引用本文： 莊紅娣, 喬甫, 黃文治, 尹維佳, 宗志勇. 某教學醫院重癥監護病房物體表面清潔依從性干預研究. 華西醫學, 2016, 31(3): 444-447. doi: 10.7507/1002-0179.201600120 復制
醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院時已存在的感染[1]。醫院感染是當今醫學界面臨的重大難題，而對醫院環境進行清潔和消毒是預防和控制醫院感染的關鍵措施之一，其質量可能直接導致醫院感染的發生與流行[2]。研究表明，用熒光標記法可以準確、客觀、定量化地評價清潔消毒效果[3-4]。雖然這種方法并不能顯示病原菌是否被殺死，但是可檢測表面是否被清潔過和擦拭過，可用于評價清潔或消毒工作的依從性。特別是在醫院人力、物力有限的狀況下，更要重點關注“頻繁接觸”物體表面以及重點病區[如重癥監護病房（ICU）、隔離病房等]表面的清潔和消毒[5]。本次研究通過熒光標記法對某大型醫院部分科室清潔消毒的依從性進行觀察，并采取教育、數據反饋等干預措施，觀察清潔消毒依從性的變化。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年9月1日－12月1日選取某大型醫院的綜合ICU、神經ICU（NICU）和胸外ICU 3個科室進行研究，綜合ICU病床有50張，NICU病床有26張；胸外ICU病床有20張，每天在3個科室分別選取8、10、16張病床的床單元和醫療儀器作為研究對象。臨床醫療儀器設備如心電監護儀、呼吸機、微泵等由護理人員負責清潔消毒（每天11:00和16:00各1次）；普通的物體表面如病床、床頭柜、門把手、水龍頭等由病房保潔人員負責清潔消毒（每天09:00和14:00各1次）。
1.2 干預措施
1.2.1 布點
每天在所有清潔消毒前（09:00前）進行布點。每個床單元布4個點，包括床欄、床頭柜、床尾、按鈕；布點的醫療儀器包括微泵、呼吸機和心電監護儀，每個儀器布2個點，其中1個點為按鈕附近（易接觸），1個點則為操作儀器時不易被接觸到的地方。
1.2.2 標記和觀察
每天在所有清潔消毒前（09:00前）使用紫外線熒光筆（Clinell?伽瑪?CUV1）標記于選定的布點區域涂抹出一個直徑1～2 cm的實心圓“●”。每天在所有清潔消毒后（17:00后），則用使用紫外線熒光手電筒（Clinell?伽瑪?CUV1）對照到畫“●”的地方，觀察殘留情況評價清潔和消毒的質量，進而反映為清潔消毒的依從性。
1.2.3 反饋宣教
觀察階段分為基線觀察期、干預1期和干預2期，并將每個時期的監測結果反饋給保潔公司及科室的護士長及感染防控護士，其中包括清潔的頻率、位置，清潔消毒劑的使用等。并將護理人員和保潔工人的工作流程進一步規范，培訓/教育清潔消毒人員，強調日常清潔消毒的重要性，考核保潔人員清潔消毒方法、清潔用具規范使用、洗手依從性及正確性，現場反饋考核結果并及時糾正不規范操作及錯誤之處，對共性的問題再次強化培訓與教育干預，確保保潔人員全面掌握環境清潔消毒工作[6]。
1.3 評價標準
“殘留情況”分為2種情況：① “未徹底清理”：“●”仍然完整保留在所畫區域或被擦拭掉一部分但仍有一部分殘留在被觀察的物體表面上；② “徹底清理”：“●”被徹底清除掉，無殘留痕跡。
1.4 統計學方法
利用Excel表格進行數據錄入，利用SPSS 20軟件進行數據分析，采用χ2檢驗進行干預期與基線期徹底清理率的比較，檢驗水準α=0.05。不同科室或不同儀器、物體間徹底清理率的比較采用χ2檢驗， 3組、4組兩兩比較檢驗水準分別為0.017和0.008。
2 結果
2.1 醫療儀器表面清潔情況
基線期綜合ICU醫療儀器的熒光標記徹底清理率明顯高于其他兩個科室（P＜0.05）。綜合ICU經過干預1期后，醫療儀器熒光標記徹底清理率從43.3%升高到47.1%，但差異無統計學意義（P=0.345）；經過干預2期后，其熒光標記徹底清理率為66.9%，與基線期相比明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。NICU醫療儀器熒光標記徹底清理情況經過干預后明顯升高（P＜0.05）。胸外ICU在3個科室中徹底清理率最低，經過干預1期和2期后，其徹底清理率較基線有提高（P=0.017、P＜0.001）。見表 1。
表1
各科室醫療儀器表面干預前后熒光標記徹底清理情況
微泵、呼吸機的熒光標記徹底清理率在經過干預后有顯著提高，2次干預后與基線期比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。心電監護儀的熒光標記徹底清理率在干預1期后無明顯提高（P＞0.05）；但經過干預2期后明顯提高，與基線期相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同醫療儀器表面干預前后熒光標記徹底清理情況
2.2 普通物體表面清潔情況
基線期綜合ICU的熒光標記徹底清理率明顯高于胸外ICU（P＜0.05）。經干預2期后，NICU和胸外ICU的普通物體表面熒光標記徹底清理率都明顯提高，而綜合ICU則無明顯變化。干預1期與基線期相比，綜合ICU與胸外ICU的熒光標記徹底清理率無明顯提高（P＞0.05），NICU的普通物體表面熒光標記徹底清理率則較基線期明顯提高（P＜0.05）。干預2期綜合ICU普通物體表面熒光標記徹底清理率較基線期無明顯變化（P＞0.05），NICU和胸外ICU的熒光標記徹底清理率較基線期均明顯提高（P＜0.05）。各科室普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況見表 3。不同普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況。見表 4。
表3
各科室普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況
表4
不同普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況
3 討論
醫療環境污染是引起醫院感染的重要原因之一，但是在日常工作中如何及時、有效地評估環境清潔的質量是感染控制人員關注的熱點之一[7-9]。目前常用的評估方法包括直接觀察法、拭子培養法、瓊脂直接接觸培養法、熒光標記法、快速檢測三磷酸腺苷生物熒光測試法等，各方法在使用難易程度、鑒別病原體能力、效果評估能力上各有不同[10-11]。熒光標記法是一種直觀、使用方便并且便宜的評估方法，在本研究的基線期，利用該技術對選定科室的特定物體表面的清潔質量進行了評估，結果顯示，由臨床護士清潔的醫療儀器表面的清潔率僅為34.9%，明顯低于保潔對普通物體表面的清潔率60.6%，這與Carling等[4]的研究結果相似，其研究發現終末清潔后，熒光標記的有效清除率在42%～56%之間。我們的研究還發現，不同科室之間的熒光清除率有所不同，綜合ICU略高于NICU和胸外ICU，這可能與每個科室對感染控制的重視程度和人員配備不同有關系。而不同儀器表面、不同物體表面的熒光清除率也有所差異，最高的是按鈕，達80.6%，這可能與清潔員對高頻物體的認識以及物體表面清潔的難易程度有關。
另外，為了提高清潔的依從性，我們進行了2個階段的干預，干預措施主要是教育、培訓和結果反饋。在Goodman等[3]的研究中，通過教育和反饋等措施，可以將熒光標記清除率從44%提高至71%。而本研究通過第1期干預后，NICU和胸外ICU有明顯的改善，而綜合ICU稍有提高；因此我們進行了第2期干預，加大了教育培訓和反饋的力度，特別是將相關結果直接反饋給了保潔的經理以及病房的護士長和主任，這樣通過領導層的干預，在第2期干預完成后，除綜合ICU的物體表面熒光清除率改善不明顯外，其他醫療儀器和普通物體表面的熒光清除率提高均非常明顯，特別是由護士清潔的微泵、呼吸機等物體表面，熒光清除率提高了1倍左右。
國外在近幾年明顯強化了對病房環境的清潔消毒手段，也更加細化了消毒方案，避免交叉污染的幾率[12-13]。本研究借鑒國外改良的環境清潔消毒法，在傳統的環境清潔消毒方案的基礎上增加清潔消毒結果監測[14]。但是，要進一步從整體上提高清潔依從性，除了開展教育、培訓和反饋外，還需要更多的努力和改進，提出更多、更有效的措施，才能達到理想的效果。
醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院時已存在的感染[1]。醫院感染是當今醫學界面臨的重大難題，而對醫院環境進行清潔和消毒是預防和控制醫院感染的關鍵措施之一，其質量可能直接導致醫院感染的發生與流行[2]。研究表明，用熒光標記法可以準確、客觀、定量化地評價清潔消毒效果[3-4]。雖然這種方法并不能顯示病原菌是否被殺死，但是可檢測表面是否被清潔過和擦拭過，可用于評價清潔或消毒工作的依從性。特別是在醫院人力、物力有限的狀況下，更要重點關注“頻繁接觸”物體表面以及重點病區[如重癥監護病房（ICU）、隔離病房等]表面的清潔和消毒[5]。本次研究通過熒光標記法對某大型醫院部分科室清潔消毒的依從性進行觀察，并采取教育、數據反饋等干預措施，觀察清潔消毒依從性的變化。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年9月1日－12月1日選取某大型醫院的綜合ICU、神經ICU（NICU）和胸外ICU 3個科室進行研究，綜合ICU病床有50張，NICU病床有26張；胸外ICU病床有20張，每天在3個科室分別選取8、10、16張病床的床單元和醫療儀器作為研究對象。臨床醫療儀器設備如心電監護儀、呼吸機、微泵等由護理人員負責清潔消毒（每天11:00和16:00各1次）；普通的物體表面如病床、床頭柜、門把手、水龍頭等由病房保潔人員負責清潔消毒（每天09:00和14:00各1次）。
1.2 干預措施
1.2.1 布點
每天在所有清潔消毒前（09:00前）進行布點。每個床單元布4個點，包括床欄、床頭柜、床尾、按鈕；布點的醫療儀器包括微泵、呼吸機和心電監護儀，每個儀器布2個點，其中1個點為按鈕附近（易接觸），1個點則為操作儀器時不易被接觸到的地方。
1.2.2 標記和觀察
每天在所有清潔消毒前（09:00前）使用紫外線熒光筆（Clinell?伽瑪?CUV1）標記于選定的布點區域涂抹出一個直徑1～2 cm的實心圓“●”。每天在所有清潔消毒后（17:00后），則用使用紫外線熒光手電筒（Clinell?伽瑪?CUV1）對照到畫“●”的地方，觀察殘留情況評價清潔和消毒的質量，進而反映為清潔消毒的依從性。
1.2.3 反饋宣教
觀察階段分為基線觀察期、干預1期和干預2期，并將每個時期的監測結果反饋給保潔公司及科室的護士長及感染防控護士，其中包括清潔的頻率、位置，清潔消毒劑的使用等。并將護理人員和保潔工人的工作流程進一步規范，培訓/教育清潔消毒人員，強調日常清潔消毒的重要性，考核保潔人員清潔消毒方法、清潔用具規范使用、洗手依從性及正確性，現場反饋考核結果并及時糾正不規范操作及錯誤之處，對共性的問題再次強化培訓與教育干預，確保保潔人員全面掌握環境清潔消毒工作[6]。
1.3 評價標準
“殘留情況”分為2種情況：① “未徹底清理”：“●”仍然完整保留在所畫區域或被擦拭掉一部分但仍有一部分殘留在被觀察的物體表面上；② “徹底清理”：“●”被徹底清除掉，無殘留痕跡。
1.4 統計學方法
利用Excel表格進行數據錄入，利用SPSS 20軟件進行數據分析，采用χ2檢驗進行干預期與基線期徹底清理率的比較，檢驗水準α=0.05。不同科室或不同儀器、物體間徹底清理率的比較采用χ2檢驗， 3組、4組兩兩比較檢驗水準分別為0.017和0.008。
2 結果
2.1 醫療儀器表面清潔情況
基線期綜合ICU醫療儀器的熒光標記徹底清理率明顯高于其他兩個科室（P＜0.05）。綜合ICU經過干預1期后，醫療儀器熒光標記徹底清理率從43.3%升高到47.1%，但差異無統計學意義（P=0.345）；經過干預2期后，其熒光標記徹底清理率為66.9%，與基線期相比明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。NICU醫療儀器熒光標記徹底清理情況經過干預后明顯升高（P＜0.05）。胸外ICU在3個科室中徹底清理率最低，經過干預1期和2期后，其徹底清理率較基線有提高（P=0.017、P＜0.001）。見表 1。
表1
各科室醫療儀器表面干預前后熒光標記徹底清理情況
微泵、呼吸機的熒光標記徹底清理率在經過干預后有顯著提高，2次干預后與基線期比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。心電監護儀的熒光標記徹底清理率在干預1期后無明顯提高（P＞0.05）；但經過干預2期后明顯提高，與基線期相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同醫療儀器表面干預前后熒光標記徹底清理情況
2.2 普通物體表面清潔情況
基線期綜合ICU的熒光標記徹底清理率明顯高于胸外ICU（P＜0.05）。經干預2期后，NICU和胸外ICU的普通物體表面熒光標記徹底清理率都明顯提高，而綜合ICU則無明顯變化。干預1期與基線期相比，綜合ICU與胸外ICU的熒光標記徹底清理率無明顯提高（P＞0.05），NICU的普通物體表面熒光標記徹底清理率則較基線期明顯提高（P＜0.05）。干預2期綜合ICU普通物體表面熒光標記徹底清理率較基線期無明顯變化（P＞0.05），NICU和胸外ICU的熒光標記徹底清理率較基線期均明顯提高（P＜0.05）。各科室普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況見表 3。不同普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況。見表 4。
表3
各科室普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況
表4
不同普通物體表面干預前后熒光標記徹底清理情況
3 討論
醫療環境污染是引起醫院感染的重要原因之一，但是在日常工作中如何及時、有效地評估環境清潔的質量是感染控制人員關注的熱點之一[7-9]。目前常用的評估方法包括直接觀察法、拭子培養法、瓊脂直接接觸培養法、熒光標記法、快速檢測三磷酸腺苷生物熒光測試法等，各方法在使用難易程度、鑒別病原體能力、效果評估能力上各有不同[10-11]。熒光標記法是一種直觀、使用方便并且便宜的評估方法，在本研究的基線期，利用該技術對選定科室的特定物體表面的清潔質量進行了評估，結果顯示，由臨床護士清潔的醫療儀器表面的清潔率僅為34.9%，明顯低于保潔對普通物體表面的清潔率60.6%，這與Carling等[4]的研究結果相似，其研究發現終末清潔后，熒光標記的有效清除率在42%～56%之間。我們的研究還發現，不同科室之間的熒光清除率有所不同，綜合ICU略高于NICU和胸外ICU，這可能與每個科室對感染控制的重視程度和人員配備不同有關系。而不同儀器表面、不同物體表面的熒光清除率也有所差異，最高的是按鈕，達80.6%，這可能與清潔員對高頻物體的認識以及物體表面清潔的難易程度有關。
另外，為了提高清潔的依從性，我們進行了2個階段的干預，干預措施主要是教育、培訓和結果反饋。在Goodman等[3]的研究中，通過教育和反饋等措施，可以將熒光標記清除率從44%提高至71%。而本研究通過第1期干預后，NICU和胸外ICU有明顯的改善，而綜合ICU稍有提高；因此我們進行了第2期干預，加大了教育培訓和反饋的力度，特別是將相關結果直接反饋給了保潔的經理以及病房的護士長和主任，這樣通過領導層的干預，在第2期干預完成后，除綜合ICU的物體表面熒光清除率改善不明顯外，其他醫療儀器和普通物體表面的熒光清除率提高均非常明顯，特別是由護士清潔的微泵、呼吸機等物體表面，熒光清除率提高了1倍左右。
國外在近幾年明顯強化了對病房環境的清潔消毒手段，也更加細化了消毒方案，避免交叉污染的幾率[12-13]。本研究借鑒國外改良的環境清潔消毒法，在傳統的環境清潔消毒方案的基礎上增加清潔消毒結果監測[14]。但是，要進一步從整體上提高清潔依從性，除了開展教育、培訓和反饋外，還需要更多的努力和改進，提出更多、更有效的措施，才能達到理想的效果。
