引用本文： 徐成惠, 曹勍, 敬潔. 日間眼科手術護理記錄單的設計與應用. 華西醫學, 2016, 31(4): 611-614. doi: 10.7507/1002-0179.201600166 復制
日間手術是指手術患者在入院前做完手術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，24 h內出院的一種手術模式[1-2]。日間手術可以在減少患者住院費用的同時提高醫院醫療資源的有效利用率[3]。雖然我國內地開展日間手術的時期較晚，但短期內手術量的增長十分迅速。眼科手術的手術持續時間相對較短，風險相對較低，術后恢復快，是一類較為適宜開展的日間手術[2]。我院為大型三級甲等綜合性醫院，2015年眼科年手術量近萬臺次，我們于2015年6月開始開展日間眼科手術。由于單日日間眼科手術量大，手術護理工作節奏快，常規的手術護理記錄單不能很好地應用到日間眼科手術護理中。為此，我院根據國家衛生和計劃生育委員會深化優質護理簡化護理記錄文書的要求[4]，有效結合臨床護理工作實踐，自行設計日間眼科手術護理記錄單，取得良好效果，以期為手術室日間手術的規范化管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015年7月－10月我院共完成113例日間眼科手術，使用一般的手術護理記錄單；我科自2015年11月開始使用日間眼科手術護理記錄單，截止2016年2月共使用手術臺次達78例。納入患者均為白內障患者。施行日間眼科手術患者的基本要求：血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；空腹血糖＜8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L；近期無心、肺等系統的重大疾病發作。
1.2 方法
本研究以Hammer等[5]提出的流程管理理論為基礎。流程管理又稱業務流程管理，是一種以構造規范化端到端的卓越業務流程為中心，以組織業務業績持續性提高為目的的系統化方法[6-7]。其本質為卓越的業務流程的構造，包括流程規范、流程優化和流程再造[8]。
1.2.1 流程梳理與規范
① 人員組成：選取6名眼科手術護理專業組護理人員及1名眼科醫生，共7人組成研究小組，該小組成員職稱結構為，主任醫師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，護士1名。小組成員均為本科及以上學歷。
② 梳理流程：采用小組會議的方式，小組成員對日間眼科手術患者從術前-術中-術后全過程進行流程梳理，總結目前我院日間眼科手術工作流程。見圖 1。
圖1
日間眼科手術就診流程圖
③ 圈選關鍵環節：針對現行的日間眼科手術工作流程，研究小組召開會議，運用頭腦風暴和重要性賦值評分的方法，對日間眼科手術圍手術期重點的護理工作環節進行討論，分析其風險性、工作難度以及工作量。根據重要性賦值結果圈選出日間眼科手術關鍵的護理環節，并將其作為設計制作手術護理記錄單的指標依據。
1.2.2 設計日間眼科手術護理記錄單
日間眼科手術護理記錄單主要內容包括患者基本信息、手術相關信息、評估與核查、無菌物品管理及簽名，共5大項28小項。見圖 2。
圖2
日間眼科手術護理記錄單 Phaco：白內障超聲乳化；IOL：人工晶狀體
1.2.3 臨床應用
① 適用對象。此日間眼科手術護理記錄單適用于符合日間眼科手術的患者。我科設計的日間眼科手術護理記錄單，確保了各關鍵護理環節的準確、有效落實，更加有利于患者身份識別、確認手術方式、確認手術部位、術中病情觀察和手術護理過程管理。
② 記錄方法。采用勾選為主，填寫文字或數字為輔的記錄方式，以確保提供準確、詳實的護理記錄文書，提高護理記錄效率和質量。
③ 使用要點。需注意以下兩點：一是此記錄單設計以勾選為主、填寫為輔，但依舊存在手寫記錄的部分，故要求填寫護士字跡清楚，保證護理文件的工整與清潔。日間眼科手術護理記錄單在科室投入使用前組織專科人員進行填寫說明及學習，認真了解護理文書相關法律知識，確保護理文書書寫的安全落實及法律意義，形成統一規范的書寫標準，并納入質量控制。二是填寫應當及時、規范、客觀、準確、完整，并注意根據使用過程中的反饋意見及時修訂。
1.3 評價指標
評價日間眼科手術護理記錄單使用前（2015年7月－10月）和使用后（2015年11月－2016年2月）日間眼科手術護理不良事件發生率和手術室護士滿意度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 眼科護理不良事件發生率
2015年7月－10月我科眼科亞專業方面因記錄單設計缺陷致交接不清、記錄錯誤等引起的不良事件或因記錄單致問題缺陷共9例，發生率為7.96%；2015年11月－2016年2月眼科因記錄單致問題缺陷僅發生了1例，發生率為1.28%；兩者差異有統計學意義（P=0.049 8）。見表 1。
表1
日間眼科手術護理記錄單使用前后手術護理不良事件發生情況比較（例）
2.2 手術室護士滿意度
2015年7月－10月未使用日間眼科手術護理記錄單時眼科亞專業手術護士滿意度為54.33%，2015年11月－2016年2月使用日間眼科手術護理記錄單后眼科亞專業手術護士滿意度提高到了98.71%。
3 討論
3.1 提高護理工作效率和護理人員工作滿意度
本研究結果顯示，日間手術護理記錄單能在一定程度上規范日間眼科手術臨床護理工作，降低護理不良事件，如交接不清、物品遺失等的發生率。采用勾選式為主要記錄方式的手術護理記錄單，在除患者術中有特殊情況外能以方便直觀的方式服務護理人員，減少護理人員在單位時間原有工作量，降低護理文書書寫在工作時間比重，使其能有更多的時間直接服務患者[9-10]。另以勾選、減少填寫的方式也能規避護理人員主觀書寫錯誤的發生，減少字跡不清或表述不清等帶來的工作缺陷甚至不良事件，與吳秀媛等[11]研究全面流程管理可以降低護理缺陷發生率一致；能提高巡回日間眼科手術護士的工作滿意度，且利于避免護理人員重復勞動，提高工作效率。
3.2 為臨床護理工作提供更好規范與指導
該手術護理記錄單的設計與應用，可以實現護士自查、護士長及護理部質量控制檢查的有效實施，通過簡單明了的記錄與復核，使得眼科手術護理記錄更加規范、準確、全面和及時。手術室護士在亞專業的配備與臨床護理人員配備面臨相同的難點：知識結構、學歷水平及工作能力不一致，發現問題解決問題的水平參差不齊。使用統一的日間手術護理記錄單能使護理人員對重點工作一目了然，清楚落實重點環節，對患者手術過程進行較全面的把握，提供更加適宜的護理措施。通過規范記錄單有效覽清護士工作的流程及規范性，能避免因護理人員主觀自行填寫的隨意性，從而確保護理文書的客觀與準確。國際醫院認證聯合委員會醫院評審標準明確提出“醫療機構要設計和實施相應程序來保證醫療服務的連續性和醫務人員之間的協調”[12]。
3.3 利于患者安全管理
護理記錄是患者住院期間護理過程的客觀記錄，它不僅能反映護理質量的好壞，而且還是重要的法律文書。當發生醫療糾紛時，護理書寫中的每個字、每個符號都代表了一份法律責任，每句話都可能作為法律依據[13]。日間眼科手術時間短、節奏快、手術護理工作量大，手術護理風險依然存在，且手術患者安全涉及就醫環節的各個方面[14]。科室自行設計的日間眼科手術護理記錄單階段明確，流程清晰，能落實每個節點的規范操作，巡回護士依據表單實行環節檢查，可以極大避免工作疏漏，最大限度保障手術患者安全，對提高科室患者安全管理有積極作用，能更好服務患者，提高就醫體驗滿意度[15]。
日間手術是指手術患者在入院前做完手術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，24 h內出院的一種手術模式[1-2]。日間手術可以在減少患者住院費用的同時提高醫院醫療資源的有效利用率[3]。雖然我國內地開展日間手術的時期較晚，但短期內手術量的增長十分迅速。眼科手術的手術持續時間相對較短，風險相對較低，術后恢復快，是一類較為適宜開展的日間手術[2]。我院為大型三級甲等綜合性醫院，2015年眼科年手術量近萬臺次，我們于2015年6月開始開展日間眼科手術。由于單日日間眼科手術量大，手術護理工作節奏快，常規的手術護理記錄單不能很好地應用到日間眼科手術護理中。為此，我院根據國家衛生和計劃生育委員會深化優質護理簡化護理記錄文書的要求[4]，有效結合臨床護理工作實踐，自行設計日間眼科手術護理記錄單，取得良好效果，以期為手術室日間手術的規范化管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015年7月－10月我院共完成113例日間眼科手術，使用一般的手術護理記錄單；我科自2015年11月開始使用日間眼科手術護理記錄單，截止2016年2月共使用手術臺次達78例。納入患者均為白內障患者。施行日間眼科手術患者的基本要求：血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；空腹血糖＜8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L；近期無心、肺等系統的重大疾病發作。
1.2 方法
本研究以Hammer等[5]提出的流程管理理論為基礎。流程管理又稱業務流程管理，是一種以構造規范化端到端的卓越業務流程為中心，以組織業務業績持續性提高為目的的系統化方法[6-7]。其本質為卓越的業務流程的構造，包括流程規范、流程優化和流程再造[8]。
1.2.1 流程梳理與規范
① 人員組成：選取6名眼科手術護理專業組護理人員及1名眼科醫生，共7人組成研究小組，該小組成員職稱結構為，主任醫師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，護士1名。小組成員均為本科及以上學歷。
② 梳理流程：采用小組會議的方式，小組成員對日間眼科手術患者從術前-術中-術后全過程進行流程梳理，總結目前我院日間眼科手術工作流程。見圖 1。
圖1
日間眼科手術就診流程圖
③ 圈選關鍵環節：針對現行的日間眼科手術工作流程，研究小組召開會議，運用頭腦風暴和重要性賦值評分的方法，對日間眼科手術圍手術期重點的護理工作環節進行討論，分析其風險性、工作難度以及工作量。根據重要性賦值結果圈選出日間眼科手術關鍵的護理環節，并將其作為設計制作手術護理記錄單的指標依據。
1.2.2 設計日間眼科手術護理記錄單
日間眼科手術護理記錄單主要內容包括患者基本信息、手術相關信息、評估與核查、無菌物品管理及簽名，共5大項28小項。見圖 2。
圖2
日間眼科手術護理記錄單 Phaco：白內障超聲乳化；IOL：人工晶狀體
1.2.3 臨床應用
① 適用對象。此日間眼科手術護理記錄單適用于符合日間眼科手術的患者。我科設計的日間眼科手術護理記錄單，確保了各關鍵護理環節的準確、有效落實，更加有利于患者身份識別、確認手術方式、確認手術部位、術中病情觀察和手術護理過程管理。
② 記錄方法。采用勾選為主，填寫文字或數字為輔的記錄方式，以確保提供準確、詳實的護理記錄文書，提高護理記錄效率和質量。
③ 使用要點。需注意以下兩點：一是此記錄單設計以勾選為主、填寫為輔，但依舊存在手寫記錄的部分，故要求填寫護士字跡清楚，保證護理文件的工整與清潔。日間眼科手術護理記錄單在科室投入使用前組織專科人員進行填寫說明及學習，認真了解護理文書相關法律知識，確保護理文書書寫的安全落實及法律意義，形成統一規范的書寫標準，并納入質量控制。二是填寫應當及時、規范、客觀、準確、完整，并注意根據使用過程中的反饋意見及時修訂。
1.3 評價指標
評價日間眼科手術護理記錄單使用前（2015年7月－10月）和使用后（2015年11月－2016年2月）日間眼科手術護理不良事件發生率和手術室護士滿意度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 眼科護理不良事件發生率
2015年7月－10月我科眼科亞專業方面因記錄單設計缺陷致交接不清、記錄錯誤等引起的不良事件或因記錄單致問題缺陷共9例，發生率為7.96%；2015年11月－2016年2月眼科因記錄單致問題缺陷僅發生了1例，發生率為1.28%；兩者差異有統計學意義（P=0.049 8）。見表 1。
表1
日間眼科手術護理記錄單使用前后手術護理不良事件發生情況比較（例）
2.2 手術室護士滿意度
2015年7月－10月未使用日間眼科手術護理記錄單時眼科亞專業手術護士滿意度為54.33%，2015年11月－2016年2月使用日間眼科手術護理記錄單后眼科亞專業手術護士滿意度提高到了98.71%。
3 討論
3.1 提高護理工作效率和護理人員工作滿意度
本研究結果顯示，日間手術護理記錄單能在一定程度上規范日間眼科手術臨床護理工作，降低護理不良事件，如交接不清、物品遺失等的發生率。采用勾選式為主要記錄方式的手術護理記錄單，在除患者術中有特殊情況外能以方便直觀的方式服務護理人員，減少護理人員在單位時間原有工作量，降低護理文書書寫在工作時間比重，使其能有更多的時間直接服務患者[9-10]。另以勾選、減少填寫的方式也能規避護理人員主觀書寫錯誤的發生，減少字跡不清或表述不清等帶來的工作缺陷甚至不良事件，與吳秀媛等[11]研究全面流程管理可以降低護理缺陷發生率一致；能提高巡回日間眼科手術護士的工作滿意度，且利于避免護理人員重復勞動，提高工作效率。
3.2 為臨床護理工作提供更好規范與指導
該手術護理記錄單的設計與應用，可以實現護士自查、護士長及護理部質量控制檢查的有效實施，通過簡單明了的記錄與復核，使得眼科手術護理記錄更加規范、準確、全面和及時。手術室護士在亞專業的配備與臨床護理人員配備面臨相同的難點：知識結構、學歷水平及工作能力不一致，發現問題解決問題的水平參差不齊。使用統一的日間手術護理記錄單能使護理人員對重點工作一目了然，清楚落實重點環節，對患者手術過程進行較全面的把握，提供更加適宜的護理措施。通過規范記錄單有效覽清護士工作的流程及規范性，能避免因護理人員主觀自行填寫的隨意性，從而確保護理文書的客觀與準確。國際醫院認證聯合委員會醫院評審標準明確提出“醫療機構要設計和實施相應程序來保證醫療服務的連續性和醫務人員之間的協調”[12]。
3.3 利于患者安全管理
護理記錄是患者住院期間護理過程的客觀記錄，它不僅能反映護理質量的好壞，而且還是重要的法律文書。當發生醫療糾紛時，護理書寫中的每個字、每個符號都代表了一份法律責任，每句話都可能作為法律依據[13]。日間眼科手術時間短、節奏快、手術護理工作量大，手術護理風險依然存在，且手術患者安全涉及就醫環節的各個方面[14]。科室自行設計的日間眼科手術護理記錄單階段明確，流程清晰，能落實每個節點的規范操作，巡回護士依據表單實行環節檢查，可以極大避免工作疏漏，最大限度保障手術患者安全，對提高科室患者安全管理有積極作用，能更好服務患者，提高就醫體驗滿意度[15]。
