引用本文： 韓希文, 李開艷, 李進英. 右美托咪定輔助蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合麻醉在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的應用研究. 華西醫學, 2016, 31(3): 503-506. doi: 10.7507/1002-0179.201600133 復制
腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）因具有創傷小、定位準確、操作簡單、術后恢復快等優點，所以在臨床上應用越來越廣泛。在鎮靜鎮痛藥物輔助蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合麻醉（腰硬聯合麻醉）下行TEP，是基層醫院一般選擇的麻醉方法，較傳統的氣管內插管全身麻醉既節省費用，又減少氣管內插管所引起的各種并發癥，但因術中需要二氧化碳（CO2）氣腹有利于手術操作，CO2刺激腹膜、膈肌、內臟，影響呼吸和循環，對生理功能影響顯著，患者常難以耐受，所以對此種麻醉管理的要求更加嚴格。本研究著重觀察腰硬聯合麻醉輔以持續輸注右美托咪定在TEP中應用的有效性、安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年1月－2013年1月擇期行TEP的患者90例，所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。納入標準：① 腰硬聯合麻醉下行TEP的患者；② 手術時間1～3 h；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 年齡22～60歲；⑤ 體質量指數（BMI）45～80 kg/m2。排除標準：① 存在腰椎畸形、出凝血功能異常、貧血、聽力障礙；② 有精神病史、長期服用鎮靜催眠藥史；③ 存在迷走張力過高、糖尿病、高血壓、心電圖有傳導阻滯及嚴重心肺疾患；④ 有椎管內麻醉禁忌或拒絕接受椎管內麻醉者。退出標準：腰硬聯合穿刺操作失敗或者麻醉效果欠佳，術中失血量＞20%的全身血容量，血壓＜90/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＜45 次/min，因手術擴大而要求中轉全身麻醉的患者。將符合條件的患者隨機分M1組、M2組、M3組，每組30例，3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者一般資料比較（n=30）
1.2 麻醉方法
3組患者均在腰硬聯合麻醉成功后用微量泵輸注右美托咪啶預充量0.5 μg/kg，輸注時間在10～15 min，M1組以0.3 μg/（kg·h）維持，M2組以0.5 μg/（kg·h）維持，M3組以0.7 μg/（kg·h）維持。具體方法：麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入手術室后開放1條上肢靜脈，快速輸注醋酸鈉林格注射液300～500 mL，常規行心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度（SpO2）監測，并用多功能腦電監測儀監測腦電雙頻譜指數（BIS）。留置硬膜外導管3～5 cm，調節麻醉平面固定于胸4或胸6至骶椎。若麻醉藥擴散不能達到要求的麻醉平面，則先行硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 mL試驗量，觀察5 min無異常后，再注入0.5%鹽酸布比卡因+2%利多卡因混合液，調整平面使其達到要求值。術中常規面罩給氧，使SpO2維持在95%以上，輸液以醋酸鈉林格注射液為主，晶膠液比例為2︰1。當患者MAP下降≥術前基礎值30%時予適量麻黃堿10～15 mg靜脈注射，以維持血壓穩定，如心率減慢≤50次/min則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。在手術開始前10 min內，M1組、M2組、M3組分別用微量泵輸注右美托咪定（商品名：一思，江蘇恩華藥業股份有限公司生產）預充量0.5 μg/kg后，M1組、M2組、M3組分別以0.3、0.5、0.7 μg/（kg·h）維持。注意觀察患者循環、呼吸及SpO2的變化。各組均在手術結束前15 min停止輸注右美托咪定，術后無需催醒藥催醒，觀察有無惡心、嘔吐并發癥。術中充入CO2流量＜10 L/min，并將腹內壓恒定于12～14 mm Hg [（1 mm Hg = 0.133 kPa）]。記錄腰硬聯合麻醉后給藥前（T0）、給預充量結束即刻（T1）、給預充量后10 min（T2）、20 min（T3）、40 min（T4）、60 min（T5）的鎮靜評分（Ramsay）評分、MAP、心率、呼吸、SpO2、BIS。術后回病房監測心電圖、血壓、心率、SpO2，去枕平臥、避免抬頭6 h。
1.3 觀察指標
Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。BIS值：80～100為正常狀態，60～80為鎮靜狀態，40～60為麻醉狀態，＜40為爆發性抑制。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，3組單時間點比較使用單因素方差分析，多時間點比較采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
給予右美托咪定后，M1組患者的MAP、心率、呼吸變化不明顯，Ramsay評分2～3分，BIS值在給預充量后65～84；M2組患者MAP、心率、呼吸出現輕微下降，Ramsay評分3～5分，BIS值在60～79；M3組患者MAP和呼吸出現較輕微的下降，心率在給予右美托咪定后出現明顯下降，其中有3例患者降至50次/min以下，隨給予阿托品0.5 mg后好轉，Ramsay評分5～6分，BIS值在55～75。在T3～T5時M2組和M3組的Ramsay評分明顯高于M1組（P＜0.05），T3～T5時M3組的MAP、心率出現明顯下降。T3～T5時M1組、M2組和M3組心率慢于T0，以M3組減慢最為明顯（P＜0.05）。M1組、M2組和M3組的患者在T3～T5時呼吸均比T0時有所減慢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。M3有4例因舌根后墜呼吸抑制導致SpO2＜91%，隨后通過托下頜、改變體位，面罩給氧使SpO2逐漸增加到98%以上。M1組、M2組和M3組的SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。M3組的部分患者在T4以后5～6分的深度鎮靜并伴明顯心率減慢，有3例患者需要應用阿托品或同時使用麻黃素升壓。M1組患者中有4例發生躁動，增加輸注濃度后平穩。
表2
各組行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術患者各時間點監測指標的變化（n=30，3 討論
腰硬聯合麻醉下行TEP常見的并發癥是右肩背部、肋下及胃部不適，有時患者難以忍受出現躁動。由于CO2是一種彌散性較強的氣體，可沿著建立的腹膜外人工氣腹由壓力高區域向壓力低區域擴散，并常可沿皮下向疏松部位擴散形成皮下氣腫，多見于腹股溝和頸部，嚴重者可形成全身皮下氣腫[1]，氣腫位置若超過麻醉阻滯范圍，則會出現刺激性不適或疼痛；特別是術中術者操作不慎將腹膜撕破，則CO2可進入腹腔內，腹內壓逐漸升高，右側膈下神經末梢受到CO2刺激可引起右肩部酸痛，胃部受到氣體壓迫可出現惡心[2]，甚至出現反流、誤吸。對心肺功能無異常的患者，腰硬聯合麻醉阻滯平面達到要求、肌肉松弛度較好，基本上可在此種麻醉下完成手術。為預防血流動力學的較大變化，應在麻醉前常規輸注300～500 mL平衡液或膠體液擴容，麻醉平面控制在胸4以下[3]，一般對呼吸影響不大。為了消除術中CO2氣腹引起的不適，術中可輔助一定劑量的鎮靜藥物[4-5]。
右美托咪定是腎上腺素α2受體激動藥，其α2/α1受體的活性比為1 300︰1[6]，遠高于可樂定（α2/α1受體的活性比為39︰1）[7]，具有鎮痛和劑量依賴性鎮靜作用[8]，其鎮靜的作用部位為藍斑核，據報道，腰硬聯合麻醉中輔助應用右美托咪定，患者睡眠類似自然睡眠，在無外界刺激下處于睡眠狀態，在聲音等刺激下又易被喚醒，且喚醒后可與醫務人員交流，刺激消失后又很快進入睡眠狀態[9]，故可彌補局部麻醉在鎮痛、鎮靜方面的不足，且能保持基本反射，不會導致誤吸。右美托咪定對循環系統的影響主要是通過激活中樞和周圍神經系統中α2A/D受體，產生抗交感神經作用減慢心率，以及激活血管平滑肌上的α2A/D受體引起血管舒張[10]。健康成人靜脈注射1～2 μg/kg右美托咪定后，首先引起短暫的血壓升高和心率減慢，隨后因中樞抗交感作用和增加迷走神經的活性而產生血壓降低和心率減慢[11]，因此具有穩定血流動力學的作用[12-13]。同丙泊酚比較，右美托咪定無呼吸抑制，不降低咽喉部反射，不會導致呼吸暫停[14]；其在抗惡心嘔吐方面也有一定的作用[15]。由于具備以上特點，右美托咪定成為臨床廣泛使用的麻醉輔助藥。
腰硬聯合麻醉下輔以輸注適當劑量右美托咪定，其麻醉效果良好，并能夠有效抑制腹腔鏡手術中CO2引起的應激反應，術中患者生命體征穩定，躁動、譫妄發生率較低。但若劑量過大，仍會導致血壓嚴重下降、心動過緩，甚至引起竇性停博，因而術中應選擇合適的輸注劑量尤為重要。腹腔鏡麻醉的要求是既要維持一定的麻醉深度，做到充分鎮痛鎮靜，又要避免手術及CO2引起的害刺激，并減少術中、術后躁動譫妄的發生，以免因躁動發生墜床等意外事故。本研究比較不同劑量的右美托咪定的鎮靜效應，首先給預充劑量0.5 μg/kg，然后再以0.3 μg/（kg·h）持續泵注，結果顯示右美托咪定濃度越高鎮靜效應越強，當劑量達到0.7 μg/（kg·h）持續輸注20 min后，一部分患者出現Ramsay評分5～6分的深度鎮靜；右美托咪定的預充量及維持時間，對呼吸循環無明顯抑制作用。0.5 μg/（kg·h）持續泵注10 min后，MAP、呼吸、SpO2均在正常范圍，僅患者心率輕度下降。0.7 μg/（kg·h）維持時心率下降更加明顯，且有小部分患者出現心動過緩，若患者并存迷走神經興奮或竇房結區病變時更易發生心動過緩，故應慎用。
綜上所述，腰硬聯合麻醉可以滿足腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術的麻醉需求，聯合持續輸注合理的安全濃度0.3～0.5 μg/（kg·h）右美托咪定可以有效地輔助鎮痛鎮靜、有效地抑制氣腹的不適，是一種可行的麻醉方式。
腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）因具有創傷小、定位準確、操作簡單、術后恢復快等優點，所以在臨床上應用越來越廣泛。在鎮靜鎮痛藥物輔助蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合麻醉（腰硬聯合麻醉）下行TEP，是基層醫院一般選擇的麻醉方法，較傳統的氣管內插管全身麻醉既節省費用，又減少氣管內插管所引起的各種并發癥，但因術中需要二氧化碳（CO2）氣腹有利于手術操作，CO2刺激腹膜、膈肌、內臟，影響呼吸和循環，對生理功能影響顯著，患者常難以耐受，所以對此種麻醉管理的要求更加嚴格。本研究著重觀察腰硬聯合麻醉輔以持續輸注右美托咪定在TEP中應用的有效性、安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年1月－2013年1月擇期行TEP的患者90例，所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。納入標準：① 腰硬聯合麻醉下行TEP的患者；② 手術時間1～3 h；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 年齡22～60歲；⑤ 體質量指數（BMI）45～80 kg/m2。排除標準：① 存在腰椎畸形、出凝血功能異常、貧血、聽力障礙；② 有精神病史、長期服用鎮靜催眠藥史；③ 存在迷走張力過高、糖尿病、高血壓、心電圖有傳導阻滯及嚴重心肺疾患；④ 有椎管內麻醉禁忌或拒絕接受椎管內麻醉者。退出標準：腰硬聯合穿刺操作失敗或者麻醉效果欠佳，術中失血量＞20%的全身血容量，血壓＜90/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＜45 次/min，因手術擴大而要求中轉全身麻醉的患者。將符合條件的患者隨機分M1組、M2組、M3組，每組30例，3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者一般資料比較（n=30）
1.2 麻醉方法
3組患者均在腰硬聯合麻醉成功后用微量泵輸注右美托咪啶預充量0.5 μg/kg，輸注時間在10～15 min，M1組以0.3 μg/（kg·h）維持，M2組以0.5 μg/（kg·h）維持，M3組以0.7 μg/（kg·h）維持。具體方法：麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入手術室后開放1條上肢靜脈，快速輸注醋酸鈉林格注射液300～500 mL，常規行心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度（SpO2）監測，并用多功能腦電監測儀監測腦電雙頻譜指數（BIS）。留置硬膜外導管3～5 cm，調節麻醉平面固定于胸4或胸6至骶椎。若麻醉藥擴散不能達到要求的麻醉平面，則先行硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 mL試驗量，觀察5 min無異常后，再注入0.5%鹽酸布比卡因+2%利多卡因混合液，調整平面使其達到要求值。術中常規面罩給氧，使SpO2維持在95%以上，輸液以醋酸鈉林格注射液為主，晶膠液比例為2︰1。當患者MAP下降≥術前基礎值30%時予適量麻黃堿10～15 mg靜脈注射，以維持血壓穩定，如心率減慢≤50次/min則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。在手術開始前10 min內，M1組、M2組、M3組分別用微量泵輸注右美托咪定（商品名：一思，江蘇恩華藥業股份有限公司生產）預充量0.5 μg/kg后，M1組、M2組、M3組分別以0.3、0.5、0.7 μg/（kg·h）維持。注意觀察患者循環、呼吸及SpO2的變化。各組均在手術結束前15 min停止輸注右美托咪定，術后無需催醒藥催醒，觀察有無惡心、嘔吐并發癥。術中充入CO2流量＜10 L/min，并將腹內壓恒定于12～14 mm Hg [（1 mm Hg = 0.133 kPa）]。記錄腰硬聯合麻醉后給藥前（T0）、給預充量結束即刻（T1）、給預充量后10 min（T2）、20 min（T3）、40 min（T4）、60 min（T5）的鎮靜評分（Ramsay）評分、MAP、心率、呼吸、SpO2、BIS。術后回病房監測心電圖、血壓、心率、SpO2，去枕平臥、避免抬頭6 h。
1.3 觀察指標
Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。BIS值：80～100為正常狀態，60～80為鎮靜狀態，40～60為麻醉狀態，＜40為爆發性抑制。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，3組單時間點比較使用單因素方差分析，多時間點比較采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
給予右美托咪定后，M1組患者的MAP、心率、呼吸變化不明顯，Ramsay評分2～3分，BIS值在給預充量后65～84；M2組患者MAP、心率、呼吸出現輕微下降，Ramsay評分3～5分，BIS值在60～79；M3組患者MAP和呼吸出現較輕微的下降，心率在給予右美托咪定后出現明顯下降，其中有3例患者降至50次/min以下，隨給予阿托品0.5 mg后好轉，Ramsay評分5～6分，BIS值在55～75。在T3～T5時M2組和M3組的Ramsay評分明顯高于M1組（P＜0.05），T3～T5時M3組的MAP、心率出現明顯下降。T3～T5時M1組、M2組和M3組心率慢于T0，以M3組減慢最為明顯（P＜0.05）。M1組、M2組和M3組的患者在T3～T5時呼吸均比T0時有所減慢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。M3有4例因舌根后墜呼吸抑制導致SpO2＜91%，隨后通過托下頜、改變體位，面罩給氧使SpO2逐漸增加到98%以上。M1組、M2組和M3組的SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。M3組的部分患者在T4以后5～6分的深度鎮靜并伴明顯心率減慢，有3例患者需要應用阿托品或同時使用麻黃素升壓。M1組患者中有4例發生躁動，增加輸注濃度后平穩。
表2
各組行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術患者各時間點監測指標的變化（n=30，3 討論
腰硬聯合麻醉下行TEP常見的并發癥是右肩背部、肋下及胃部不適，有時患者難以忍受出現躁動。由于CO2是一種彌散性較強的氣體，可沿著建立的腹膜外人工氣腹由壓力高區域向壓力低區域擴散，并常可沿皮下向疏松部位擴散形成皮下氣腫，多見于腹股溝和頸部，嚴重者可形成全身皮下氣腫[1]，氣腫位置若超過麻醉阻滯范圍，則會出現刺激性不適或疼痛；特別是術中術者操作不慎將腹膜撕破，則CO2可進入腹腔內，腹內壓逐漸升高，右側膈下神經末梢受到CO2刺激可引起右肩部酸痛，胃部受到氣體壓迫可出現惡心[2]，甚至出現反流、誤吸。對心肺功能無異常的患者，腰硬聯合麻醉阻滯平面達到要求、肌肉松弛度較好，基本上可在此種麻醉下完成手術。為預防血流動力學的較大變化，應在麻醉前常規輸注300～500 mL平衡液或膠體液擴容，麻醉平面控制在胸4以下[3]，一般對呼吸影響不大。為了消除術中CO2氣腹引起的不適，術中可輔助一定劑量的鎮靜藥物[4-5]。
右美托咪定是腎上腺素α2受體激動藥，其α2/α1受體的活性比為1 300︰1[6]，遠高于可樂定（α2/α1受體的活性比為39︰1）[7]，具有鎮痛和劑量依賴性鎮靜作用[8]，其鎮靜的作用部位為藍斑核，據報道，腰硬聯合麻醉中輔助應用右美托咪定，患者睡眠類似自然睡眠，在無外界刺激下處于睡眠狀態，在聲音等刺激下又易被喚醒，且喚醒后可與醫務人員交流，刺激消失后又很快進入睡眠狀態[9]，故可彌補局部麻醉在鎮痛、鎮靜方面的不足，且能保持基本反射，不會導致誤吸。右美托咪定對循環系統的影響主要是通過激活中樞和周圍神經系統中α2A/D受體，產生抗交感神經作用減慢心率，以及激活血管平滑肌上的α2A/D受體引起血管舒張[10]。健康成人靜脈注射1～2 μg/kg右美托咪定后，首先引起短暫的血壓升高和心率減慢，隨后因中樞抗交感作用和增加迷走神經的活性而產生血壓降低和心率減慢[11]，因此具有穩定血流動力學的作用[12-13]。同丙泊酚比較，右美托咪定無呼吸抑制，不降低咽喉部反射，不會導致呼吸暫停[14]；其在抗惡心嘔吐方面也有一定的作用[15]。由于具備以上特點，右美托咪定成為臨床廣泛使用的麻醉輔助藥。
腰硬聯合麻醉下輔以輸注適當劑量右美托咪定，其麻醉效果良好，并能夠有效抑制腹腔鏡手術中CO2引起的應激反應，術中患者生命體征穩定，躁動、譫妄發生率較低。但若劑量過大，仍會導致血壓嚴重下降、心動過緩，甚至引起竇性停博，因而術中應選擇合適的輸注劑量尤為重要。腹腔鏡麻醉的要求是既要維持一定的麻醉深度，做到充分鎮痛鎮靜，又要避免手術及CO2引起的害刺激，并減少術中、術后躁動譫妄的發生，以免因躁動發生墜床等意外事故。本研究比較不同劑量的右美托咪定的鎮靜效應，首先給預充劑量0.5 μg/kg，然后再以0.3 μg/（kg·h）持續泵注，結果顯示右美托咪定濃度越高鎮靜效應越強，當劑量達到0.7 μg/（kg·h）持續輸注20 min后，一部分患者出現Ramsay評分5～6分的深度鎮靜；右美托咪定的預充量及維持時間，對呼吸循環無明顯抑制作用。0.5 μg/（kg·h）持續泵注10 min后，MAP、呼吸、SpO2均在正常范圍，僅患者心率輕度下降。0.7 μg/（kg·h）維持時心率下降更加明顯，且有小部分患者出現心動過緩，若患者并存迷走神經興奮或竇房結區病變時更易發生心動過緩，故應慎用。
綜上所述，腰硬聯合麻醉可以滿足腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術的麻醉需求，聯合持續輸注合理的安全濃度0.3～0.5 μg/（kg·h）右美托咪定可以有效地輔助鎮痛鎮靜、有效地抑制氣腹的不適，是一種可行的麻醉方式。
