引用本文： 張磊, 王國豪, 王馨曼, 孟繁潔. 中藥熏洗對比西藥治療糖尿病周圍神經病變的系統評價. 華西醫學, 2016, 31(3): 480-486. doi: 10.7507/1002-0179.201600128 復制
糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病神經病變最常見的臨床表現，為糖尿病較為常見的慢性并發癥之一[1]。臨床研究資料顯示，DPN是糖尿病足潰瘍的危險因素，可增加截肢的風險，最終導致糖尿病患者的病死率和死亡率增加[2-3]。中藥熏洗是以中醫藥基本理論為指導，將中藥煎煮后，先利用蒸汽熏蒸，再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處的一種治療方法，屬于中醫溫熱療法之一。此方法能夠刺激血管和神經，引起肢端血管擴張，從而促進局部血液淋巴循環，起到疏通經絡、調整氣血、活血止痛的作用[4]。中藥熏洗較西藥治療DPN具有不良反應少、溫和持久的特點，但其療效缺乏系統評價的證實。本研究旨在采用循證醫學方法評價中藥熏洗治療臨床各型DPN的療效，并對相關臨床試驗的不足和今后臨床研究方向提出建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。
② 研究對象：符合世界衛生組織診斷分類標準（1999）中DPN的診斷標準[5]或符合《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[6]中DPN的診斷標準。研究對象種族、國籍、年齡、性別不限。
③ 干預措施：試驗組為中藥熏洗治療，無論采用何種中藥。對照組為西藥治療，如口服甲鈷胺、維生素B1、維生素E、谷維素，肌肉注射維生素B1、維生素B12、甲鈷胺。兩組均給予糖尿病基礎降糖治療（包括胰島素降糖、飲食、運動、健康宣教）。
④ 結局指標：需包括以下至少1項：A. 臨床療效指標：包括顯效、有效和無效。具體標準：顯效，臨床癥狀明顯好轉或消失，深淺感覺及腱反射基本恢復正常，肌電圖神經傳導速度較前增加＞5 m/s或恢復正常，或者中醫證候積分減少≥70%；有效，自覺癥狀改善，腱反射好轉，肌電圖神經傳導速度較前增加＜5 m/s，或者中醫證候積分減少≥30%；無效，自覺癥狀無改善或惡化，腱反射和肌電圖神經傳導速度無變化。總有效率為顯效率和有效率之和。B. 神經電生理指標：腓總神經運動神經傳導速度（MNCV）、正中神經感覺神經傳導速度（SNCV）。C. 不良反應：皮膚過敏、丘疹等。
1.1.2 排除標準
① 研究類型：會議論文、未完成的試驗。② 研究對象：病情危重或者熏洗部位有損傷的患者。③ 干預措施：試驗組中藥熏洗聯合其他中醫治療技術或者聯合西藥。
1.2 檢索策略
檢索詞：檢索詞分目標疾病和干預措施兩大部分，并根據具體數據調整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。RCT的檢索遵循Cochrane協作網制定的檢索策略進行。中文檢索詞為：糖尿病AND（周圍神經病變OR周圍神經OR周圍神經炎OR周圍神經炎治療）AND（中藥熏洗OR熏洗方OR薰洗）。英文檢索詞為：diabet* AND（peripheral neuropathy OR peripheral nerve OR peripheral neuritis OR neuritis） AND （fumigation OR embalm wash OR traditional Chinese medicine）。
計算機檢索：檢索PubMed、Embase及Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫，中國生物醫學文獻數據庫（光盤版）（CBM disc）、維普中文科技期刊數據庫（Web版）、萬方數據庫、中國期刊網全文數據庫（CNKI），同時從參考文獻中進行追溯查找，手動檢索中藥熏洗治療DPN的相關資料以及相關文獻的參考文獻，并用Google Scholar、Medical Matrix等搜素引擎在互聯網上查找相關文獻。同時與本領域的專家、相關文獻的通訊作者等聯系以獲取以上檢索未發現的相關信息。檢索時限為各數據庫建庫起至2016年2月，文獻類型為RCT或quasi-RCT。以CNKI和PubMed為例，具體檢索策略如下：
CNKI
#1?糖尿病
#2?周圍神經病變OR周圍神經
#3?中藥熏洗OR熏洗OR薰洗
#4?#1 AND #2 AND #3
PubMed
#1?diabet* OR diabetes mellitus
#2?peripheral neuropathy OR “neuritis”[Mesh] OR peripheral nerve OR peripheral neur*
#3?traditional Chinese medicine fumigation OR fumigation* OR “fumigation”[Mesh] OR embalm wash OR drug fumigation
#4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
根據預先制定的納入與排除標準篩選文獻，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否納入并提取相關資料，核對納入文獻的結果。對符合納入標準的RCT或quasi-RCT進行資料提取。所有步驟由2名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。對于討論無法解決的分歧通過第三方協助解決。
提取資料包括：① 一般資料：題目、作者姓名、發表日期和文獻來源；② 研究特征：研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性及干預措施等；③ 結局指標：治療總有效率、顯效率、無效率、神經傳導速度。如臨床結局指標不詳或資料缺乏，通過郵件方式與作者聯系予以補充。
1.4 文獻質量評價
采用Cochrane系統評價手冊5.1.0評價標準[7]進行評價。其具體內容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚來源。針對以上6項采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不確定”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）給予評價。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.10版軟件進行Meta分析。計量資料采用加權均數差（WMD）為效應尺度，計數資料采用相對危險度（RR）為效應尺度，以各效應量及其95%置信區間（CI）表示結果。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗（Q檢驗），當各研究中有統計學同質性（P＞0.10和I2＜50%）時，采用固定效應模型進行分析；當各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%）時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若納入研究各亞組間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢索出相關文獻295篇，其中CNKI 66篇，維普61篇，萬方104篇，CBM 63篇，PubMed 1篇。除重后得到125篇文獻；通過閱讀文題與摘要，初步納入文獻49篇；進一步閱讀全文后最終納入15篇原始文獻[8-22]，共1 579例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入研究的基本特征詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量
納入文獻中均提及隨機分組，1個研究[8]采用隨機數字表分組，1個研究[11]以就診先后順序“隨機”分組，其余文獻隨機分組方法不清楚；所有研究均不清楚分配隱藏和盲法，無失訪及退出病例；8個研究[12-19]選擇性報道結果數據；2個研究[17, 19]未報道兩組基線可比性。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 總有效率
14篇文獻[8-20, 22]報告了兩組治療總有效率。按治療和觀察時間進行亞組分析，各亞組Meta分析結果均顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率（P＜0.05）。① 15 d總有效率：共納入4個研究[9, 12, 14, 20]，總樣本數344例（試驗組173例，對照組171例）。各研究間無統計學異質性（P=0.68，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.25，1.55），P＜0.000 01]。② 1個月總有效率：共納入4個研究[8, 10, 15, 17]，總樣本數417例（試驗組208例，對照組209例）。各研究間無統計學異質性（P=0.39，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI（1.15，1.38），P＜0.000 01]。③ 2個月總有效率：3個研究[11, 13, 22]比較了兩組治療DPN的總有效率，總樣本數320例（試驗組161例，對照組159例）。各研究間無統計學異質性（P=0.87，I2=0%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.10，1.36），P=0.000 2]。④ 其他干預時間的總有效率：1個研究[18]比較了中藥熏洗與西藥治療20 d的總有效率，樣本數為60例（試驗組31例，對照組29例）。另一研究[16]比較了中藥熏洗與西藥治療45 d的總有效率，樣本數為60例（試驗組31例，對照組29例）。兩者結果均為中藥熏洗有效率高于西藥治療，差異有統計學意義[RR=1.94，95%CI（1.27，2.97），P=0.002]。另有研究[19]比較了中藥熏洗與西藥治療1～3個月的總有效率，樣本數為318例（試驗組218例，對照組100例），結果顯示中藥熏洗組優于西藥治療組，差異有統計學意義[RR=1.96，95%CI（1.57，2.44），P＜0.000 01]。見圖 2。
圖2
中藥熏洗組與西藥組總有效率的Meta分析森林圖
2.4.2 神經傳導速度
① 腓總神經MNCV。2個研究[8, 10]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者治療1個月后的MNCV，樣本數260例（試驗組130例，對照組130例）。各研究間無統計學異質性（P=0.54，I2=0%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法增加了DPN患者MNCV，差異有統計學意義[WMD=4.42 m/s，95%CI（3.40，5.43） m/s，P＜0.000 01]。3個研究[11, 21-22]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者治療2個月后的MNCV，樣本數220例（試驗組110例，對照組110例）。各研究間無統計學異質性（P=0.33，I2=9%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法在增加DPN患者MNCV方面差異無統計學意義[WMD=0.12 m/s，95%CI（-1.06，1.30） m/s，P=0.84]。見圖 3。
圖3
中藥熏洗組與西藥組腓總神經MNCV的Meta分析森林圖
② SNCV。2個研究[8, 10]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者的SNCV，觀察時間均為治療后1個月，樣本數260例（試驗組130例，對照組130例）。各研究間無統計學異質性（P=0.88，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法增加了DPN患者SNCV，差異有統計學意義[WMD=4.02 m/s，95%CI（2.96，5.08） m/s，P＜0.000 01]。見圖 4。
圖4
中藥熏洗組與西藥組正中神經SNCV的Meta分析森林圖
2.5 不良反應
在所有納入研究中，未見有關不良反應的報道。
3 討論
隨著糖尿病發病率的逐年增高，其并發癥DPN的發病率也逐年增高，神經病變可引起感覺喪失、足潰瘍、壞疽甚至截肢等，嚴重影響患者生活質量[23]。祖國醫學認為糖尿病屬中醫“消渴”范疇。消渴病以陰虛為本，燥熱為標，消渴病日久，一是會導致陰損及陽，陰陽俱虛；二是病久入絡，血脈瘀滯，消渴病多種并發癥與此相關，其中包括DPN。DPN屬中醫“痹癥”“血痹”“痿癥”范疇，主要以“痛、麻、癖、頑”為特點，故有學者稱其為“消渴痹證”[4]。另有一研究將DPN按照病機分為氣陰兩虛、痰瘀痹阻、瘀血阻絡、陽虛寒凝、肝風內動5型[24]。本研究納入的15篇文獻中中藥使用頻次依次為桂枝12次、雞血藤11次、當歸9次、紅花10次、桃仁8次。其中桂枝具有溫經通絡、助陽化氣、散寒止痛之功效；雞血藤可行血補血、舒經活絡，對于風濕痛痹，肢體麻木療效甚佳；當歸具有補血調經、活血止痛之功效，可治療血虛血瘀、風寒痛痹者；紅花及桃仁均具有活血祛瘀之功效。紅花可與當歸、桃仁、雞血藤相須為用，具有補血活血化瘀之功效。桂枝可與當歸等配伍，可宣導活血，化瘀止痛[25]。本療法簡單易行，藥源易得，費用低廉，作用迅速，直達病所。
本系統評價對于中藥熏洗治療DPN總有效率以及電生理指標進行了Meta分析，結果顯示中藥熏洗治療DPN的療效優于西藥治療，可提高治療的總有效率，同時可以顯著改善患肢感覺神經及運動神經傳導速度。3個研究[11, 21-22]所測得的電生理指標中，2個月腓總神經MNCV在試驗組與對照組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。分析可能由于其中1篇文獻[21]的試驗組相較其他2篇研究[11, 22]所用中藥劑量小及熏洗時間短，導致試驗組療效不理想。
本研究納入文獻質量普遍不高，可能影響系統評價論據質量。納入研究熏洗組方、劑量、熏洗時間與次數存在差異，可能會影響結論的推廣。納入研究的測量指標較局限，僅有6個研究匯報試驗電生理數據[8-11, 21-22]，期望以后的研究中加強對于客觀指標的研究與匯報。納入研究缺少對于疾病的辨證論治以及中藥熏洗治療的不良反應研究，以后應加強該方面的研究。本研究納入研究均為中文文獻，研究對象人種單一，使研究成果推廣受限。納入研究均未提及盲法，可能由于該試驗組的干預措施為中藥熏洗，對受試者及干預實施者施盲較難，但對于結果測量者及數據分析人員可以施盲，減少測量性偏倚。僅1個研究[8]具體說明隨機分組方法，同時所有納入研究均未提及分配隱藏，可能產生選擇性偏倚，望今后注重研究的方法學設計，提高研究質量。
綜上所述，現有證據顯示，中藥熏洗治療DPN的效果優于常規西藥治療，但受限于納入研究的方法學質量偏低，故在推廣使用中藥熏洗時仍需謹慎。
糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病神經病變最常見的臨床表現，為糖尿病較為常見的慢性并發癥之一[1]。臨床研究資料顯示，DPN是糖尿病足潰瘍的危險因素，可增加截肢的風險，最終導致糖尿病患者的病死率和死亡率增加[2-3]。中藥熏洗是以中醫藥基本理論為指導，將中藥煎煮后，先利用蒸汽熏蒸，再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處的一種治療方法，屬于中醫溫熱療法之一。此方法能夠刺激血管和神經，引起肢端血管擴張，從而促進局部血液淋巴循環，起到疏通經絡、調整氣血、活血止痛的作用[4]。中藥熏洗較西藥治療DPN具有不良反應少、溫和持久的特點，但其療效缺乏系統評價的證實。本研究旨在采用循證醫學方法評價中藥熏洗治療臨床各型DPN的療效，并對相關臨床試驗的不足和今后臨床研究方向提出建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。
② 研究對象：符合世界衛生組織診斷分類標準（1999）中DPN的診斷標準[5]或符合《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[6]中DPN的診斷標準。研究對象種族、國籍、年齡、性別不限。
③ 干預措施：試驗組為中藥熏洗治療，無論采用何種中藥。對照組為西藥治療，如口服甲鈷胺、維生素B1、維生素E、谷維素，肌肉注射維生素B1、維生素B12、甲鈷胺。兩組均給予糖尿病基礎降糖治療（包括胰島素降糖、飲食、運動、健康宣教）。
④ 結局指標：需包括以下至少1項：A. 臨床療效指標：包括顯效、有效和無效。具體標準：顯效，臨床癥狀明顯好轉或消失，深淺感覺及腱反射基本恢復正常，肌電圖神經傳導速度較前增加＞5 m/s或恢復正常，或者中醫證候積分減少≥70%；有效，自覺癥狀改善，腱反射好轉，肌電圖神經傳導速度較前增加＜5 m/s，或者中醫證候積分減少≥30%；無效，自覺癥狀無改善或惡化，腱反射和肌電圖神經傳導速度無變化。總有效率為顯效率和有效率之和。B. 神經電生理指標：腓總神經運動神經傳導速度（MNCV）、正中神經感覺神經傳導速度（SNCV）。C. 不良反應：皮膚過敏、丘疹等。
1.1.2 排除標準
① 研究類型：會議論文、未完成的試驗。② 研究對象：病情危重或者熏洗部位有損傷的患者。③ 干預措施：試驗組中藥熏洗聯合其他中醫治療技術或者聯合西藥。
1.2 檢索策略
檢索詞：檢索詞分目標疾病和干預措施兩大部分，并根據具體數據調整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。RCT的檢索遵循Cochrane協作網制定的檢索策略進行。中文檢索詞為：糖尿病AND（周圍神經病變OR周圍神經OR周圍神經炎OR周圍神經炎治療）AND（中藥熏洗OR熏洗方OR薰洗）。英文檢索詞為：diabet* AND（peripheral neuropathy OR peripheral nerve OR peripheral neuritis OR neuritis） AND （fumigation OR embalm wash OR traditional Chinese medicine）。
計算機檢索：檢索PubMed、Embase及Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫，中國生物醫學文獻數據庫（光盤版）（CBM disc）、維普中文科技期刊數據庫（Web版）、萬方數據庫、中國期刊網全文數據庫（CNKI），同時從參考文獻中進行追溯查找，手動檢索中藥熏洗治療DPN的相關資料以及相關文獻的參考文獻，并用Google Scholar、Medical Matrix等搜素引擎在互聯網上查找相關文獻。同時與本領域的專家、相關文獻的通訊作者等聯系以獲取以上檢索未發現的相關信息。檢索時限為各數據庫建庫起至2016年2月，文獻類型為RCT或quasi-RCT。以CNKI和PubMed為例，具體檢索策略如下：
CNKI
#1?糖尿病
#2?周圍神經病變OR周圍神經
#3?中藥熏洗OR熏洗OR薰洗
#4?#1 AND #2 AND #3
PubMed
#1?diabet* OR diabetes mellitus
#2?peripheral neuropathy OR “neuritis”[Mesh] OR peripheral nerve OR peripheral neur*
#3?traditional Chinese medicine fumigation OR fumigation* OR “fumigation”[Mesh] OR embalm wash OR drug fumigation
#4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
根據預先制定的納入與排除標準篩選文獻，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否納入并提取相關資料，核對納入文獻的結果。對符合納入標準的RCT或quasi-RCT進行資料提取。所有步驟由2名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。對于討論無法解決的分歧通過第三方協助解決。
提取資料包括：① 一般資料：題目、作者姓名、發表日期和文獻來源；② 研究特征：研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性及干預措施等；③ 結局指標：治療總有效率、顯效率、無效率、神經傳導速度。如臨床結局指標不詳或資料缺乏，通過郵件方式與作者聯系予以補充。
1.4 文獻質量評價
采用Cochrane系統評價手冊5.1.0評價標準[7]進行評價。其具體內容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚來源。針對以上6項采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不確定”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）給予評價。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.10版軟件進行Meta分析。計量資料采用加權均數差（WMD）為效應尺度，計數資料采用相對危險度（RR）為效應尺度，以各效應量及其95%置信區間（CI）表示結果。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗（Q檢驗），當各研究中有統計學同質性（P＞0.10和I2＜50%）時，采用固定效應模型進行分析；當各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%）時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若納入研究各亞組間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢索出相關文獻295篇，其中CNKI 66篇，維普61篇，萬方104篇，CBM 63篇，PubMed 1篇。除重后得到125篇文獻；通過閱讀文題與摘要，初步納入文獻49篇；進一步閱讀全文后最終納入15篇原始文獻[8-22]，共1 579例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入研究的基本特征詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量
納入文獻中均提及隨機分組，1個研究[8]采用隨機數字表分組，1個研究[11]以就診先后順序“隨機”分組，其余文獻隨機分組方法不清楚；所有研究均不清楚分配隱藏和盲法，無失訪及退出病例；8個研究[12-19]選擇性報道結果數據；2個研究[17, 19]未報道兩組基線可比性。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 總有效率
14篇文獻[8-20, 22]報告了兩組治療總有效率。按治療和觀察時間進行亞組分析，各亞組Meta分析結果均顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率（P＜0.05）。① 15 d總有效率：共納入4個研究[9, 12, 14, 20]，總樣本數344例（試驗組173例，對照組171例）。各研究間無統計學異質性（P=0.68，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.39，95%CI（1.25，1.55），P＜0.000 01]。② 1個月總有效率：共納入4個研究[8, 10, 15, 17]，總樣本數417例（試驗組208例，對照組209例）。各研究間無統計學異質性（P=0.39，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI（1.15，1.38），P＜0.000 01]。③ 2個月總有效率：3個研究[11, 13, 22]比較了兩組治療DPN的總有效率，總樣本數320例（試驗組161例，對照組159例）。各研究間無統計學異質性（P=0.87，I2=0%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥治療相比，中藥熏洗提高了治療DPN的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.10，1.36），P=0.000 2]。④ 其他干預時間的總有效率：1個研究[18]比較了中藥熏洗與西藥治療20 d的總有效率，樣本數為60例（試驗組31例，對照組29例）。另一研究[16]比較了中藥熏洗與西藥治療45 d的總有效率，樣本數為60例（試驗組31例，對照組29例）。兩者結果均為中藥熏洗有效率高于西藥治療，差異有統計學意義[RR=1.94，95%CI（1.27，2.97），P=0.002]。另有研究[19]比較了中藥熏洗與西藥治療1～3個月的總有效率，樣本數為318例（試驗組218例，對照組100例），結果顯示中藥熏洗組優于西藥治療組，差異有統計學意義[RR=1.96，95%CI（1.57，2.44），P＜0.000 01]。見圖 2。
圖2
中藥熏洗組與西藥組總有效率的Meta分析森林圖
2.4.2 神經傳導速度
① 腓總神經MNCV。2個研究[8, 10]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者治療1個月后的MNCV，樣本數260例（試驗組130例，對照組130例）。各研究間無統計學異質性（P=0.54，I2=0%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法增加了DPN患者MNCV，差異有統計學意義[WMD=4.42 m/s，95%CI（3.40，5.43） m/s，P＜0.000 01]。3個研究[11, 21-22]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者治療2個月后的MNCV，樣本數220例（試驗組110例，對照組110例）。各研究間無統計學異質性（P=0.33，I2=9%），故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法在增加DPN患者MNCV方面差異無統計學意義[WMD=0.12 m/s，95%CI（-1.06，1.30） m/s，P=0.84]。見圖 3。
圖3
中藥熏洗組與西藥組腓總神經MNCV的Meta分析森林圖
② SNCV。2個研究[8, 10]比較了中藥熏洗與西藥治療DPN患者的SNCV，觀察時間均為治療后1個月，樣本數260例（試驗組130例，對照組130例）。各研究間無統計學異質性（P=0.88，I2=0%），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中藥熏洗療法增加了DPN患者SNCV，差異有統計學意義[WMD=4.02 m/s，95%CI（2.96，5.08） m/s，P＜0.000 01]。見圖 4。
圖4
中藥熏洗組與西藥組正中神經SNCV的Meta分析森林圖
2.5 不良反應
在所有納入研究中，未見有關不良反應的報道。
3 討論
隨著糖尿病發病率的逐年增高，其并發癥DPN的發病率也逐年增高，神經病變可引起感覺喪失、足潰瘍、壞疽甚至截肢等，嚴重影響患者生活質量[23]。祖國醫學認為糖尿病屬中醫“消渴”范疇。消渴病以陰虛為本，燥熱為標，消渴病日久，一是會導致陰損及陽，陰陽俱虛；二是病久入絡，血脈瘀滯，消渴病多種并發癥與此相關，其中包括DPN。DPN屬中醫“痹癥”“血痹”“痿癥”范疇，主要以“痛、麻、癖、頑”為特點，故有學者稱其為“消渴痹證”[4]。另有一研究將DPN按照病機分為氣陰兩虛、痰瘀痹阻、瘀血阻絡、陽虛寒凝、肝風內動5型[24]。本研究納入的15篇文獻中中藥使用頻次依次為桂枝12次、雞血藤11次、當歸9次、紅花10次、桃仁8次。其中桂枝具有溫經通絡、助陽化氣、散寒止痛之功效；雞血藤可行血補血、舒經活絡，對于風濕痛痹，肢體麻木療效甚佳；當歸具有補血調經、活血止痛之功效，可治療血虛血瘀、風寒痛痹者；紅花及桃仁均具有活血祛瘀之功效。紅花可與當歸、桃仁、雞血藤相須為用，具有補血活血化瘀之功效。桂枝可與當歸等配伍，可宣導活血，化瘀止痛[25]。本療法簡單易行，藥源易得，費用低廉，作用迅速，直達病所。
本系統評價對于中藥熏洗治療DPN總有效率以及電生理指標進行了Meta分析，結果顯示中藥熏洗治療DPN的療效優于西藥治療，可提高治療的總有效率，同時可以顯著改善患肢感覺神經及運動神經傳導速度。3個研究[11, 21-22]所測得的電生理指標中，2個月腓總神經MNCV在試驗組與對照組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。分析可能由于其中1篇文獻[21]的試驗組相較其他2篇研究[11, 22]所用中藥劑量小及熏洗時間短，導致試驗組療效不理想。
本研究納入文獻質量普遍不高，可能影響系統評價論據質量。納入研究熏洗組方、劑量、熏洗時間與次數存在差異，可能會影響結論的推廣。納入研究的測量指標較局限，僅有6個研究匯報試驗電生理數據[8-11, 21-22]，期望以后的研究中加強對于客觀指標的研究與匯報。納入研究缺少對于疾病的辨證論治以及中藥熏洗治療的不良反應研究，以后應加強該方面的研究。本研究納入研究均為中文文獻，研究對象人種單一，使研究成果推廣受限。納入研究均未提及盲法，可能由于該試驗組的干預措施為中藥熏洗，對受試者及干預實施者施盲較難，但對于結果測量者及數據分析人員可以施盲，減少測量性偏倚。僅1個研究[8]具體說明隨機分組方法，同時所有納入研究均未提及分配隱藏，可能產生選擇性偏倚，望今后注重研究的方法學設計，提高研究質量。
綜上所述，現有證據顯示，中藥熏洗治療DPN的效果優于常規西藥治療，但受限于納入研究的方法學質量偏低，故在推廣使用中藥熏洗時仍需謹慎。
