引用本文： 王文杰, 彭吉霞, 陳紅英, 李英, 李賢玉, 陳德森. 平板數字減影血管造影觀察斷指再植術后不同鎮痛方法對再植指成活的影響. 華西醫學, 2016, 31(3): 556-559. doi: 10.7507/1002-0179.201600147 復制
斷指再植術是用顯微外科技術將意外事故造成的離斷手指神經、血管、肌肉等組織縫接再植的手術，術后再植指能否成活有賴于縫接重建的血管循環功能[1]。由于斷指傷情復雜，再植手術的質量、鎮痛方法、術后患者心理、血管痙攣、血栓形成等因素，特別是血管危象均可能導致手術失敗而影響臨床治療效果[2]。為避免斷指再植術后血管危象的發生，尋找一種能有效提高再植指成活及再植指功能康復的最佳鎮痛方法在臨床治療中顯得尤為重要。本研究采用平板數字減影血管造影（DSA）成像系統觀察斷指再植術后不同鎮痛方法對斷指再植指血運的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇十堰市太和醫院2014年7月－2015年7月斷指再植術后患者342例（441指），其中男210例，女130例；年齡4～67歲，平均（31.0±4.2）歲；均因碾壓傷、切割傷、機器絞傷等致指體離斷。342例患者按入院先后順序，在術后采用隨機數字表法分為常規口服組、肌肉注射組及自控鎮痛組，每組各114例。常規口服組男72例，女42例；年齡4～61歲，平均（32.2±4.2）歲；入院時間（4.08±0.43）h。肌肉注射組男70例，女44例；年齡7～66歲，平均（30.3±4.0）歲；入院時間（5.12±0.51）h。自控鎮痛組男71例，女43例；年齡5～67歲，平均（31.9±4.0）歲；入院時間（4.93±0.57）h。本臨床研究無患者脫落，3組患者性別、年齡、入院時間等方面比較具有可比性（P＞0.05），患者對隨機分組采用不同鎮痛方法及具體手術方法知情同意，簽署知情同意書，同意接受本科室的治療方案，并經倫理委員會審批通過。
1.2 鎮痛方法
常規口服組術后口服鹽酸曲馬多，50～100 mg/次，2次/d。肌肉注射組術后按需肌肉注射哌替啶25～100 mg，每日不超過600 mg，2次用藥間隔不宜少于4 h。自控鎮痛組采用連續臂叢阻滯術留置針自控鎮痛，護理操作時經腋路臂叢阻滯局部麻醉藥0.33%布比卡因30 mL，臂叢阻滯完成后靜脈給予布托啡諾2 mL平衡麻醉，臂叢阻滯后鞘內置管（采用JL-Y型靜脈留置針），術后行連續臂叢自控鎮痛，并結合平板DSA觀察的血流情況及時調整治療方案。
1.3 平板DSA的記錄方法
參照王紅等[3]的方法，采用FD20型飛利浦平板血管造影機（DSA FD20）系統觀察再植指體血管輪廓、吻合口形態、血流動力學改變、有無血管痙攣或血栓及側支循環建立情況，根據造影結果確定進一步的處理方案，避免斷指再植術后并發血管危象。造影模式選擇四肢模式（peripheral-hands），延遲時間為3 s，對比劑碘克沙醇（含碘320 mg/mL），注射流率為2.5～3.0 mL/s。造影過程中動態觀察再植指動脈是否顯示、血流動力學有否改變、血管輪廓是否光整、血管是否狹窄甚至中斷、側支循環是否豐富等，根據造影結果判斷血管是否栓塞、血管危象是否發生，由此指導臨床治療方案。
1.4 觀察指標
心理狀況評估參照文獻[4]，用癥狀自評量表進行心理狀況評估，該量表評分共有5級130分，評估時以130分為分界值，≥130分為不良心理狀態，＜130分為心理狀態正常。根據DSA觀察結果計算血管栓塞率、血管危象發生率、成活率。患者術后鎮痛效果采用視覺模擬評分法進行評估[5]，包括2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5個時點。6個月后回訪，根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[6]對再植指功能康復進行評估，優：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分，記錄病例數并計算所占百分率。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量數據用均數±標準差表示。2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5個時點的比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05；所有百分率的比較均采用χ2檢驗，兩兩比較檢驗水準α’=0.017。
2 結果
2.1 心理狀況比較
術后常規口服組及肌肉注射組患者心理狀況相對較差，其中常規口服組心理狀態正常者占35.08%，不良心理狀態者占64.91%；肌肉注射組心理狀態正常者占38.59%，不良心理狀態者占61.40%。自控鎮痛組鎮痛效果明顯，心理狀態正常者達78.07%，不良心理狀態者只占21.92%，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
各組患者的心理狀況比較[n=114，例（%）]
2.2 術后栓塞率、血管危象發生率、再植成活率比較
平板DSA造影觀察發現術后各組血管栓塞及血管危象均有多例發生，但自控鎮痛組血管危象發生率及血管栓塞率明顯低于常規口服組和肌肉注射組，差異有統計學意義（P＜0.017）。自控鎮痛組再植成活率達96.69%，高于常規口服組和肌肉注射組，差異有統計學意義（P＜0.017）。見表 2。
表2
各組患者術后血管栓塞率、血管危象發生率、再植成活率比較[n=114，例（%）]
2.3 術后不同時間點疼痛評分比較
常規口服組及肌肉注射組患者在術后2 h、12 h、1 d、3 d及7 d疼痛評分較高，說明術后疼痛明顯。術后自控鎮痛組疼痛評分明顯降低，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組患者術后不同時間點疼痛評分比較（n=114，2.4 術后6個月再植指功能評價
常規口服組及肌肉注射組患者術后6個月再植指功能優良所占百分率比較接近，自控鎮痛組再植指功能恢復良好，僅5例評分＜40分，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 4。
表4
各組患者術后6個月成活再植指功能評價
3 討論
斷指再植是一類高、精、細度手術，借助顯微鏡將完全或不完全離斷的指體重新接回原位，恢復血液循環后通過精心護理使之成活并恢復功能[7]。由于患者傷殘后精神高度緊張，加之術后創傷造成的劇烈疼痛、術后鎮痛效果不佳或傷殘導致情緒低落等因素均可誘發再植指微小動脈痙攣，使吻合支血管血栓形成、再植指血流受阻導致手術縫接的血管發生循環障礙，是再植術后最嚴重的并發癥，直接影響再植指術后成活率，如處理不當可能導致再植手術失敗、造成再植指死亡[8]。故醫護人員應全面掌握斷指再植的相關病理知識，在術前、術中及術后采取積極有效的護理及治療措施，做好術前、術中、術后的臨床癥狀觀察及綜合護理[9-10]，減少或避免血管危象的發生，提高再植指的成活率，促進再植指功能全面康復。
本研究采用平板探測器DSA系統觀察動態觀察不同鎮痛方法對斷指再植術后血管血運狀態及其對再植指成活率的影響。由于平板DSA采集的圖像清晰[11]，在判斷再植斷指血流方向和優勢供血等方面具有明顯優勢，為判斷再植斷指是否發生血管危象提供清晰可靠的再植指血管圖像，及時發現血管危象并處理[12-13]，是所有血管性疾病診斷的“金標準”[14]。斷指再植手術是否成功的關鍵是再植指血管是否手術吻合并恢復血液供應，血管危象多發生在術后1～2 d，2～4 d是屬于超敏感期，血管危象的發生率可達50%～70%[15]。此時患者由于疼痛、煩躁而發生應激反應，兒茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛細血管痙攣性收縮而造成再植指缺血、缺氧，嚴重者最終可能導致再植指壞死。故在此期間，客觀、準確地了解再植指體血運情況，尤其是發生血管危象時血管栓塞的準確部位，對于臨床治療及判斷預后均非常重要[16]。故術后應盡量采用有效的鎮痛措施，減少血管痙攣的發生，提高再植指的成活率。
本研究結果顯示，自控鎮痛組術后鎮痛組效果明顯，患者術后正常心理狀況占78.07%，且其不良心理狀態明顯低于常規口服組及肌肉注射組，提示連續臂叢阻滯術自控鎮痛具有良好的鎮痛效果，減輕了患者因劇烈疼痛、精神高度緊張、或傷殘而致情緒低落負性情緒，提高了患者治療舒適度，緩解患者心理壓力，促使患者積極配合治療。在2 h、12 h、1 d、3 d及7 d等不同時間疼痛評分、栓塞率及血管危象發生率均低于常規口服組和肌肉注射組，再植成活率明顯高于常規口服組及肌肉注射組，提示連續臂叢阻滯術對降低栓塞率、血管危象發生率、提高再植成活率有明顯促進作用。術后6個月再植指功能康復良好，提示連續臂叢阻滯術自控鎮痛有利于再植指功能康復。斷指再植術后良好的鎮痛效果，可以降低血管危象發生率，提高手術成功率，因此選擇正確的鎮痛方法尤為重要。由于連續臂叢阻滯術自控鎮痛具有起效快、鎮痛完全、維持時間長的優點，可有效減少因劇烈疼痛引起的再植指術后血管危象的發生，降低血管危象發生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康復[17]。平板DSA成像系統的3D技術可提供清晰的再植指血管血運狀態，對病變血管結構顯示極佳并可精準定位血管危象發生的部位，在斷指再植術等血管性疾病的手術治療中存在巨大優勢，提供的有效定位信息能夠保證手術安全順利完成，為及時手術探查處理血管危象贏得時間，明顯提高血管病變的診斷和治療水平[18]。
綜上，本臨床研究結果表明，在應用連續臂叢阻滯術自控鎮痛的同時根據平板DSA采集的清晰圖像，及時處理血管危象的發生發展，鎮痛效果明顯優于其他鎮痛方法，方法簡便易行，應為斷指再植術后首選鎮痛及臨床癥狀觀察方法。
斷指再植術是用顯微外科技術將意外事故造成的離斷手指神經、血管、肌肉等組織縫接再植的手術，術后再植指能否成活有賴于縫接重建的血管循環功能[1]。由于斷指傷情復雜，再植手術的質量、鎮痛方法、術后患者心理、血管痙攣、血栓形成等因素，特別是血管危象均可能導致手術失敗而影響臨床治療效果[2]。為避免斷指再植術后血管危象的發生，尋找一種能有效提高再植指成活及再植指功能康復的最佳鎮痛方法在臨床治療中顯得尤為重要。本研究采用平板數字減影血管造影（DSA）成像系統觀察斷指再植術后不同鎮痛方法對斷指再植指血運的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇十堰市太和醫院2014年7月－2015年7月斷指再植術后患者342例（441指），其中男210例，女130例；年齡4～67歲，平均（31.0±4.2）歲；均因碾壓傷、切割傷、機器絞傷等致指體離斷。342例患者按入院先后順序，在術后采用隨機數字表法分為常規口服組、肌肉注射組及自控鎮痛組，每組各114例。常規口服組男72例，女42例；年齡4～61歲，平均（32.2±4.2）歲；入院時間（4.08±0.43）h。肌肉注射組男70例，女44例；年齡7～66歲，平均（30.3±4.0）歲；入院時間（5.12±0.51）h。自控鎮痛組男71例，女43例；年齡5～67歲，平均（31.9±4.0）歲；入院時間（4.93±0.57）h。本臨床研究無患者脫落，3組患者性別、年齡、入院時間等方面比較具有可比性（P＞0.05），患者對隨機分組采用不同鎮痛方法及具體手術方法知情同意，簽署知情同意書，同意接受本科室的治療方案，并經倫理委員會審批通過。
1.2 鎮痛方法
常規口服組術后口服鹽酸曲馬多，50～100 mg/次，2次/d。肌肉注射組術后按需肌肉注射哌替啶25～100 mg，每日不超過600 mg，2次用藥間隔不宜少于4 h。自控鎮痛組采用連續臂叢阻滯術留置針自控鎮痛，護理操作時經腋路臂叢阻滯局部麻醉藥0.33%布比卡因30 mL，臂叢阻滯完成后靜脈給予布托啡諾2 mL平衡麻醉，臂叢阻滯后鞘內置管（采用JL-Y型靜脈留置針），術后行連續臂叢自控鎮痛，并結合平板DSA觀察的血流情況及時調整治療方案。
1.3 平板DSA的記錄方法
參照王紅等[3]的方法，采用FD20型飛利浦平板血管造影機（DSA FD20）系統觀察再植指體血管輪廓、吻合口形態、血流動力學改變、有無血管痙攣或血栓及側支循環建立情況，根據造影結果確定進一步的處理方案，避免斷指再植術后并發血管危象。造影模式選擇四肢模式（peripheral-hands），延遲時間為3 s，對比劑碘克沙醇（含碘320 mg/mL），注射流率為2.5～3.0 mL/s。造影過程中動態觀察再植指動脈是否顯示、血流動力學有否改變、血管輪廓是否光整、血管是否狹窄甚至中斷、側支循環是否豐富等，根據造影結果判斷血管是否栓塞、血管危象是否發生，由此指導臨床治療方案。
1.4 觀察指標
心理狀況評估參照文獻[4]，用癥狀自評量表進行心理狀況評估，該量表評分共有5級130分，評估時以130分為分界值，≥130分為不良心理狀態，＜130分為心理狀態正常。根據DSA觀察結果計算血管栓塞率、血管危象發生率、成活率。患者術后鎮痛效果采用視覺模擬評分法進行評估[5]，包括2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5個時點。6個月后回訪，根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[6]對再植指功能康復進行評估，優：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分，記錄病例數并計算所占百分率。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量數據用均數±標準差表示。2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5個時點的比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05；所有百分率的比較均采用χ2檢驗，兩兩比較檢驗水準α’=0.017。
2 結果
2.1 心理狀況比較
術后常規口服組及肌肉注射組患者心理狀況相對較差，其中常規口服組心理狀態正常者占35.08%，不良心理狀態者占64.91%；肌肉注射組心理狀態正常者占38.59%，不良心理狀態者占61.40%。自控鎮痛組鎮痛效果明顯，心理狀態正常者達78.07%，不良心理狀態者只占21.92%，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
各組患者的心理狀況比較[n=114，例（%）]
2.2 術后栓塞率、血管危象發生率、再植成活率比較
平板DSA造影觀察發現術后各組血管栓塞及血管危象均有多例發生，但自控鎮痛組血管危象發生率及血管栓塞率明顯低于常規口服組和肌肉注射組，差異有統計學意義（P＜0.017）。自控鎮痛組再植成活率達96.69%，高于常規口服組和肌肉注射組，差異有統計學意義（P＜0.017）。見表 2。
表2
各組患者術后血管栓塞率、血管危象發生率、再植成活率比較[n=114，例（%）]
2.3 術后不同時間點疼痛評分比較
常規口服組及肌肉注射組患者在術后2 h、12 h、1 d、3 d及7 d疼痛評分較高，說明術后疼痛明顯。術后自控鎮痛組疼痛評分明顯降低，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
各組患者術后不同時間點疼痛評分比較（n=114，2.4 術后6個月再植指功能評價
常規口服組及肌肉注射組患者術后6個月再植指功能優良所占百分率比較接近，自控鎮痛組再植指功能恢復良好，僅5例評分＜40分，與常規口服組及肌肉注射組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 4。
表4
各組患者術后6個月成活再植指功能評價
3 討論
斷指再植是一類高、精、細度手術，借助顯微鏡將完全或不完全離斷的指體重新接回原位，恢復血液循環后通過精心護理使之成活并恢復功能[7]。由于患者傷殘后精神高度緊張，加之術后創傷造成的劇烈疼痛、術后鎮痛效果不佳或傷殘導致情緒低落等因素均可誘發再植指微小動脈痙攣，使吻合支血管血栓形成、再植指血流受阻導致手術縫接的血管發生循環障礙，是再植術后最嚴重的并發癥，直接影響再植指術后成活率，如處理不當可能導致再植手術失敗、造成再植指死亡[8]。故醫護人員應全面掌握斷指再植的相關病理知識，在術前、術中及術后采取積極有效的護理及治療措施，做好術前、術中、術后的臨床癥狀觀察及綜合護理[9-10]，減少或避免血管危象的發生，提高再植指的成活率，促進再植指功能全面康復。
本研究采用平板探測器DSA系統觀察動態觀察不同鎮痛方法對斷指再植術后血管血運狀態及其對再植指成活率的影響。由于平板DSA采集的圖像清晰[11]，在判斷再植斷指血流方向和優勢供血等方面具有明顯優勢，為判斷再植斷指是否發生血管危象提供清晰可靠的再植指血管圖像，及時發現血管危象并處理[12-13]，是所有血管性疾病診斷的“金標準”[14]。斷指再植手術是否成功的關鍵是再植指血管是否手術吻合并恢復血液供應，血管危象多發生在術后1～2 d，2～4 d是屬于超敏感期，血管危象的發生率可達50%～70%[15]。此時患者由于疼痛、煩躁而發生應激反應，兒茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛細血管痙攣性收縮而造成再植指缺血、缺氧，嚴重者最終可能導致再植指壞死。故在此期間，客觀、準確地了解再植指體血運情況，尤其是發生血管危象時血管栓塞的準確部位，對于臨床治療及判斷預后均非常重要[16]。故術后應盡量采用有效的鎮痛措施，減少血管痙攣的發生，提高再植指的成活率。
本研究結果顯示，自控鎮痛組術后鎮痛組效果明顯，患者術后正常心理狀況占78.07%，且其不良心理狀態明顯低于常規口服組及肌肉注射組，提示連續臂叢阻滯術自控鎮痛具有良好的鎮痛效果，減輕了患者因劇烈疼痛、精神高度緊張、或傷殘而致情緒低落負性情緒，提高了患者治療舒適度，緩解患者心理壓力，促使患者積極配合治療。在2 h、12 h、1 d、3 d及7 d等不同時間疼痛評分、栓塞率及血管危象發生率均低于常規口服組和肌肉注射組，再植成活率明顯高于常規口服組及肌肉注射組，提示連續臂叢阻滯術對降低栓塞率、血管危象發生率、提高再植成活率有明顯促進作用。術后6個月再植指功能康復良好，提示連續臂叢阻滯術自控鎮痛有利于再植指功能康復。斷指再植術后良好的鎮痛效果，可以降低血管危象發生率，提高手術成功率，因此選擇正確的鎮痛方法尤為重要。由于連續臂叢阻滯術自控鎮痛具有起效快、鎮痛完全、維持時間長的優點，可有效減少因劇烈疼痛引起的再植指術后血管危象的發生，降低血管危象發生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康復[17]。平板DSA成像系統的3D技術可提供清晰的再植指血管血運狀態，對病變血管結構顯示極佳并可精準定位血管危象發生的部位，在斷指再植術等血管性疾病的手術治療中存在巨大優勢，提供的有效定位信息能夠保證手術安全順利完成，為及時手術探查處理血管危象贏得時間，明顯提高血管病變的診斷和治療水平[18]。
綜上，本臨床研究結果表明，在應用連續臂叢阻滯術自控鎮痛的同時根據平板DSA采集的清晰圖像，及時處理血管危象的發生發展，鎮痛效果明顯優于其他鎮痛方法，方法簡便易行，應為斷指再植術后首選鎮痛及臨床癥狀觀察方法。
