引用本文： 莊磊雪, 張雨晨, 戴燕. 快速康復外科理念護理措施在日間腹股溝疝修補術的應用. 華西醫學, 2016, 31(4): 607-610. doi: 10.7507/1002-0179.201600165 復制
近年來，日間手術作為一種全新的醫療服務模式，以其高效率、最大限度降低醫療費用、維護和滿足醫患雙方利益等特點，在國內受到廣泛關注和快速發展[1]。由于日間手術模式住院時間僅1 d，保障患者的醫療護理質量與安全是日間手術成功開展的關鍵。因此，傳統的護理模式已無法滿足日間手術的圍手術期管理需求。腹股溝疝修補術是普外科最常見的手術之一，由于患者的術后并發癥少和住院時間短，因此該手術方式非常適合開展日間手術[2-4]。本研究通過對日間腹股溝疝修補術患者的圍手術期護理融入快速康復外科（ERAS）理念，優化傳統的護理措施，為探索我國日間手術的圍手術期護理模式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月－6月我院日間服務中心收治的120例擇期行疝修補術的初發、成人單側可復性腹股溝疝患者為研究對象，將患者隨機分為ERAS組和對照組，每組60例。60例ERAS組患者中，男49例，女11例；年齡19～70歲，平均（51.0±11.4）歲；平均體質量指數（BMI）為（22.6±2.8）kg/m2。60例對照組患者中，男47例，女13例；年齡21～70歲，平均（54.3±9.6）歲；平均BMI為（23.5±3.2）kg/m2。兩組患者的性別、年齡和BMI比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 入院標準
所有采用日間手術的患者均符合以下標準：
① 外科門診確診，術前肝腎功能、血常規、凝血功能檢查均正常，無藥物過敏史、消化道潰瘍史，且無嚴重合并疾病、器官功能異常；② 美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級[5]≤Ⅱ級；③ 有成人家屬陪伴，有較好的家庭護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患者及家屬理解日間腹股溝疝修補術的過程和利弊，愿意接受日間手術。
1.3 方法
兩組患者均采用局部麻醉下行無張力疝修補術，由同一外科醫師完成手術。術前準備同全身麻醉手術。若患者局部麻醉效果欠佳，可改用全身麻醉。采用局部麻醉者術后即可進食，不限制患者活動。
1.3.1 ERAS組
建立由健康教育護士、病房護士、手術室護士、隨訪護士組成的日間腹股溝疝修補術的ERAS護理團隊。對護理人員進行統一培訓，除熟悉自身崗位業務外，必須熟知快速康復外科的主要內容，了解腹股溝疝的醫療護理以及并發癥狀況處置、康復指導等。融入ERAS理念的護理內容：
① 術前護理：改變既往病房被動服務模式，入院前由日間手術預約中心健康教育護士進行積極宣教，告知患者及家屬腹股溝疝疾病基礎知識、術前準備、手術的主要過程、術后疼痛及康復指導等；手術當日入院后病房護士在術前再次對患者進行宣教。②術前不嚴格禁食、麻醉前6 h允許進食固體食物，術前2 h口服碳水化合物。③ 術后護理：術前健康教育，使患者學會視覺模擬評分法（VAS）配合鎮痛治療。采用多模式鎮痛，并術后按時根據VAS評分給予個體化疼痛評估，若VAS評分≥4分，及時告知主管醫師按醫囑給予藥物治療，觀察1 h后復評；術后早期活動：在充分鎮痛的前提下，鼓勵患者盡早下床活動。④ 向患者提供病房24 h電話，隨訪護士在患者出院后定期電話隨訪。
1.3.2 對照組
采用原常規護理內容：① 術前護理：手術當日病房護士對患者進行常規宣教，告知手術相關知識，減輕焦慮感；② 術前12 h禁食、6 h禁飲；③ 術后護理：根據患者術后主訴疼痛，進行疼痛評估，根據評估結果給予鎮痛藥物；④ 患者自行或協助下活動；⑤ 隨訪同ERAS組。
1.4 觀察指標
1.4.1 術后疼痛評分
采用VAS評分，疼痛標尺0～10 cm分代表“沒有疼痛”到“非常強烈且難以承受的疼痛”。在術后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h進行疼痛評分，評估實施管理效果。
1.4.2 術后離床活動
患者術后在陪護人員保護或幫助下床活動。
1.4.3 睡眠影響
未影響睡眠、間歇疼醒和疼痛無法入睡。
1.4.4 術后不良反應
術后惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢。
1.4.5 術后延遲出院事件
我院日間手術病房關于延遲出院定義：日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥或其他原因，導致患者住院時間＞24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察則稱為延遲出院。
1.4.6 滿意度評價
在出院時，通過問卷調查患者對疼痛控制以及護理服務的滿意度（百分制）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的計量資料采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后VAS評分
ERAS組術后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后12～24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后各時段VAS評分比較（n=60，2.2 術后不良反應
ERAS組術后發生術后惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例；對照組發生術后惡心嘔吐4例，尿潴留2例，頭暈1例，嗜睡2例。ERAS組總的術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后不良反應比較[n=60，例（%）]
2.3 術后早期下床活動、疼痛對睡眠的影響、疼痛控制滿意度及護理服務滿意度
日間腹股溝疝修補術后患者早期下床活動、疼痛對睡眠的影響、疼痛控制滿意度及護理服務滿意度，ERAS組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。兩組患者均無延遲出院記錄。
表3
兩組患者術后情況（n=60）
3 討論
日間手術是擇期手術患者按計劃入院，當日手術、術后康復24 h內出院的一種手術模式（不包括門診手術），具有“短、頻、快”的特點[6]。目前在歐美發達國家日間手術占擇期手術的比例已達60%～80%[7-9]。
由于日間手術模式順應當前我國醫療體制改革的方向與環境，近年來受到廣泛關注，并快速發展。我國日間手術模式尚處于起步階段，護理工作隨著新的醫療模式而發生改變。日間手術患者在出院前完全恢復至術前生理狀態是幾乎不可能的，至少需要數天時間恢復。因此，迫切需要探索日間手術特有的護理工作模式與規范。通過融入ERAS理念優化傳統的圍手術期護理措施具有重要的意義，通過應用各種循證醫學證實有效的技術和護理方法，減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復、縮短住院時間[10]。
3.1 快速康復可有效降低日間腹股溝疝患者術后疼痛，促進患者早期活動
疼痛是日間手術最常見的術后并發癥[11]。疼痛會增加患者的焦慮、煩躁情緒以及影響睡眠等，并影響患者術后功能鍛煉，延緩康復，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發癥，嚴重影響患者術后康復及生活質量[12]。基于ERAS的疼痛管理理念，護理人員在術前指導患者正確認識、評估疼痛，緩解患者焦慮的產生；術后及時給予正確、有效的指導和護理，包括分散注意力（喜歡的電視節目、音樂、閱讀書籍等）、定時給予口服鎮痛藥物、有利于減輕患者疼痛的心理護理等。并且術后在充分止痛的前提下鼓勵患者克服心理恐懼，指導患者在家屬配合幫助下早期離床活動，提高患者早期生活自理能力。
本研究中ERAS組術后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS評分均顯著低于對照組。兩組患者術后12～24 h的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），其原因可能為患者術后疼痛程度隨時間逐漸減弱。ERAS組術后疼痛對患者睡眠影響顯著低于對照組，ERAS組患者對疼痛控制滿意度評分顯著高于對照組，且ERAS組術后早期下床活動率顯著高于對照組。說明ERAS理念在日間腹股溝疝術后患者中的運用可顯著減少患者疼痛程度及疼痛發生率，對疼痛的有效管理為患者早期下床活動提供了先決條件，科學合理的活動加速了患者的康復。
3.2 快速康復理念可顯著減少日間腹股溝疝患者術后并發癥的發生
本研究ERAS組總的不良反應發生率明顯低于對照組，表明ERAS護理措施可減少日間腹股溝疝修補術后的相關并發癥，更有利于術后身體快速康復。ERAS組患者早期下床活動比例明顯高于對照組。兩組患者均無延遲出院記錄，可能原因為本研究手術方式為無張力疝修補術，本身具有術后并發癥較少的優點[13]，同時日間手術對患者的篩選具有嚴格的準入標準[14]。研究結果提示，充分的健康教育、優化的麻醉方案、良好的疼痛管理以及早期活動進食等快速康復理念在腹股溝疝圍手術期的運用，可有效緩解手術應激，減少并發癥，從而加快患者術后的康復。
3.3 快速康復可明顯提高患者滿意度
患者是醫院服務質量的重要評價者之一，患者的滿意度是反映醫療服務質量的一個關鍵指標[15]。本研究中，ERAS組對疼痛控制滿意度得分和護理服務滿意度得分均顯著高于對照組，表明快速康復理念不僅可加速患者康復，更能提高患者的滿意度，體現優質護理服務。
綜上所述，ERAS理念指導下的日間手術圍手術期護理措施可以有效降低日間腹股溝疝修補術后患者的疼痛程度，降低術后并發癥發生率，提高患者對日間手術護理服務的滿意度，為日間手術的醫療護理質量提供了更進一步的保障。
近年來，日間手術作為一種全新的醫療服務模式，以其高效率、最大限度降低醫療費用、維護和滿足醫患雙方利益等特點，在國內受到廣泛關注和快速發展[1]。由于日間手術模式住院時間僅1 d，保障患者的醫療護理質量與安全是日間手術成功開展的關鍵。因此，傳統的護理模式已無法滿足日間手術的圍手術期管理需求。腹股溝疝修補術是普外科最常見的手術之一，由于患者的術后并發癥少和住院時間短，因此該手術方式非常適合開展日間手術[2-4]。本研究通過對日間腹股溝疝修補術患者的圍手術期護理融入快速康復外科（ERAS）理念，優化傳統的護理措施，為探索我國日間手術的圍手術期護理模式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月－6月我院日間服務中心收治的120例擇期行疝修補術的初發、成人單側可復性腹股溝疝患者為研究對象，將患者隨機分為ERAS組和對照組，每組60例。60例ERAS組患者中，男49例，女11例；年齡19～70歲，平均（51.0±11.4）歲；平均體質量指數（BMI）為（22.6±2.8）kg/m2。60例對照組患者中，男47例，女13例；年齡21～70歲，平均（54.3±9.6）歲；平均BMI為（23.5±3.2）kg/m2。兩組患者的性別、年齡和BMI比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 入院標準
所有采用日間手術的患者均符合以下標準：
① 外科門診確診，術前肝腎功能、血常規、凝血功能檢查均正常，無藥物過敏史、消化道潰瘍史，且無嚴重合并疾病、器官功能異常；② 美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級[5]≤Ⅱ級；③ 有成人家屬陪伴，有較好的家庭護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患者及家屬理解日間腹股溝疝修補術的過程和利弊，愿意接受日間手術。
1.3 方法
兩組患者均采用局部麻醉下行無張力疝修補術，由同一外科醫師完成手術。術前準備同全身麻醉手術。若患者局部麻醉效果欠佳，可改用全身麻醉。采用局部麻醉者術后即可進食，不限制患者活動。
1.3.1 ERAS組
建立由健康教育護士、病房護士、手術室護士、隨訪護士組成的日間腹股溝疝修補術的ERAS護理團隊。對護理人員進行統一培訓，除熟悉自身崗位業務外，必須熟知快速康復外科的主要內容，了解腹股溝疝的醫療護理以及并發癥狀況處置、康復指導等。融入ERAS理念的護理內容：
① 術前護理：改變既往病房被動服務模式，入院前由日間手術預約中心健康教育護士進行積極宣教，告知患者及家屬腹股溝疝疾病基礎知識、術前準備、手術的主要過程、術后疼痛及康復指導等；手術當日入院后病房護士在術前再次對患者進行宣教。②術前不嚴格禁食、麻醉前6 h允許進食固體食物，術前2 h口服碳水化合物。③ 術后護理：術前健康教育，使患者學會視覺模擬評分法（VAS）配合鎮痛治療。采用多模式鎮痛，并術后按時根據VAS評分給予個體化疼痛評估，若VAS評分≥4分，及時告知主管醫師按醫囑給予藥物治療，觀察1 h后復評；術后早期活動：在充分鎮痛的前提下，鼓勵患者盡早下床活動。④ 向患者提供病房24 h電話，隨訪護士在患者出院后定期電話隨訪。
1.3.2 對照組
采用原常規護理內容：① 術前護理：手術當日病房護士對患者進行常規宣教，告知手術相關知識，減輕焦慮感；② 術前12 h禁食、6 h禁飲；③ 術后護理：根據患者術后主訴疼痛，進行疼痛評估，根據評估結果給予鎮痛藥物；④ 患者自行或協助下活動；⑤ 隨訪同ERAS組。
1.4 觀察指標
1.4.1 術后疼痛評分
采用VAS評分，疼痛標尺0～10 cm分代表“沒有疼痛”到“非常強烈且難以承受的疼痛”。在術后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h進行疼痛評分，評估實施管理效果。
1.4.2 術后離床活動
患者術后在陪護人員保護或幫助下床活動。
1.4.3 睡眠影響
未影響睡眠、間歇疼醒和疼痛無法入睡。
1.4.4 術后不良反應
術后惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢。
1.4.5 術后延遲出院事件
我院日間手術病房關于延遲出院定義：日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥或其他原因，導致患者住院時間＞24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察則稱為延遲出院。
1.4.6 滿意度評價
在出院時，通過問卷調查患者對疼痛控制以及護理服務的滿意度（百分制）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的計量資料采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后VAS評分
ERAS組術后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后12～24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后各時段VAS評分比較（n=60，2.2 術后不良反應
ERAS組術后發生術后惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例；對照組發生術后惡心嘔吐4例，尿潴留2例，頭暈1例，嗜睡2例。ERAS組總的術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后不良反應比較[n=60，例（%）]
2.3 術后早期下床活動、疼痛對睡眠的影響、疼痛控制滿意度及護理服務滿意度
日間腹股溝疝修補術后患者早期下床活動、疼痛對睡眠的影響、疼痛控制滿意度及護理服務滿意度，ERAS組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。兩組患者均無延遲出院記錄。
表3
兩組患者術后情況（n=60）
3 討論
日間手術是擇期手術患者按計劃入院，當日手術、術后康復24 h內出院的一種手術模式（不包括門診手術），具有“短、頻、快”的特點[6]。目前在歐美發達國家日間手術占擇期手術的比例已達60%～80%[7-9]。
由于日間手術模式順應當前我國醫療體制改革的方向與環境，近年來受到廣泛關注，并快速發展。我國日間手術模式尚處于起步階段，護理工作隨著新的醫療模式而發生改變。日間手術患者在出院前完全恢復至術前生理狀態是幾乎不可能的，至少需要數天時間恢復。因此，迫切需要探索日間手術特有的護理工作模式與規范。通過融入ERAS理念優化傳統的圍手術期護理措施具有重要的意義，通過應用各種循證醫學證實有效的技術和護理方法，減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復、縮短住院時間[10]。
3.1 快速康復可有效降低日間腹股溝疝患者術后疼痛，促進患者早期活動
疼痛是日間手術最常見的術后并發癥[11]。疼痛會增加患者的焦慮、煩躁情緒以及影響睡眠等，并影響患者術后功能鍛煉，延緩康復，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發癥，嚴重影響患者術后康復及生活質量[12]。基于ERAS的疼痛管理理念，護理人員在術前指導患者正確認識、評估疼痛，緩解患者焦慮的產生；術后及時給予正確、有效的指導和護理，包括分散注意力（喜歡的電視節目、音樂、閱讀書籍等）、定時給予口服鎮痛藥物、有利于減輕患者疼痛的心理護理等。并且術后在充分止痛的前提下鼓勵患者克服心理恐懼，指導患者在家屬配合幫助下早期離床活動，提高患者早期生活自理能力。
本研究中ERAS組術后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS評分均顯著低于對照組。兩組患者術后12～24 h的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），其原因可能為患者術后疼痛程度隨時間逐漸減弱。ERAS組術后疼痛對患者睡眠影響顯著低于對照組，ERAS組患者對疼痛控制滿意度評分顯著高于對照組，且ERAS組術后早期下床活動率顯著高于對照組。說明ERAS理念在日間腹股溝疝術后患者中的運用可顯著減少患者疼痛程度及疼痛發生率，對疼痛的有效管理為患者早期下床活動提供了先決條件，科學合理的活動加速了患者的康復。
3.2 快速康復理念可顯著減少日間腹股溝疝患者術后并發癥的發生
本研究ERAS組總的不良反應發生率明顯低于對照組，表明ERAS護理措施可減少日間腹股溝疝修補術后的相關并發癥，更有利于術后身體快速康復。ERAS組患者早期下床活動比例明顯高于對照組。兩組患者均無延遲出院記錄，可能原因為本研究手術方式為無張力疝修補術，本身具有術后并發癥較少的優點[13]，同時日間手術對患者的篩選具有嚴格的準入標準[14]。研究結果提示，充分的健康教育、優化的麻醉方案、良好的疼痛管理以及早期活動進食等快速康復理念在腹股溝疝圍手術期的運用，可有效緩解手術應激，減少并發癥，從而加快患者術后的康復。
3.3 快速康復可明顯提高患者滿意度
患者是醫院服務質量的重要評價者之一，患者的滿意度是反映醫療服務質量的一個關鍵指標[15]。本研究中，ERAS組對疼痛控制滿意度得分和護理服務滿意度得分均顯著高于對照組，表明快速康復理念不僅可加速患者康復，更能提高患者的滿意度，體現優質護理服務。
綜上所述，ERAS理念指導下的日間手術圍手術期護理措施可以有效降低日間腹股溝疝修補術后患者的疼痛程度，降低術后并發癥發生率，提高患者對日間手術護理服務的滿意度，為日間手術的醫療護理質量提供了更進一步的保障。
