引用本文： 尹維佳, 黃靜, 康霞, 朱仕超, 宋錦平, 蔣麗. PDCA循環在醫療廢物規范化管理中的應用研究. 華西醫學, 2016, 31(3): 436-439. doi: 10.7507/1002-0179.201600118 復制
醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。醫療廢物中含大量病原微生物，其含量是普通生活垃圾的幾十、幾百甚至上千倍，對環境和人體健康產生嚴重的危害性[2-3]，因此在國家危險廢物名錄中醫療機構產生的醫療廢物排在第1位[4]。若處理不當，不但醫務人員面臨感染風險，造成醫源性感染，而且可導致環境污染，引發疾病流行[5]。為了加強我院的醫療廢物管理工作，從2012年7月起我院運用PDCA循環對醫療廢物進行了規范化管理，取得了明顯成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
全院各臨床醫技科室、承擔我院保潔工作的保潔公司。
1.2 方法
1.2.1 專項調研發現問題
為了解我院醫療廢物管理的現狀，2012年6月進行了全院醫療廢物的專項檢查，發現醫療廢物的分類以及收集過程中存在以下問題：① 混裝現象嚴重，外包裝及粉劑類小藥瓶本不應該歸為醫療廢物均被算為醫療廢物，因此導致日均醫療廢物總量大，全院醫療廢物5.5 t/d，某些科室的醫療廢物總量＞100 kg/d；② 銳器盒仍按原要求貼標簽并每2天更換；③ 門診公共區域垃圾桶為醫療廢物桶，無生活垃圾桶，所有生活垃圾均按醫療廢物處理，造成醫療廢物與生活垃圾混裝；④ 全院標識混亂，各科室各自使用本科室打印的標識，存在大小、格式、顏色不統一的問題，起不到提醒和警示的作用；⑤ 近50%醫務人員不了解醫療廢物的分類及處置流程等。
1.2.2 原因分析
根因分析是一種系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制定問題預防措施[6]。我院采用根因分析法對存在的問題進行詳盡的分析，發現醫務人員醫療廢物意識差、管理制度及措施不細、培訓不到位、未明確界定醫療廢物的分類、臨床操作困難、沒有醒目的流程等原因是造成醫療廢物分類、收集等出現問題的原因。
1.2.3 制定并落實整改措施
采取院科兩級督導的方式，促進持續質量改進。
① 修改制度。醫院感染管理科聯合護理部對全院使用后的物品進行清理，并制定《醫療廢物管理制度》。制度中首先明確了各部門（科室）的職責；其次，根據各種使用后物品的性質不同將其歸為醫療廢物、生活垃圾以及可回收利用的物品，將各種物品的外包裝和粉劑類小藥瓶分別歸為生活垃圾和可回收利用的物品；第三，明確了當盛裝的醫療廢物容器達到3/4滿時進行封口收集；第四，將門診及體檢中心公共區域的垃圾全部歸為生活垃圾。
② 多方征求意見。制度制定后征求護理部、保潔公司、設備物資部、臨床科室意見，并多次召開協調會，達成共識后形成《醫療廢物管理制度（修訂版）》。
③ 全院統一制作醫療廢物標識。標識上標明各類醫療用品的分類，并輔以各種廢物的照片，既起到警示提醒作用，又達到全院統一。
④ 加強培訓，提高醫務人員醫療廢物規范化管理意識。采取多種形式（包括電視晨會、晨交班、印發小冊子、宣傳欄等形式）對全院醫務人員進行相關知識培訓，同時對其掌握相關知識的情況進行考試，逐漸樹立醫療廢物規范化管理人人有責的理念。
⑤ 經過2個階段的試點，再行全院推廣。為檢驗新《醫療廢物管理制度》的可操作性，從2012年8月起先后在14個科室進行2個階段的試點工作，根據試點工作中發現的問題再次對醫療廢物制度進行修訂：如醫務人員用后的口罩帽子不管是否被污染都屬于感染性廢物等。試點工作取得成功后2013年8月起在全院推行新《醫療廢物管理制度》，對全院的醫療廢物進行規范化管理。
⑥ 實行院科兩級督導檢查，促進質量持續改進。為保證新《醫療廢物管理制度》的落實和執行，要求臨床科室每月進行自查，醫院每半年進行1次交叉檢查，包括現場詢問醫務人員對相關知識的知曉情況、現場查看醫療廢物的處置情況，計算正確率并及時反饋檢查給科室，以此促進持續質量改進。同時每月對醫療廢物暫存點的全院收集總量進行統計，計算平均每日全院醫療廢物總量。
1.3 統計學方法
使用自行設計的調查表獲得醫務人員相關知識的知曉情況、醫療廢物的處置情況等信息。采用Epidata軟件進行數據的錄入及質量控制，統計分析由SPSS 21.0軟件完成，計數資料的比較采用χ2檢驗，兩個變量相關性的比較采用Spearman秩相關檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫療廢物相關知識知曉率提升，醫療廢物處置逐漸規范
2012年－2014年醫務人員對醫療廢物相關知識的知曉率逐年上升，分別為55.59%、62.89%、94.43%，差異有統計學意義（χ2=410.871，P＜0.001）；2012年－2014年各臨床科室醫療廢物處置的正確率逐年上升，分別為69.83%、87.29%、94.91%，差異有統計學意義（χ2=197.449，P＜0.001）。見表 1。
表1
2012 年－ 2014 年醫務人員醫療廢物相關知識以及醫療廢物處置正確率比較
2.2 日均醫療廢物量降低
2012年－2014年我院日均醫療廢物量呈現下降趨勢，從2012年7月的5 616.9 kg下降到2014年12月的2 800 kg，每日平均減少2 816.9 kg，減少幅度為50.2%；醫療廢物總量從2012年的1 913 t下降到2014年的1 092 t，2014年全年共減少821 t，較2012年下降了42.9%，見圖 1。對日均住院患者數及日均醫療廢物量采用秩相關分析結果顯示，平均每日住院患者數增高的情況下，日均醫療廢物量仍在降低（rs=-0.590，P＜0.001）。
圖1
2012年－2014年平均每日住院患者數量和醫療廢物量的變化
3 討論
醫療廢物管理是醫院感染管理工作的重要組成部分，規范的醫療廢物管理可防止疾病傳播、保護環境、保障人體健康[7]。有些醫院因未做好醫療廢物管理工作，使醫療廢物成為感染源頭，最終對社會環境造成了危害[8]。PDCA循環是一套在其他管理領域應用非常普遍的管理工具，遵循計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、總結（action）的一套工作程序[9]，使管理項目得到持續質量改進。PDCA循環的特點是大環套小環互相促進且呈螺旋式上升，它注重的是細節量化環節監控全程互動[10]。
2012年7月，我院醫院感染管理科在進行醫療廢物專項檢查中發現本院醫療廢物的分類、管理、收集、儲存等存在諸多問題，最突出的問題是分類不規范致產生量大，達到平均5.5 t/d。此問題引起了我科的高度重視，即聯合護理部采取了PDCA循環對醫療廢物進行規范化管理。
首先我們對發現的問題進行原因分析，提出了整改的措施，重新修訂了《醫療廢物管理制度》（plan），根據臨床使用后的物品受污染程度不同明確了其屬于醫療廢物、生活垃圾還是可回收利用物品，并設計制作了全院統一的醫療廢物標識，使全院員工（包括保潔公司在院工作人員）在工作中處理醫療廢物更直觀和便捷，從而使醫療廢物分類更規范，避免工作的隨意與無序性[11]。然后進行了全員培訓做到人人知曉，經過了2個階段試點后于2013年8月全面鋪開（do）。同時，醫院每半年組織全院臨床科室感染防控護士對各科室落實新《醫療廢物管理制度》進行交叉檢查（check），檢查后及時分析資料發現問題提出整改建議進入下一輪循環（action）。
本研究數據顯示，通過運用PDCA循環，醫務人員對醫療廢物相關知識的知曉率持續升高，2012年、2013年、2014年分別為55.59%、62.89%、94.43%，差異有統計學意義（χ2=410.871，P＜0.001）；各臨床科室醫療廢物處置的正確率2012年、2013年、2014年的分別為69.83%、87.29%、94.91%，差異有統計學意義（χ2=197.449，P＜0.001）。說明經過不斷進行PDCA循環管理可以促進醫務人員學習并掌握醫療廢物的相關知識，增強醫務人員規范處置醫療廢物的意識從而提高對醫療廢物處置的正確率。國內其他醫療機構應用PDCA循環對醫療廢物進行管理也取得良好成效[12-14]。由于新《醫療廢物管理制度》將所有一次性用品外包裝歸入了生活垃圾、把使用青霉素等粉劑類藥瓶歸入了可回收利用的物品，并要求科室嚴格執行，在日均住院患者數增加的情況下，我院平均每日醫療廢物量仍有下降（rs=-0.590，P＜0.001）。
綜上所述，我院運用PDCA循環對醫療廢物管理后，無論醫務人員醫療廢物相關知識的知曉率、醫療廢物的處置正確率還是醫療廢物的總量都有明顯的改進，以此實現了我院醫療廢物管理工作的制度化和規范化。該項工作的開展，不但減少了院內收集醫療廢物的人力資源成本，更是體現了我院的社會責任，為保護環境貢獻了綿薄之力。
醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。醫療廢物中含大量病原微生物，其含量是普通生活垃圾的幾十、幾百甚至上千倍，對環境和人體健康產生嚴重的危害性[2-3]，因此在國家危險廢物名錄中醫療機構產生的醫療廢物排在第1位[4]。若處理不當，不但醫務人員面臨感染風險，造成醫源性感染，而且可導致環境污染，引發疾病流行[5]。為了加強我院的醫療廢物管理工作，從2012年7月起我院運用PDCA循環對醫療廢物進行了規范化管理，取得了明顯成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
全院各臨床醫技科室、承擔我院保潔工作的保潔公司。
1.2 方法
1.2.1 專項調研發現問題
為了解我院醫療廢物管理的現狀，2012年6月進行了全院醫療廢物的專項檢查，發現醫療廢物的分類以及收集過程中存在以下問題：① 混裝現象嚴重，外包裝及粉劑類小藥瓶本不應該歸為醫療廢物均被算為醫療廢物，因此導致日均醫療廢物總量大，全院醫療廢物5.5 t/d，某些科室的醫療廢物總量＞100 kg/d；② 銳器盒仍按原要求貼標簽并每2天更換；③ 門診公共區域垃圾桶為醫療廢物桶，無生活垃圾桶，所有生活垃圾均按醫療廢物處理，造成醫療廢物與生活垃圾混裝；④ 全院標識混亂，各科室各自使用本科室打印的標識，存在大小、格式、顏色不統一的問題，起不到提醒和警示的作用；⑤ 近50%醫務人員不了解醫療廢物的分類及處置流程等。
1.2.2 原因分析
根因分析是一種系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制定問題預防措施[6]。我院采用根因分析法對存在的問題進行詳盡的分析，發現醫務人員醫療廢物意識差、管理制度及措施不細、培訓不到位、未明確界定醫療廢物的分類、臨床操作困難、沒有醒目的流程等原因是造成醫療廢物分類、收集等出現問題的原因。
1.2.3 制定并落實整改措施
采取院科兩級督導的方式，促進持續質量改進。
① 修改制度。醫院感染管理科聯合護理部對全院使用后的物品進行清理，并制定《醫療廢物管理制度》。制度中首先明確了各部門（科室）的職責；其次，根據各種使用后物品的性質不同將其歸為醫療廢物、生活垃圾以及可回收利用的物品，將各種物品的外包裝和粉劑類小藥瓶分別歸為生活垃圾和可回收利用的物品；第三，明確了當盛裝的醫療廢物容器達到3/4滿時進行封口收集；第四，將門診及體檢中心公共區域的垃圾全部歸為生活垃圾。
② 多方征求意見。制度制定后征求護理部、保潔公司、設備物資部、臨床科室意見，并多次召開協調會，達成共識后形成《醫療廢物管理制度（修訂版）》。
③ 全院統一制作醫療廢物標識。標識上標明各類醫療用品的分類，并輔以各種廢物的照片，既起到警示提醒作用，又達到全院統一。
④ 加強培訓，提高醫務人員醫療廢物規范化管理意識。采取多種形式（包括電視晨會、晨交班、印發小冊子、宣傳欄等形式）對全院醫務人員進行相關知識培訓，同時對其掌握相關知識的情況進行考試，逐漸樹立醫療廢物規范化管理人人有責的理念。
⑤ 經過2個階段的試點，再行全院推廣。為檢驗新《醫療廢物管理制度》的可操作性，從2012年8月起先后在14個科室進行2個階段的試點工作，根據試點工作中發現的問題再次對醫療廢物制度進行修訂：如醫務人員用后的口罩帽子不管是否被污染都屬于感染性廢物等。試點工作取得成功后2013年8月起在全院推行新《醫療廢物管理制度》，對全院的醫療廢物進行規范化管理。
⑥ 實行院科兩級督導檢查，促進質量持續改進。為保證新《醫療廢物管理制度》的落實和執行，要求臨床科室每月進行自查，醫院每半年進行1次交叉檢查，包括現場詢問醫務人員對相關知識的知曉情況、現場查看醫療廢物的處置情況，計算正確率并及時反饋檢查給科室，以此促進持續質量改進。同時每月對醫療廢物暫存點的全院收集總量進行統計，計算平均每日全院醫療廢物總量。
1.3 統計學方法
使用自行設計的調查表獲得醫務人員相關知識的知曉情況、醫療廢物的處置情況等信息。采用Epidata軟件進行數據的錄入及質量控制，統計分析由SPSS 21.0軟件完成，計數資料的比較采用χ2檢驗，兩個變量相關性的比較采用Spearman秩相關檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫療廢物相關知識知曉率提升，醫療廢物處置逐漸規范
2012年－2014年醫務人員對醫療廢物相關知識的知曉率逐年上升，分別為55.59%、62.89%、94.43%，差異有統計學意義（χ2=410.871，P＜0.001）；2012年－2014年各臨床科室醫療廢物處置的正確率逐年上升，分別為69.83%、87.29%、94.91%，差異有統計學意義（χ2=197.449，P＜0.001）。見表 1。
表1
2012 年－ 2014 年醫務人員醫療廢物相關知識以及醫療廢物處置正確率比較
2.2 日均醫療廢物量降低
2012年－2014年我院日均醫療廢物量呈現下降趨勢，從2012年7月的5 616.9 kg下降到2014年12月的2 800 kg，每日平均減少2 816.9 kg，減少幅度為50.2%；醫療廢物總量從2012年的1 913 t下降到2014年的1 092 t，2014年全年共減少821 t，較2012年下降了42.9%，見圖 1。對日均住院患者數及日均醫療廢物量采用秩相關分析結果顯示，平均每日住院患者數增高的情況下，日均醫療廢物量仍在降低（rs=-0.590，P＜0.001）。
圖1
2012年－2014年平均每日住院患者數量和醫療廢物量的變化
3 討論
醫療廢物管理是醫院感染管理工作的重要組成部分，規范的醫療廢物管理可防止疾病傳播、保護環境、保障人體健康[7]。有些醫院因未做好醫療廢物管理工作，使醫療廢物成為感染源頭，最終對社會環境造成了危害[8]。PDCA循環是一套在其他管理領域應用非常普遍的管理工具，遵循計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、總結（action）的一套工作程序[9]，使管理項目得到持續質量改進。PDCA循環的特點是大環套小環互相促進且呈螺旋式上升，它注重的是細節量化環節監控全程互動[10]。
2012年7月，我院醫院感染管理科在進行醫療廢物專項檢查中發現本院醫療廢物的分類、管理、收集、儲存等存在諸多問題，最突出的問題是分類不規范致產生量大，達到平均5.5 t/d。此問題引起了我科的高度重視，即聯合護理部采取了PDCA循環對醫療廢物進行規范化管理。
首先我們對發現的問題進行原因分析，提出了整改的措施，重新修訂了《醫療廢物管理制度》（plan），根據臨床使用后的物品受污染程度不同明確了其屬于醫療廢物、生活垃圾還是可回收利用物品，并設計制作了全院統一的醫療廢物標識，使全院員工（包括保潔公司在院工作人員）在工作中處理醫療廢物更直觀和便捷，從而使醫療廢物分類更規范，避免工作的隨意與無序性[11]。然后進行了全員培訓做到人人知曉，經過了2個階段試點后于2013年8月全面鋪開（do）。同時，醫院每半年組織全院臨床科室感染防控護士對各科室落實新《醫療廢物管理制度》進行交叉檢查（check），檢查后及時分析資料發現問題提出整改建議進入下一輪循環（action）。
本研究數據顯示，通過運用PDCA循環，醫務人員對醫療廢物相關知識的知曉率持續升高，2012年、2013年、2014年分別為55.59%、62.89%、94.43%，差異有統計學意義（χ2=410.871，P＜0.001）；各臨床科室醫療廢物處置的正確率2012年、2013年、2014年的分別為69.83%、87.29%、94.91%，差異有統計學意義（χ2=197.449，P＜0.001）。說明經過不斷進行PDCA循環管理可以促進醫務人員學習并掌握醫療廢物的相關知識，增強醫務人員規范處置醫療廢物的意識從而提高對醫療廢物處置的正確率。國內其他醫療機構應用PDCA循環對醫療廢物進行管理也取得良好成效[12-14]。由于新《醫療廢物管理制度》將所有一次性用品外包裝歸入了生活垃圾、把使用青霉素等粉劑類藥瓶歸入了可回收利用的物品，并要求科室嚴格執行，在日均住院患者數增加的情況下，我院平均每日醫療廢物量仍有下降（rs=-0.590，P＜0.001）。
綜上所述，我院運用PDCA循環對醫療廢物管理后，無論醫務人員醫療廢物相關知識的知曉率、醫療廢物的處置正確率還是醫療廢物的總量都有明顯的改進，以此實現了我院醫療廢物管理工作的制度化和規范化。該項工作的開展，不但減少了院內收集醫療廢物的人力資源成本，更是體現了我院的社會責任，為保護環境貢獻了綿薄之力。
