引用本文： 李迎春, 樊映川, 陳輝, 劉婭利, 邱秋. 眼輪匝肌顳側轉位術治療老年性下瞼內翻. 華西醫學, 2016, 31(1): 57-60. doi: 10.7507/1002-0179.20160014 復制
老年性下瞼內翻是臨床常見的疾病之一，其發生的主要原因是眼瞼組織的老年性退行性變化，瞼緣向眼球方向卷曲所引起，常同時伴有倒睫。其主要癥狀包括畏光、流淚、異物感等，若不及時治療，會造成角膜血管翳、角膜炎等疾病，最終影響視力，病情嚴重者會造成眼角膜潰瘍穿孔。所以及時對該類患者進行治療顯得尤為重要[1-3]。雖然老年性下瞼內翻為常見病，目前的手術方式較多，但易復發[4-5]。本研究從2009年5月－2015年1月于愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院、四川大學華西第四醫院共收治老年性下瞼內翻患者共78 例（93只眼），經下瞼板前眼輪匝肌顳側轉位美容手術治療，并對其療效進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年5月－2015年1月愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院及四川大學華西第四醫院共收治老年性下瞼內翻伴角膜上皮脫落患者78例（93只眼）。其中男43例（52只眼），女35例（41只眼）；右眼24例，左眼23例，雙眼23例；年齡56～87歲，平均72歲；病程3個月～6年。其中包括25例復發病例（12例曾行下瞼穹窿皮膚縫線術后復發，13例曾行眼輪匝機縮短術后復發）。本項研究通過愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院及四川大學華西第四醫院醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
本研究中所有患者均完善血常規、血糖、凝血常規、血壓、心電圖、胸部X線檢查，排除手術禁忌證。
納入標準：老年性瞼內翻伴角膜上皮脫落患者。排除標準：① 瘢痕型瞼內翻;② 先天性瞼內翻;③ 結膜松弛癥；④ 半月皺襞肥大；⑤ 淚道阻塞；⑥ 急性/慢性淚囊炎；⑦ 合并嚴重的肝腎功能障礙；⑧ 嚴重的全身疾病不能行手術治療者。
術前檢查：裂隙燈檢查、溢淚情況、瞼緣形態、下瞼內翻范圍及程度、睫毛觸及結膜、角膜情況、角膜熒光染色、角膜新生血管翳。
1.2 術前準備
① 用平鑷水平方向夾持松弛的下瞼皮膚，初步評估松弛度，預算切除皮膚寬度。② 雙手將中面部適度往顳側外上方提展，以初步評估中面部提升情況。③ 畫線方法：患者平臥，雙眼正視正上方，在下淚小點的外圍，與下瞼外圍距離1.5～2.0 mm的位置畫與瞼緣平行的線條，至外眥外圍的下面延長且埋于皮膚皺褶當中，另外，傾向于外圍下保持120°角，以防止切開皮膚時慣性跨越外眥水平線傷及到上瞼。畫線均在自然光線下完成[3]。
1.3 手術方法
① 術眼常規消毒，0.4%奧布卡因點眼行表面麻醉；用2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合，加少量腎上腺素（含1︰100 000腎上腺素） ，行下眼瞼皮下組織局部浸潤麻醉。② 置瞼板墊，按照術前睫毛下 2 mm 的畫線，緊靠下眼瞼淚小點外側向外切開外眥部外 5 mm 到皮膚皺襞處，此處切口應與瞼緣平行。③ 將皮膚進行鈍性分離，將瞼板前輪匝肌至眶隔部分暴露，游離出一條寬約6 mm的眼輪匝肌條。④ 在眼輪匝肌中、外 1/3交界處剪斷，將蒂位于鼻側的輪匝肌斷端，以5-0可吸收線縫合轉位至顳側眶隔組織，縫合固定 1 針。⑤ 于下瞼板下緣處眶隔組織，調節縫線松緊度，直至瞼緣恢復至正常位置，瞼緣的弧度恢復自然流暢后結扎。⑥ 將輪匝肌用可吸收縫線縫合至深層眶骨骨膜上1～2針，再將外眥部的輪匝肌皮膚瓣上提縫合至外眥眶緣深層筋膜處，使其固定于外側眶緣，去除外眥多余的三角形皮膚。⑦ 囑患者往頭頂正上方看，將下瞼緣皮膚向上平鋪，將術前預畫線外圍切口上多余松弛皮膚切除掉，使下瞼緣的上下手術切口剛好對攏，以7-0不可吸收線間斷縫合皮膚切口。⑧ 術后取坐位觀察瞼內翻矯正，無欠矯，呈輕度外翻狀，結膜囊及切口涂氧氟沙星眼膏，輕度加壓包扎。
術后第1天換藥，術后使用左氧氟沙星眼液點眼4 次/d，切口處涂氧氟沙星眼膏2次/d，口服頭孢呋辛 0.5 g，1次/d，共3 d。
1.4 治療效果評價標準
治療效果評價標準參見文獻[6]。良好：睜眼及閉眼時眼瞼的位置處于常態，睫毛向外彎不會碰觸到眼球，而且淚點無異位，也不會出現溢淚的狀況。一般：大致能夠使眼瞼處于正常的位置；能進行眼臉活動，并且睜眼的情況下，下瞼出現較少的內翻或者眼睫毛會往上翻同時不會碰觸到眼球，而且淚點無異位，也無溢淚的現象。差：眼瞼活動的情況下，眼瞼會表現出內翻和外翻，眼睫毛常與眼球接觸，淚點的位置異常同時會出現溢淚的情況。
2 結果
術后6個月，78例（93只眼）中共有67例（72只眼）完成隨訪，11例（21只眼）失訪。其中，效果良好49例（51只眼） （圖 1），效果一般18例（21只眼），效果差0例（0眼）。
圖1
下瞼內翻患眼手術前后彩色像 1a.術前，下瞼內翻 1b.術后2周，下瞼內翻完全矯正? ?圖 2下瞼內翻患眼角膜上皮脫落手術前后彩色像 2a.術前，角膜熒光素染色顯示角膜上皮脫落 2b.術后2周，角膜上皮完好
所有完成隨訪患者術后角膜上皮脫落均治愈（圖 2）。所有患者術中及術后均無感染、眼瞼成角畸形等并發癥。67例（共72只眼）患者下瞼皮膚與術前相比不同程度緊致上提，起到了一定的美容效果。
3 討論
老年性下瞼內翻是一種最常見的眼瞼錯位性疾病。正常人群下瞼的正常形態位置是經過十字形方向上的兩種控制力來保持的，當水平和垂直力量失衡，便會表現出眼瞼的異位。一般認為病因由以下因素之一或共同引起[7-9]：① 垂直性松弛: 即眼瞼垂直方向不穩定，主要表現為下瞼縮肌（下瞼板肌、瞼筋膜囊）變薄、斷裂所導致的垂直方向的張力減小；② 水平性松弛:由于眥部韌帶彈性下降所引發的病癥；③ 眶隔前輪匝移位或繞跨至瞼板前眼輪匝肌上，使下眼瞼縮肌處附著的壓力增大；④ 老年人眶脂肪萎縮及眼球內陷，造成缺乏球后支持組織致發生眼球軸向位置的改變出現瞼內翻[10]；⑤ 瞼板老化，如變薄、變窄均可影響眼瞼的正常狀態。
目前，老年性瞼內翻的治療方法眾多，療效不等，但老年性的下瞼內翻矯正術主要原則為加強眼瞼前層組織的張力，并且維持瞼緣與眼球緊貼而不出現外翻[11-14]。針對一個或幾個符合以上描述的解剖學異常現象，先進行設計及調整，消除誘發因素是常用的方法[15]。經典的手術矯正方法主要有：皮膚眼輪匝肌切除術、縫線矯正術、眼輪匝肌縮短術、下瞼縮肌折疊術、眼輪匝肌切斷術等[8]。然而，通過手術實踐，臨床可觀察到此大類方法具有不同程度的復發率，并且有的手術過程操作比較復雜。有學者在此基礎上進行不同程度的修改，經觀察均取得了不錯的治療效果[16-17]。
本研究中，我們采用下瞼眼輪匝肌顳側轉位術，所有患者均1次矯正成功，術后下瞼緣位置恢復正常，無過矯、欠矯現象。術后6個月隨訪，所有患者未見眼瞼再次異位，手術效果較好。根據退行性下瞼內翻的臨床特點和生理解剖機制，利用轉位后的輪匝肌，讓彈性下降的下眼瞼肌肉擴張能力提升，往下、后方向提拉下瞼板，讓橫于瞼板前的眶隔眼輪匝肌的伸展能力降低，既達到了矯正瞼內翻的目的，又不影響眼瞼運動功能。同時，術中去除外眥多余的三角形皮膚，這樣會出現眶隔和眼輪匝肌粘連，增加下眼瞼縮肌的力量，使下瞼緣處于正確的生理位置。最后，切除多余皮膚，進一步加強下眼瞼的張力，就發病機制及解剖結構而言，此術式矯正了眼瞼在水平與垂直方向的老化松弛狀況，下眼瞼重新得以調整至正常位置，又一定程度上提升了中面部，達到面部年輕化的美容效果[18]。
本研究中與其他類型的老年性下瞼內翻矯正術相比，該手術方法的主要優點：① 符合生理結構，損傷小，未出現眼輪匝肌組織丟失現象，中縫線時打結的松緊及縫合固定位置的深度對矯正后的效果及輕度外翻的量起決定性作用，術中隨時進行雙眼的比較顧及對稱性；② 不需切開眼瞼灰線，明顯降低對瞼板腺開口損害；③ 將下瞼眼輪匝肌皮瓣向外側眶緣顳上方拉緊，達到提吊作用，保持或加強了下瞼皮膚的正常活動張力，貼合了瞼緣與眼球表面，使外翻矯正的滿意度提高；④ 同時下瞼眼輪匝肌肌皮瓣被限制在外側眶緣范圍內使得中面部向顳側外上方收緊，出現了自鼻唇溝、及外眥區、向顳側外上方的力，使顴、頰部皮膚得以往顳側上方提拉，最終使得面中部一定程度獲得向顳上方緊致提升，從而達到了美容的目的[3]；⑤ 本研究中手術切口距離下瞼緣1.5～2.0 mm，術后不會留下明顯的瘢痕；⑥ 眼輪匝肌顳側眶緣懸吊手術盡量保證雙眼對稱性，使得美容效果盡量最大化[15]。該術式的注意要點：① 術前將需要切除皮膚的范圍畫好，防止術中由于組織腫脹而造成不同程度的偏差，依據術前畫線切除皮膚量，防止出現瞼外翻及眼瞼與眼球分離的現象；② 術前根據內翻程度及造成內翻的主要作用力點，決定輪匝肌轉位縫合于眶隔的位置，以及向下縫合在眶隔上的深度包括縫合深度至骨膜；③ 緊鄰睫毛緣下方的一條眼輪匝肌，在正常的狀態下可以保證睫毛向外上略傾斜，因此術中，應當防止這條肌肉受到損傷，而且太貼近瞼緣切開皮膚，會傷及到毛囊及瞼緣動脈血管弓，導致睫毛方向錯位生長甚至永久脫落，嚴重時導致局部出血或者水腫；④ 術中可根據瞼緣位置調整縫線松緊度，瞼緣外翻明顯，縫線宜松，反之宜緊，原則以睜眼時，眼瞼位置離眼球0.5 mm左右，睫毛向外微彎不觸及眼球，淚點位置正常，使眼瞼呈輕度外翻狀為宜。
本研究的局限性：① 本研究樣本量較小；② 本研究中所有患者來自不同醫院同一級別手術醫生，對研究結果可能存在一定的差異。
綜上，老年性下瞼內翻患者常會伴有其他疾病，難以承受多次反復手術，所以采用眼輪匝肌顳側轉位美容手術治療，可使手術的風險性降到最低，確保治療的安全及有效性，治療與美容兼顧，患者滿意度較高，值得成為臨床推廣的手術方式。盡管目前未見復發病例，但仍然需要更長隨訪時間，觀察更遠期療效。
老年性下瞼內翻是臨床常見的疾病之一，其發生的主要原因是眼瞼組織的老年性退行性變化，瞼緣向眼球方向卷曲所引起，常同時伴有倒睫。其主要癥狀包括畏光、流淚、異物感等，若不及時治療，會造成角膜血管翳、角膜炎等疾病，最終影響視力，病情嚴重者會造成眼角膜潰瘍穿孔。所以及時對該類患者進行治療顯得尤為重要[1-3]。雖然老年性下瞼內翻為常見病，目前的手術方式較多，但易復發[4-5]。本研究從2009年5月－2015年1月于愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院、四川大學華西第四醫院共收治老年性下瞼內翻患者共78 例（93只眼），經下瞼板前眼輪匝肌顳側轉位美容手術治療，并對其療效進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年5月－2015年1月愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院及四川大學華西第四醫院共收治老年性下瞼內翻伴角膜上皮脫落患者78例（93只眼）。其中男43例（52只眼），女35例（41只眼）；右眼24例，左眼23例，雙眼23例；年齡56～87歲，平均72歲；病程3個月～6年。其中包括25例復發病例（12例曾行下瞼穹窿皮膚縫線術后復發，13例曾行眼輪匝機縮短術后復發）。本項研究通過愛爾眼科成都醫學院附屬康橋眼科醫院、四川省人民醫院及四川大學華西第四醫院醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
本研究中所有患者均完善血常規、血糖、凝血常規、血壓、心電圖、胸部X線檢查，排除手術禁忌證。
納入標準：老年性瞼內翻伴角膜上皮脫落患者。排除標準：① 瘢痕型瞼內翻;② 先天性瞼內翻;③ 結膜松弛癥；④ 半月皺襞肥大；⑤ 淚道阻塞；⑥ 急性/慢性淚囊炎；⑦ 合并嚴重的肝腎功能障礙；⑧ 嚴重的全身疾病不能行手術治療者。
術前檢查：裂隙燈檢查、溢淚情況、瞼緣形態、下瞼內翻范圍及程度、睫毛觸及結膜、角膜情況、角膜熒光染色、角膜新生血管翳。
1.2 術前準備
① 用平鑷水平方向夾持松弛的下瞼皮膚，初步評估松弛度，預算切除皮膚寬度。② 雙手將中面部適度往顳側外上方提展，以初步評估中面部提升情況。③ 畫線方法：患者平臥，雙眼正視正上方，在下淚小點的外圍，與下瞼外圍距離1.5～2.0 mm的位置畫與瞼緣平行的線條，至外眥外圍的下面延長且埋于皮膚皺褶當中，另外，傾向于外圍下保持120°角，以防止切開皮膚時慣性跨越外眥水平線傷及到上瞼。畫線均在自然光線下完成[3]。
1.3 手術方法
① 術眼常規消毒，0.4%奧布卡因點眼行表面麻醉；用2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合，加少量腎上腺素（含1︰100 000腎上腺素） ，行下眼瞼皮下組織局部浸潤麻醉。② 置瞼板墊，按照術前睫毛下 2 mm 的畫線，緊靠下眼瞼淚小點外側向外切開外眥部外 5 mm 到皮膚皺襞處，此處切口應與瞼緣平行。③ 將皮膚進行鈍性分離，將瞼板前輪匝肌至眶隔部分暴露，游離出一條寬約6 mm的眼輪匝肌條。④ 在眼輪匝肌中、外 1/3交界處剪斷，將蒂位于鼻側的輪匝肌斷端，以5-0可吸收線縫合轉位至顳側眶隔組織，縫合固定 1 針。⑤ 于下瞼板下緣處眶隔組織，調節縫線松緊度，直至瞼緣恢復至正常位置，瞼緣的弧度恢復自然流暢后結扎。⑥ 將輪匝肌用可吸收縫線縫合至深層眶骨骨膜上1～2針，再將外眥部的輪匝肌皮膚瓣上提縫合至外眥眶緣深層筋膜處，使其固定于外側眶緣，去除外眥多余的三角形皮膚。⑦ 囑患者往頭頂正上方看，將下瞼緣皮膚向上平鋪，將術前預畫線外圍切口上多余松弛皮膚切除掉，使下瞼緣的上下手術切口剛好對攏，以7-0不可吸收線間斷縫合皮膚切口。⑧ 術后取坐位觀察瞼內翻矯正，無欠矯，呈輕度外翻狀，結膜囊及切口涂氧氟沙星眼膏，輕度加壓包扎。
術后第1天換藥，術后使用左氧氟沙星眼液點眼4 次/d，切口處涂氧氟沙星眼膏2次/d，口服頭孢呋辛 0.5 g，1次/d，共3 d。
1.4 治療效果評價標準
治療效果評價標準參見文獻[6]。良好：睜眼及閉眼時眼瞼的位置處于常態，睫毛向外彎不會碰觸到眼球，而且淚點無異位，也不會出現溢淚的狀況。一般：大致能夠使眼瞼處于正常的位置；能進行眼臉活動，并且睜眼的情況下，下瞼出現較少的內翻或者眼睫毛會往上翻同時不會碰觸到眼球，而且淚點無異位，也無溢淚的現象。差：眼瞼活動的情況下，眼瞼會表現出內翻和外翻，眼睫毛常與眼球接觸，淚點的位置異常同時會出現溢淚的情況。
2 結果
術后6個月，78例（93只眼）中共有67例（72只眼）完成隨訪，11例（21只眼）失訪。其中，效果良好49例（51只眼） （圖 1），效果一般18例（21只眼），效果差0例（0眼）。
圖1
下瞼內翻患眼手術前后彩色像 1a.術前，下瞼內翻 1b.術后2周，下瞼內翻完全矯正? ?圖 2下瞼內翻患眼角膜上皮脫落手術前后彩色像 2a.術前，角膜熒光素染色顯示角膜上皮脫落 2b.術后2周，角膜上皮完好
所有完成隨訪患者術后角膜上皮脫落均治愈（圖 2）。所有患者術中及術后均無感染、眼瞼成角畸形等并發癥。67例（共72只眼）患者下瞼皮膚與術前相比不同程度緊致上提，起到了一定的美容效果。
3 討論
老年性下瞼內翻是一種最常見的眼瞼錯位性疾病。正常人群下瞼的正常形態位置是經過十字形方向上的兩種控制力來保持的，當水平和垂直力量失衡，便會表現出眼瞼的異位。一般認為病因由以下因素之一或共同引起[7-9]：① 垂直性松弛: 即眼瞼垂直方向不穩定，主要表現為下瞼縮肌（下瞼板肌、瞼筋膜囊）變薄、斷裂所導致的垂直方向的張力減小；② 水平性松弛:由于眥部韌帶彈性下降所引發的病癥；③ 眶隔前輪匝移位或繞跨至瞼板前眼輪匝肌上，使下眼瞼縮肌處附著的壓力增大；④ 老年人眶脂肪萎縮及眼球內陷，造成缺乏球后支持組織致發生眼球軸向位置的改變出現瞼內翻[10]；⑤ 瞼板老化，如變薄、變窄均可影響眼瞼的正常狀態。
目前，老年性瞼內翻的治療方法眾多，療效不等，但老年性的下瞼內翻矯正術主要原則為加強眼瞼前層組織的張力，并且維持瞼緣與眼球緊貼而不出現外翻[11-14]。針對一個或幾個符合以上描述的解剖學異常現象，先進行設計及調整，消除誘發因素是常用的方法[15]。經典的手術矯正方法主要有：皮膚眼輪匝肌切除術、縫線矯正術、眼輪匝肌縮短術、下瞼縮肌折疊術、眼輪匝肌切斷術等[8]。然而，通過手術實踐，臨床可觀察到此大類方法具有不同程度的復發率，并且有的手術過程操作比較復雜。有學者在此基礎上進行不同程度的修改，經觀察均取得了不錯的治療效果[16-17]。
本研究中，我們采用下瞼眼輪匝肌顳側轉位術，所有患者均1次矯正成功，術后下瞼緣位置恢復正常，無過矯、欠矯現象。術后6個月隨訪，所有患者未見眼瞼再次異位，手術效果較好。根據退行性下瞼內翻的臨床特點和生理解剖機制，利用轉位后的輪匝肌，讓彈性下降的下眼瞼肌肉擴張能力提升，往下、后方向提拉下瞼板，讓橫于瞼板前的眶隔眼輪匝肌的伸展能力降低，既達到了矯正瞼內翻的目的，又不影響眼瞼運動功能。同時，術中去除外眥多余的三角形皮膚，這樣會出現眶隔和眼輪匝肌粘連，增加下眼瞼縮肌的力量，使下瞼緣處于正確的生理位置。最后，切除多余皮膚，進一步加強下眼瞼的張力，就發病機制及解剖結構而言，此術式矯正了眼瞼在水平與垂直方向的老化松弛狀況，下眼瞼重新得以調整至正常位置，又一定程度上提升了中面部，達到面部年輕化的美容效果[18]。
本研究中與其他類型的老年性下瞼內翻矯正術相比，該手術方法的主要優點：① 符合生理結構，損傷小，未出現眼輪匝肌組織丟失現象，中縫線時打結的松緊及縫合固定位置的深度對矯正后的效果及輕度外翻的量起決定性作用，術中隨時進行雙眼的比較顧及對稱性；② 不需切開眼瞼灰線，明顯降低對瞼板腺開口損害；③ 將下瞼眼輪匝肌皮瓣向外側眶緣顳上方拉緊，達到提吊作用，保持或加強了下瞼皮膚的正常活動張力，貼合了瞼緣與眼球表面，使外翻矯正的滿意度提高；④ 同時下瞼眼輪匝肌肌皮瓣被限制在外側眶緣范圍內使得中面部向顳側外上方收緊，出現了自鼻唇溝、及外眥區、向顳側外上方的力，使顴、頰部皮膚得以往顳側上方提拉，最終使得面中部一定程度獲得向顳上方緊致提升，從而達到了美容的目的[3]；⑤ 本研究中手術切口距離下瞼緣1.5～2.0 mm，術后不會留下明顯的瘢痕；⑥ 眼輪匝肌顳側眶緣懸吊手術盡量保證雙眼對稱性，使得美容效果盡量最大化[15]。該術式的注意要點：① 術前將需要切除皮膚的范圍畫好，防止術中由于組織腫脹而造成不同程度的偏差，依據術前畫線切除皮膚量，防止出現瞼外翻及眼瞼與眼球分離的現象；② 術前根據內翻程度及造成內翻的主要作用力點，決定輪匝肌轉位縫合于眶隔的位置，以及向下縫合在眶隔上的深度包括縫合深度至骨膜；③ 緊鄰睫毛緣下方的一條眼輪匝肌，在正常的狀態下可以保證睫毛向外上略傾斜，因此術中，應當防止這條肌肉受到損傷，而且太貼近瞼緣切開皮膚，會傷及到毛囊及瞼緣動脈血管弓，導致睫毛方向錯位生長甚至永久脫落，嚴重時導致局部出血或者水腫；④ 術中可根據瞼緣位置調整縫線松緊度，瞼緣外翻明顯，縫線宜松，反之宜緊，原則以睜眼時，眼瞼位置離眼球0.5 mm左右，睫毛向外微彎不觸及眼球，淚點位置正常，使眼瞼呈輕度外翻狀為宜。
本研究的局限性：① 本研究樣本量較小；② 本研究中所有患者來自不同醫院同一級別手術醫生，對研究結果可能存在一定的差異。
綜上，老年性下瞼內翻患者常會伴有其他疾病，難以承受多次反復手術，所以采用眼輪匝肌顳側轉位美容手術治療，可使手術的風險性降到最低，確保治療的安全及有效性，治療與美容兼顧，患者滿意度較高，值得成為臨床推廣的手術方式。盡管目前未見復發病例，但仍然需要更長隨訪時間，觀察更遠期療效。
