引用本文： 彭小華, 馮婷, 胡曉梅, 陳慧容, 鄭勇, 羅艷麗. 經外周靜脈置入中心靜脈導管患者首次穿刺失敗的原因分析. 華西醫學, 2016, 31(4): 619-621. doi: 10.7507/1002-0179.201600168 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法[1]。PICC導管留置期間，可對患者進行各種性質的藥物靜脈補液，不僅能減少其反復靜脈穿刺的痛苦，又能避免藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織帶來的刺激，從而保護患者的外周血管和局部組織，保證輸液安全[2]。PICC在危重癥患者的治療中有著特別的意義，用于大量補液、血液透析、臨時心臟起搏等[3]。然而，在臨床操作過程中，如果第一次穿刺失敗，會加重患者的心理恐懼感，也給操作人員的心理增加了壓力，重新穿刺也增加了護理人員的工作量。因此，本研究對我院2015年1月－3月門診就診行PICC的335例患者進行回顧性分析，旨在通過總結分析操作過程中可能導致穿刺失敗的原因，從而有效避免首次穿刺失敗的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2015年1月－3月于我院門診就診行PICC的335例患者，其中男89例，女246例；年齡3～94歲，平均（49.0±15.2）歲；有高血壓史35例；肢體水腫5例；穿刺者工作年限：1年121例，2～5年68例，≥6年146例；血管直徑：≤3 mm 199例，≥4 mm 136例。穿刺血管：上臂貴要靜脈293例，肱靜脈40例，頭靜脈2例。
1.2 方法
采用科室自制的PICC信息記錄表，記錄穿刺次數及穿刺失敗原因，其內容主要包括：患者因素（性別、年齡、有無高血壓史、血管直徑、血管部位、有無水腫和情緒反應）、介入因素（技術方法、材料、導管型號）和操作者因素（操作者工作年限）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。采用的統計方法有統計描述、χ2檢驗、二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 首次穿刺失敗率
2015年1月－3月行PICC穿刺的335例患者中，穿刺次數：1次280例，2次36例，3次13例，≥4次6例；首次穿刺失敗55例，首次穿刺失敗率為16.42%。
2.2 首次穿刺失敗的單因素分析
將患者的一般資料作為自變量，以對患者首次穿刺失敗與否為因變量進行單因素分析。結果顯示，患者的性別、年齡、血管部位、血管直徑和有無肢體水腫，穿刺者工作年限與首次穿刺失敗有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
首次穿刺失敗的單因素分析（n=335，例）
2.3 首次穿刺失敗的多因素分析
在上述單因素分析中，共有6個變量對首次穿刺失敗與否產生影響，包括：患者的性別、年齡、血管直徑、血管部位和有無肢體水腫以及穿刺者工作年限，將這6個變量引入以首次穿刺失敗與否為因變量的二分類logistic回歸方程，以探討各自變量與因變量之間的數量依存關系，最后3個變量進入回歸方程，3個自變量可解釋首次穿刺失敗與否的42.9%。見表 2。
表2
首次穿刺失敗的多因素分析
3 討論
PICC穿刺常用于7 d以上的中長期靜脈輸液治療。它可以有效避免反復穿刺或藥物刺激對血管造成的損傷，從而顯著提高患者的生活質量[4]。雖然PICC技術已較為成熟，但在臨床工作中仍然有一定比例的置管失敗發生。本研究通過對335例PICC穿刺患者的臨床資料進行回顧分析發現，患者的性別、年齡、血管直徑、血管部位、肢體水腫及穿刺者工作年限可能對穿刺失敗與否產生一定的影響。
3.1 導致穿刺失敗的穿刺者因素
本研究結果顯示，穿刺者工作年限可能與穿刺失敗與否有關，這與張延平[5]研究結果相似，低年資護士由于其護理靜脈操作技術水平欠缺，是造成靜脈穿刺失敗的原因之一。畢竟穿刺者工作年限長短可能會在一定程度上影響其穿刺的熟練程度，以及對于最優血管的經驗選擇，特別是對于進針角度、深度上的把握，且低年資的穿刺者容易受到環境、心理等因素的干擾出現緊張等情緒，從而間接影響穿刺的成功率。
3.2 導致穿刺失敗的患者因素
本研究結果也顯示，患者的年齡對穿刺失敗與否有一定的影響，≥50歲的患者穿刺失敗率較高，這與葛兆霞[6]的研究結果一致。可能與中老年人的身體特點有關，中老年患者因長期患病，多次進行靜脈輸液治療，肘部靜脈多已受損。同時中老年患者血管均有不同程度的硬化，也會增加穿刺難度。同時，肢體有水腫的患者穿刺失敗率也較高，可能與聚集在組織間隙中的體液所導致的皮膚腫脹及壓迫靜脈，使得靜脈變細有關[7]，這在一定程度上也增加了穿刺的難度。
logistic回歸分析表明性別、血管直徑和血管部位是穿刺失敗與否的獨立影響因素。其中男性患者的首次穿刺失敗率明顯高于女性患者，這與燕素珍等[8]研究結果一致。考慮可能與男性皮下脂肪少有關，血管難于固定，容易穿破血管導致失敗。結果發現，血管直徑對穿刺成功與否有顯著影響，直徑≤3 mm的血管極易發生刺穿失敗。因而在選擇穿刺血管時應盡可能選擇較粗的血管，有研究建議血管直徑＞2.2 mm時才可作為PICC穿刺點[9]。此外，血管部位的選擇對于穿刺成功與否影響也較為顯著。本研究顯示貴要靜脈發生穿刺失敗的比例較低。PICC導管較長，臨床多要求選擇穿刺的靜脈為直徑粗、走向直、彈性好、血流量豐富、靜脈瓣少的血管。臨床上一般選擇貴要靜脈。普遍認為，最佳穿刺點為肘窩上三橫指處。也有文獻顯示，PICC置于肘關節上部更能增加患者的舒適度，減少管路末端斷裂發生[10]。其次選擇肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈行穿刺置管[11]。頭靜脈進入腋靜脈處有較大的角度且分支多，易引起送管困難。
綜上，首次穿刺成功與否不僅會對患者的治療產生影響，也會影響家屬對醫院的滿意度。因此，在臨床置管操作工作中，應盡可能考慮以上可能的危險因素，將穿刺失敗率降到最低，從而最大程度地減輕患者的痛苦，使其更好地接受治療，同時更好地贏得患者信任。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法[1]。PICC導管留置期間，可對患者進行各種性質的藥物靜脈補液，不僅能減少其反復靜脈穿刺的痛苦，又能避免藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織帶來的刺激，從而保護患者的外周血管和局部組織，保證輸液安全[2]。PICC在危重癥患者的治療中有著特別的意義，用于大量補液、血液透析、臨時心臟起搏等[3]。然而，在臨床操作過程中，如果第一次穿刺失敗，會加重患者的心理恐懼感，也給操作人員的心理增加了壓力，重新穿刺也增加了護理人員的工作量。因此，本研究對我院2015年1月－3月門診就診行PICC的335例患者進行回顧性分析，旨在通過總結分析操作過程中可能導致穿刺失敗的原因，從而有效避免首次穿刺失敗的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2015年1月－3月于我院門診就診行PICC的335例患者，其中男89例，女246例；年齡3～94歲，平均（49.0±15.2）歲；有高血壓史35例；肢體水腫5例；穿刺者工作年限：1年121例，2～5年68例，≥6年146例；血管直徑：≤3 mm 199例，≥4 mm 136例。穿刺血管：上臂貴要靜脈293例，肱靜脈40例，頭靜脈2例。
1.2 方法
采用科室自制的PICC信息記錄表，記錄穿刺次數及穿刺失敗原因，其內容主要包括：患者因素（性別、年齡、有無高血壓史、血管直徑、血管部位、有無水腫和情緒反應）、介入因素（技術方法、材料、導管型號）和操作者因素（操作者工作年限）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。采用的統計方法有統計描述、χ2檢驗、二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 首次穿刺失敗率
2015年1月－3月行PICC穿刺的335例患者中，穿刺次數：1次280例，2次36例，3次13例，≥4次6例；首次穿刺失敗55例，首次穿刺失敗率為16.42%。
2.2 首次穿刺失敗的單因素分析
將患者的一般資料作為自變量，以對患者首次穿刺失敗與否為因變量進行單因素分析。結果顯示，患者的性別、年齡、血管部位、血管直徑和有無肢體水腫，穿刺者工作年限與首次穿刺失敗有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
首次穿刺失敗的單因素分析（n=335，例）
2.3 首次穿刺失敗的多因素分析
在上述單因素分析中，共有6個變量對首次穿刺失敗與否產生影響，包括：患者的性別、年齡、血管直徑、血管部位和有無肢體水腫以及穿刺者工作年限，將這6個變量引入以首次穿刺失敗與否為因變量的二分類logistic回歸方程，以探討各自變量與因變量之間的數量依存關系，最后3個變量進入回歸方程，3個自變量可解釋首次穿刺失敗與否的42.9%。見表 2。
表2
首次穿刺失敗的多因素分析
3 討論
PICC穿刺常用于7 d以上的中長期靜脈輸液治療。它可以有效避免反復穿刺或藥物刺激對血管造成的損傷，從而顯著提高患者的生活質量[4]。雖然PICC技術已較為成熟，但在臨床工作中仍然有一定比例的置管失敗發生。本研究通過對335例PICC穿刺患者的臨床資料進行回顧分析發現，患者的性別、年齡、血管直徑、血管部位、肢體水腫及穿刺者工作年限可能對穿刺失敗與否產生一定的影響。
3.1 導致穿刺失敗的穿刺者因素
本研究結果顯示，穿刺者工作年限可能與穿刺失敗與否有關，這與張延平[5]研究結果相似，低年資護士由于其護理靜脈操作技術水平欠缺，是造成靜脈穿刺失敗的原因之一。畢竟穿刺者工作年限長短可能會在一定程度上影響其穿刺的熟練程度，以及對于最優血管的經驗選擇，特別是對于進針角度、深度上的把握，且低年資的穿刺者容易受到環境、心理等因素的干擾出現緊張等情緒，從而間接影響穿刺的成功率。
3.2 導致穿刺失敗的患者因素
本研究結果也顯示，患者的年齡對穿刺失敗與否有一定的影響，≥50歲的患者穿刺失敗率較高，這與葛兆霞[6]的研究結果一致。可能與中老年人的身體特點有關，中老年患者因長期患病，多次進行靜脈輸液治療，肘部靜脈多已受損。同時中老年患者血管均有不同程度的硬化，也會增加穿刺難度。同時，肢體有水腫的患者穿刺失敗率也較高，可能與聚集在組織間隙中的體液所導致的皮膚腫脹及壓迫靜脈，使得靜脈變細有關[7]，這在一定程度上也增加了穿刺的難度。
logistic回歸分析表明性別、血管直徑和血管部位是穿刺失敗與否的獨立影響因素。其中男性患者的首次穿刺失敗率明顯高于女性患者，這與燕素珍等[8]研究結果一致。考慮可能與男性皮下脂肪少有關，血管難于固定，容易穿破血管導致失敗。結果發現，血管直徑對穿刺成功與否有顯著影響，直徑≤3 mm的血管極易發生刺穿失敗。因而在選擇穿刺血管時應盡可能選擇較粗的血管，有研究建議血管直徑＞2.2 mm時才可作為PICC穿刺點[9]。此外，血管部位的選擇對于穿刺成功與否影響也較為顯著。本研究顯示貴要靜脈發生穿刺失敗的比例較低。PICC導管較長，臨床多要求選擇穿刺的靜脈為直徑粗、走向直、彈性好、血流量豐富、靜脈瓣少的血管。臨床上一般選擇貴要靜脈。普遍認為，最佳穿刺點為肘窩上三橫指處。也有文獻顯示，PICC置于肘關節上部更能增加患者的舒適度，減少管路末端斷裂發生[10]。其次選擇肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈行穿刺置管[11]。頭靜脈進入腋靜脈處有較大的角度且分支多，易引起送管困難。
綜上，首次穿刺成功與否不僅會對患者的治療產生影響，也會影響家屬對醫院的滿意度。因此，在臨床置管操作工作中，應盡可能考慮以上可能的危險因素，將穿刺失敗率降到最低，從而最大程度地減輕患者的痛苦，使其更好地接受治療，同時更好地贏得患者信任。
