引用本文： 趙婧伶, 唐佳, 黃曉琴, 孫大治, 趙富美, 李冬雪, 秦淑玉, 秦學珍. 外科洗手及手消毒規范性操作調查分析與對策. 華西醫學, 2016, 31(3): 440-443. doi: 10.7507/1002-0179.201600119 復制
手術切口感染是常見的醫院感染。外科洗手及手消毒是外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手消毒劑具有持續抗菌活性[1-2]，利用手消毒劑完全清除參加手術的醫務人員的手部細菌，防止細菌從醫務人員手上轉移到手術部位，從而達到預防手術部位感染的目的，所以外科洗手及手消毒是避免和防止術后感染的重要環節[3]。為了進一步加強《醫務人員手衛生規范》，強化外科洗手及手消毒規范操作，2014年7月－9月對我院醫院感染管理科聯合住院部手術室對外科洗手及手消毒監控錄像進行了抽查，現將抽查情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2014年7月－9月住院部手術室洗手槽4個監控點現場，醫護人員進行外科洗手及手消毒的監控錄像。
1.2 調查方法
針對醫護人員采用單盲的方法[4]，利用簡單隨機抽樣的調查方式對住院部手術室醫護人員外科洗手及手消毒的高清監控錄像進行回放調查，將完成外科洗手及手消毒的人員納入本調查。按自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》查看100人。由資深醫院感染管理專職人員及長期在住院部手術室的工作人員共同查看視頻中洗手及手消毒過程，逐個逐項嚴格打分，留取資料100份。
1.3 評判標準
將2009年原衛生部《醫務人員手衛生規范》中外科洗手及手消毒的原則、方法、要求及注意事項等內容[1]，形成外科洗手、外科手消毒、再次手消毒3個部分規范性操作要點，納入《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》的設計。采用自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》進行考核評價（表 1）。考核評價總分為100分，分值按外科洗手及手消毒規范性操作的難易度及重復度而設置，故外科洗手部分的分值最高。總分≥60分為及格，70～79分為良，80～100分為優。
表1
外科洗手及手消毒質量考核評價標準
1.4 統計學方法
用SPSS 13.0軟件統計。計量資料用均數±標準差表示；計數資料計算絕對數及相對數，合格率的比較用χ2檢驗，兩兩比較檢驗水準α=0.017。
2 結果
2.1 調查成績
根據自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》進行考評打分，在調查的100人中，其成績平均值為（79.46±12.87）分。總體合格率91%，其中優53人（53%），良20人（20%）。見表 2。
表2
外科洗手及手消毒質量考核調查成績
2.2 不同類別人員合格率
考評人員與本科室護士及外科手術醫生均熟悉，手術室護士所戴的花帽子是辨認護理人員的又一特征性標識，高清監控錄像的清晰度為考評人員提供了良好服務，能夠清晰辨認出相關人員。醫學生及進修生合格率低于護士及醫生，差異有統計學意義（P＜0.017）。見表 3。
表3
不同類別人員合格率
2.3 外科洗手及手消毒存在的主要問題
存在的主要問題有方法錯誤、步驟遺漏、時間不夠、污染、沖水方法錯誤、順序不對、干手方法錯誤、范圍不夠。此類問題可能在整個洗手及手消毒的 3個環節及每個步驟中反復出現。見表 4。
表4
外科洗手及手消毒存在問題（n=100）
3 討論
手是傳播細菌、病毒、微生物的主要載體，手術人員的手和手臂攜帶的細菌是引起手術切口感染的重要因素之一[5-6]。臨床實踐證實洗手具有預防感染的效果[7]。因此，術前外科洗手及手消毒是防控醫院感染最簡單、最有效、最簡便和最經濟的方法，是預防手術切口感染、保證手術成功的重要環節[8-9]，而規范性操作是外科洗手及手消毒高質量效果的有力保障，故對外科洗手及手消毒應高度重視。
本研究采用回顧性觀看視頻錄像的方式評價手術人員術前洗手情況，避免了管理人員現場查看所帶來的“霍桑效應”[10]，能準確反映手術人員術前外科洗手及手消毒操作的真實情況，為醫院感染管理及手衛生管理提供了進一步改進的依據。同時，由于手術室的特殊性，管理人員不方便每時每刻隨時進出手術室，而高清監控錄像的回放調查，正好彌補了這一缺陷。通過查看高清監控錄像，一方面可減少管理人員進出手術室次數，保障嚴格控制進出手術室人員制度的落實；另一方面能加大監管督查和考核力度，從而更深入、細致地發現問題并解決問題。
本次調查合格率達到91%，其中優占53%，不及格占9%。從人員辨識度看：護理人員有29人，全部達優，說明護理人員在平時的學習、工作及操作中，手衛生制度及外科洗手及手消毒的規范性操作達到相關要求并落實到位。不及格人員中，多為較陌生面孔的學生或個別進修人員，這一問題的發現，為醫院感染管理提供了采取針對性強化管理的依據。
從洗手及消毒的環節來看，在第1環節外科洗手中存在的錯誤最多，主要問題是：方法錯誤、步驟遺漏、時間不夠、沖水方法不對、順序錯誤。而方法錯誤發生頻次最高，主要是搓揉時未按照六步洗手法的手法來進行洗手，該類人員大多為新進臨床實習醫學生、進修生等工作人員。在第2環節外科手消毒中，時間不夠發生最多，達40人，人員多為手術醫生。究其原因：主要為手術患者多，工作繁忙，或因急診手術，時間緊迫等因素有關。第3環節再次外科手消毒中，未做者達到20人，人員同樣多為手術醫生。同樣存在著上述原因，同時可能對再次手消毒的意識不強或忽視了該環節，說明應加強手消毒規范性操作培訓內容，并重視第2環節及第3環節手消毒，尤其切莫忽視第3環節手消毒，即再次手消毒。
針對調查結果反映的問題，我們提出以下對策：① 獲取領導支持：將本次調查情況匯報分管院長、醫務處、護理部、醫療質量管理科等相關領導及職能部門，最大限度地獲取支持，并召開醫院感染管理委員會會議，討論解決對策。② 強化外科洗手及手消毒規范性操作培訓：醫院感染管理科、手術室及外科各科室采取定期或不定期的培訓形式，針對不同人員類別，根據存在問題頻次及原因分析等，制定操作培訓計劃及重點強化培訓內容，進行培訓考核。將實習學生、進修生等納入崗前培訓，院內工作人員納入“三基”培訓，均進行規范性操作考核。③ 加大監管督查力度并納入醫療質量考核：定期和不定期進行外科洗手及手消毒規范性操作高清監控錄像督查考核，將結果納入醫療質量考核，定期公示，采取獎罰措施，與責任科室績效掛鉤。Pittet等[11]強調針對醫務人員洗手和手消毒情況進行培訓、管理、監測、并將結果反饋醫務人員，可以達到持續、全面、有效改進醫務人員手衛生依從性規范性的效果。④ 定期監測：每季度對參加手術的醫生、護士、進修生、醫學生等人員進行外科洗手及消毒后的手進行抽查采樣[12]，以了解相關人員手部帶菌菌落數量，對不合格者，應查找原因并加強培訓，再次采樣監測，結果合格后方可上臺配合手術[13]。將被抽查人員手的培養結果及帶菌情況、各個科室醫院感染的情況等信息，定期發布反饋全院。
總之，外科洗手及手消毒是預防手術部位感染的重要措施之一，而規范性操作是外科洗手及手消毒高質量效果的有力保障。只有使醫務人員從真正意義上認識手術部位感染及醫院感染的危害，讓醫務人員自覺、正確執行外科洗手及手消毒規范操作，才能讓這項既簡單又有效的控制手術部位感染措施得到落實[14]，從而有效預防手術部位感染，降低醫院感染率，保障患者安全，提高醫療質量。
手術切口感染是常見的醫院感染。外科洗手及手消毒是外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手消毒劑具有持續抗菌活性[1-2]，利用手消毒劑完全清除參加手術的醫務人員的手部細菌，防止細菌從醫務人員手上轉移到手術部位，從而達到預防手術部位感染的目的，所以外科洗手及手消毒是避免和防止術后感染的重要環節[3]。為了進一步加強《醫務人員手衛生規范》，強化外科洗手及手消毒規范操作，2014年7月－9月對我院醫院感染管理科聯合住院部手術室對外科洗手及手消毒監控錄像進行了抽查，現將抽查情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2014年7月－9月住院部手術室洗手槽4個監控點現場，醫護人員進行外科洗手及手消毒的監控錄像。
1.2 調查方法
針對醫護人員采用單盲的方法[4]，利用簡單隨機抽樣的調查方式對住院部手術室醫護人員外科洗手及手消毒的高清監控錄像進行回放調查，將完成外科洗手及手消毒的人員納入本調查。按自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》查看100人。由資深醫院感染管理專職人員及長期在住院部手術室的工作人員共同查看視頻中洗手及手消毒過程，逐個逐項嚴格打分，留取資料100份。
1.3 評判標準
將2009年原衛生部《醫務人員手衛生規范》中外科洗手及手消毒的原則、方法、要求及注意事項等內容[1]，形成外科洗手、外科手消毒、再次手消毒3個部分規范性操作要點，納入《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》的設計。采用自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》進行考核評價（表 1）。考核評價總分為100分，分值按外科洗手及手消毒規范性操作的難易度及重復度而設置，故外科洗手部分的分值最高。總分≥60分為及格，70～79分為良，80～100分為優。
表1
外科洗手及手消毒質量考核評價標準
1.4 統計學方法
用SPSS 13.0軟件統計。計量資料用均數±標準差表示；計數資料計算絕對數及相對數，合格率的比較用χ2檢驗，兩兩比較檢驗水準α=0.017。
2 結果
2.1 調查成績
根據自行設計的《外科洗手及手消毒質量考核評價標準》進行考評打分，在調查的100人中，其成績平均值為（79.46±12.87）分。總體合格率91%，其中優53人（53%），良20人（20%）。見表 2。
表2
外科洗手及手消毒質量考核調查成績
2.2 不同類別人員合格率
考評人員與本科室護士及外科手術醫生均熟悉，手術室護士所戴的花帽子是辨認護理人員的又一特征性標識，高清監控錄像的清晰度為考評人員提供了良好服務，能夠清晰辨認出相關人員。醫學生及進修生合格率低于護士及醫生，差異有統計學意義（P＜0.017）。見表 3。
表3
不同類別人員合格率
2.3 外科洗手及手消毒存在的主要問題
存在的主要問題有方法錯誤、步驟遺漏、時間不夠、污染、沖水方法錯誤、順序不對、干手方法錯誤、范圍不夠。此類問題可能在整個洗手及手消毒的 3個環節及每個步驟中反復出現。見表 4。
表4
外科洗手及手消毒存在問題（n=100）
3 討論
手是傳播細菌、病毒、微生物的主要載體，手術人員的手和手臂攜帶的細菌是引起手術切口感染的重要因素之一[5-6]。臨床實踐證實洗手具有預防感染的效果[7]。因此，術前外科洗手及手消毒是防控醫院感染最簡單、最有效、最簡便和最經濟的方法，是預防手術切口感染、保證手術成功的重要環節[8-9]，而規范性操作是外科洗手及手消毒高質量效果的有力保障，故對外科洗手及手消毒應高度重視。
本研究采用回顧性觀看視頻錄像的方式評價手術人員術前洗手情況，避免了管理人員現場查看所帶來的“霍桑效應”[10]，能準確反映手術人員術前外科洗手及手消毒操作的真實情況，為醫院感染管理及手衛生管理提供了進一步改進的依據。同時，由于手術室的特殊性，管理人員不方便每時每刻隨時進出手術室，而高清監控錄像的回放調查，正好彌補了這一缺陷。通過查看高清監控錄像，一方面可減少管理人員進出手術室次數，保障嚴格控制進出手術室人員制度的落實；另一方面能加大監管督查和考核力度，從而更深入、細致地發現問題并解決問題。
本次調查合格率達到91%，其中優占53%，不及格占9%。從人員辨識度看：護理人員有29人，全部達優，說明護理人員在平時的學習、工作及操作中，手衛生制度及外科洗手及手消毒的規范性操作達到相關要求并落實到位。不及格人員中，多為較陌生面孔的學生或個別進修人員，這一問題的發現，為醫院感染管理提供了采取針對性強化管理的依據。
從洗手及消毒的環節來看，在第1環節外科洗手中存在的錯誤最多，主要問題是：方法錯誤、步驟遺漏、時間不夠、沖水方法不對、順序錯誤。而方法錯誤發生頻次最高，主要是搓揉時未按照六步洗手法的手法來進行洗手，該類人員大多為新進臨床實習醫學生、進修生等工作人員。在第2環節外科手消毒中，時間不夠發生最多，達40人，人員多為手術醫生。究其原因：主要為手術患者多，工作繁忙，或因急診手術，時間緊迫等因素有關。第3環節再次外科手消毒中，未做者達到20人，人員同樣多為手術醫生。同樣存在著上述原因，同時可能對再次手消毒的意識不強或忽視了該環節，說明應加強手消毒規范性操作培訓內容，并重視第2環節及第3環節手消毒，尤其切莫忽視第3環節手消毒，即再次手消毒。
針對調查結果反映的問題，我們提出以下對策：① 獲取領導支持：將本次調查情況匯報分管院長、醫務處、護理部、醫療質量管理科等相關領導及職能部門，最大限度地獲取支持，并召開醫院感染管理委員會會議，討論解決對策。② 強化外科洗手及手消毒規范性操作培訓：醫院感染管理科、手術室及外科各科室采取定期或不定期的培訓形式，針對不同人員類別，根據存在問題頻次及原因分析等，制定操作培訓計劃及重點強化培訓內容，進行培訓考核。將實習學生、進修生等納入崗前培訓，院內工作人員納入“三基”培訓，均進行規范性操作考核。③ 加大監管督查力度并納入醫療質量考核：定期和不定期進行外科洗手及手消毒規范性操作高清監控錄像督查考核，將結果納入醫療質量考核，定期公示，采取獎罰措施，與責任科室績效掛鉤。Pittet等[11]強調針對醫務人員洗手和手消毒情況進行培訓、管理、監測、并將結果反饋醫務人員，可以達到持續、全面、有效改進醫務人員手衛生依從性規范性的效果。④ 定期監測：每季度對參加手術的醫生、護士、進修生、醫學生等人員進行外科洗手及消毒后的手進行抽查采樣[12]，以了解相關人員手部帶菌菌落數量，對不合格者，應查找原因并加強培訓，再次采樣監測，結果合格后方可上臺配合手術[13]。將被抽查人員手的培養結果及帶菌情況、各個科室醫院感染的情況等信息，定期發布反饋全院。
總之，外科洗手及手消毒是預防手術部位感染的重要措施之一，而規范性操作是外科洗手及手消毒高質量效果的有力保障。只有使醫務人員從真正意義上認識手術部位感染及醫院感染的危害，讓醫務人員自覺、正確執行外科洗手及手消毒規范操作，才能讓這項既簡單又有效的控制手術部位感染措施得到落實[14]，從而有效預防手術部位感染，降低醫院感染率，保障患者安全，提高醫療質量。
