引用本文： 李花, 張霖, 鄒曉毅. 原發性中樞神經系統淋巴瘤一例診療分析. 華西醫學, 2016, 31(3): 592-593. doi: 10.7507/1002-0179.201600158 復制
1 病例介紹
患者 男，67歲。因“頭昏1+個月，記憶力減退2周，加重4 d”于2014年11月25日就診。1+個月前，患者無明顯誘因出現頭昏，不伴發熱、頭痛、嘔吐、視物旋轉等。2周前出現記憶力減退，伴行走不穩，當地醫院頭顱MRI示“右側枕、頂葉、胼胝體壓部結節及環狀強化病灶，灶周明顯水腫”，考慮“膠質瘤？”，予甘露醇、甲潑尼龍等治療，癥狀無明顯好轉。4 d前患者頭昏加重，出現大便失禁收入我院。入院體格檢查：意識清醒，精神差，反應遲鈍，對答切題，時間人物地點定向力正常，近記憶力減退，顱神經正常，全身感覺、四肢肌張力正常，右側肢體肌力、反射正常，左側肢體肌張力正常，肌力3級、反射減弱。共濟、腦膜刺激征及病理征陰性。頭顱MRI軸冠矢狀位增強掃描見“顱內散在多發結節，部分壞死、液化，多系轉移灶”（圖 1），提示“顱內多發占位：轉移瘤？”。正電子發射計算機體層成像示：右側額頂葉交界處及胼胝體壓部區糖代謝增高病灶，多系惡性腫瘤，伴周圍腦組織水腫，全身其他部位未見惡性腫瘤征象。入院后行腦組織活體組織檢查術，冰凍切片提示“腫瘤，傾向高級別膠質瘤”，正式報告示“非霍奇金淋巴瘤，系彌漫大B細胞淋巴瘤（侵襲性），免疫組織化學染色結果不支持腫瘤為生發中心B細胞來源”（圖 2）。患者及家屬放棄抗腫瘤治療，我科予脫水、對癥、支持處理，患者病情繼續加重，因中樞性呼吸循環衰竭而死亡，病程4+個月。
圖1
頭部MRI軸位增強掃描像 右側枕頂葉及胼胝體壓部結節狀及環狀強化病灶，長T1（白箭）長T2（黑箭）信號，部分液化壞死，環壁厚薄不均，周圍明顯水腫 a. T1加權像 b. T2加權像
圖2
PCNSL患者腦組織冰凍切片病理圖像 a. 彌漫分布淋巴樣瘤細胞，未見明顯的袖套樣排列（HE ×200）b. 腫瘤細胞大小相對均一，細胞質少，細胞核異形性，可見條形、三角形及分裂相（HE ×400） c. CD20彌漫陽性，為B細胞來源（Elivision ×400） d、e、f. 分別為多發骨髓瘤相關癌基因-1（+）、bcl-6（+）、CD10（?），支持非生發中心來源（Elivision ×400） g. CD3p（?），提示非T細胞來源（Elivision ×400） h.膠質纖維酸性蛋白（－），排除膠質瘤（Elivision ×400） i. Ki-67陽性率約80%，增殖活躍，為侵襲性腫瘤（Elivision ×400）
2 討論
原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）是指原發于腦、脊髓、眼或軟腦膜的惡性侵襲性非霍奇金淋巴瘤，占顱內原發腫瘤的4%，淋巴結外腫瘤的4%～6%，年發病率約為5/10萬，為神經內科罕見疾病，臨床極易誤診[1-2]。PCNSL的分子機制及病理特點決定了患者的臨床表現、影像學特點、治療方法及轉歸。目前認為PCNSL的發病機制為B細胞受體重鏈和輕鏈編碼基因發生體細胞高頻突變導致免疫球蛋白級別轉換重組，特殊抗原、抗原遞呈細胞、T細胞、酶激活脫氨基作用和bcl-6的參與，部分激活或失活的癌基因和抑癌基因甲基化狀態，共同決定B細胞選擇性進入體細胞高頻突變循環或離開GC區或凋亡，這些特性構成PCNSL的臨床免疫組織化學檢測基礎[1-2]，鏡下觀察腫瘤細胞多分布彌漫、均勻、細胞質少，MRI常表現為長T1長T2信號，60%～70%為單發病灶，且少有水腫和壞死。影像學鑒別膠質瘤及腦轉移瘤困難，確診主要依靠組織病理檢查[3]。
PCNSL患者臨床表現不具有特異性，通常表現為顱內高壓、神經系統局灶體征、高級皮質功能障礙及癲癇發作[4-6]；患者的年齡、全身基礎狀況、免疫狀態決定了老年患者（＞60歲）出現治療相關性不良反應的可能性更大[7]。Holdhoff等[8]認為對于免疫力正常的老年PCNSL患者，任何有效的聯合化學療法（化療）均應以大劑量甲氨蝶呤為基礎；瘤細胞彌漫分布決定腫瘤切除困難，Bierman[9]認為在缺乏最高級別證據的前提下，手術治療可能對PCNSL患者無害，同時認為現存的手術治療研究結果并不適用于多數PCNSL患者。Prica等[10]認為PCNSL患者中，年齡＞60歲者，單純化療優于聯合放化療。
本例PCNSL患者除癲癇發作外，具有其他3類臨床表現（顱內高壓、神經系統局灶體征及腦高級功能障礙），與一般的顱內占位病變患者臨床表現類似。膠質瘤為常見顱內腫瘤，患者在當地被疑診為“膠質瘤？”，激素治療后未見病灶縮小，提示可能非膠質瘤；入我院后行MRI頭部增強掃描示散在多發結節狀及環狀強化病灶，部分壞死、液化，周圍明顯水腫，與“腦內轉移瘤”影像學表現類似，快速冰凍切片HE染色結果傾向于“高級別膠質瘤”，最后免疫組織化學確診為PCNSL。
綜上，臨床診療中，對于新近出現神經系統癥狀進行性加重的老年患者，影像學提示占位，應想到PCNSL可能。PCNSL的診斷需要病理免疫組織化學染色來確定。
1 病例介紹
患者 男，67歲。因“頭昏1+個月，記憶力減退2周，加重4 d”于2014年11月25日就診。1+個月前，患者無明顯誘因出現頭昏，不伴發熱、頭痛、嘔吐、視物旋轉等。2周前出現記憶力減退，伴行走不穩，當地醫院頭顱MRI示“右側枕、頂葉、胼胝體壓部結節及環狀強化病灶，灶周明顯水腫”，考慮“膠質瘤？”，予甘露醇、甲潑尼龍等治療，癥狀無明顯好轉。4 d前患者頭昏加重，出現大便失禁收入我院。入院體格檢查：意識清醒，精神差，反應遲鈍，對答切題，時間人物地點定向力正常，近記憶力減退，顱神經正常，全身感覺、四肢肌張力正常，右側肢體肌力、反射正常，左側肢體肌張力正常，肌力3級、反射減弱。共濟、腦膜刺激征及病理征陰性。頭顱MRI軸冠矢狀位增強掃描見“顱內散在多發結節，部分壞死、液化，多系轉移灶”（圖 1），提示“顱內多發占位：轉移瘤？”。正電子發射計算機體層成像示：右側額頂葉交界處及胼胝體壓部區糖代謝增高病灶，多系惡性腫瘤，伴周圍腦組織水腫，全身其他部位未見惡性腫瘤征象。入院后行腦組織活體組織檢查術，冰凍切片提示“腫瘤，傾向高級別膠質瘤”，正式報告示“非霍奇金淋巴瘤，系彌漫大B細胞淋巴瘤（侵襲性），免疫組織化學染色結果不支持腫瘤為生發中心B細胞來源”（圖 2）。患者及家屬放棄抗腫瘤治療，我科予脫水、對癥、支持處理，患者病情繼續加重，因中樞性呼吸循環衰竭而死亡，病程4+個月。
圖1
頭部MRI軸位增強掃描像 右側枕頂葉及胼胝體壓部結節狀及環狀強化病灶，長T1（白箭）長T2（黑箭）信號，部分液化壞死，環壁厚薄不均，周圍明顯水腫 a. T1加權像 b. T2加權像
圖2
PCNSL患者腦組織冰凍切片病理圖像 a. 彌漫分布淋巴樣瘤細胞，未見明顯的袖套樣排列（HE ×200）b. 腫瘤細胞大小相對均一，細胞質少，細胞核異形性，可見條形、三角形及分裂相（HE ×400） c. CD20彌漫陽性，為B細胞來源（Elivision ×400） d、e、f. 分別為多發骨髓瘤相關癌基因-1（+）、bcl-6（+）、CD10（?），支持非生發中心來源（Elivision ×400） g. CD3p（?），提示非T細胞來源（Elivision ×400） h.膠質纖維酸性蛋白（－），排除膠質瘤（Elivision ×400） i. Ki-67陽性率約80%，增殖活躍，為侵襲性腫瘤（Elivision ×400）
2 討論
原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）是指原發于腦、脊髓、眼或軟腦膜的惡性侵襲性非霍奇金淋巴瘤，占顱內原發腫瘤的4%，淋巴結外腫瘤的4%～6%，年發病率約為5/10萬，為神經內科罕見疾病，臨床極易誤診[1-2]。PCNSL的分子機制及病理特點決定了患者的臨床表現、影像學特點、治療方法及轉歸。目前認為PCNSL的發病機制為B細胞受體重鏈和輕鏈編碼基因發生體細胞高頻突變導致免疫球蛋白級別轉換重組，特殊抗原、抗原遞呈細胞、T細胞、酶激活脫氨基作用和bcl-6的參與，部分激活或失活的癌基因和抑癌基因甲基化狀態，共同決定B細胞選擇性進入體細胞高頻突變循環或離開GC區或凋亡，這些特性構成PCNSL的臨床免疫組織化學檢測基礎[1-2]，鏡下觀察腫瘤細胞多分布彌漫、均勻、細胞質少，MRI常表現為長T1長T2信號，60%～70%為單發病灶，且少有水腫和壞死。影像學鑒別膠質瘤及腦轉移瘤困難，確診主要依靠組織病理檢查[3]。
PCNSL患者臨床表現不具有特異性，通常表現為顱內高壓、神經系統局灶體征、高級皮質功能障礙及癲癇發作[4-6]；患者的年齡、全身基礎狀況、免疫狀態決定了老年患者（＞60歲）出現治療相關性不良反應的可能性更大[7]。Holdhoff等[8]認為對于免疫力正常的老年PCNSL患者，任何有效的聯合化學療法（化療）均應以大劑量甲氨蝶呤為基礎；瘤細胞彌漫分布決定腫瘤切除困難，Bierman[9]認為在缺乏最高級別證據的前提下，手術治療可能對PCNSL患者無害，同時認為現存的手術治療研究結果并不適用于多數PCNSL患者。Prica等[10]認為PCNSL患者中，年齡＞60歲者，單純化療優于聯合放化療。
本例PCNSL患者除癲癇發作外，具有其他3類臨床表現（顱內高壓、神經系統局灶體征及腦高級功能障礙），與一般的顱內占位病變患者臨床表現類似。膠質瘤為常見顱內腫瘤，患者在當地被疑診為“膠質瘤？”，激素治療后未見病灶縮小，提示可能非膠質瘤；入我院后行MRI頭部增強掃描示散在多發結節狀及環狀強化病灶，部分壞死、液化，周圍明顯水腫，與“腦內轉移瘤”影像學表現類似，快速冰凍切片HE染色結果傾向于“高級別膠質瘤”，最后免疫組織化學確診為PCNSL。
綜上，臨床診療中，對于新近出現神經系統癥狀進行性加重的老年患者，影像學提示占位，應想到PCNSL可能。PCNSL的診斷需要病理免疫組織化學染色來確定。
