引用本文： 滕翼, 歐夢嬋, 李羽. 星狀神經節阻滯緩解顱內動脈瘤夾閉術后眼瞼水腫的臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(3): 499-502. doi: 10.7507/1002-0179.201600132 復制
星狀神經節阻滯（SGB）為臨床較為常用神經阻滯技術，在緩解局部血管痙攣，改善血流灌注及調節自主神經功能失衡等方面具有一定作用[1-2]。腦血管痙攣及繼發的腦缺血、腦梗死是導致顱內動脈瘤患者手術后致殘或死亡的重要原因[3]。SGB可以有效緩解該類患者術后腦血管痙攣，減少術后腦缺血、腦梗死的發生率[4]。術后眼瞼水腫在顱內動脈瘤患者動脈瘤夾閉術后1～3 d高發，影響醫生對患者瞳孔及眼瞼活動的早期觀察，并且給患者生活造成不便。我們前期臨床觀察發現，SGB在緩解患者術后腦血管痙攣的同時具有減輕患者術后眼瞼水腫的作用，但目前尚無臨床研究提供確切證據。因此，本研究在顱內動脈瘤夾閉術患者中采用SGB，以評價其對患者術后1～3 d眼瞼水腫的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年9月－2014年11月期間于四川大學華西醫院診斷為顱內動脈瘤且動脈瘤已破裂，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級，準備行顱內動脈瘤夾閉術的患者60例，患者術前靜脈持續輸注尼莫地平（商品名：尼莫酮）緩解顱內血管痙攣。60例患者中，男27例，女33例；年齡18～65歲，平均（43±10）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級，體質量指數（BMI）21～25 kg/m2。
排除標準：術前合并眼瞼水腫，意識障礙的患者；有局部麻醉藥過敏史、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙、糖尿病、周圍神經系統病變、長期抗凝藥物史的患者；心臟功能不全，心律失常，心率過慢＜60次/min者；穿刺部位存在感染者；術后未蘇醒者，術后證實存在動眼神經損傷者。本研究由四川大學華西醫院倫理委員會審批通過，并獲得受試者知情同意書后實施。
1.2 方法
采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組（n=30）。SGB組術畢時在超聲引導下于手術側以0.3%羅哌卡因8 mL行SGB[5-6]；對照組術畢在超聲引導下于手術側以生理鹽水8 mL行SGB。
1.2.1 麻醉方法
兩組患者進入手術室后，開放靜脈通道，常規監測心率、血壓、脈搏氧飽和度。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，面罩正壓通氣3 min后取正中頭部后仰位插入加強型氣管插管，術中麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓28～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：微量輸注泵輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和丙泊酚2～4 mg/（kg·h），同時1.0～1.5 MAC七氟醚吸入，間斷注射順式阿曲庫銨。顱內動脈瘤夾閉手術結束后采用相同包扎方式。術畢于麻醉蘇醒及拔管前行術側SGB。
1.2.2 SGB的實施
患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規消毒，頭后仰，采用線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成45°，定位頸6橫突基部，超聲監測下避開神經血管針尖到位（椎前筋膜以下頸6橫突以上）回抽無血、液、氣，SGB組以8 mL/20 s 的速度注入0.3%羅哌卡因8 mL，對照組以8 mL/20 s 的速度注入生理鹽水8 mL。以頸6橫突以上出現新月形低回聲影為阻滯成功標志。手術及SGB操作均由同一組外科醫生或麻醉醫生操作。
1.2.3 觀察指標及評估方法
① 收集患者年齡、性別、手術時間等基本資料。
② 采用數字模擬評分法（NRS）評估術后24、48 h患者眼瞼腫脹自覺不適程度。其中0分表示患者無主觀不適感；1分表示有輕微眼部腫脹感，但不影響視物；2分表示眼部有較明顯腫脹感并影響視物清晰度但不影響日常生活；3分表示對患者日常生活造成影響但不影響休息或睡眠；4分表示眼部腫脹感明顯，對患者休息睡眠質量造成影響；5分表示嚴重影響患者生活及睡眠質量。
③ 觀察兩組患者術后24、48、72 h眼瞼水腫發生率，并采用評分法評估患者術后24、48、72 h 眼瞼水腫程度。眼瞼水腫程度評分：5分，患者無法主動睜開，檢查者也無法翻開；4分，患者無法睜開，檢查者可翻開眼瞼看見眼球下部鞏膜；3分，患者可自主睜開，但無法完全暴露瞳孔，需檢查者翻開眼瞼方能檢查瞳孔；2分，患者可自主睜開，并可完全暴露瞳孔，但較術前眼裂有明顯縮小；1分，眼瞼水腫，但并不明顯影響眼裂大小；0分，眼瞼較術前無明顯變化。評分＞1分判定為眼瞼水腫。眼瞼水腫評價由對分組不知情的觀察者、主管醫生及主管護士共同進行。
④ 觀察并記錄患者氣胸、喉返神經麻痹、臂叢神經麻痹、局部麻醉藥中毒反應等并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗。術后眼瞼腫脹不適NRS評分及術后眼瞼水腫評分不符合正態分布，采用中位數及上下四分位數表示，組間差異性分析采用秩和檢驗。性別構成比、眼瞼水腫發生情況等計數資料采用發生頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、BMI指數、ASA分級、手術時間、術中出血量之間差異比較無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料及手術時間、術中出血量（n=30）
2.2 患者術后眼瞼腫脹自覺不適程度
SGB組術后24 h及48 h 術后眼瞼腫脹不適NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h兩組NRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
術后各觀察時間點眼瞼腫脹自覺不適程度NRS評分 [n=30，M（P25，P75）]
2.3 眼瞼水腫觀察結果
2.3.1 術后各觀察時間點眼瞼水腫總體發生率比較
SGB組術后24 h眼瞼水腫總體發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48、72 h兩組眼瞼水腫總體發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3 。
表3
術后各觀察時間點眼瞼水腫總體發生率[n=30，例（%）]
2.3.2 術后各觀察時間點眼瞼水腫評分比較
術后24 h患者眼瞼水腫評分最高，術后24 h至術后72 h評分逐漸降低，SGB組術后24 h眼瞼水腫評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 4。
表4
術后各觀察時間點眼瞼水腫評分比較[n=30，M（P25，P75）]
2.3.3 術后各觀察時間點評分≥3分的眼瞼水腫發生率
SGB組術后24 h及48 h發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。此外，術后24 h發生眼瞼水腫患者中，SGB組≥3分患者構成比低于對照組，差異有統計學意義（4/16 和11/27，P=0.033）。
表5
術后各觀察時間點評分≥3分的眼瞼水腫發生率[n=30，例（%）]
2.4 安全性觀察結果
30例行SGB阻滯的患者術后均未發現氣胸、喉返神經麻痹、臂叢神經麻痹、局部麻醉藥中毒反應等并發癥。
3 討論
SGB用于顱內動脈瘤，可以緩解腦血管痙攣，減少術后腦缺血發生率，改善患者預后[4, 7]。同時，研究發現SGB緩解多種疾病的水腫癥狀[8-9]。顱內動脈瘤術后采用SGB是否可以緩解顱內動脈瘤夾閉術后患者眼瞼水腫，以減輕患者痛苦并利于醫護人員對患者神經功能的評估，這一問題尚無答案。
本研究發現，顱內動脈瘤患者術后48 h眼瞼水腫發生率高達60%～90%，但幾乎所有患者眼瞼水腫均于術后72 h恢復正常。術后行SGB可以降低術后24 h眼瞼水腫的總體發生率，并減輕眼瞼水腫嚴重程度。眼瞼水腫評分≥3分即影響患者瞳孔的主動或被動暴露，對患者生活或醫務人員觀察病情造成不便，具有臨床意義。結果顯示，SGB可降低術后24 h和48 h有臨床意義的眼瞼水腫發生率，對患者具有有利價值。此外，本研究發現SGB可減輕患者術后眼瞼水腫嚴重程度，及由此帶來的患者不適感。
星狀神經節主要由第6、7頸神經節和第1胸神經節融合而成，節后神經纖維分布廣泛。SGB在臨床應用范圍廣泛，尤其在頭頸部及上肢慢性疼痛的診療中有重要作用，但具體機制存在爭議[10]。多數認為SGB主要通過調節局部自主神經功能平衡，改善局部血液循環發揮作用。動物實驗研究發現，SGB可能通過減少血管內去甲腎上腺素及5-羥色胺而舒張大鼠腦內血管[11]。臨床研究也顯示，SGB可以緩解腦血管痙攣，增加腦灌注壓[1, 3]。故此推測SGB緩解顱內動脈瘤患者夾閉術后眼瞼水腫可能與舒張頭頸部血管[12]，改善血液灌注與回流有關。具體機制尚待進一步研究。
本研究中采用手術側行SGB，然而目前關于左、右兩側SGB的效應差異及其不同機制研究尚淺。有報道指出，左、右兩側SGB或許對心臟功能及情感調節、創傷后應激障礙的治療等方面存在效應差異[13-14]。全守波等[15]動物研究發現，單側SGB對缺血再灌注損傷可發揮雙側腦保護效應。由于目前針對左、右兩側SGB效應差異的臨床研究匱乏，尚無法明確兩側阻滯的優劣性，本研究采用手術側行SGB。同時本研究采用超聲輔助下星狀神經節定位，在可視化條件下進行局部麻醉藥注射，確保注藥于星狀神經節附近，提高阻滯成功率，同時避免了血管神經損傷及氣胸等并發癥。
目前臨床缺乏對眼瞼水腫程度的詳細評價指標，本研究根據臨床觀察自主設計評分標準對患者進行評估，此為本研究局限之處。此外，本研究納入研究對象為擬行顱內動脈瘤夾閉手術患者，是基于大多數顱內動脈瘤患者術后均會發生眼瞼水腫，但顳葉手術的患者也可能發生眼瞼水腫，SGB是否也適用于顳葉手術的患者本研究并未涉及。盡管本研究發現SGB確可明顯降低顱內動脈瘤夾閉術后眼瞼水腫發生率，并且減輕眼瞼水腫程度，但SGB終究為有創操作，臨床推廣應用于其他顱腦手術尚需謹慎。
綜上所述，超聲引導下SGB用于顱內動脈瘤夾閉手術患者，可以降低其術后眼瞼水腫發生率，減輕眼瞼水腫程度，并減輕患者眼瞼腫脹帶來的不適感覺，并具有較高的安全性。
星狀神經節阻滯（SGB）為臨床較為常用神經阻滯技術，在緩解局部血管痙攣，改善血流灌注及調節自主神經功能失衡等方面具有一定作用[1-2]。腦血管痙攣及繼發的腦缺血、腦梗死是導致顱內動脈瘤患者手術后致殘或死亡的重要原因[3]。SGB可以有效緩解該類患者術后腦血管痙攣，減少術后腦缺血、腦梗死的發生率[4]。術后眼瞼水腫在顱內動脈瘤患者動脈瘤夾閉術后1～3 d高發，影響醫生對患者瞳孔及眼瞼活動的早期觀察，并且給患者生活造成不便。我們前期臨床觀察發現，SGB在緩解患者術后腦血管痙攣的同時具有減輕患者術后眼瞼水腫的作用，但目前尚無臨床研究提供確切證據。因此，本研究在顱內動脈瘤夾閉術患者中采用SGB，以評價其對患者術后1～3 d眼瞼水腫的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年9月－2014年11月期間于四川大學華西醫院診斷為顱內動脈瘤且動脈瘤已破裂，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級，準備行顱內動脈瘤夾閉術的患者60例，患者術前靜脈持續輸注尼莫地平（商品名：尼莫酮）緩解顱內血管痙攣。60例患者中，男27例，女33例；年齡18～65歲，平均（43±10）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級，體質量指數（BMI）21～25 kg/m2。
排除標準：術前合并眼瞼水腫，意識障礙的患者；有局部麻醉藥過敏史、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙、糖尿病、周圍神經系統病變、長期抗凝藥物史的患者；心臟功能不全，心律失常，心率過慢＜60次/min者；穿刺部位存在感染者；術后未蘇醒者，術后證實存在動眼神經損傷者。本研究由四川大學華西醫院倫理委員會審批通過，并獲得受試者知情同意書后實施。
1.2 方法
采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組（n=30）。SGB組術畢時在超聲引導下于手術側以0.3%羅哌卡因8 mL行SGB[5-6]；對照組術畢在超聲引導下于手術側以生理鹽水8 mL行SGB。
1.2.1 麻醉方法
兩組患者進入手術室后，開放靜脈通道，常規監測心率、血壓、脈搏氧飽和度。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，面罩正壓通氣3 min后取正中頭部后仰位插入加強型氣管插管，術中麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓28～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：微量輸注泵輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和丙泊酚2～4 mg/（kg·h），同時1.0～1.5 MAC七氟醚吸入，間斷注射順式阿曲庫銨。顱內動脈瘤夾閉手術結束后采用相同包扎方式。術畢于麻醉蘇醒及拔管前行術側SGB。
1.2.2 SGB的實施
患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規消毒，頭后仰，采用線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成45°，定位頸6橫突基部，超聲監測下避開神經血管針尖到位（椎前筋膜以下頸6橫突以上）回抽無血、液、氣，SGB組以8 mL/20 s 的速度注入0.3%羅哌卡因8 mL，對照組以8 mL/20 s 的速度注入生理鹽水8 mL。以頸6橫突以上出現新月形低回聲影為阻滯成功標志。手術及SGB操作均由同一組外科醫生或麻醉醫生操作。
1.2.3 觀察指標及評估方法
① 收集患者年齡、性別、手術時間等基本資料。
② 采用數字模擬評分法（NRS）評估術后24、48 h患者眼瞼腫脹自覺不適程度。其中0分表示患者無主觀不適感；1分表示有輕微眼部腫脹感，但不影響視物；2分表示眼部有較明顯腫脹感并影響視物清晰度但不影響日常生活；3分表示對患者日常生活造成影響但不影響休息或睡眠；4分表示眼部腫脹感明顯，對患者休息睡眠質量造成影響；5分表示嚴重影響患者生活及睡眠質量。
③ 觀察兩組患者術后24、48、72 h眼瞼水腫發生率，并采用評分法評估患者術后24、48、72 h 眼瞼水腫程度。眼瞼水腫程度評分：5分，患者無法主動睜開，檢查者也無法翻開；4分，患者無法睜開，檢查者可翻開眼瞼看見眼球下部鞏膜；3分，患者可自主睜開，但無法完全暴露瞳孔，需檢查者翻開眼瞼方能檢查瞳孔；2分，患者可自主睜開，并可完全暴露瞳孔，但較術前眼裂有明顯縮小；1分，眼瞼水腫，但并不明顯影響眼裂大小；0分，眼瞼較術前無明顯變化。評分＞1分判定為眼瞼水腫。眼瞼水腫評價由對分組不知情的觀察者、主管醫生及主管護士共同進行。
④ 觀察并記錄患者氣胸、喉返神經麻痹、臂叢神經麻痹、局部麻醉藥中毒反應等并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗。術后眼瞼腫脹不適NRS評分及術后眼瞼水腫評分不符合正態分布，采用中位數及上下四分位數表示，組間差異性分析采用秩和檢驗。性別構成比、眼瞼水腫發生情況等計數資料采用發生頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、BMI指數、ASA分級、手術時間、術中出血量之間差異比較無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料及手術時間、術中出血量（n=30）
2.2 患者術后眼瞼腫脹自覺不適程度
SGB組術后24 h及48 h 術后眼瞼腫脹不適NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h兩組NRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
術后各觀察時間點眼瞼腫脹自覺不適程度NRS評分 [n=30，M（P25，P75）]
2.3 眼瞼水腫觀察結果
2.3.1 術后各觀察時間點眼瞼水腫總體發生率比較
SGB組術后24 h眼瞼水腫總體發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48、72 h兩組眼瞼水腫總體發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3 。
表3
術后各觀察時間點眼瞼水腫總體發生率[n=30，例（%）]
2.3.2 術后各觀察時間點眼瞼水腫評分比較
術后24 h患者眼瞼水腫評分最高，術后24 h至術后72 h評分逐漸降低，SGB組術后24 h眼瞼水腫評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 4。
表4
術后各觀察時間點眼瞼水腫評分比較[n=30，M（P25，P75）]
2.3.3 術后各觀察時間點評分≥3分的眼瞼水腫發生率
SGB組術后24 h及48 h發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。此外，術后24 h發生眼瞼水腫患者中，SGB組≥3分患者構成比低于對照組，差異有統計學意義（4/16 和11/27，P=0.033）。
表5
術后各觀察時間點評分≥3分的眼瞼水腫發生率[n=30，例（%）]
2.4 安全性觀察結果
30例行SGB阻滯的患者術后均未發現氣胸、喉返神經麻痹、臂叢神經麻痹、局部麻醉藥中毒反應等并發癥。
3 討論
SGB用于顱內動脈瘤，可以緩解腦血管痙攣，減少術后腦缺血發生率，改善患者預后[4, 7]。同時，研究發現SGB緩解多種疾病的水腫癥狀[8-9]。顱內動脈瘤術后采用SGB是否可以緩解顱內動脈瘤夾閉術后患者眼瞼水腫，以減輕患者痛苦并利于醫護人員對患者神經功能的評估，這一問題尚無答案。
本研究發現，顱內動脈瘤患者術后48 h眼瞼水腫發生率高達60%～90%，但幾乎所有患者眼瞼水腫均于術后72 h恢復正常。術后行SGB可以降低術后24 h眼瞼水腫的總體發生率，并減輕眼瞼水腫嚴重程度。眼瞼水腫評分≥3分即影響患者瞳孔的主動或被動暴露，對患者生活或醫務人員觀察病情造成不便，具有臨床意義。結果顯示，SGB可降低術后24 h和48 h有臨床意義的眼瞼水腫發生率，對患者具有有利價值。此外，本研究發現SGB可減輕患者術后眼瞼水腫嚴重程度，及由此帶來的患者不適感。
星狀神經節主要由第6、7頸神經節和第1胸神經節融合而成，節后神經纖維分布廣泛。SGB在臨床應用范圍廣泛，尤其在頭頸部及上肢慢性疼痛的診療中有重要作用，但具體機制存在爭議[10]。多數認為SGB主要通過調節局部自主神經功能平衡，改善局部血液循環發揮作用。動物實驗研究發現，SGB可能通過減少血管內去甲腎上腺素及5-羥色胺而舒張大鼠腦內血管[11]。臨床研究也顯示，SGB可以緩解腦血管痙攣，增加腦灌注壓[1, 3]。故此推測SGB緩解顱內動脈瘤患者夾閉術后眼瞼水腫可能與舒張頭頸部血管[12]，改善血液灌注與回流有關。具體機制尚待進一步研究。
本研究中采用手術側行SGB，然而目前關于左、右兩側SGB的效應差異及其不同機制研究尚淺。有報道指出，左、右兩側SGB或許對心臟功能及情感調節、創傷后應激障礙的治療等方面存在效應差異[13-14]。全守波等[15]動物研究發現，單側SGB對缺血再灌注損傷可發揮雙側腦保護效應。由于目前針對左、右兩側SGB效應差異的臨床研究匱乏，尚無法明確兩側阻滯的優劣性，本研究采用手術側行SGB。同時本研究采用超聲輔助下星狀神經節定位，在可視化條件下進行局部麻醉藥注射，確保注藥于星狀神經節附近，提高阻滯成功率，同時避免了血管神經損傷及氣胸等并發癥。
目前臨床缺乏對眼瞼水腫程度的詳細評價指標，本研究根據臨床觀察自主設計評分標準對患者進行評估，此為本研究局限之處。此外，本研究納入研究對象為擬行顱內動脈瘤夾閉手術患者，是基于大多數顱內動脈瘤患者術后均會發生眼瞼水腫，但顳葉手術的患者也可能發生眼瞼水腫，SGB是否也適用于顳葉手術的患者本研究并未涉及。盡管本研究發現SGB確可明顯降低顱內動脈瘤夾閉術后眼瞼水腫發生率，并且減輕眼瞼水腫程度，但SGB終究為有創操作，臨床推廣應用于其他顱腦手術尚需謹慎。
綜上所述，超聲引導下SGB用于顱內動脈瘤夾閉手術患者，可以降低其術后眼瞼水腫發生率，減輕眼瞼水腫程度，并減輕患者眼瞼腫脹帶來的不適感覺，并具有較高的安全性。
