引用本文： 駱華, 王小波, 廖高源, 劉琛, 王春霞, 劉倫波. 輸尿管軟鏡聯合鈥激光在直徑＞2 cm腎結石的臨床應用. 華西醫學, 2016, 31(3): 495-498. doi: 10.7507/1002-0179.201600131 復制
隨著輸尿管鏡和鈥激光的發展，目前推薦輸尿管軟鏡配合鈥激光治療直徑≤2 cm的上尿路結石，但對于直徑＞2 cm的腎結石是否適合采用經輸尿管軟鏡碎石還存在爭議[1]。隨著輸尿管軟鏡器械的改進和臨床經驗的不斷積累，部分有經驗的泌尿外科醫生開始嘗試選擇其處理＞2 cm的結石，并取得較好的治療效果。同時，國外已有文獻報道應用輸尿管軟鏡碎石術處理大體積腎結石的成功經驗[2]。2012年8月－2014年7月我院對15例直徑＞2 cm的腎結石患者采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組15例腎結石患者，均經腹部X線平片+靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃明確診斷。其中男9例，女6例；年齡28～73歲，平均45.3歲；結石直徑2.0～3.8 cm，平均2.4 cm；左腎結石6例，右腎結石9例；腎上、中盞結石13例，腎下盞結石2例；腎單發結石10例，腎多發結石5例。15例腎結石中2例為經皮腎鏡碎石術后復發，1例為孤立腎結石。
1.2 方法
所有患者術前均留置F4.7輸尿管支架管1～2周。取截石位，全身麻醉下實施手術。術中先用F8.0/9.8輸尿管硬鏡探查、擴張患側輸尿管，觀察輸尿管是否存在狹窄、扭曲，同時初步測定輸尿管硬鏡進入深度；工作通道置入COOK鎳鈦合金超滑導絲至腎臟后退鏡，順超滑導絲置入F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘至先前輸尿管硬鏡進入深度，保留超滑導絲作為安全導絲，Storz纖維輸尿管軟鏡通過輸送鞘直視下進入腎盂。依次檢查上、中、下腎盞，發現結石后插入200 μm鈥激光光導纖維，鈥激光功率開始設置為0.6 J×10 Hz，據術中碎石情況調整，逐步擊碎結石。對于擊碎后影響手術視野的較大結石碎片，可使用套石網籃取出。碎石充分后輸尿管軟鏡連同輸送鞘緩慢退出，更換輸尿管硬鏡，沿安全導絲留置F4.7輸尿管支架管。術后密切觀察尿色情況，如無發熱、尿管內無明顯出血，一般在術后1～2 d拔除尿管。術后2 d、4周復查KUB了解排石情況，術后4周視排石情況決定是否行二期手術或采用其他方式處理。
2 結果
15例腎結石患者一次性進鏡成功率為100%，無患者因發生術中嚴重并發癥停止手術。手術時間50～125 min，平均75 min。本組無輸尿管穿孔、膿腎及急性腎功能不全等并發癥發生。術后4例出現高熱（體溫39～40℃），經積極抗感染治療后好轉。術后2 d復查KUB，結石清除率為73.3%（11/15）；術后4周復查KUB，結石清除率為86.7%（13/15）。1例殘留結石碎片停留于輸尿管中下段，予以輸尿管硬鏡碎石后排出；1例腎臟殘余結石，予二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。
3 討論
經皮腎鏡技術（PCNL）已成為直徑＞2 cm腎結石的首選治療方法[3]，但PCNL術中或術后可能出現的大出血、嚴重感染等并發癥也一直是臨床醫生擔心的主要問題，特別是對于那些既往有開放手術取石或PCNL手術史的患者，再次PCNL不可避免地會增加對腎臟組織的損傷。對于直徑＞2 cm腎結石是否可以采用輸尿管軟鏡碎石術來處理一直存在爭議，Aboumarzouk等[4]認為對于直徑＞2 cm腎結石患者，輸尿管軟鏡碎石術也是一種有效的、可以替代PCNL的處理方法。雖然單次手術結石清除率低于PCNL，但安全、微創的特點使得輸尿管軟鏡碎石仍是部分直徑＞2 cm腎結石患者有效的治療方式[5]。
輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，末端上下最大的彎曲角度可達270°，配合超細的200 μm鈥激光光導纖維，可以方便地進入各個腎盞并進行碎石處理。輸尿管軟鏡進鏡通常有2種方式：導絲引導進鏡和利用輸尿管軟鏡輸送鞘進鏡[6]。大多數學者推薦術中使用輸尿管軟鏡輸送鞘。臨床上由于少數患者輸尿管紆曲、狹窄，尤其男性患者，輸尿管軟鏡輸送鞘不能順利進入輸尿管而被迫終止手術。本組所有患者術前術側常規留置輸尿管支架管1～2周后，一次性進鏡成功率為100%，與文獻報道[7]一致。結合文獻及臨床經驗，我們認為輸尿管軟鏡輸送鞘能使術中灌洗引流通暢，降低腎盂壓力、減少吸收，降低術中術后菌血癥、膿毒血癥的發生率；同時便于術中運用套石網籃取出較大的碎石片，縮短手術時間、提高結石清除率；也有起到減輕輸尿管損傷及保護輸尿管軟鏡的作用。
運用鈥激光進行碎石時，能量的選擇十分重要[8]。200 μm鈥激光承載的功率有限（一般在10～15 W），能量較小碎石速度較慢，頻率較大結石移動性大，因而我們從功率為0.6 J×10 Hz開始進行碎石。對大體積結石的碎石時間也相應延長，本組手術時間50～125 min，平均75 min。對于直徑＞2 cm且＜3 cm的腎結石，Hyams等[9]采用輸尿管軟鏡碎石，單次手術也能得到滿意的治療效果。對于＞3 cm質地比較堅硬的結石，為避免單次手術時間過長、降低并發癥發生，可以分期進行輸尿管軟鏡碎石手術[10]。需要注意，結石直徑不宜超過4 cm，因為隨著結石體積的增大，一次清石率會明顯下降，并發癥發生率和程度會顯著增加，本組患者結石均＜4 cm。對于術后復查腹部X線平片或CT檢查發現殘余結石碎塊≥4 mm，則為有意義結石殘留，需行二次軟鏡手術[11]。本組1例腎臟殘余結石二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術。
輸尿管軟鏡碎石成功率與腎結石數目相關，多發結石較單發結石術后結石殘留率高[12]。Perlmutter等[13]報道治療單發腎臟內小結石86例，結石平均直徑5.67 mm，結石清除率90.9%。Breda等[14]報道軟鏡治療多發腎結石經驗，其中腎結石平均數目（3.1±1.0）個，結石平均直徑（0.64±0.30）cm，平均手術次數（1.4±0.6）次，單次手術結石清除率64.7%，二次清除率92.2%。不同位置腎結石，輸尿管軟鏡碎石術的清除率也有明顯差異，主要體現在輸尿管軟鏡前端是否能到達下盞。一般情況下，輸尿管軟鏡均可探及中、上盞結石；而下盞結石僅部分能探及。2012年歐洲泌尿外科指南指出，對腎臟下極結石（＜2 cm）首選輸尿管軟鏡治療[15]。但下盞軸線和腎盂輸尿管軸線所成的夾角是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術療效的獨立影響因素，當這個夾角＜30°時，很難成功完成碎石[16]。同時，有研究顯示下盞盞頸的長度和寬度也影響手術成功率，漏斗部長度＞3 cm或下盞漏斗部直徑＜4 mm時結石難以排出[17]。Cohen等[18]認為下盞結石的碎石成功率顯著低于腎盂和腎上、中盞結石。腎下盞結石或墜落于下盞的結石碎片，患者身體條件允許的情況下也可以通過體位排石（翻跟斗或倒立）的方法幫助排石。輸尿管軟鏡碎石術后結石排出時間與結石體積有一定關系，結石體積越大，術后排石時間就越長[19]。本組術后2 d結石清除率為73.3（11/15），術后4周結石清除率為86.7%（13/15），與文獻報告結果[20]相近。
盡管隨著技術的進步和經驗的積累，目前輸尿管軟鏡適用范圍不斷擴大，直徑＞2 cm的結石也開始嘗試輸尿管軟鏡途徑治療[21]，但結石負荷的增加無疑會延長手術時間，降低結石清除率，增加術后形成“石街”的可能性，需要二期手術及輔助其他治療手段，尤其是當結石質地堅硬，激光碎石效率較低時。雖然有個別中心通過輸尿管軟鏡多次治療孤立腎鹿角形結石的成功案例，但臨床上并不建議單獨使用輸尿管軟鏡作為常規處理鹿角形結石的方法。對于此類型結石可用PCNL聯合輸尿管軟鏡治療，PCNL能快速清除大部分結石，輸尿管軟鏡處理殘留結石碎片，可提高結石清除率，同時避免多通道PCNL帶來的損傷，有利于減少腎功能損傷和并發癥的發生。除此之外，腎臟自身情況也是采用輸尿管軟鏡治療的影響因素。腎功能不全不是輸尿管軟鏡治療腎結石的絕對禁忌證，但腎功能受損會影響結石排出，故術中應盡量將結石取盡。對于合并有輕度腎積水的腎結石應首選輸尿管軟鏡治療，若進行PCNL則創傷較大，手術并發癥較多；中重度腎積水會嚴重影響輸尿管軟鏡的操作，應首選PCNL而不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發中重度腎積水的腎結石。孤立腎是腎結石的高危因素，一旦合并腎結石，尤其是復雜性腎結石，處理比較棘手。盡管孤立腎PCNL手術安全可行，但一旦發生大出血，可能產生嚴重后果，風險相對較大，因此強烈推薦孤立腎合并腎結石行輸尿管軟鏡碎石治療。
輸尿管軟鏡術后發熱可能與術中灌注壓升高、灌注時間長、尿外滲、和尿路感染相關。本組患者中4例術后出現發熱，其中2例術前小便常規見少量白細胞，培養為陰性，經抗生素治療3 d后予以手術；2例結石較大，手術時間過長。因此，術前控制好尿路感染和選擇合適大小的結石，術中盡可能縮短手術操作時間及控制灌注壓力是預防術后發熱、尿路感染的重要環節。本組患者術前均留置雙J管1～2周，一次性進鏡成功率為100%，無患者出現輸尿管穿孔等并發癥。然而，2014年歐洲泌尿外科學會指南并不提倡對每例行輸尿管軟鏡術的患者常規留置雙J管[22]。但在實際臨床過程中，國內學者認為對于少數輸尿管纖細患者仍存在主動擴張失敗的可能；且主動擴張輸尿管腔后，術中長時間應用軟鏡通道鞘可能造成輸尿管壁缺血、水腫，增加并發癥風險的發生率。因此，我們仍然建議每例患者術前常規留置雙J管1～2周，尤其是對于早期開展輸尿管軟鏡和經驗不豐富的泌尿外科醫師，以降低手術難度和減少手術并發癥的發生。
綜上所述，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷發展和經驗的積累，對于合適的患者使用經輸尿管軟鏡碎石術處理直徑＞2 cm腎結石也是安全、有效的，可以作為臨床有效方法進行推廣使用。
隨著輸尿管鏡和鈥激光的發展，目前推薦輸尿管軟鏡配合鈥激光治療直徑≤2 cm的上尿路結石，但對于直徑＞2 cm的腎結石是否適合采用經輸尿管軟鏡碎石還存在爭議[1]。隨著輸尿管軟鏡器械的改進和臨床經驗的不斷積累，部分有經驗的泌尿外科醫生開始嘗試選擇其處理＞2 cm的結石，并取得較好的治療效果。同時，國外已有文獻報道應用輸尿管軟鏡碎石術處理大體積腎結石的成功經驗[2]。2012年8月－2014年7月我院對15例直徑＞2 cm的腎結石患者采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組15例腎結石患者，均經腹部X線平片+靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃明確診斷。其中男9例，女6例；年齡28～73歲，平均45.3歲；結石直徑2.0～3.8 cm，平均2.4 cm；左腎結石6例，右腎結石9例；腎上、中盞結石13例，腎下盞結石2例；腎單發結石10例，腎多發結石5例。15例腎結石中2例為經皮腎鏡碎石術后復發，1例為孤立腎結石。
1.2 方法
所有患者術前均留置F4.7輸尿管支架管1～2周。取截石位，全身麻醉下實施手術。術中先用F8.0/9.8輸尿管硬鏡探查、擴張患側輸尿管，觀察輸尿管是否存在狹窄、扭曲，同時初步測定輸尿管硬鏡進入深度；工作通道置入COOK鎳鈦合金超滑導絲至腎臟后退鏡，順超滑導絲置入F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘至先前輸尿管硬鏡進入深度，保留超滑導絲作為安全導絲，Storz纖維輸尿管軟鏡通過輸送鞘直視下進入腎盂。依次檢查上、中、下腎盞，發現結石后插入200 μm鈥激光光導纖維，鈥激光功率開始設置為0.6 J×10 Hz，據術中碎石情況調整，逐步擊碎結石。對于擊碎后影響手術視野的較大結石碎片，可使用套石網籃取出。碎石充分后輸尿管軟鏡連同輸送鞘緩慢退出，更換輸尿管硬鏡，沿安全導絲留置F4.7輸尿管支架管。術后密切觀察尿色情況，如無發熱、尿管內無明顯出血，一般在術后1～2 d拔除尿管。術后2 d、4周復查KUB了解排石情況，術后4周視排石情況決定是否行二期手術或采用其他方式處理。
2 結果
15例腎結石患者一次性進鏡成功率為100%，無患者因發生術中嚴重并發癥停止手術。手術時間50～125 min，平均75 min。本組無輸尿管穿孔、膿腎及急性腎功能不全等并發癥發生。術后4例出現高熱（體溫39～40℃），經積極抗感染治療后好轉。術后2 d復查KUB，結石清除率為73.3%（11/15）；術后4周復查KUB，結石清除率為86.7%（13/15）。1例殘留結石碎片停留于輸尿管中下段，予以輸尿管硬鏡碎石后排出；1例腎臟殘余結石，予二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。
3 討論
經皮腎鏡技術（PCNL）已成為直徑＞2 cm腎結石的首選治療方法[3]，但PCNL術中或術后可能出現的大出血、嚴重感染等并發癥也一直是臨床醫生擔心的主要問題，特別是對于那些既往有開放手術取石或PCNL手術史的患者，再次PCNL不可避免地會增加對腎臟組織的損傷。對于直徑＞2 cm腎結石是否可以采用輸尿管軟鏡碎石術來處理一直存在爭議，Aboumarzouk等[4]認為對于直徑＞2 cm腎結石患者，輸尿管軟鏡碎石術也是一種有效的、可以替代PCNL的處理方法。雖然單次手術結石清除率低于PCNL，但安全、微創的特點使得輸尿管軟鏡碎石仍是部分直徑＞2 cm腎結石患者有效的治療方式[5]。
輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，末端上下最大的彎曲角度可達270°，配合超細的200 μm鈥激光光導纖維，可以方便地進入各個腎盞并進行碎石處理。輸尿管軟鏡進鏡通常有2種方式：導絲引導進鏡和利用輸尿管軟鏡輸送鞘進鏡[6]。大多數學者推薦術中使用輸尿管軟鏡輸送鞘。臨床上由于少數患者輸尿管紆曲、狹窄，尤其男性患者，輸尿管軟鏡輸送鞘不能順利進入輸尿管而被迫終止手術。本組所有患者術前術側常規留置輸尿管支架管1～2周后，一次性進鏡成功率為100%，與文獻報道[7]一致。結合文獻及臨床經驗，我們認為輸尿管軟鏡輸送鞘能使術中灌洗引流通暢，降低腎盂壓力、減少吸收，降低術中術后菌血癥、膿毒血癥的發生率；同時便于術中運用套石網籃取出較大的碎石片，縮短手術時間、提高結石清除率；也有起到減輕輸尿管損傷及保護輸尿管軟鏡的作用。
運用鈥激光進行碎石時，能量的選擇十分重要[8]。200 μm鈥激光承載的功率有限（一般在10～15 W），能量較小碎石速度較慢，頻率較大結石移動性大，因而我們從功率為0.6 J×10 Hz開始進行碎石。對大體積結石的碎石時間也相應延長，本組手術時間50～125 min，平均75 min。對于直徑＞2 cm且＜3 cm的腎結石，Hyams等[9]采用輸尿管軟鏡碎石，單次手術也能得到滿意的治療效果。對于＞3 cm質地比較堅硬的結石，為避免單次手術時間過長、降低并發癥發生，可以分期進行輸尿管軟鏡碎石手術[10]。需要注意，結石直徑不宜超過4 cm，因為隨著結石體積的增大，一次清石率會明顯下降，并發癥發生率和程度會顯著增加，本組患者結石均＜4 cm。對于術后復查腹部X線平片或CT檢查發現殘余結石碎塊≥4 mm，則為有意義結石殘留，需行二次軟鏡手術[11]。本組1例腎臟殘余結石二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術。
輸尿管軟鏡碎石成功率與腎結石數目相關，多發結石較單發結石術后結石殘留率高[12]。Perlmutter等[13]報道治療單發腎臟內小結石86例，結石平均直徑5.67 mm，結石清除率90.9%。Breda等[14]報道軟鏡治療多發腎結石經驗，其中腎結石平均數目（3.1±1.0）個，結石平均直徑（0.64±0.30）cm，平均手術次數（1.4±0.6）次，單次手術結石清除率64.7%，二次清除率92.2%。不同位置腎結石，輸尿管軟鏡碎石術的清除率也有明顯差異，主要體現在輸尿管軟鏡前端是否能到達下盞。一般情況下，輸尿管軟鏡均可探及中、上盞結石；而下盞結石僅部分能探及。2012年歐洲泌尿外科指南指出，對腎臟下極結石（＜2 cm）首選輸尿管軟鏡治療[15]。但下盞軸線和腎盂輸尿管軸線所成的夾角是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術療效的獨立影響因素，當這個夾角＜30°時，很難成功完成碎石[16]。同時，有研究顯示下盞盞頸的長度和寬度也影響手術成功率，漏斗部長度＞3 cm或下盞漏斗部直徑＜4 mm時結石難以排出[17]。Cohen等[18]認為下盞結石的碎石成功率顯著低于腎盂和腎上、中盞結石。腎下盞結石或墜落于下盞的結石碎片，患者身體條件允許的情況下也可以通過體位排石（翻跟斗或倒立）的方法幫助排石。輸尿管軟鏡碎石術后結石排出時間與結石體積有一定關系，結石體積越大，術后排石時間就越長[19]。本組術后2 d結石清除率為73.3（11/15），術后4周結石清除率為86.7%（13/15），與文獻報告結果[20]相近。
盡管隨著技術的進步和經驗的積累，目前輸尿管軟鏡適用范圍不斷擴大，直徑＞2 cm的結石也開始嘗試輸尿管軟鏡途徑治療[21]，但結石負荷的增加無疑會延長手術時間，降低結石清除率，增加術后形成“石街”的可能性，需要二期手術及輔助其他治療手段，尤其是當結石質地堅硬，激光碎石效率較低時。雖然有個別中心通過輸尿管軟鏡多次治療孤立腎鹿角形結石的成功案例，但臨床上并不建議單獨使用輸尿管軟鏡作為常規處理鹿角形結石的方法。對于此類型結石可用PCNL聯合輸尿管軟鏡治療，PCNL能快速清除大部分結石，輸尿管軟鏡處理殘留結石碎片，可提高結石清除率，同時避免多通道PCNL帶來的損傷，有利于減少腎功能損傷和并發癥的發生。除此之外，腎臟自身情況也是采用輸尿管軟鏡治療的影響因素。腎功能不全不是輸尿管軟鏡治療腎結石的絕對禁忌證，但腎功能受損會影響結石排出，故術中應盡量將結石取盡。對于合并有輕度腎積水的腎結石應首選輸尿管軟鏡治療，若進行PCNL則創傷較大，手術并發癥較多；中重度腎積水會嚴重影響輸尿管軟鏡的操作，應首選PCNL而不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發中重度腎積水的腎結石。孤立腎是腎結石的高危因素，一旦合并腎結石，尤其是復雜性腎結石，處理比較棘手。盡管孤立腎PCNL手術安全可行，但一旦發生大出血，可能產生嚴重后果，風險相對較大，因此強烈推薦孤立腎合并腎結石行輸尿管軟鏡碎石治療。
輸尿管軟鏡術后發熱可能與術中灌注壓升高、灌注時間長、尿外滲、和尿路感染相關。本組患者中4例術后出現發熱，其中2例術前小便常規見少量白細胞，培養為陰性，經抗生素治療3 d后予以手術；2例結石較大，手術時間過長。因此，術前控制好尿路感染和選擇合適大小的結石，術中盡可能縮短手術操作時間及控制灌注壓力是預防術后發熱、尿路感染的重要環節。本組患者術前均留置雙J管1～2周，一次性進鏡成功率為100%，無患者出現輸尿管穿孔等并發癥。然而，2014年歐洲泌尿外科學會指南并不提倡對每例行輸尿管軟鏡術的患者常規留置雙J管[22]。但在實際臨床過程中，國內學者認為對于少數輸尿管纖細患者仍存在主動擴張失敗的可能；且主動擴張輸尿管腔后，術中長時間應用軟鏡通道鞘可能造成輸尿管壁缺血、水腫，增加并發癥風險的發生率。因此，我們仍然建議每例患者術前常規留置雙J管1～2周，尤其是對于早期開展輸尿管軟鏡和經驗不豐富的泌尿外科醫師，以降低手術難度和減少手術并發癥的發生。
綜上所述，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷發展和經驗的積累，對于合適的患者使用經輸尿管軟鏡碎石術處理直徑＞2 cm腎結石也是安全、有效的，可以作為臨床有效方法進行推廣使用。