引用本文： 楊敬, 嚴淑萍, 龔艷萍, 朱精強, 李志輝, 龔日祥. BRAFV600E基因突變與中國甲狀腺乳頭狀癌患者臨床病理學特征間關系的Meta分析. 華西醫學, 2016, 31(3): 467-479. doi: 10.7507/1002-0179.201600127 復制
甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，居頭頸部惡性腫瘤首位[1]。甲狀腺癌中分化良好的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占50%～70%，濾泡狀癌占5%～15%，未分化癌占5%～10%，甲狀腺髄樣癌占2%～3%[2]。PTC作為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，近年來發病率明顯增高。PTC預后良好，術后10年生存率達90%以上，但部分PTC侵襲性強，易復發和轉移，是其死亡的主要原因，因此術前進行預后判斷并采取干預措施對PTC的治療有重要意義[3]。許多臨床和病理因素均被用于判斷預后，包括年齡、性別、腫瘤大小、組織學類型、腫瘤間質纖維化程度、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移等，然而均無法達到臨床要求[4-6]。
BRAF基因又名鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1，是RAF基因家族成員，位于人染色體7q34，含18個外顯子，有783個氨基酸殘基，屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白質激酶類，是絲裂原活化蛋白激酶家族里最高效的磷酸化劑，在凋亡和增殖過程中起重要作用，調節細胞的生長發育。BRAF基因突變最初是Davies等[7]在惡性黑色素瘤等腫瘤的研究中被發現。近年來甲狀腺癌的分子機制相關研究發現，BRAFV600E基因突變是甲狀腺癌發生過程中的重要事件，有27%～90%的PTC中發現BRAFV600E基因突變，而在正常甲狀腺組織和良性病變組織中均未發現該基因突變[8-12]。許多研究表明，BRAFV600E基因突變與PTC的臨床病理學特性有關，如患者年齡、腫瘤大小、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、腫瘤分期等，均有助于判斷腫瘤預后[11-18]；但Nam等[19]的研究表明，BRAFV600E基因突變對PTC預后判斷的有效性是不清楚的，Kim等[20]的研究認為BRAFV600E基因突變不能作為PTC預后判斷的有效因素。雖然目前國外已經有Meta分析結果表明BRAFV600E基因突變與甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移和高臨床分期具有明顯相關[11-14]，但我們尚未發現針對中國PTC患者中BRAFV600E基因突變與其臨床病理學特征間關系的Meta分析研究。
因此，針對中國PTC患者，我們采用Meta分析方法對已發表的相關研究成果進行系統、定量的綜合分析，以期在術前為中國PTC患者的預后作出相應的評估并采取相應干預措施提供一定的幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 文獻類型
納入已公開發表的期刊文獻；排除會議論文、學位論文、系統評價及Meta分析。
1.1.2 研究類型
納入病例對照研究，語種為中文和英文；排除綜述及純個案和案例報告。
1.1.3 研究對象
納入中國PTC患者，其組織標本為手術切除的新鮮組織或石蠟切片并病理確診為PTC；排除細針穿刺抽吸活體組織（FNAB）標本。
1.1.4 干預措施
納入文獻中研究標本進行了BRAF基因突變的探測，不受探測方法的限制，同篇文獻采用多種探測方法的選擇最優探測法。
1.1.5 結局指標
納入文獻原始數據能提供BRAF基因突變與無突變患者中各臨床病理學特征陽性的例數，重復數據選擇最先報的納入分析；排除無效的數據描述。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫、萬方數據庫中的期刊文獻。檢索期限為各數據庫建庫至2014年1月。在PubMed上以“thyroid AND papillary AND BRAF AND （neoplasms OR tumor OR cancer OR carcinoma） AND （China OR Chinese）”組合進行檢索；在CBM上以“甲狀腺 AND乳頭狀 AND BRAF”組合進行檢索。其他中外文數據庫檢索策略類似。此外，結合手工檢索來檢索相應文獻的參考文獻。
1.3 資料的提取與評價
由2名研究者獨立檢索和評價相關文獻，決定文獻是否被納入，如有分歧則討論解決。提取的資料包括研究名稱、發表年份、樣本量、BRAF基因突變探測方法及陽性率、患者年齡及性別、腫瘤大小、組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結轉移、遠處轉移、TNM分期、復發情況。
依據病例對照研究的紐卡斯爾-渥太華量表[21]的3個方面對納入文獻進行評價：① 研究人群選擇（3分）；② 組間可比性（3分）；③ 暴露因素的測量（3分）。
1.4 統計學方法
應用RevMan 5.1軟件進行數據分析。按照Meta分析的要求整理、核對數據，建立數據庫，對PTC中BRAFV600E基因突變組和非突變組各項臨床特征數據的比較進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.10。即當P＜0.10時，表示各組間存在統計學異質性，使用隨機效應模型進行Meta分析；當P≥0.10時，表示各組間具有統計學同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。二分類變量采用比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）為效應量；連續變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI為效應量。應用Stata 12軟件行Egger檢驗評估發表性偏倚。Meta分析和發表偏倚分析的檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的基本情況
按照納入及排除標準進行逐一篩選，最終納入46篇符合條件的文獻[22-67]，文獻篩選流程及結果見圖 1。46篇文獻中共5 831例患者接受了BRAFV600E基因突變探測，其陽性率為25%～83%，總的突變率為54.6%（3 183/5 831）。其中5 542例患者被納入臨床病理學特征的研究。見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的基本特征
2.2 納入文獻的方法學質量
根據評分標準，46個納入的病例對照研究評分為3～5分，文獻質量基本可靠。
2.3 Meta分析結果
對年齡≥45歲、平均年齡、腫瘤≥10 mm、平均腫瘤大小、傳統組織亞型、濾泡組織亞型、淋巴結轉移和遠處轉移的分析，其研究間均存在統計學異質性（P＜0.10），采用選擇隨機效應模型；而對性別（女性）、高細胞組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ）和復發的分析，其研究間無統計學異質性（P=0.003），選擇固定效應模型。Meta分析結果示：BRAFV600E基因突變與傳統組織亞型（OR=2.30，P=0.003）、濾泡組織亞型（OR=0.44，P=0.02）、甲狀腺外浸潤（OR=2.18，P＜0.000 01）、多灶性（OR=1.31，P=0.009）、淋巴細胞性甲狀腺炎（OR=0.31，P＜0.000 01）、淋巴結轉移（OR=1.95，P＜0.000 1）、高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ） （OR=2.41，P＜0.000 1）和復發（OR=3.22，P＜0.000 01）的關系有統計學意義，見表 2、圖 2～9；而BRAFV600E基因突變與性別、年齡≥45歲、平均年齡、腫瘤直徑≥10 mm、平均腫瘤大小、高細胞組織亞型和遠處轉移的關系不具有統計學意義（P＞0.05），見表 2。
圖2
BRAFV600E基因突變組與非突變組中傳統型組織亞型構成比比較的Meta分析森林圖
圖3
BRAFV600E基因突變組與非突變組中濾泡型組織亞型構成比比較的Meta分析森林圖
圖4
BRAFV600E基因突變組與非突變組甲狀腺外浸潤發生率比較的Meta分析森林圖
圖5
BRAFV600E基因突變組與非突變組多灶性發生率比較的Meta分析森林圖
圖6
BRAFV600E基因突變組與非突變組淋巴細胞性甲狀腺炎發生率比較的Meta分析森林圖
圖7
BRAFV600E基因突變組與非突變組淋巴結轉移率比較的Meta分析森林圖
圖8
BRAFV600E基因突變組與非突變組高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ）發生率比較的Meta分析森林圖
圖9
BRAFV600E基因突變組與非突變組復發率比較的Meta分析森林圖
表2
BRAFV600E基因突變與PTC臨床病理學特征的Meta分析結果
2.4 發表偏倚
BRAFV600E基因突變與各臨床病理學特征間關系的Egger檢驗的各P值均＞0.05（表 2），可認為無明顯發表偏倚。
3 討論
PTC為甲狀腺最常見的惡性腫瘤，并有逐年增加的趨勢，關于其研究也逐漸增多，尤其是基因的研究，包括RET/PTC、BRAF、RAS等，其中BRAF基因研究最熱。在中國，大量文獻報道了BRAFV600E基因突變與PTC的臨床病理學特征間的關系，但其部分結果仍存在爭議，因此我們對BRAFV600E基因突變與中國人群中PTC患者的臨床病理學特征間關系的研究進行了系統評價，最終納入46篇文獻進行Meta分析。
Meta分析作為一種新的文獻研究分析方法，能系統、客觀地對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，從而提高了其檢驗統計效能[68]。本次Meta分析結果表明在中國PTC患者中BRAFV600E基因突變與傳統組織亞型、濾泡組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的關系具有統計學意義（P＜0.05）。多位學者做了相似的Meta分析，研究對象為世界各國人群[11-14]，而本次Meta分析只是針對中國這一特定人群的分析，對中國PTC患者更有臨床價值；本研究除了對他們已分析的內容進行了分析，還增加分析了BRAFV600E基因突變與淋巴細胞性甲狀腺炎間的關系。
BRAFV600E基因突變在不同國家檢出率不同，中國普遍高于歐洲國家及其他亞洲國家[69-74]，卻均低于韓國和美國[75-79]，考慮為BRAFV600E基因突變可能存在種族性差異，也可能受樣本選取和檢測方法的影響。本研究中5 831例中國PTC患者進行了BRAFV600E基因探測，突變率為25%～84%，總的突變率為54.6%。
Li等[14]Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與性別相關，即與女性相比，BRAFV600E基因突變更常見于男性PTC患者。而在本次Meta分析中，BRAFV600E基因突變與性別無關，只有Zheng等[32]研究表明BRAFV600E基因突變與性別有關，但該文獻納入或排除都不會改變本次Meta分析的結果。本次Meta分析就年齡（≥45歲和平均年齡）和腫瘤大小（≥10 mm和平均大小）的兩方面分別進行了分析，結果顯示BRAFV600E基因突變與年齡和腫瘤大小均無關。先前的Meta分析結果均顯示BRAFV600E基因突變與年齡無關[11-12, 14]，這與本研究結果一致；Lee等[13]的Meta分析結果也表明BRAFV600E基因突變與平均腫瘤大小無關；而Li等[14]的Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑是否≥10 mm相關，與本研究結果不一致，這可能與種族和樣本量有關。本研究顯示BRAFV600E基因在傳統型、濾泡型和高細胞型PTC患者中的突變率分別為53%、31%、56%，濾泡型PTC最低，高細胞型最高，傳統型介于兩者之間，BRAFV600E基因突變與組織亞型密切相關。與傳統型PTC相比，高細胞型PTC具有較差的臨床行為（如年齡大、高的甲狀腺外浸潤和局部或遠處轉移比例以及低的生存率）[80-81]，濾泡型PTC具有較好的臨床行為（如低的淋巴結轉移和甲狀腺外浸潤比例）[82]。但本次Meta分析結果示BRAFV600E基因突變與是否為高細胞型無相關性，Lee等[13]和Li等[14]研究顯示BRAFV600E基因突變與傳統型、濾泡型和高細胞型有關，這可能與中國高細胞型PTC樣本量不夠大有關。
本次Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變是PTC呈多灶性表現、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移和高臨床分期（TNM分期）的危險因素（OR＞1），這與多項Meta研究[11-12, 14, 83]結果一致，說明BRAFV600E基因突變的PTC更易呈多灶性表現，更易發生甲狀腺外浸潤和淋巴結轉移，具有較高的臨床分期，即BRAFV600E基因突變陽性的PTC呈侵襲性生長。但Lee等[13]的Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與淋巴結轉移無關。本研究結果顯示，BRAFV600E基因突變組淋巴結轉移率（52%）是非突變組（37%）的1.4倍，差異具有統計學意義，故對于術前行細胞學穿刺診斷為PTC的患者，BRAFV600E基因檢測突變陽性者更應該行頸部淋巴結清掃術，以減少復發。當然，淋巴結轉移也可能與腫瘤多灶性和甲狀腺外浸潤有關。本研究和Liu等[12]的研究都表明BRAFV600E基因突變與腫瘤遠處轉移無關，而Jing等[52]研究表明遠處轉移的PTC患者BRAFV600E基因突變率明顯低于無遠處轉移的患者，這可能與診斷PTC發生遠處轉移比較困難有關，大部分有遠處轉移的患者未被診斷出有遠處轉移。
此前的Meta分析研究均未對PTC患者BRAFV600E基因與淋巴細胞性甲狀腺炎的關系進行Meta分析。本次研究表明，中國PTC患者中，BRAFV600E基因突變與淋巴細胞性甲狀腺炎有關，BRAFV600E基因突變陽性PTC患者伴淋巴細胞性甲狀腺炎的概率（15%）明顯低于BRAFV600E基因突變陰性PTC患者（32%），與多項研究結果一致[43, 50, 84]。Larson等[85]研究表明伴淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺癌的發病率是普通人的3倍，并認為自身免疫炎癥可能通過PI3k/Akt路徑促進腫瘤形成，淋巴細胞性甲狀腺炎作為自身免疫性疾病，可能在該機制上促進腫瘤的形成的同時限制BRAFV600E基因突變，其機制有待進一步研究。雖然伴淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺癌的發病率比普通人高，但是對于PTC患者，伴淋巴細胞性甲狀腺炎者比不伴者具有較好的臨床病理學特征及預后[86]。
本次Meta分析中，6篇文獻[28-30, 36, 62, 66]評估了BRAFV600E基因突變與腫瘤復發的關系，結果顯示BRAFV600E基因突變陽性者腫瘤復發率更高[OR=3.22，95%CI（2.04，5.09），P＜0.000 01]，這與Kim等[11]和Liu等[12]的結果一致。Kim等[87]的生存分析表明BRAFV600E基因非突變組的累積生存率高于BRAFV600E基因突變組，差異有統計學意義（P=0.037），也有研究發現BRAFV600E基因突變組與非突變組的累積生存率無明顯差異[70, 88-89]，可能與隨訪時間不同、手術醫師的經驗不同或各患者的治療方式不一致有關。目前國內尚無關于BRAFV600E基因突變與PTC患者累積生存相關分析的研究。所以仍需要大量的研究得出正確的結論。
由于PTC患者術后預后較好，復發率較低，即使復發，患者亦不會短期內死亡，僅通過復發率及病死率來評估患者的預后是比較困難的，所以許多學者把一些臨床病理學特征作為預后替代評估指標，如性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移、遠處轉移、組織亞型、臨床分期等，認為男性、年齡≥45歲、年齡≤10歲、高細胞亞型、伴有甲狀腺外浸潤、伴有淋巴結和遠處轉移及高的臨床分期與差的預后有關[10, 90-95]。大部分研究表明BRAFV600E基因突變與許多作為預后評估的臨床病理學特征有關，認為BRAFV600E基因突變也可作為PTC預后評估指標[13, 18-19]。本次Meta分析顯示BRAFV600E基因突變是多灶性、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的危險因素，所以BRAFV600E基因突變也可以作為中國PTC患者預后的評估指標。
我們對各方面納入文獻做了發表性偏倚檢驗，均未發現明顯發表偏倚，但是對于較少文獻數的指標檢驗效能不高。本次研究也受到一些限制，如：部分研究的樣本量較小，不能得出有效的結果；缺少有效的信息進行亞組分析；大部分研究是回顧性的而不是隨機的；其他的臨床病理學特征（如腫瘤包膜、血管浸潤、鈣化、術后生存等）未納入分析。
綜上所述，本次Meta分析表明，在中國PTC患者中，BRAFV600E基因突變率為25%～83%，平均突變率為54.6%；BRAFV600E基因突變是PTC呈多灶性、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的危險因素（OR＞1），是PTC淋巴細胞性甲狀腺炎的保護因素（OR＜1），BRAFV600E基因突變者較非突變者更多呈傳統組織亞型、較少呈濾泡組織亞型。BRAFV600E基因突變陽性的PTC具有較差的臨床病理學特征，該類PTC患者應該采取比較積極的手術方式，如選擇性淋巴結清掃術；BRAFV600E基因突變可以作為中國PTC患者的一個預后評估指標。但仍需要大量高質量的研究來進一步探討BRAFV600E基因突變與中國PTC患者臨床病理學特征及預后間的關系。
甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，居頭頸部惡性腫瘤首位[1]。甲狀腺癌中分化良好的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占50%～70%，濾泡狀癌占5%～15%，未分化癌占5%～10%，甲狀腺髄樣癌占2%～3%[2]。PTC作為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，近年來發病率明顯增高。PTC預后良好，術后10年生存率達90%以上，但部分PTC侵襲性強，易復發和轉移，是其死亡的主要原因，因此術前進行預后判斷并采取干預措施對PTC的治療有重要意義[3]。許多臨床和病理因素均被用于判斷預后，包括年齡、性別、腫瘤大小、組織學類型、腫瘤間質纖維化程度、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移等，然而均無法達到臨床要求[4-6]。
BRAF基因又名鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1，是RAF基因家族成員，位于人染色體7q34，含18個外顯子，有783個氨基酸殘基，屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白質激酶類，是絲裂原活化蛋白激酶家族里最高效的磷酸化劑，在凋亡和增殖過程中起重要作用，調節細胞的生長發育。BRAF基因突變最初是Davies等[7]在惡性黑色素瘤等腫瘤的研究中被發現。近年來甲狀腺癌的分子機制相關研究發現，BRAFV600E基因突變是甲狀腺癌發生過程中的重要事件，有27%～90%的PTC中發現BRAFV600E基因突變，而在正常甲狀腺組織和良性病變組織中均未發現該基因突變[8-12]。許多研究表明，BRAFV600E基因突變與PTC的臨床病理學特性有關，如患者年齡、腫瘤大小、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、腫瘤分期等，均有助于判斷腫瘤預后[11-18]；但Nam等[19]的研究表明，BRAFV600E基因突變對PTC預后判斷的有效性是不清楚的，Kim等[20]的研究認為BRAFV600E基因突變不能作為PTC預后判斷的有效因素。雖然目前國外已經有Meta分析結果表明BRAFV600E基因突變與甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移和高臨床分期具有明顯相關[11-14]，但我們尚未發現針對中國PTC患者中BRAFV600E基因突變與其臨床病理學特征間關系的Meta分析研究。
因此，針對中國PTC患者，我們采用Meta分析方法對已發表的相關研究成果進行系統、定量的綜合分析，以期在術前為中國PTC患者的預后作出相應的評估并采取相應干預措施提供一定的幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 文獻類型
納入已公開發表的期刊文獻；排除會議論文、學位論文、系統評價及Meta分析。
1.1.2 研究類型
納入病例對照研究，語種為中文和英文；排除綜述及純個案和案例報告。
1.1.3 研究對象
納入中國PTC患者，其組織標本為手術切除的新鮮組織或石蠟切片并病理確診為PTC；排除細針穿刺抽吸活體組織（FNAB）標本。
1.1.4 干預措施
納入文獻中研究標本進行了BRAF基因突變的探測，不受探測方法的限制，同篇文獻采用多種探測方法的選擇最優探測法。
1.1.5 結局指標
納入文獻原始數據能提供BRAF基因突變與無突變患者中各臨床病理學特征陽性的例數，重復數據選擇最先報的納入分析；排除無效的數據描述。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫、萬方數據庫中的期刊文獻。檢索期限為各數據庫建庫至2014年1月。在PubMed上以“thyroid AND papillary AND BRAF AND （neoplasms OR tumor OR cancer OR carcinoma） AND （China OR Chinese）”組合進行檢索；在CBM上以“甲狀腺 AND乳頭狀 AND BRAF”組合進行檢索。其他中外文數據庫檢索策略類似。此外，結合手工檢索來檢索相應文獻的參考文獻。
1.3 資料的提取與評價
由2名研究者獨立檢索和評價相關文獻，決定文獻是否被納入，如有分歧則討論解決。提取的資料包括研究名稱、發表年份、樣本量、BRAF基因突變探測方法及陽性率、患者年齡及性別、腫瘤大小、組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結轉移、遠處轉移、TNM分期、復發情況。
依據病例對照研究的紐卡斯爾-渥太華量表[21]的3個方面對納入文獻進行評價：① 研究人群選擇（3分）；② 組間可比性（3分）；③ 暴露因素的測量（3分）。
1.4 統計學方法
應用RevMan 5.1軟件進行數據分析。按照Meta分析的要求整理、核對數據，建立數據庫，對PTC中BRAFV600E基因突變組和非突變組各項臨床特征數據的比較進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.10。即當P＜0.10時，表示各組間存在統計學異質性，使用隨機效應模型進行Meta分析；當P≥0.10時，表示各組間具有統計學同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。二分類變量采用比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）為效應量；連續變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI為效應量。應用Stata 12軟件行Egger檢驗評估發表性偏倚。Meta分析和發表偏倚分析的檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的基本情況
按照納入及排除標準進行逐一篩選，最終納入46篇符合條件的文獻[22-67]，文獻篩選流程及結果見圖 1。46篇文獻中共5 831例患者接受了BRAFV600E基因突變探測，其陽性率為25%～83%，總的突變率為54.6%（3 183/5 831）。其中5 542例患者被納入臨床病理學特征的研究。見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的基本特征
2.2 納入文獻的方法學質量
根據評分標準，46個納入的病例對照研究評分為3～5分，文獻質量基本可靠。
2.3 Meta分析結果
對年齡≥45歲、平均年齡、腫瘤≥10 mm、平均腫瘤大小、傳統組織亞型、濾泡組織亞型、淋巴結轉移和遠處轉移的分析，其研究間均存在統計學異質性（P＜0.10），采用選擇隨機效應模型；而對性別（女性）、高細胞組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ）和復發的分析，其研究間無統計學異質性（P=0.003），選擇固定效應模型。Meta分析結果示：BRAFV600E基因突變與傳統組織亞型（OR=2.30，P=0.003）、濾泡組織亞型（OR=0.44，P=0.02）、甲狀腺外浸潤（OR=2.18，P＜0.000 01）、多灶性（OR=1.31，P=0.009）、淋巴細胞性甲狀腺炎（OR=0.31，P＜0.000 01）、淋巴結轉移（OR=1.95，P＜0.000 1）、高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ） （OR=2.41，P＜0.000 1）和復發（OR=3.22，P＜0.000 01）的關系有統計學意義，見表 2、圖 2～9；而BRAFV600E基因突變與性別、年齡≥45歲、平均年齡、腫瘤直徑≥10 mm、平均腫瘤大小、高細胞組織亞型和遠處轉移的關系不具有統計學意義（P＞0.05），見表 2。
圖2
BRAFV600E基因突變組與非突變組中傳統型組織亞型構成比比較的Meta分析森林圖
圖3
BRAFV600E基因突變組與非突變組中濾泡型組織亞型構成比比較的Meta分析森林圖
圖4
BRAFV600E基因突變組與非突變組甲狀腺外浸潤發生率比較的Meta分析森林圖
圖5
BRAFV600E基因突變組與非突變組多灶性發生率比較的Meta分析森林圖
圖6
BRAFV600E基因突變組與非突變組淋巴細胞性甲狀腺炎發生率比較的Meta分析森林圖
圖7
BRAFV600E基因突變組與非突變組淋巴結轉移率比較的Meta分析森林圖
圖8
BRAFV600E基因突變組與非突變組高TNM分期（Ⅲ+Ⅳ）發生率比較的Meta分析森林圖
圖9
BRAFV600E基因突變組與非突變組復發率比較的Meta分析森林圖
表2
BRAFV600E基因突變與PTC臨床病理學特征的Meta分析結果
2.4 發表偏倚
BRAFV600E基因突變與各臨床病理學特征間關系的Egger檢驗的各P值均＞0.05（表 2），可認為無明顯發表偏倚。
3 討論
PTC為甲狀腺最常見的惡性腫瘤，并有逐年增加的趨勢，關于其研究也逐漸增多，尤其是基因的研究，包括RET/PTC、BRAF、RAS等，其中BRAF基因研究最熱。在中國，大量文獻報道了BRAFV600E基因突變與PTC的臨床病理學特征間的關系，但其部分結果仍存在爭議，因此我們對BRAFV600E基因突變與中國人群中PTC患者的臨床病理學特征間關系的研究進行了系統評價，最終納入46篇文獻進行Meta分析。
Meta分析作為一種新的文獻研究分析方法，能系統、客觀地對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，從而提高了其檢驗統計效能[68]。本次Meta分析結果表明在中國PTC患者中BRAFV600E基因突變與傳統組織亞型、濾泡組織亞型、甲狀腺外浸潤、多灶性、淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的關系具有統計學意義（P＜0.05）。多位學者做了相似的Meta分析，研究對象為世界各國人群[11-14]，而本次Meta分析只是針對中國這一特定人群的分析，對中國PTC患者更有臨床價值；本研究除了對他們已分析的內容進行了分析，還增加分析了BRAFV600E基因突變與淋巴細胞性甲狀腺炎間的關系。
BRAFV600E基因突變在不同國家檢出率不同，中國普遍高于歐洲國家及其他亞洲國家[69-74]，卻均低于韓國和美國[75-79]，考慮為BRAFV600E基因突變可能存在種族性差異，也可能受樣本選取和檢測方法的影響。本研究中5 831例中國PTC患者進行了BRAFV600E基因探測，突變率為25%～84%，總的突變率為54.6%。
Li等[14]Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與性別相關，即與女性相比，BRAFV600E基因突變更常見于男性PTC患者。而在本次Meta分析中，BRAFV600E基因突變與性別無關，只有Zheng等[32]研究表明BRAFV600E基因突變與性別有關，但該文獻納入或排除都不會改變本次Meta分析的結果。本次Meta分析就年齡（≥45歲和平均年齡）和腫瘤大小（≥10 mm和平均大小）的兩方面分別進行了分析，結果顯示BRAFV600E基因突變與年齡和腫瘤大小均無關。先前的Meta分析結果均顯示BRAFV600E基因突變與年齡無關[11-12, 14]，這與本研究結果一致；Lee等[13]的Meta分析結果也表明BRAFV600E基因突變與平均腫瘤大小無關；而Li等[14]的Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑是否≥10 mm相關，與本研究結果不一致，這可能與種族和樣本量有關。本研究顯示BRAFV600E基因在傳統型、濾泡型和高細胞型PTC患者中的突變率分別為53%、31%、56%，濾泡型PTC最低，高細胞型最高，傳統型介于兩者之間，BRAFV600E基因突變與組織亞型密切相關。與傳統型PTC相比，高細胞型PTC具有較差的臨床行為（如年齡大、高的甲狀腺外浸潤和局部或遠處轉移比例以及低的生存率）[80-81]，濾泡型PTC具有較好的臨床行為（如低的淋巴結轉移和甲狀腺外浸潤比例）[82]。但本次Meta分析結果示BRAFV600E基因突變與是否為高細胞型無相關性，Lee等[13]和Li等[14]研究顯示BRAFV600E基因突變與傳統型、濾泡型和高細胞型有關，這可能與中國高細胞型PTC樣本量不夠大有關。
本次Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變是PTC呈多灶性表現、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移和高臨床分期（TNM分期）的危險因素（OR＞1），這與多項Meta研究[11-12, 14, 83]結果一致，說明BRAFV600E基因突變的PTC更易呈多灶性表現，更易發生甲狀腺外浸潤和淋巴結轉移，具有較高的臨床分期，即BRAFV600E基因突變陽性的PTC呈侵襲性生長。但Lee等[13]的Meta分析結果顯示BRAFV600E基因突變與淋巴結轉移無關。本研究結果顯示，BRAFV600E基因突變組淋巴結轉移率（52%）是非突變組（37%）的1.4倍，差異具有統計學意義，故對于術前行細胞學穿刺診斷為PTC的患者，BRAFV600E基因檢測突變陽性者更應該行頸部淋巴結清掃術，以減少復發。當然，淋巴結轉移也可能與腫瘤多灶性和甲狀腺外浸潤有關。本研究和Liu等[12]的研究都表明BRAFV600E基因突變與腫瘤遠處轉移無關，而Jing等[52]研究表明遠處轉移的PTC患者BRAFV600E基因突變率明顯低于無遠處轉移的患者，這可能與診斷PTC發生遠處轉移比較困難有關，大部分有遠處轉移的患者未被診斷出有遠處轉移。
此前的Meta分析研究均未對PTC患者BRAFV600E基因與淋巴細胞性甲狀腺炎的關系進行Meta分析。本次研究表明，中國PTC患者中，BRAFV600E基因突變與淋巴細胞性甲狀腺炎有關，BRAFV600E基因突變陽性PTC患者伴淋巴細胞性甲狀腺炎的概率（15%）明顯低于BRAFV600E基因突變陰性PTC患者（32%），與多項研究結果一致[43, 50, 84]。Larson等[85]研究表明伴淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺癌的發病率是普通人的3倍，并認為自身免疫炎癥可能通過PI3k/Akt路徑促進腫瘤形成，淋巴細胞性甲狀腺炎作為自身免疫性疾病，可能在該機制上促進腫瘤的形成的同時限制BRAFV600E基因突變，其機制有待進一步研究。雖然伴淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺癌的發病率比普通人高，但是對于PTC患者，伴淋巴細胞性甲狀腺炎者比不伴者具有較好的臨床病理學特征及預后[86]。
本次Meta分析中，6篇文獻[28-30, 36, 62, 66]評估了BRAFV600E基因突變與腫瘤復發的關系，結果顯示BRAFV600E基因突變陽性者腫瘤復發率更高[OR=3.22，95%CI（2.04，5.09），P＜0.000 01]，這與Kim等[11]和Liu等[12]的結果一致。Kim等[87]的生存分析表明BRAFV600E基因非突變組的累積生存率高于BRAFV600E基因突變組，差異有統計學意義（P=0.037），也有研究發現BRAFV600E基因突變組與非突變組的累積生存率無明顯差異[70, 88-89]，可能與隨訪時間不同、手術醫師的經驗不同或各患者的治療方式不一致有關。目前國內尚無關于BRAFV600E基因突變與PTC患者累積生存相關分析的研究。所以仍需要大量的研究得出正確的結論。
由于PTC患者術后預后較好，復發率較低，即使復發，患者亦不會短期內死亡，僅通過復發率及病死率來評估患者的預后是比較困難的，所以許多學者把一些臨床病理學特征作為預后替代評估指標，如性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移、遠處轉移、組織亞型、臨床分期等，認為男性、年齡≥45歲、年齡≤10歲、高細胞亞型、伴有甲狀腺外浸潤、伴有淋巴結和遠處轉移及高的臨床分期與差的預后有關[10, 90-95]。大部分研究表明BRAFV600E基因突變與許多作為預后評估的臨床病理學特征有關，認為BRAFV600E基因突變也可作為PTC預后評估指標[13, 18-19]。本次Meta分析顯示BRAFV600E基因突變是多灶性、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的危險因素，所以BRAFV600E基因突變也可以作為中國PTC患者預后的評估指標。
我們對各方面納入文獻做了發表性偏倚檢驗，均未發現明顯發表偏倚，但是對于較少文獻數的指標檢驗效能不高。本次研究也受到一些限制，如：部分研究的樣本量較小，不能得出有效的結果；缺少有效的信息進行亞組分析；大部分研究是回顧性的而不是隨機的；其他的臨床病理學特征（如腫瘤包膜、血管浸潤、鈣化、術后生存等）未納入分析。
綜上所述，本次Meta分析表明，在中國PTC患者中，BRAFV600E基因突變率為25%～83%，平均突變率為54.6%；BRAFV600E基因突變是PTC呈多灶性、甲狀腺外浸潤、淋巴結轉移、高TNM分期和復發的危險因素（OR＞1），是PTC淋巴細胞性甲狀腺炎的保護因素（OR＜1），BRAFV600E基因突變者較非突變者更多呈傳統組織亞型、較少呈濾泡組織亞型。BRAFV600E基因突變陽性的PTC具有較差的臨床病理學特征，該類PTC患者應該采取比較積極的手術方式，如選擇性淋巴結清掃術；BRAFV600E基因突變可以作為中國PTC患者的一個預后評估指標。但仍需要大量高質量的研究來進一步探討BRAFV600E基因突變與中國PTC患者臨床病理學特征及預后間的關系。
