引用本文： 朱明華, 邱志紅, 劉華, 那奕文, 李紅, 劉英杰, 苗勤, 何敬之, 戴坤鵬, 劉海濤. 維持氣管導管套囊壓力恒定在預防呼吸機相關性肺炎中的作用. 華西醫學, 2016, 31(3): 422-426. doi: 10.7507/1002-0179.201600115 復制
目前預防重癥監護病房（ICU）患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生越來越受到重視，以往人工氣道集束化管理策略雖能有效減少VAP的發生，但其發病率仍占醫院感染的12.0%～33.8%[1]。上呼吸道病原菌向下呼吸道移行是VAP發生的主要原因之一[2-3]，因而對于機械通氣患者維持有效的氣管導管套囊壓力，有效阻斷上氣道分泌物進入下呼吸道，是預防VAP的重要方法。基于上述理論，我們在常規采用人工氣道集束化管理的基礎上聯合測壓表測定導管套囊壓力并維持壓力恒定的管理方法，探討其在VAP預防中的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月－12月入住我院ICU的Ⅱ型呼吸衰竭患者為試驗組，同時將2014年1月－12月在該ICU入住的符合入選標準的Ⅱ型呼吸衰竭患者作為對照組。納入標準：① 年齡≥18周歲；② 采用經口氣管插管進行有創機械通氣時間＞48 h。排除標準：① 入住ICU時已發生VAP者；② 血流動力學不穩定者。共納入試驗組96例，對照組88例，兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究符合醫學倫理學標準，并已經過醫院倫理委員會批準。
表1
兩組患者基本情況
1.2 材料與方法
1.2.1 材料
氣管插管型號7 mm或7.5 mm，為高容低壓型套囊[注冊編號：國食藥監械（進）字2010第2661391號（更），馬來西亞Teleflex Medical Sdn.Bhd公司生產]，根據患者情況選擇適宜的型號。采用德國產VBM氣囊壓力測試表手動測量氣囊壓力[注冊編號：國食藥監械（進）字2010第1660100號，德國VBM Medizintechnik GmbH公司生產]。
1.2.2 方法
對照組患者采用人工氣道集束化管理的方式預防VAP發生，試驗組患者在此基礎上采用測壓表測定導管套囊壓力并維持恒定的管理模式。人工氣道集束化管理：根據原衛生部頒發的呼吸機臨床應用與機械通氣臨床應用指南[4]的推薦以及國內外提出的集束化干預措施[5-8]實施嚴格的人工氣道管理，具體內容包括：① 無禁忌患者床頭提高 30～45°；② 使用氯己定進行口腔護理，每2～6小時1次；③ 吸痰時嚴格遵循無菌操作原則；④ 呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；⑤ 螺紋管冷凝水及時傾倒，濕化器內無菌用水每天徹底更換；⑥ 每日評估是否撤機和拔管。VBM氣管導管套囊壓力測試表使用方法：使用測壓表之前進行檢查，用手按住魯爾連接口，捏充氣球莖使壓力值達到120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），保持2～3 s，如果壓力值下降，說明壓力表漏氣不得使用。將檢測正常的測壓表和氣管導管的套囊連接，對套囊壓力進行檢測，如果壓力增大，利用紅色排氣閥將壓力調節到所需的壓力值，如果壓力過小，可以經套囊接口進行人工補氣。根據《人工氣道氣囊的管理專家共識》[9]推薦導管套囊維持壓力為25～30 cm H2O。試驗組患者在氣管插管后首先采用經驗性指捏法進行壓力確認，然后進行首次套囊壓力測量，并根據測量數值調整套囊壓力為30 cm H2O，此后第1～6天分別按照8、7、6、5、4、3 h 不同間隔時間測量套囊壓力，測量前吸盡患者氣道及口腔分泌物，當測得套囊壓力＜25 cm H2O時進行補氣，將壓力重新調整至30 cm H2O。
1.3 診斷標準
VAP是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎。根據中華醫學會呼吸病學分會制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷及治療指南》[10]進行VAP的診斷：① 胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；② 如同時滿足下列至少2項可考慮VAP的診斷：A. 體溫＞38℃或＜36℃；B. 外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；C. 氣管、支氣管內出現膿性分泌物或分離到新的病原菌。需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。
1.4 觀察指標
① 氣管導管套囊內壓力值；② 機械通氣時間、VAP發生時間、ICU住院時間、VAP發病率。VAP發病率計算方法：發生VAP例次數/同期患者使用呼吸機總天數×1 000‰。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 試驗組導管套囊壓力初測結果
試驗組患者采用指捏法經驗判斷充氣度適宜后，進行首次導管套囊壓力測量，患者平均囊內壓（40.66±10.47） cm H2O。其中6例（6.25%）患者＜25 cm H2O，平均囊內壓（18.67±2.58） cm H2O；11例（11.46%）介于25～30 cm H2O，平均囊內壓（27.18±1.94） cm H2O；79例（82.29%）＞30 cm H2O，平均囊內壓（44.20±7.56） cm H2O。根據初測結果，對以上所有患者的導管套囊壓力給予補氣或放氣進行調整，目標值為30 cm H2O。
2.2 試驗組患者不同監測頻率下的囊內壓比較
第1天采用8 h間隔時間進行囊內壓測量，其壓力維持于25～30 cm H2O的比例為41.32%，隨著檢測間隔時間的縮短，維持適宜恒定壓力的比例逐漸升高，在間隔時間縮短為4 h時，適宜恒定壓力比例為91.13%，繼續縮短檢測間隔期為3 h時，適宜恒定壓力比例為91.85%，與前一個檢測間隔期比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
試驗組患者不同監測頻率下的囊內壓比較
2.3 兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間及VAP發生情況比較
試驗組患者的平均ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組及對照組分別有13、21例患者發生VAP，試驗組VAP發生率低于對照組，但兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。試驗組和對照組VAP患者的發病時間分別為（4.87±2.16）、（3.41±1.62）d，試驗組晚于對照組，組間對比差異有統計學意義（t=2.247，P=0.032）。兩組未發生VAP的患者的ICU住院時間分別為（12.37±2.74）、（13.09±3.61）d，機械通氣時間（9.81±2.95）、（10.82±3.82）d，組間對比差異均無統計學意義（t=1.128，P=0.262；t=1.484，P =0.141）。
表3
兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間及VAP發生情況比較
3 討論
在ICU中，VAP是氣管插管機械通氣的主要并發癥之一[11]，也是最為常見的醫院獲得性感染，占院內感染的12.0%～33.8%[1]。在2008年美國醫療保險和醫療救助中心已經將導管相關性血流感染和導尿管相關的尿路感染列入拒絕支付目錄，VAP零容忍雖然還不現實，但其高發生率導致巨額花費和惡劣后果，越來越引起相關人員的重視。據相關統計表明，VAP可導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，平均每例VAP患者可以延長ICU留治時間6.1～17.6 d[12-13]；在美國，VAP導致平均每次住院的費用增加4 000美元以上[14]。因此，預防和減少患者VAP的發生至關重要。
對于機械通氣患者，導管套囊壓力會隨著充氣時間的延長及患者的咳嗽動作等因素慢慢下降[15]，而套囊壓力不足容易出現導管與氣管間密閉不良，分泌物可經氣管內壁與導管之間的間隙進入下呼吸道，由于口咽、聲門與套囊之間的滯留物均有細菌生長[16]，繼而分泌物所攜帶的病原菌移行可導致VAP的發生，因此維持恒定有效的導管套囊壓力以封閉導管與氣管間的間隙在預防VAP發生方面起到了至關重要的作用。《人工氣道氣囊的管理專家共識》推薦最佳導管套囊壓力值為25～30 cm H2O[9]。若壓力＞30 cm H2O，套囊過度充氣壓迫氣管壁，易導致氣管黏膜缺血壞死、糜爛而形成潰瘍；若壓力＜25 cm H2O，容易增加患者罹患VAP的風險。本次研究中我們對96例患者在插管醫師運用指捏法判定氣管內導管套囊壓力適宜的情況下進行了壓力測量，發現其中79例囊內壓＞30 cm H2O（占82.29%），6例囊內壓＜30 cm H2O（占6.25%），只有11例囊內壓介于25～30 cm H2O（占11.46%），所以臨床上采用傳統的指捏法，即“比鼻尖軟，比口唇硬”的方式，無法準確判斷囊內壓力值，存在較大誤差，更加準確地測量判斷囊內壓的方法顯得尤為必要。
《人工氣道氣囊的管理專家共識》建議應用手動裝置測量套囊壓時，應每6～8小時重新測量[9]。在臨床監測中發現，患者自身的咳嗽、煩躁以及對患者進行翻身、吸痰等操作都會導致導管套囊壓力下降。付優等[17]的研究結果顯示，低氣囊壓力可以延長患者的機械通氣時間，而延長患者的機械通氣時間即增加了患者發生VAP的風險。本次研究結果顯示，以6～8 h的間隔頻率進行測量，出現低氣囊壓力的檢測比例較高（58.68%～35.80%），遠遠不符合臨床要求，故我們在最低推薦測量頻率（每8小時1次）的基礎上，逐漸縮短監測間隔時間。監測頻率增加至每4小時監測1次時，共監測到77例患者共計462例次，其中421例次（91.13%）囊內壓≥25 cm H2O，平均囊內壓（26.31±4.13） cm H2O；繼續縮短間隔周期至每3小時1次時，有91.85%的檢測例次囊內壓≥25 cm H2O，平均囊內壓（26.51±4.25）cm H2O，而每3小時1次和每4小時1次的監測頻率間兩組監測維持適宜壓力例次率差異無統計學意義（P＞0.05），因此在考慮每日工作量的同時我們推薦以每4小時1次的頻率進行檢測較為適宜。
本次研究結果還表明，在人工氣道集束化管理的基礎上運用測壓表定期監測導管套囊壓力并維持恒定的管理方法可以有效縮短患者ICU住院時間及機械通氣時間，同時使患者VAP的發生時間延遲，雖然VAP的發病率試驗組與對照組無明顯差異，但是試驗組已經顯示出降低VAP發病率的趨勢。出現此結果的原因可能為試驗組患者未能從實驗伊始即采用4 h的監測周期，同樣也與試驗樣本例數相關；Rello等[18]亦報道對機械通氣患者進行套囊壓力監測，與不監測相比，VAP發病率有所降低，所以今后有待進一步大樣本、多中心的試驗予以驗證。
綜上所述，在人工氣道集束化管理的基礎上，采用測壓表間隔4 h測定導管套囊壓力的管理模式能更加有效地維持套囊壓力恒定，縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，延遲VAP的發生。
目前預防重癥監護病房（ICU）患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生越來越受到重視，以往人工氣道集束化管理策略雖能有效減少VAP的發生，但其發病率仍占醫院感染的12.0%～33.8%[1]。上呼吸道病原菌向下呼吸道移行是VAP發生的主要原因之一[2-3]，因而對于機械通氣患者維持有效的氣管導管套囊壓力，有效阻斷上氣道分泌物進入下呼吸道，是預防VAP的重要方法。基于上述理論，我們在常規采用人工氣道集束化管理的基礎上聯合測壓表測定導管套囊壓力并維持壓力恒定的管理方法，探討其在VAP預防中的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月－12月入住我院ICU的Ⅱ型呼吸衰竭患者為試驗組，同時將2014年1月－12月在該ICU入住的符合入選標準的Ⅱ型呼吸衰竭患者作為對照組。納入標準：① 年齡≥18周歲；② 采用經口氣管插管進行有創機械通氣時間＞48 h。排除標準：① 入住ICU時已發生VAP者；② 血流動力學不穩定者。共納入試驗組96例，對照組88例，兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究符合醫學倫理學標準，并已經過醫院倫理委員會批準。
表1
兩組患者基本情況
1.2 材料與方法
1.2.1 材料
氣管插管型號7 mm或7.5 mm，為高容低壓型套囊[注冊編號：國食藥監械（進）字2010第2661391號（更），馬來西亞Teleflex Medical Sdn.Bhd公司生產]，根據患者情況選擇適宜的型號。采用德國產VBM氣囊壓力測試表手動測量氣囊壓力[注冊編號：國食藥監械（進）字2010第1660100號，德國VBM Medizintechnik GmbH公司生產]。
1.2.2 方法
對照組患者采用人工氣道集束化管理的方式預防VAP發生，試驗組患者在此基礎上采用測壓表測定導管套囊壓力并維持恒定的管理模式。人工氣道集束化管理：根據原衛生部頒發的呼吸機臨床應用與機械通氣臨床應用指南[4]的推薦以及國內外提出的集束化干預措施[5-8]實施嚴格的人工氣道管理，具體內容包括：① 無禁忌患者床頭提高 30～45°；② 使用氯己定進行口腔護理，每2～6小時1次；③ 吸痰時嚴格遵循無菌操作原則；④ 呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；⑤ 螺紋管冷凝水及時傾倒，濕化器內無菌用水每天徹底更換；⑥ 每日評估是否撤機和拔管。VBM氣管導管套囊壓力測試表使用方法：使用測壓表之前進行檢查，用手按住魯爾連接口，捏充氣球莖使壓力值達到120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），保持2～3 s，如果壓力值下降，說明壓力表漏氣不得使用。將檢測正常的測壓表和氣管導管的套囊連接，對套囊壓力進行檢測，如果壓力增大，利用紅色排氣閥將壓力調節到所需的壓力值，如果壓力過小，可以經套囊接口進行人工補氣。根據《人工氣道氣囊的管理專家共識》[9]推薦導管套囊維持壓力為25～30 cm H2O。試驗組患者在氣管插管后首先采用經驗性指捏法進行壓力確認，然后進行首次套囊壓力測量，并根據測量數值調整套囊壓力為30 cm H2O，此后第1～6天分別按照8、7、6、5、4、3 h 不同間隔時間測量套囊壓力，測量前吸盡患者氣道及口腔分泌物，當測得套囊壓力＜25 cm H2O時進行補氣，將壓力重新調整至30 cm H2O。
1.3 診斷標準
VAP是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎。根據中華醫學會呼吸病學分會制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷及治療指南》[10]進行VAP的診斷：① 胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；② 如同時滿足下列至少2項可考慮VAP的診斷：A. 體溫＞38℃或＜36℃；B. 外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；C. 氣管、支氣管內出現膿性分泌物或分離到新的病原菌。需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。
1.4 觀察指標
① 氣管導管套囊內壓力值；② 機械通氣時間、VAP發生時間、ICU住院時間、VAP發病率。VAP發病率計算方法：發生VAP例次數/同期患者使用呼吸機總天數×1 000‰。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 試驗組導管套囊壓力初測結果
試驗組患者采用指捏法經驗判斷充氣度適宜后，進行首次導管套囊壓力測量，患者平均囊內壓（40.66±10.47） cm H2O。其中6例（6.25%）患者＜25 cm H2O，平均囊內壓（18.67±2.58） cm H2O；11例（11.46%）介于25～30 cm H2O，平均囊內壓（27.18±1.94） cm H2O；79例（82.29%）＞30 cm H2O，平均囊內壓（44.20±7.56） cm H2O。根據初測結果，對以上所有患者的導管套囊壓力給予補氣或放氣進行調整，目標值為30 cm H2O。
2.2 試驗組患者不同監測頻率下的囊內壓比較
第1天采用8 h間隔時間進行囊內壓測量，其壓力維持于25～30 cm H2O的比例為41.32%，隨著檢測間隔時間的縮短，維持適宜恒定壓力的比例逐漸升高，在間隔時間縮短為4 h時，適宜恒定壓力比例為91.13%，繼續縮短檢測間隔期為3 h時，適宜恒定壓力比例為91.85%，與前一個檢測間隔期比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
試驗組患者不同監測頻率下的囊內壓比較
2.3 兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間及VAP發生情況比較
試驗組患者的平均ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組及對照組分別有13、21例患者發生VAP，試驗組VAP發生率低于對照組，但兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。試驗組和對照組VAP患者的發病時間分別為（4.87±2.16）、（3.41±1.62）d，試驗組晚于對照組，組間對比差異有統計學意義（t=2.247，P=0.032）。兩組未發生VAP的患者的ICU住院時間分別為（12.37±2.74）、（13.09±3.61）d，機械通氣時間（9.81±2.95）、（10.82±3.82）d，組間對比差異均無統計學意義（t=1.128，P=0.262；t=1.484，P =0.141）。
表3
兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間及VAP發生情況比較
3 討論
在ICU中，VAP是氣管插管機械通氣的主要并發癥之一[11]，也是最為常見的醫院獲得性感染，占院內感染的12.0%～33.8%[1]。在2008年美國醫療保險和醫療救助中心已經將導管相關性血流感染和導尿管相關的尿路感染列入拒絕支付目錄，VAP零容忍雖然還不現實，但其高發生率導致巨額花費和惡劣后果，越來越引起相關人員的重視。據相關統計表明，VAP可導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，平均每例VAP患者可以延長ICU留治時間6.1～17.6 d[12-13]；在美國，VAP導致平均每次住院的費用增加4 000美元以上[14]。因此，預防和減少患者VAP的發生至關重要。
對于機械通氣患者，導管套囊壓力會隨著充氣時間的延長及患者的咳嗽動作等因素慢慢下降[15]，而套囊壓力不足容易出現導管與氣管間密閉不良，分泌物可經氣管內壁與導管之間的間隙進入下呼吸道，由于口咽、聲門與套囊之間的滯留物均有細菌生長[16]，繼而分泌物所攜帶的病原菌移行可導致VAP的發生，因此維持恒定有效的導管套囊壓力以封閉導管與氣管間的間隙在預防VAP發生方面起到了至關重要的作用。《人工氣道氣囊的管理專家共識》推薦最佳導管套囊壓力值為25～30 cm H2O[9]。若壓力＞30 cm H2O，套囊過度充氣壓迫氣管壁，易導致氣管黏膜缺血壞死、糜爛而形成潰瘍；若壓力＜25 cm H2O，容易增加患者罹患VAP的風險。本次研究中我們對96例患者在插管醫師運用指捏法判定氣管內導管套囊壓力適宜的情況下進行了壓力測量，發現其中79例囊內壓＞30 cm H2O（占82.29%），6例囊內壓＜30 cm H2O（占6.25%），只有11例囊內壓介于25～30 cm H2O（占11.46%），所以臨床上采用傳統的指捏法，即“比鼻尖軟，比口唇硬”的方式，無法準確判斷囊內壓力值，存在較大誤差，更加準確地測量判斷囊內壓的方法顯得尤為必要。
《人工氣道氣囊的管理專家共識》建議應用手動裝置測量套囊壓時，應每6～8小時重新測量[9]。在臨床監測中發現，患者自身的咳嗽、煩躁以及對患者進行翻身、吸痰等操作都會導致導管套囊壓力下降。付優等[17]的研究結果顯示，低氣囊壓力可以延長患者的機械通氣時間，而延長患者的機械通氣時間即增加了患者發生VAP的風險。本次研究結果顯示，以6～8 h的間隔頻率進行測量，出現低氣囊壓力的檢測比例較高（58.68%～35.80%），遠遠不符合臨床要求，故我們在最低推薦測量頻率（每8小時1次）的基礎上，逐漸縮短監測間隔時間。監測頻率增加至每4小時監測1次時，共監測到77例患者共計462例次，其中421例次（91.13%）囊內壓≥25 cm H2O，平均囊內壓（26.31±4.13） cm H2O；繼續縮短間隔周期至每3小時1次時，有91.85%的檢測例次囊內壓≥25 cm H2O，平均囊內壓（26.51±4.25）cm H2O，而每3小時1次和每4小時1次的監測頻率間兩組監測維持適宜壓力例次率差異無統計學意義（P＞0.05），因此在考慮每日工作量的同時我們推薦以每4小時1次的頻率進行檢測較為適宜。
本次研究結果還表明，在人工氣道集束化管理的基礎上運用測壓表定期監測導管套囊壓力并維持恒定的管理方法可以有效縮短患者ICU住院時間及機械通氣時間，同時使患者VAP的發生時間延遲，雖然VAP的發病率試驗組與對照組無明顯差異，但是試驗組已經顯示出降低VAP發病率的趨勢。出現此結果的原因可能為試驗組患者未能從實驗伊始即采用4 h的監測周期，同樣也與試驗樣本例數相關；Rello等[18]亦報道對機械通氣患者進行套囊壓力監測，與不監測相比，VAP發病率有所降低，所以今后有待進一步大樣本、多中心的試驗予以驗證。
綜上所述，在人工氣道集束化管理的基礎上，采用測壓表間隔4 h測定導管套囊壓力的管理模式能更加有效地維持套囊壓力恒定，縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，延遲VAP的發生。
