中的不足和欠缺，才能使日間手術良性發展。④ 日間手術模式作為一項全新的醫療服務方式，其產生與發展，順應我國醫療體制改革的方向與環境，符合社會經濟發展需求，可切實緩解“看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高”等問題[5]。⑤ 加強質量控制管理，嚴格護士長的檢查與落實，制定有效的考核標準，可進一步提升護理質量和服務水平。⑥ 日間手術的開展促進了醫療服務模式的多元化，對提高全民健康水平有重要意義，對培養全科醫生和高素質護理隊伍產生積極影響。⑦ 從長遠看，日間手術具有顯著的優點，對我國來講，不但可以節約巨大的醫療資源，其優點也符合當前醫療改革的目標，前景廣闊[6]。⑧ 隨著日間手術服務模式進一步的發展，如何全面提升患者自我護理能力，加強出院后管理，充分利用醫院、社區衛生服務機構的職能，構建更為完善的服務模式將是未來值得研究的課題。