引用本文： 何雙紅, 候亞娟, 童欣, 田會, 黎貴湘. 妊娠合并急性胰腺炎患者的中西醫護理. 華西醫學, 2016, 31(3): 560-563. doi: 10.7507/1002-0179.201600148 復制
妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是一種嚴重威脅母嬰健康的妊娠期疾病，較為少見，文獻報道發病率為1/1 000～1/10 000[1]，該病具有起病急、并發癥多、病死率高等特點[2-5]。APIP一旦發生，其病情較非妊娠期胰腺炎更為嚴重，治療與護理更為復雜，診治不及時可能會引起母嬰雙亡的嚴重后果。我科于2010年1月－2014年7月共收治17例APIP患者，予中西醫結合治療與護理，療效滿意，現將主要的護理措施報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2014年7月，我科共收治17例APIP患者，年齡20～37歲，平均28.5歲；其中1例曾因重癥胰腺炎行壞死胰腺切除術。結合患者癥狀體征、輔助檢查結果等，依據中華醫學會制定的急性胰腺炎臨床診斷和分級標準[6-7]，本組17例APIP中，輕癥急性胰腺炎10例，重癥急性胰腺炎（SAP）7例（分別合并呼吸衰竭、水電解質紊亂、低蛋白血癥、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染及局部并發癥等）；發病原因：膽源性2例，高血脂性6例，兩者合并者1例，其他原因8例；妊早期發病1例，妊中期發病3例，妊晚期發病13例；單胎妊娠16例，雙胎妊娠1例；初產婦8例，經產婦9例。
1.2 治療
17例患者入院后均嚴密監測生命體征，禁食、禁飲，予消炎、營養支持、維持內環境穩定、胃腸減壓、器官功能保護等西醫療法；結合中醫辯證施治，予柴芩承氣湯（柴胡、黃芩、厚樸、枳實、生大黃各15 g，芒硝30 g）鼻飼、口服、灌腸及六合丹外敷；同時隨時嚴密監測胎心、胎動、陰道分泌物等情況，并予以保胎治療。在治療過程中，2例患者因合并急性呼吸窘迫綜合征行剖宮產。
1.3 護理
1.3.1 一般護理
①休息。囑患者充分臥床休息，減少機體代謝率，改善臟器供血，提高組織恢復能力。對于臨產孕婦還可保證體力，為生產做好準備。
②心理干預。對于APIP患者而言，保胎與治療胰腺炎疾病兩方面都很重要，因此相對于非妊娠期胰腺炎患者，APIP患者心理狀況更為復雜。做好患者分娩前的心理護理尤為重要[8]。護理人員應加強患者疾病知識教育和醫患溝通，使患者了解疾病的發生發展過程及注意事項；還可列舉一些治療成功的案例，樹立患者信心，讓其放松心情。
③患者體位。讓患者保持左側臥位，若患者感覺不適可用小枕墊于臀下，以利患者子宮血液循環，增加胎盤血流灌注；也可間斷取半臥位，有利于改善呼吸、減輕腹脹。
1.3.2 重癥護理
①產科監測。記錄子宮收縮（宮縮）頻率、強度、持續時間及間隔時間；教患者學會自己數胎動，有條件的醫院還可使用胎兒監護儀持續監測胎心音變化，及早發現胎兒窘迫；持續給氧6～8 L/min，防止缺氧造成胎兒神經損害；必要時適量使用硫酸鎂稀釋液保胎治療，給予地塞米松促進胎肺成熟，并將10%葡萄糖酸鈣10 mL作為硫酸鎂解毒劑放于患者床頭以備急救之用[9-10]。
②病情監護。對于APIP患者除要嚴密監護生命體征，準確記錄出入量，觀察舌苔及皮膚色澤、嘔吐物的性質及量、器官受損表現（主要是肺、腎、心、腦及胃腸道等器官功能的觀察），密切監測血氣、電解質、血象、淀粉酶、脂肪酶、血糖等變化，更要認真觀察腹部癥狀體征的變化，準確區分宮縮痛與胰腺炎腹部疼痛，必要時聯系產科協助判斷處理[10]。
③營養支持及液體復蘇的護理。由于SAP禁食時間長，機體處于高代謝狀態，頻繁嘔吐與出汗導致大量水分及電解質丟失；SAP伴有炎性介質大量釋放，導致全身炎癥反應綜合征發生，全身毛細血管滲透性增加，細胞外液大量滲出，患者可發生低血容量性休克，這樣會影響到胎兒營養的供應[9-11]。我們在臨床中發現，在采用了中醫通里攻下的治療措施后，補液治療較單純的西醫內科治療和護理監測更為重要，腸道功能未恢復的患者要實施胃腸外營養[12]。
1.3.3 中醫藥治療的護理
根據清熱解毒、通里攻下的中醫原理，通過中藥口服、鼻飼、灌腸等方式，予柴芩承氣湯（大柴胡湯合大承氣湯合茵陳蒿湯）為主的中藥治療；根據消炎止痛、活血化瘀原理，予以中藥靜脈滴注及我院自制六合丹外敷治療；另外還可采用針灸治療刺激腸蠕動、鎮痛、止吐等[13]。
①口服中藥護理。急性期惡心、嘔吐不明顯者予50～100 mL/次，每2或4小時1次，口服劑量和間隔時間據病情調整，口服前應溫熱中藥。
②鼻飼中藥護理。對腹脹、嘔吐明顯者安置鼻胃管行間斷胃腸減壓，同時鼻飼溫熱后的中藥，50～100 mL/次，每2或4小時1次，每次行鼻飼中藥前15～30 min行胃腸減壓排除胃內容物減少胰腺分泌，觀察胃內容的量、顏色及性質，并隨時檢查管道是否脫出、打折、堵塞，并做好口腔護理。
③中藥灌腸護理。中藥灌腸有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒的功效，且中藥可增加腸蠕動，解除腸麻痹。可使用上述中藥配方加芒硝10～20 g溫熱后灌腸，100～200 mL/次，每2或4小時1次。為提高灌腸效果，可采用高位灌腸，肛管插入肛門的深度20～25 cm，液面距肛門≤50 cm，灌腸時間約10 min，灌腸后取左側臥位保留10～30 min。由于中藥的通里攻下作用，灌腸后患者大便次數增加，故需做好肛周護理。
④六合丹外敷護理。六合丹具有行氣、活血、止痛等功效，主要用于緩解急性胰腺炎患者的疼痛并加快腹腔積液的吸收，將藥敷于腹部疼痛處，1次/d，用新鮮菜葉（紅薯葉、冬莧菜等）蓋于表面，這樣可保濕并促進藥物吸收，保留6～8 h后直接用清水洗去，皮膚過敏者慎用。
⑤針灸護理。可取足三里、下巨虛、內關、中脘、梁門、陽陵泉、地機等穴位。以鎮痛為主，加三陰交；以止吐為主，加公孫、太沖。應保持床單位干燥平整，協助患者，使其能處于舒適體位。
1.3.4 產褥期護理
嚴密觀察患者病情、腹部癥狀及體征，持續心電監護，觀察陰道出血情況（量、顏色、性質）和宮縮情況。予縮宮素靜脈滴注，益母草肌肉注射，觀察陰道口撕裂處愈合情況。行尿管護理，拔除尿管后繼續予聚維酮碘棉球行會陰護理預防感染，可用中藥制劑洗液或聚維酮碘稀釋液（5%的聚維酮碘溶液∶溫開水=1∶9）每日沖洗會陰部，會陰腫脹者可硫酸鎂熱濕敷或芒硝外敷促進消腫。
1.3.5 產后飲食及健康指導
急性胰腺炎患者再進食的指征：患者有饑餓感及進食愿望；腸鳴音恢復正常，能自主排便；在未使用止痛劑時無明顯的腹部疼痛及壓痛，無惡心、嘔吐；血淀粉酶及尿淀粉酶基本恢復正常。恢復初期予清淡、低脂、易消化飲食，從流質到半流質到正常飲食，應循序漸進，少量多餐，在病情允許的情況下鼓勵母親與嬰兒多接觸以增加母子親情。
2 結果
17例患者中，剖宮產2例，自然分娩2例；產婦產后子宮均恢復好，惡露排泄情況良好，會陰裂口愈合好，未發生產后并發癥。其余13例患者在治療胰腺炎的同時繼續妊娠。所有孕產婦最終均治愈出院。4例新生兒中因難產并臍帶繞頸致死亡1例，其余新生兒無并發癥發生。平均住院時間為11.2 d。
3 討論
APIP好發于妊娠晚期，產婦平均年齡約25～30歲，多為初產婦。APIP較非妊娠期胰腺炎病因更復雜、危險度更高，國外有報道認為孕婦肥胖、營養過剩是其發病主要誘因，母嬰病死率達20%～50%，高出非妊娠期胰腺炎患者（17%～44%）[14]。急性胰腺炎可因暴飲暴食、飲酒、膽道疾病等引起，另外因妊娠期子宮增大、腹腔內壓力較高，使胰腺負荷增加，孕婦受內分泌激素的影響，腸道對脂肪的吸收增強，從而導致高脂血癥，加重病情，因此疾病發生時應早診斷、明確病因，在妊娠期動態監測血脂變化[15]，在確保患者安全的基礎上盡量維持妊娠至足月，必要時實施剖宮手術終止妊娠。在APIP治療時涉及內、外、婦產科等多科病理知識，制定治療方案及分娩方式需多科醫師共同參與[13]，在非產科病房分娩時更需掌握多科理論知識、經驗豐富的醫護人員共同執行，并且加強科室間合作。
APIP可運用中醫辨證施治，急性胰腺炎病程過程一般包括4個時期，一期（氣分證期），以通里攻下為主，佐以疏肝理氣、益氣養陰、活血化瘀，方以柴芩承氣湯（大柴胡湯合大承氣湯合茵陳蒿湯）為主，根據證型不同加減化裁，并給予益氣救陰、活血化瘀針劑靜脈滴注；二期（血分證期）、三期（臟衰證期）以清熱解毒、益氣救陰為主，佐以通里攻下、活血化瘀，方以柴芩承氣湯為基礎，減去芒硝等瀉下藥物，加用清熱解毒、涼血活血的藥物，此期可繼續運用益氣救陰、活血化瘀的針劑靜滴；四期（恢復期）以補益氣血、健脾除濕、活血化瘀的藥物進行調理，方以香砂六君子湯為主加減化裁。
APIP運用以上中西醫結合原理治療效果明顯，降低了手術率。對于APIP而言，合理運用中醫原理治療，并掌握中病即止、選藥謹慎等用藥原則，可盡量避免胎元不固或胎死胞中。急性胰腺炎的治療原則為“通里攻下而須下”，妊娠則“恐傷胎元而禁下”，兩者原理似相矛盾，但中醫辨證施治，下法治療APIP可達到去邪安正的目的[13]。本組患者經過中西醫結合治療與護理，胰腺炎病癥得到很好的控制與治療，未分娩者胎兒健康，生產者于我科順利分娩，產婦均無產后并發癥，但4例新生兒中因難產并臍帶繞頸致死亡1例。需要指出的是，APIP威脅到孕婦及胎兒的安危，在終止妊娠的決策過程中應先將孕婦生命安全放在第一位[16-17]，對于部分難產或臍帶繞頸等危險因素者，應盡量及時采取剖宮產以避免危害胎兒。
綜上所述，針對于APIP患者，結合中醫和西醫治療上各自的優點辯證施護，并對產婦行產褥期護理及飲食健康指導，可降低患者病死率，提高患者生活質量，臨床效果滿意，值得推廣。
妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是一種嚴重威脅母嬰健康的妊娠期疾病，較為少見，文獻報道發病率為1/1 000～1/10 000[1]，該病具有起病急、并發癥多、病死率高等特點[2-5]。APIP一旦發生，其病情較非妊娠期胰腺炎更為嚴重，治療與護理更為復雜，診治不及時可能會引起母嬰雙亡的嚴重后果。我科于2010年1月－2014年7月共收治17例APIP患者，予中西醫結合治療與護理，療效滿意，現將主要的護理措施報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2014年7月，我科共收治17例APIP患者，年齡20～37歲，平均28.5歲；其中1例曾因重癥胰腺炎行壞死胰腺切除術。結合患者癥狀體征、輔助檢查結果等，依據中華醫學會制定的急性胰腺炎臨床診斷和分級標準[6-7]，本組17例APIP中，輕癥急性胰腺炎10例，重癥急性胰腺炎（SAP）7例（分別合并呼吸衰竭、水電解質紊亂、低蛋白血癥、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染及局部并發癥等）；發病原因：膽源性2例，高血脂性6例，兩者合并者1例，其他原因8例；妊早期發病1例，妊中期發病3例，妊晚期發病13例；單胎妊娠16例，雙胎妊娠1例；初產婦8例，經產婦9例。
1.2 治療
17例患者入院后均嚴密監測生命體征，禁食、禁飲，予消炎、營養支持、維持內環境穩定、胃腸減壓、器官功能保護等西醫療法；結合中醫辯證施治，予柴芩承氣湯（柴胡、黃芩、厚樸、枳實、生大黃各15 g，芒硝30 g）鼻飼、口服、灌腸及六合丹外敷；同時隨時嚴密監測胎心、胎動、陰道分泌物等情況，并予以保胎治療。在治療過程中，2例患者因合并急性呼吸窘迫綜合征行剖宮產。
1.3 護理
1.3.1 一般護理
①休息。囑患者充分臥床休息，減少機體代謝率，改善臟器供血，提高組織恢復能力。對于臨產孕婦還可保證體力，為生產做好準備。
②心理干預。對于APIP患者而言，保胎與治療胰腺炎疾病兩方面都很重要，因此相對于非妊娠期胰腺炎患者，APIP患者心理狀況更為復雜。做好患者分娩前的心理護理尤為重要[8]。護理人員應加強患者疾病知識教育和醫患溝通，使患者了解疾病的發生發展過程及注意事項；還可列舉一些治療成功的案例，樹立患者信心，讓其放松心情。
③患者體位。讓患者保持左側臥位，若患者感覺不適可用小枕墊于臀下，以利患者子宮血液循環，增加胎盤血流灌注；也可間斷取半臥位，有利于改善呼吸、減輕腹脹。
1.3.2 重癥護理
①產科監測。記錄子宮收縮（宮縮）頻率、強度、持續時間及間隔時間；教患者學會自己數胎動，有條件的醫院還可使用胎兒監護儀持續監測胎心音變化，及早發現胎兒窘迫；持續給氧6～8 L/min，防止缺氧造成胎兒神經損害；必要時適量使用硫酸鎂稀釋液保胎治療，給予地塞米松促進胎肺成熟，并將10%葡萄糖酸鈣10 mL作為硫酸鎂解毒劑放于患者床頭以備急救之用[9-10]。
②病情監護。對于APIP患者除要嚴密監護生命體征，準確記錄出入量，觀察舌苔及皮膚色澤、嘔吐物的性質及量、器官受損表現（主要是肺、腎、心、腦及胃腸道等器官功能的觀察），密切監測血氣、電解質、血象、淀粉酶、脂肪酶、血糖等變化，更要認真觀察腹部癥狀體征的變化，準確區分宮縮痛與胰腺炎腹部疼痛，必要時聯系產科協助判斷處理[10]。
③營養支持及液體復蘇的護理。由于SAP禁食時間長，機體處于高代謝狀態，頻繁嘔吐與出汗導致大量水分及電解質丟失；SAP伴有炎性介質大量釋放，導致全身炎癥反應綜合征發生，全身毛細血管滲透性增加，細胞外液大量滲出，患者可發生低血容量性休克，這樣會影響到胎兒營養的供應[9-11]。我們在臨床中發現，在采用了中醫通里攻下的治療措施后，補液治療較單純的西醫內科治療和護理監測更為重要，腸道功能未恢復的患者要實施胃腸外營養[12]。
1.3.3 中醫藥治療的護理
根據清熱解毒、通里攻下的中醫原理，通過中藥口服、鼻飼、灌腸等方式，予柴芩承氣湯（大柴胡湯合大承氣湯合茵陳蒿湯）為主的中藥治療；根據消炎止痛、活血化瘀原理，予以中藥靜脈滴注及我院自制六合丹外敷治療；另外還可采用針灸治療刺激腸蠕動、鎮痛、止吐等[13]。
①口服中藥護理。急性期惡心、嘔吐不明顯者予50～100 mL/次，每2或4小時1次，口服劑量和間隔時間據病情調整，口服前應溫熱中藥。
②鼻飼中藥護理。對腹脹、嘔吐明顯者安置鼻胃管行間斷胃腸減壓，同時鼻飼溫熱后的中藥，50～100 mL/次，每2或4小時1次，每次行鼻飼中藥前15～30 min行胃腸減壓排除胃內容物減少胰腺分泌，觀察胃內容的量、顏色及性質，并隨時檢查管道是否脫出、打折、堵塞，并做好口腔護理。
③中藥灌腸護理。中藥灌腸有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒的功效，且中藥可增加腸蠕動，解除腸麻痹。可使用上述中藥配方加芒硝10～20 g溫熱后灌腸，100～200 mL/次，每2或4小時1次。為提高灌腸效果，可采用高位灌腸，肛管插入肛門的深度20～25 cm，液面距肛門≤50 cm，灌腸時間約10 min，灌腸后取左側臥位保留10～30 min。由于中藥的通里攻下作用，灌腸后患者大便次數增加，故需做好肛周護理。
④六合丹外敷護理。六合丹具有行氣、活血、止痛等功效，主要用于緩解急性胰腺炎患者的疼痛并加快腹腔積液的吸收，將藥敷于腹部疼痛處，1次/d，用新鮮菜葉（紅薯葉、冬莧菜等）蓋于表面，這樣可保濕并促進藥物吸收，保留6～8 h后直接用清水洗去，皮膚過敏者慎用。
⑤針灸護理。可取足三里、下巨虛、內關、中脘、梁門、陽陵泉、地機等穴位。以鎮痛為主，加三陰交；以止吐為主，加公孫、太沖。應保持床單位干燥平整，協助患者，使其能處于舒適體位。
1.3.4 產褥期護理
嚴密觀察患者病情、腹部癥狀及體征，持續心電監護，觀察陰道出血情況（量、顏色、性質）和宮縮情況。予縮宮素靜脈滴注，益母草肌肉注射，觀察陰道口撕裂處愈合情況。行尿管護理，拔除尿管后繼續予聚維酮碘棉球行會陰護理預防感染，可用中藥制劑洗液或聚維酮碘稀釋液（5%的聚維酮碘溶液∶溫開水=1∶9）每日沖洗會陰部，會陰腫脹者可硫酸鎂熱濕敷或芒硝外敷促進消腫。
1.3.5 產后飲食及健康指導
急性胰腺炎患者再進食的指征：患者有饑餓感及進食愿望；腸鳴音恢復正常，能自主排便；在未使用止痛劑時無明顯的腹部疼痛及壓痛，無惡心、嘔吐；血淀粉酶及尿淀粉酶基本恢復正常。恢復初期予清淡、低脂、易消化飲食，從流質到半流質到正常飲食，應循序漸進，少量多餐，在病情允許的情況下鼓勵母親與嬰兒多接觸以增加母子親情。
2 結果
17例患者中，剖宮產2例，自然分娩2例；產婦產后子宮均恢復好，惡露排泄情況良好，會陰裂口愈合好，未發生產后并發癥。其余13例患者在治療胰腺炎的同時繼續妊娠。所有孕產婦最終均治愈出院。4例新生兒中因難產并臍帶繞頸致死亡1例，其余新生兒無并發癥發生。平均住院時間為11.2 d。
3 討論
APIP好發于妊娠晚期，產婦平均年齡約25～30歲，多為初產婦。APIP較非妊娠期胰腺炎病因更復雜、危險度更高，國外有報道認為孕婦肥胖、營養過剩是其發病主要誘因，母嬰病死率達20%～50%，高出非妊娠期胰腺炎患者（17%～44%）[14]。急性胰腺炎可因暴飲暴食、飲酒、膽道疾病等引起，另外因妊娠期子宮增大、腹腔內壓力較高，使胰腺負荷增加，孕婦受內分泌激素的影響，腸道對脂肪的吸收增強，從而導致高脂血癥，加重病情，因此疾病發生時應早診斷、明確病因，在妊娠期動態監測血脂變化[15]，在確保患者安全的基礎上盡量維持妊娠至足月，必要時實施剖宮手術終止妊娠。在APIP治療時涉及內、外、婦產科等多科病理知識，制定治療方案及分娩方式需多科醫師共同參與[13]，在非產科病房分娩時更需掌握多科理論知識、經驗豐富的醫護人員共同執行，并且加強科室間合作。
APIP可運用中醫辨證施治，急性胰腺炎病程過程一般包括4個時期，一期（氣分證期），以通里攻下為主，佐以疏肝理氣、益氣養陰、活血化瘀，方以柴芩承氣湯（大柴胡湯合大承氣湯合茵陳蒿湯）為主，根據證型不同加減化裁，并給予益氣救陰、活血化瘀針劑靜脈滴注；二期（血分證期）、三期（臟衰證期）以清熱解毒、益氣救陰為主，佐以通里攻下、活血化瘀，方以柴芩承氣湯為基礎，減去芒硝等瀉下藥物，加用清熱解毒、涼血活血的藥物，此期可繼續運用益氣救陰、活血化瘀的針劑靜滴；四期（恢復期）以補益氣血、健脾除濕、活血化瘀的藥物進行調理，方以香砂六君子湯為主加減化裁。
APIP運用以上中西醫結合原理治療效果明顯，降低了手術率。對于APIP而言，合理運用中醫原理治療，并掌握中病即止、選藥謹慎等用藥原則，可盡量避免胎元不固或胎死胞中。急性胰腺炎的治療原則為“通里攻下而須下”，妊娠則“恐傷胎元而禁下”，兩者原理似相矛盾，但中醫辨證施治，下法治療APIP可達到去邪安正的目的[13]。本組患者經過中西醫結合治療與護理，胰腺炎病癥得到很好的控制與治療，未分娩者胎兒健康，生產者于我科順利分娩，產婦均無產后并發癥，但4例新生兒中因難產并臍帶繞頸致死亡1例。需要指出的是，APIP威脅到孕婦及胎兒的安危，在終止妊娠的決策過程中應先將孕婦生命安全放在第一位[16-17]，對于部分難產或臍帶繞頸等危險因素者，應盡量及時采取剖宮產以避免危害胎兒。
綜上所述，針對于APIP患者，結合中醫和西醫治療上各自的優點辯證施護，并對產婦行產褥期護理及飲食健康指導，可降低患者病死率，提高患者生活質量，臨床效果滿意，值得推廣。