引用本文： 盧意, 冉隆富, 俞琴. 50例腎上腺轉移腫瘤CT征象分析. 華西醫學, 2016, 31(3): 553-555. doi: 10.7507/1002-0179.201600146 復制
腎上腺是常見的腫瘤轉移部位之一，但腎上腺轉移瘤多無明顯的臨床癥狀和體征，臨床不易發現[1]。腎上腺周圍由于有豐富的脂肪和疏松的纖維組織，容易被薄層CT顯示，且多層螺旋CT可以在患者一次屏氣時間內完成全腹部CT掃描，避免呼吸動度的影響，因此成為首選的腎上腺影像學檢查方法。我們回顧2013年1月－2014年3月經臨床及病理證實為腎上腺轉移腫瘤的50例患者的臨床及CT影像資料，分析探討其CT征象及診斷價值，以提高對腎上腺疾病的診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年3月經臨床及病理證實為腎上腺轉移腫瘤的50例患者。其中男30例，女20例；年齡34～95歲，平均61.9歲；原發腫瘤：肺癌32例，消化道腫瘤12例（包括胃癌6例，空腸癌2例，直腸癌4例），肝癌2例，卵巢癌2例，宮頸癌2例。
1.2 方法
采用GE Prospeed AI64排螺旋CT，常規掃描前30 min，予患者飲水500～800 mL，用以充盈胃、十二指腸，避免將未充盈造影劑的腸管誤為腎上腺腫物。常規平掃，患者取仰臥位，先掃定位片選擇層面，或以劍突下20 cm水平作為起始線，向下逐層掃描，層厚間隔均為5 mm，掃描下界應包括腎門，以免遺漏低位腎上腺腫物。在工作站將圖像信息進行三維重建及后處理。本組患者中35例進行增強CT掃描，另外15例患者因自身原因，拒絕行進一步CT增強檢查。
2 結果
CT結果顯示，病灶位于雙側腎上腺10例（圖 1），左側32例（圖 2、3），右側8例（圖 4）。病灶外形多為不規則結節及團塊狀，最大直徑6 cm（圖 2），最小直徑約1 cm，平均4.5 cm。
在35例強化患者中，強化程度均≥20 HU，強化后CT值為50～90 HU，30例呈不均勻環形強化（圖 1～3），5例為均勻強化（圖 4）。
本組32例肺癌患者除腎上腺轉移外，均合并縱隔淋巴結轉移；其中2例患者合并肺內及顱內轉移，1例合并肝臟轉移，另有6例累及腎周筋膜及腎實質。
3 討論
腎上腺是常見的腫瘤轉移部位之一，有文獻統計，腎上腺轉移僅次于肺、肝臟、骨骼，排第4位[2]。但腎上腺轉移腫瘤多沒有明顯的臨床癥狀。張靜芳等[3]認為，這可能與以下原因有關：①轉移癌來源于腎上腺以外的組織，沒有腎上腺內分泌功能；②原發癌如肺癌、乳腺癌等發生腎上腺轉移時，原發癌的臨床癥狀較明顯，腎上腺受侵的腰背部酸脹不適容易被全身癥狀所掩蓋；③腎上腺轉移癌只有在體積較大而壓迫周圍組織或臟器時才出現腰部脹痛等癥狀。但肺癌患者早期發現轉移灶，不僅能明確肺癌的分期，對于單獨的腎上腺轉移癌也可以實施手術治療，以延長患者生存時間[4]。因此掌握腎上腺轉移腫瘤的CT征象，早期發現腎上腺的轉移對于臨床是非常有意義的。
腎上腺轉移腫瘤原發腫瘤以肺癌和乳腺癌最常見，其次為甲狀腺癌、胃癌、胰腺癌、結腸癌等[5]。本次選取病例中，原發腫瘤為肺癌的占64%，與文獻報道符合；但第2位為消化道來源腫瘤，占24%。由此可見，消化道來源腫瘤也是腎上腺轉移腫瘤的重要來源之一，在臨床診斷中不容忽視。另外此次研究中可以發現，在肺癌患者中，90%以上的患者腎上腺轉移腫瘤是首發的遠處轉移，甚至有文獻報道，未分化的小細胞肺癌，在確診時即發生腎上腺轉移[5]；Lee等[6]報道肺癌轉移到腎上腺發生率為55.6%。因此我們建議，對于確診的肺癌患者，應常規進行腎上腺增強CT掃描，以及時發現轉移灶，進行處理。
文獻報道指出，在已有原發癌基礎上發現雙側腎上腺占位，應當首先考慮轉移癌[7]。但臨床收集資料中，腎上腺轉移腫瘤多為單側發現[8]。本組50例患者中，雙側出現僅有10例，占20%，多數為單側發病，且左側占大多數，為32例。由此可見有原發腫瘤的患者中，單側腎上腺出現包塊也應該警惕轉移性腫瘤發生的可能，應結合臨床及隨訪，必要時行穿刺確診。
腎上腺轉移腫瘤包塊大小變化很大，本組中直徑為1～6 cm，文獻報道為3～11 cm，平均6.4 cm[9]。腎上腺轉移癌多呈進行性延遲強化，多數腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期持續強化；腫瘤實質部分平掃CT值平均為32.8 HU，動脈期CT值平均為 45.9 HU，門靜脈期CT值平均為72.5 HU[10]。本次進行增強掃描的患者中，強化特點與報道相吻合。
腎上腺轉移腫瘤應與淋巴瘤、結核、嗜鉻細胞瘤、腎上腺腺瘤等鑒別診斷。淋巴瘤可見腹膜后淋巴結增大。結核CT可見鈣化，臨床表現為Adison病。嗜鉻細胞瘤以高血壓為特征，T2加權像呈明顯高信號，增強顯著強化。腎上腺轉移癌細胞內極少含有脂質，密度較高[11]。其MRI反相位信號下降，增強10 min后對比劑廓清超過50%。此可作為與含脂質較多的腺瘤診斷要點之一。但如果腺瘤含脂質較少，密度也可較高，所以也有作者認為：如已知有原發癌，而同時存在的腎上腺腫瘤不能從形態、邊界、平掃密度、強化程度上鑒別轉移瘤與非功能性腺瘤，可經化學治療1個周期復查，如能經多例患者證實，不失為鑒別轉移瘤與非功能性腺瘤的證據[12]。
綜上，腎上腺為常見的腫瘤轉移部位，螺旋CT快速容積掃描及多方位和三維圖像重建的特點使其能早期發現腎上腺微小轉移灶，同時可以實現血管重建，為可能的手術提供信息，在檢查腫瘤患者腎上腺轉移中有著重要的作用。腎上腺區的轉移腫瘤有一定的CT影像特征，但需綜合原發癌史，惡性征和（或）并有其他臟器的轉移進行診斷。必要時行CT導引下活體組織檢查來確定診斷。
腎上腺是常見的腫瘤轉移部位之一，但腎上腺轉移瘤多無明顯的臨床癥狀和體征，臨床不易發現[1]。腎上腺周圍由于有豐富的脂肪和疏松的纖維組織，容易被薄層CT顯示，且多層螺旋CT可以在患者一次屏氣時間內完成全腹部CT掃描，避免呼吸動度的影響，因此成為首選的腎上腺影像學檢查方法。我們回顧2013年1月－2014年3月經臨床及病理證實為腎上腺轉移腫瘤的50例患者的臨床及CT影像資料，分析探討其CT征象及診斷價值，以提高對腎上腺疾病的診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年3月經臨床及病理證實為腎上腺轉移腫瘤的50例患者。其中男30例，女20例；年齡34～95歲，平均61.9歲；原發腫瘤：肺癌32例，消化道腫瘤12例（包括胃癌6例，空腸癌2例，直腸癌4例），肝癌2例，卵巢癌2例，宮頸癌2例。
1.2 方法
采用GE Prospeed AI64排螺旋CT，常規掃描前30 min，予患者飲水500～800 mL，用以充盈胃、十二指腸，避免將未充盈造影劑的腸管誤為腎上腺腫物。常規平掃，患者取仰臥位，先掃定位片選擇層面，或以劍突下20 cm水平作為起始線，向下逐層掃描，層厚間隔均為5 mm，掃描下界應包括腎門，以免遺漏低位腎上腺腫物。在工作站將圖像信息進行三維重建及后處理。本組患者中35例進行增強CT掃描，另外15例患者因自身原因，拒絕行進一步CT增強檢查。
2 結果
CT結果顯示，病灶位于雙側腎上腺10例（圖 1），左側32例（圖 2、3），右側8例（圖 4）。病灶外形多為不規則結節及團塊狀，最大直徑6 cm（圖 2），最小直徑約1 cm，平均4.5 cm。
在35例強化患者中，強化程度均≥20 HU，強化后CT值為50～90 HU，30例呈不均勻環形強化（圖 1～3），5例為均勻強化（圖 4）。
本組32例肺癌患者除腎上腺轉移外，均合并縱隔淋巴結轉移；其中2例患者合并肺內及顱內轉移，1例合并肝臟轉移，另有6例累及腎周筋膜及腎實質。
3 討論
腎上腺是常見的腫瘤轉移部位之一，有文獻統計，腎上腺轉移僅次于肺、肝臟、骨骼，排第4位[2]。但腎上腺轉移腫瘤多沒有明顯的臨床癥狀。張靜芳等[3]認為，這可能與以下原因有關：①轉移癌來源于腎上腺以外的組織，沒有腎上腺內分泌功能；②原發癌如肺癌、乳腺癌等發生腎上腺轉移時，原發癌的臨床癥狀較明顯，腎上腺受侵的腰背部酸脹不適容易被全身癥狀所掩蓋；③腎上腺轉移癌只有在體積較大而壓迫周圍組織或臟器時才出現腰部脹痛等癥狀。但肺癌患者早期發現轉移灶，不僅能明確肺癌的分期，對于單獨的腎上腺轉移癌也可以實施手術治療，以延長患者生存時間[4]。因此掌握腎上腺轉移腫瘤的CT征象，早期發現腎上腺的轉移對于臨床是非常有意義的。
腎上腺轉移腫瘤原發腫瘤以肺癌和乳腺癌最常見，其次為甲狀腺癌、胃癌、胰腺癌、結腸癌等[5]。本次選取病例中，原發腫瘤為肺癌的占64%，與文獻報道符合；但第2位為消化道來源腫瘤，占24%。由此可見，消化道來源腫瘤也是腎上腺轉移腫瘤的重要來源之一，在臨床診斷中不容忽視。另外此次研究中可以發現，在肺癌患者中，90%以上的患者腎上腺轉移腫瘤是首發的遠處轉移，甚至有文獻報道，未分化的小細胞肺癌，在確診時即發生腎上腺轉移[5]；Lee等[6]報道肺癌轉移到腎上腺發生率為55.6%。因此我們建議，對于確診的肺癌患者，應常規進行腎上腺增強CT掃描，以及時發現轉移灶，進行處理。
文獻報道指出，在已有原發癌基礎上發現雙側腎上腺占位，應當首先考慮轉移癌[7]。但臨床收集資料中，腎上腺轉移腫瘤多為單側發現[8]。本組50例患者中，雙側出現僅有10例，占20%，多數為單側發病，且左側占大多數，為32例。由此可見有原發腫瘤的患者中，單側腎上腺出現包塊也應該警惕轉移性腫瘤發生的可能，應結合臨床及隨訪，必要時行穿刺確診。
腎上腺轉移腫瘤包塊大小變化很大，本組中直徑為1～6 cm，文獻報道為3～11 cm，平均6.4 cm[9]。腎上腺轉移癌多呈進行性延遲強化，多數腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期持續強化；腫瘤實質部分平掃CT值平均為32.8 HU，動脈期CT值平均為 45.9 HU，門靜脈期CT值平均為72.5 HU[10]。本次進行增強掃描的患者中，強化特點與報道相吻合。
腎上腺轉移腫瘤應與淋巴瘤、結核、嗜鉻細胞瘤、腎上腺腺瘤等鑒別診斷。淋巴瘤可見腹膜后淋巴結增大。結核CT可見鈣化，臨床表現為Adison病。嗜鉻細胞瘤以高血壓為特征，T2加權像呈明顯高信號，增強顯著強化。腎上腺轉移癌細胞內極少含有脂質，密度較高[11]。其MRI反相位信號下降，增強10 min后對比劑廓清超過50%。此可作為與含脂質較多的腺瘤診斷要點之一。但如果腺瘤含脂質較少，密度也可較高，所以也有作者認為：如已知有原發癌，而同時存在的腎上腺腫瘤不能從形態、邊界、平掃密度、強化程度上鑒別轉移瘤與非功能性腺瘤，可經化學治療1個周期復查，如能經多例患者證實，不失為鑒別轉移瘤與非功能性腺瘤的證據[12]。
綜上，腎上腺為常見的腫瘤轉移部位，螺旋CT快速容積掃描及多方位和三維圖像重建的特點使其能早期發現腎上腺微小轉移灶，同時可以實現血管重建，為可能的手術提供信息，在檢查腫瘤患者腎上腺轉移中有著重要的作用。腎上腺區的轉移腫瘤有一定的CT影像特征，但需綜合原發癌史，惡性征和（或）并有其他臟器的轉移進行診斷。必要時行CT導引下活體組織檢查來確定診斷。
