引用本文： 王宗勇, 余建群. 變應性支氣管肺曲霉病的X線及CT表現特征. 華西醫學, 2016, 31(3): 527-530. doi: 10.7507/1002-0179.201600139 復制
變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）是因機體對煙曲霉過敏所致。幾乎僅發生于過敏性哮喘及肺囊性纖維化患者，其中過敏性哮喘的發病率為1%～2%，肺囊性纖維化的發病率為2%～15%[1]。臨床主要表現為難控制的哮喘、反復咳嗽、全身不適、發熱等癥狀，常被誤診為支氣管哮喘、肺結核、肺部感染等。國內對其影像表現研究甚少，或僅限于對肺內中心支氣管擴張的研究[2-3]。本文回顧性分析我院確診的ABPA患者的胸部X線片（胸片）、CT圖像，旨在全面分析其影像學特點，為臨床診斷提供更準確信息。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入我院2005年12月－2013年12月確診的ABPA患者20例。納入標準：行胸片及胸部CT檢查且圖像清晰，隨訪時間≥1年。排除標準：隨訪時間＜1年、圖像存在呼吸運動偽影的患者。診斷標準采用Greenberger等[4]提出的主要標準及次要標準，主要標準為：①過敏性哮喘或肺囊性纖維化病史；②皮膚曲霉菌抗原呈陽性速發型反應；③血清總免疫球蛋白（Ig）E抗體水平升高，＞1 000 ng/mL；④血清曲霉菌特異性IgE抗體和（或）IgG抗體升高；⑤肺部暫時或固定實變影；⑥外周血嗜酸性粒細胞升高；⑦血清曲霉菌沉淀試驗陽性；⑧中心性支氣管擴張。次要標準為：①反復培養或鏡檢煙曲霉陽性；②咳出棕褐色黏痰；③皮膚曲霉抗原呈遲發型反應。基于上述標準，根據是否出現中心性支氣管擴張分為多個亞型[5]：符合主要標準①～⑦點，而沒有中心性支氣管擴張，為血清學陽性型（ABPA-S），該型可能是疾病的早期階段，但若不及時治療可繼發中心支氣管擴張；主要標準①～⑧全部符合稱為ABPA-CB（ABPA-Central bronchiectasis）；擴張的中心性支氣管內有高密度黏液栓的稱為ABPA-CB-HAM（ABPA-Central bronchiectasis-High attenuation mucus）。
納入研究的20例患者中，男11例，女9例；年齡10～61歲，平均（47.1±18.1）歲；病程1～4年。所有患者均有反復咳嗽、咯痰史，4例伴憋喘，14例有長期哮喘史，9例有過敏史，3例有反復咯血史。
1.2 成像方法及參數
胸部后前位片采用柯達3500DR系統拍攝，采用自動曝光，條件管電流320 mA，管電壓120 kV。胸部CT采用GE LightSpeed 多排CT，掃描范圍自胸廓入口到膈角最低點，間隔5 mm，層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA，視野35 cm，矩陣512×512，標準算法重建。高分辨CT（HRCT）掃描方法：層厚1.25 mm，層距20 mm，管電壓140 kV，管電流 200 mA，視野30 cm，矩陣512×512，骨算法重建。肺窗采用窗寬1 400 HU，窗位?550 HU，縱隔窗采用窗寬400 HU，窗位40 HU。
1.3 圖像分析與統計
由2位胸部影像診斷經驗豐富的醫師進行閱片，閱片者不知道最終診斷結果，僅對影像表現進行分析，取兩人共同意見。本研究屬描述性研究，僅對征象的出現率進行描述。
2 結果
2.1 胸片表現
本組20例患者的胸片中，陰性表現4例，陽性表現16例。X線表現為斑片狀實變影14例，肺紋理增粗、紊亂10例，支氣管擴張5例。見圖 1、2。
2.2 胸部CT表現
20例患者的胸部CT圖像中，有支氣管擴張者18例。中心性支氣管擴張（即擴張的支氣管局限于肺野內側2/3）17例（圖 3），其中11例僅局限于中心性擴張，6例為中心及外周均受累（圖 4）；共有3例中心性支氣管擴張伴有黏液栓（圖 5），為ABPA-CB-HAM。僅外周支氣管擴張1例，僅表現為實變影1例，胸部CT未見異常1例，此3例為ABPA-S。見表 1。以每例患者雙肺5葉18段分別統計，20例患者共100葉360段，有51葉（51.0%）110段（30.6%）發生支氣管擴張，分布以中上肺多見（37/51，72.6%）。見表 2。本組18例支氣管擴張表現為柱狀、靜脈曲張樣、囊狀、混合型，見表 3。其他影像表現包括樹芽征、黏液栓、實變影、磨玻璃影、胸膜增厚及胸腔積液、肺不張。見表 4。
表1
20例ABPA分型（例）
表2
20例ABPA支氣管擴張在雙肺葉及段的分布
表3
支氣管擴張的CT分型
表4
其他CT表現（n=20）
3 討論
3.1 發病機制及病理特點
ABPA最先由Hinson等[6]提出，其發病機制尚不明確，最可能的解釋是由遺傳因素決定。遺傳易感個體吸入煙曲霉孢子后，到達中等大小的段支氣管，損害纖毛的清除功能及氣道屏障；萌發菌絲并釋放抗原，激發肺部免疫反應，如特異性IgE和IgG等。這些免疫反應及煙曲霉孢子分泌的蛋白溶酶引起肺浸潤、組織損傷和支氣管擴張[7]。
ABPA常見的病理特點如下：①支氣管中含有大量黏稠的黏液，含有纖維素、嗜酸性粒細胞和夏科-雷登晶體；②支氣管由于黏液堵塞導致部分不張；③顯微鏡下見支氣管內肉芽腫形成，支氣管壁充滿炎癥細胞，如組織細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞；④支氣管壁破壞，膠原代替黏膜下層的腺體和平滑肌纖維。
3.2 ABPA的影像表現特點
3.2.1 支氣管擴張
支氣管擴張在胸片上可表現為指套征（圖 1），代表支氣管擴張合并黏液栓充填；印戒征，代表擴張的支氣管與伴行血管的橫斷面；軌道征，代表炎性、水腫的支氣管壁。
胸部CT圖像上，支氣管擴張表現為柱狀、靜脈曲張樣、囊狀、混合型。此外有研究發現非ABPA的哮喘患者也可發生中心性支氣管擴張[8]。既往研究認為中心性支氣管擴張是ABPA的特異征象，但近來有研究發現該病也有外周支氣管擴張[9-10]。有研究認為中心性支氣管擴張作為診斷依據的特異性值得討論[11]，盡管雙肺3個及以上肺葉中心性支氣管擴張及小葉中心結節、黏液栓提示ABPA的診斷[12]，但有研究發現上述征象均可發生于哮喘患者曲霉菌陽性但尚不構成ABPA診斷的患者[13]。雖然ABPA患者較多出現中心性支氣管擴張，但還缺乏一定特異性。
3.2.2 黏液栓
本組共有6例出現黏液栓，其中3例為低密度，3例為高密度（圖 5），分布中上肺多見（5/6），僅1例見于下肺（1/6）。劉莉等[14]報道其原因可能是中上肺葉通氣量較下葉小，上葉支氣管管腔較細，以及右肺上葉支氣管與右主支氣管呈近90°夾角。ABPA患者支氣管內黏液栓大多為低密度，但有時也可以表現為高密度（HAM），甚至鈣化密度[15]。HAM最早是由Goyal等[16]在1992年進行報道，有研究認為與真菌性鼻竇炎患者鼻竇內的高密度影產生原理類似[17]。Agarwal等[18]報道，HAM在ABPA的診斷及鑒別診斷方面很有價值，其出現不但表明患者存在嚴重免疫疾病，而且提示患者存在復發風險。HAM雖少見，本組僅見3例（15%），但卻是特異性表現，在診斷及鑒別診斷方面有重要價值。
3.2.3 樹芽征
樹芽征是小葉中心結節的一種特殊形式，代表擴張的小葉中心支氣管被黏液、膿液等物質充填。本組患者的樹芽征出現的同時均伴有支氣管擴張，而其他疾病出現樹芽征表現時很少見到支氣管擴張，此點有助于與其他疾病引起的樹芽征相鑒別。
3.2.4 肺實質異常
本組共觀察到8例實變影，5例磨玻璃影，其中5例實變影及磨玻璃影病灶部位在隨訪過程中出現變化，顯游走性改變，反映了疾病的活動性，其病理基礎可能是肺泡內急性嗜酸性粒細胞浸潤。5例實變影及磨玻璃影在治療后消失。3例實變影在隨訪過程中未見明顯變化，反映了不可逆的纖維化改變。
3.2.5 胸膜異常
本組4例出現胸膜增厚，3例出現少量胸腔積液。其原因可能是肺不張的機械刺激或支氣管或間質的炎性刺激導致。本組2例胸膜增厚及3例胸腔積液在病情穩定后消失，2例胸膜增厚持續存在。
3.3 鑒別診斷
ABPA以支氣管擴張及肺實質異常為主要表現，需與以下疾病相鑒別：①支氣管擴張癥：支氣管擴張癥下葉多見，且多發生在外周，而中心支氣管較少受累；ABPA以上中肺支氣管受累常見，多累及中心支氣管，管腔內可見黏液栓。②肺結核：肺結核并發支氣管擴張多系周圍瘢痕牽拉所致，常伴纖維條索影；而ABPA在初期可僅表現為斑片狀實變影、磨玻璃影，后期出現中心性支氣管擴張及黏液栓，其支氣管擴張多系黏液栓堵塞所致，管壁周圍組織相對正常。③肺炎：肺炎患者臨床急性起病，有明顯呼吸道感染病史，影像上可表現為斑片、實變及磨玻璃影，抗炎治療后好轉；而ABPA-S階段發生肺實質異常多是由于嗜酸性粒細胞浸潤所致，對抗菌藥物反應差，影像上肺實質異常可顯游走性改變，后期出現中心性支氣管擴張及黏液栓。
3.4 影像學檢查方法比較
本組20例患者的胸片16例顯示陽性，其中5例顯示典型支氣管擴張，其余為實變影或紋理增粗及紊亂。CT圖像準確顯示不同程度的支氣管擴張，擴張的分布及其程度，以及肺內伴發征象，胸部CT提示的胸腔積液和胸膜增厚在胸片上均未顯示。因此，CT在肺部疾病，尤其是支氣管擴張的存在與否、擴張類型的顯示上明顯優于胸片。
總之，診斷ABPA首先需要結合過敏性哮喘及肺囊性纖維化病史。影像表現為中上肺為主的中心性支氣管擴張、樹芽征、黏液栓、游走性肺實變及磨玻璃影、胸膜增厚或胸腔積液、肺不張，中心性支氣管擴張最為常見。ABPA-S階段診斷較為困難，此時需要結合實驗室檢查；若出現中心性支氣管擴張，則可提示ABPA。支氣管擴張伴高密度黏液栓雖然少見，但可能是ABPA較為特異的表現。
變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）是因機體對煙曲霉過敏所致。幾乎僅發生于過敏性哮喘及肺囊性纖維化患者，其中過敏性哮喘的發病率為1%～2%，肺囊性纖維化的發病率為2%～15%[1]。臨床主要表現為難控制的哮喘、反復咳嗽、全身不適、發熱等癥狀，常被誤診為支氣管哮喘、肺結核、肺部感染等。國內對其影像表現研究甚少，或僅限于對肺內中心支氣管擴張的研究[2-3]。本文回顧性分析我院確診的ABPA患者的胸部X線片（胸片）、CT圖像，旨在全面分析其影像學特點，為臨床診斷提供更準確信息。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入我院2005年12月－2013年12月確診的ABPA患者20例。納入標準：行胸片及胸部CT檢查且圖像清晰，隨訪時間≥1年。排除標準：隨訪時間＜1年、圖像存在呼吸運動偽影的患者。診斷標準采用Greenberger等[4]提出的主要標準及次要標準，主要標準為：①過敏性哮喘或肺囊性纖維化病史；②皮膚曲霉菌抗原呈陽性速發型反應；③血清總免疫球蛋白（Ig）E抗體水平升高，＞1 000 ng/mL；④血清曲霉菌特異性IgE抗體和（或）IgG抗體升高；⑤肺部暫時或固定實變影；⑥外周血嗜酸性粒細胞升高；⑦血清曲霉菌沉淀試驗陽性；⑧中心性支氣管擴張。次要標準為：①反復培養或鏡檢煙曲霉陽性；②咳出棕褐色黏痰；③皮膚曲霉抗原呈遲發型反應。基于上述標準，根據是否出現中心性支氣管擴張分為多個亞型[5]：符合主要標準①～⑦點，而沒有中心性支氣管擴張，為血清學陽性型（ABPA-S），該型可能是疾病的早期階段，但若不及時治療可繼發中心支氣管擴張；主要標準①～⑧全部符合稱為ABPA-CB（ABPA-Central bronchiectasis）；擴張的中心性支氣管內有高密度黏液栓的稱為ABPA-CB-HAM（ABPA-Central bronchiectasis-High attenuation mucus）。
納入研究的20例患者中，男11例，女9例；年齡10～61歲，平均（47.1±18.1）歲；病程1～4年。所有患者均有反復咳嗽、咯痰史，4例伴憋喘，14例有長期哮喘史，9例有過敏史，3例有反復咯血史。
1.2 成像方法及參數
胸部后前位片采用柯達3500DR系統拍攝，采用自動曝光，條件管電流320 mA，管電壓120 kV。胸部CT采用GE LightSpeed 多排CT，掃描范圍自胸廓入口到膈角最低點，間隔5 mm，層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA，視野35 cm，矩陣512×512，標準算法重建。高分辨CT（HRCT）掃描方法：層厚1.25 mm，層距20 mm，管電壓140 kV，管電流 200 mA，視野30 cm，矩陣512×512，骨算法重建。肺窗采用窗寬1 400 HU，窗位?550 HU，縱隔窗采用窗寬400 HU，窗位40 HU。
1.3 圖像分析與統計
由2位胸部影像診斷經驗豐富的醫師進行閱片，閱片者不知道最終診斷結果，僅對影像表現進行分析，取兩人共同意見。本研究屬描述性研究，僅對征象的出現率進行描述。
2 結果
2.1 胸片表現
本組20例患者的胸片中，陰性表現4例，陽性表現16例。X線表現為斑片狀實變影14例，肺紋理增粗、紊亂10例，支氣管擴張5例。見圖 1、2。
2.2 胸部CT表現
20例患者的胸部CT圖像中，有支氣管擴張者18例。中心性支氣管擴張（即擴張的支氣管局限于肺野內側2/3）17例（圖 3），其中11例僅局限于中心性擴張，6例為中心及外周均受累（圖 4）；共有3例中心性支氣管擴張伴有黏液栓（圖 5），為ABPA-CB-HAM。僅外周支氣管擴張1例，僅表現為實變影1例，胸部CT未見異常1例，此3例為ABPA-S。見表 1。以每例患者雙肺5葉18段分別統計，20例患者共100葉360段，有51葉（51.0%）110段（30.6%）發生支氣管擴張，分布以中上肺多見（37/51，72.6%）。見表 2。本組18例支氣管擴張表現為柱狀、靜脈曲張樣、囊狀、混合型，見表 3。其他影像表現包括樹芽征、黏液栓、實變影、磨玻璃影、胸膜增厚及胸腔積液、肺不張。見表 4。
表1
20例ABPA分型（例）
表2
20例ABPA支氣管擴張在雙肺葉及段的分布
表3
支氣管擴張的CT分型
表4
其他CT表現（n=20）
3 討論
3.1 發病機制及病理特點
ABPA最先由Hinson等[6]提出，其發病機制尚不明確，最可能的解釋是由遺傳因素決定。遺傳易感個體吸入煙曲霉孢子后，到達中等大小的段支氣管，損害纖毛的清除功能及氣道屏障；萌發菌絲并釋放抗原，激發肺部免疫反應，如特異性IgE和IgG等。這些免疫反應及煙曲霉孢子分泌的蛋白溶酶引起肺浸潤、組織損傷和支氣管擴張[7]。
ABPA常見的病理特點如下：①支氣管中含有大量黏稠的黏液，含有纖維素、嗜酸性粒細胞和夏科-雷登晶體；②支氣管由于黏液堵塞導致部分不張；③顯微鏡下見支氣管內肉芽腫形成，支氣管壁充滿炎癥細胞，如組織細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞；④支氣管壁破壞，膠原代替黏膜下層的腺體和平滑肌纖維。
3.2 ABPA的影像表現特點
3.2.1 支氣管擴張
支氣管擴張在胸片上可表現為指套征（圖 1），代表支氣管擴張合并黏液栓充填；印戒征，代表擴張的支氣管與伴行血管的橫斷面；軌道征，代表炎性、水腫的支氣管壁。
胸部CT圖像上，支氣管擴張表現為柱狀、靜脈曲張樣、囊狀、混合型。此外有研究發現非ABPA的哮喘患者也可發生中心性支氣管擴張[8]。既往研究認為中心性支氣管擴張是ABPA的特異征象，但近來有研究發現該病也有外周支氣管擴張[9-10]。有研究認為中心性支氣管擴張作為診斷依據的特異性值得討論[11]，盡管雙肺3個及以上肺葉中心性支氣管擴張及小葉中心結節、黏液栓提示ABPA的診斷[12]，但有研究發現上述征象均可發生于哮喘患者曲霉菌陽性但尚不構成ABPA診斷的患者[13]。雖然ABPA患者較多出現中心性支氣管擴張，但還缺乏一定特異性。
3.2.2 黏液栓
本組共有6例出現黏液栓，其中3例為低密度，3例為高密度（圖 5），分布中上肺多見（5/6），僅1例見于下肺（1/6）。劉莉等[14]報道其原因可能是中上肺葉通氣量較下葉小，上葉支氣管管腔較細，以及右肺上葉支氣管與右主支氣管呈近90°夾角。ABPA患者支氣管內黏液栓大多為低密度，但有時也可以表現為高密度（HAM），甚至鈣化密度[15]。HAM最早是由Goyal等[16]在1992年進行報道，有研究認為與真菌性鼻竇炎患者鼻竇內的高密度影產生原理類似[17]。Agarwal等[18]報道，HAM在ABPA的診斷及鑒別診斷方面很有價值，其出現不但表明患者存在嚴重免疫疾病，而且提示患者存在復發風險。HAM雖少見，本組僅見3例（15%），但卻是特異性表現，在診斷及鑒別診斷方面有重要價值。
3.2.3 樹芽征
樹芽征是小葉中心結節的一種特殊形式，代表擴張的小葉中心支氣管被黏液、膿液等物質充填。本組患者的樹芽征出現的同時均伴有支氣管擴張，而其他疾病出現樹芽征表現時很少見到支氣管擴張，此點有助于與其他疾病引起的樹芽征相鑒別。
3.2.4 肺實質異常
本組共觀察到8例實變影，5例磨玻璃影，其中5例實變影及磨玻璃影病灶部位在隨訪過程中出現變化，顯游走性改變，反映了疾病的活動性，其病理基礎可能是肺泡內急性嗜酸性粒細胞浸潤。5例實變影及磨玻璃影在治療后消失。3例實變影在隨訪過程中未見明顯變化，反映了不可逆的纖維化改變。
3.2.5 胸膜異常
本組4例出現胸膜增厚，3例出現少量胸腔積液。其原因可能是肺不張的機械刺激或支氣管或間質的炎性刺激導致。本組2例胸膜增厚及3例胸腔積液在病情穩定后消失，2例胸膜增厚持續存在。
3.3 鑒別診斷
ABPA以支氣管擴張及肺實質異常為主要表現，需與以下疾病相鑒別：①支氣管擴張癥：支氣管擴張癥下葉多見，且多發生在外周，而中心支氣管較少受累；ABPA以上中肺支氣管受累常見，多累及中心支氣管，管腔內可見黏液栓。②肺結核：肺結核并發支氣管擴張多系周圍瘢痕牽拉所致，常伴纖維條索影；而ABPA在初期可僅表現為斑片狀實變影、磨玻璃影，后期出現中心性支氣管擴張及黏液栓，其支氣管擴張多系黏液栓堵塞所致，管壁周圍組織相對正常。③肺炎：肺炎患者臨床急性起病，有明顯呼吸道感染病史，影像上可表現為斑片、實變及磨玻璃影，抗炎治療后好轉；而ABPA-S階段發生肺實質異常多是由于嗜酸性粒細胞浸潤所致，對抗菌藥物反應差，影像上肺實質異常可顯游走性改變，后期出現中心性支氣管擴張及黏液栓。
3.4 影像學檢查方法比較
本組20例患者的胸片16例顯示陽性，其中5例顯示典型支氣管擴張，其余為實變影或紋理增粗及紊亂。CT圖像準確顯示不同程度的支氣管擴張，擴張的分布及其程度，以及肺內伴發征象，胸部CT提示的胸腔積液和胸膜增厚在胸片上均未顯示。因此，CT在肺部疾病，尤其是支氣管擴張的存在與否、擴張類型的顯示上明顯優于胸片。
總之，診斷ABPA首先需要結合過敏性哮喘及肺囊性纖維化病史。影像表現為中上肺為主的中心性支氣管擴張、樹芽征、黏液栓、游走性肺實變及磨玻璃影、胸膜增厚或胸腔積液、肺不張，中心性支氣管擴張最為常見。ABPA-S階段診斷較為困難，此時需要結合實驗室檢查；若出現中心性支氣管擴張，則可提示ABPA。支氣管擴張伴高密度黏液栓雖然少見，但可能是ABPA較為特異的表現。
