引用本文： 朱仕超, 宗志勇, 喬甫, 張慧, 李婧聞, 蔡琳, 尹維佳. 新版定義的呼吸機相關性肺炎的目標性監測. 華西醫學, 2016, 31(3): 418-421. doi: 10.7507/1002-0179.201600114 復制
重癥監護病房（ICU）是醫院感染的重災區，其醫院感染類型以呼吸機相關性肺炎（VAP）最為常見。VAP有著較高的發生率，但由于國內尚無關于VAP的統一、完善的定義和判斷標準，也尚無專門的規范和指南，現行的各種定義和判斷標準較主觀、不全面，造成VAP的判斷相當混亂，由此獲得的VAP感染數據可靠性、準確性和可比性也差。因此也造成國內外報道的數據差異頗大，國內的VAP例次感染率為9%～70%不等[1-5]，國外報道則多為患者日感染率，在0‰～5‰不等[6]。同時，VAP也有著嚴重的后果：延長機械通氣時間和住院時間，增加醫療費用、醫療資源消耗，降低患者預后，增加死亡概率等。由于各自使用的VAP定義各一，VAP患者的死亡概率變化也較大，在15%～70%不等，最高可達76%[7-8]。可見VAP在醫院感染中是一個需要重點關注的環節，但由于缺乏統一的定義，相關數據質量也亟待提高。本研究通過采用美國疾病控制中心國家醫療安全網（CDC-NHSN）2013年版的《Ventilator-Associated Pneumonia （VAP） Event》（VAP事件指南）中新版定義的VAP[9]進行目標監測，了解其適用性、感染率、危險因素和對預后的影響，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014年1月－12月入住我院（三級甲等醫院）綜合ICU的所有年齡≥18歲的機械通氣患者。
1.2 研究方法
1.2.1 目標性監測
采用前瞻性目標監測的方法，參考美國CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》制定VAP目標性監測登記表[9]，從患者接受機械通氣開始進行追蹤，并持續至患者出院或轉出ICU 48 h后。
1.2.2 監測定義
采用美國CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定義和判斷標準[9]。該版本VAP定義為：氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣2 d后發生的肺炎，且發生肺炎當天或之前1天患者接受了機械通氣，機械通氣開始當天為第1天（天為日歷日，即00:00－24:00，不足24 h仍記為1 d）。該定義包含2層意思：① 機械通氣未停：肺炎發生在機械通氣的第3天及以后；② 機械通氣已停：肺炎發生在停止機械通氣當天或者第2天，且滿足已使用機械通氣＞2 d。
1.2.3 判斷標準
VAP須首先滿足肺炎的診斷，成人及12歲以上少兒肺炎診斷標準[10]如下，同時滿足以下3條可以判斷為臨床診斷的肺炎：① 至少行 2次胸部X線片檢查（對無潛在心肺基礎疾病的患者，可行1次胸X線片檢查），并至少符合以下1項：A. 新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影；B. 實變；C. 空洞形成。② 至少符合以下1項： A. 發熱（體溫＞38℃），且無其他明確原因；B. 外周血白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L；C. 年齡≥70歲的老年人，無其他明確原因而出現神志改變。③ 至少符合以下2項：A. 新出現的膿痰，或者痰的性狀發生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數增多；B. 新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；C. 肺部啰音或支氣管呼吸音；D. 氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。在臨床判斷的肺炎基礎上有細菌、真菌或病毒等實驗室證據者，可判斷為有相應實驗室證據的肺炎。另外還有12歲以下小兒的VAP判斷標準，但本研究為成人ICU，故不再列舉。
1.3 評價指標
包括VAP的例次感染率、患者日感染率、人口統計學指標、有無基礎疾病、急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、合并其他醫院感染以及預后指標（住ICU時間、機械通氣時間、出ICU時死亡概率）等。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，單因素分組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的單因素分組比較采用χ2檢驗。VAP危險因素分析采用多因素logistic回歸模型，得到比值比（OR）及其95%置信區間（CI）；VAP對預后指標的影響分析采用多重線性回歸和logistic回歸模型，分別得到偏回歸系數（β）、OR及其95%CI。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
研究期間本ICU共收治住院患者1 301例，共監測機械通氣患者885例，使用呼吸機7 986患者日，發生VAP 31例次，VAP例次感染率為3.5%，患者日感染率為3.9‰。VAP患者中男21例，女10例；年齡22～91歲，平均（63.8±18.0）歲。
2.2 分組比較結果
885例監測患者按是否發生VAP分為2組進行單因素分析，結果顯示：VAP組和非VAP組患者在性別、基礎疾病和出ICU時死亡概率方面無統計學差異（P＞0.05），但VAP組較非VAP組平均年齡更大，APACHEⅡ評分更高，住ICU時間更長，機械通氣時間更長，且更易合并其他部位的醫院感染，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
VAP 組與非VAP 組單因素比較結果
2.3 VAP危險因素分析結果
以性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、有無基礎疾病和是否合并其他部位醫院感染為因子建模分析VAP的危險因素，logistic回歸分析結果顯示，年齡[OR=1.025，95%CI（1.004，1.047），P=0.025]、合并其他部位醫院感染[OR=4.874，95%CI（2.162，10.989），P＜0.001]是VAP的獨立危險因素。性別、APACHE Ⅱ評分和有無基礎疾病則不是VAP影響因素（P＞0.05）。見表 2。
表2
VAP 危險因素的多因素logistic 回歸分析結果
2.4 VAP對預后指標的影響
以性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、是否合并其他部位醫院感染、有無基礎疾病和VAP為因子建模分別分析VAP對3個預后指標（住ICU時間、機械通氣時間和出ICU時死亡概率）的影響，多重線性回歸分析結果顯示：VAP是住ICU時間[β=19.978，95%CI（13.660，26.295），P＜0.001]、機械通氣時間的獨立危險因素[β=21.935，95%CI（17.984，25.886），P＜0.001]；logistic回歸分析結果顯示，VAP不是出ICU時死亡概率的危險因素[OR=1.344，95%CI（0.551，3.277），P=0.515]。
3 討論
3.1 新版VAP定義的優缺點
該定義更為清楚、全面，可操作性強，建議采納為VAP的標準定義，進行統一規范。其判斷標準也有不少優點：① 分了年齡段，涵蓋較以往標準更全面；② 其判斷首先基于胸部X線片檢查結果，在此基礎上有臨床癥狀才判斷為VAP，相對以臨床癥狀為先決條件較為客觀；③ 臨床癥狀并也不只有簡單的咳嗽、痰黏稠、濕啰音，更為詳細、多樣、具體，且為4選2，更全面，可減小主觀因素和病歷質量的影響。
但該標準也有一定局限性：① 對胸部X線片的質量和數量要求高，尤其是有心肺基礎疾病者需要 2次胸部X線片，而接受機械通氣患者常有心肺基礎疾病，且我國很多醫院受患者經濟條件和醫生習慣的影響，行胸部X線片檢查的依從性往往不高（歐美發達國家經濟條件較好、醫生送檢依從性較高，因此更為適合這一標準），因此胸部X線片的變化可能因未做該項檢查而延遲發現甚至被遺漏，進而造成VAP的判斷遺漏，使獲得的VAP數據低于實際情況；② 臨床表現方面仍然是多項主觀性較強的指標，如痰的性狀發生變化、或者呼吸道分泌物增多等；③ 項目較多，標準較復雜，尤其是實驗室證據，監測較難掌握。
3.2 新版定義VAP在我院發生率較低
本研究獲得的VAP例次感染率為3.5%，明顯低于國內的9%～70%[1-5]，患者日感染率為3.9‰，接近國外的數據（0‰～5‰）[6]。這可能有兩方面的原因：一是該定義本身的局限性，盡管我院ICU臨床醫生胸部X線片檢查依從性較好，但限于患者經濟因素，也無法做到歐美發達國家幾乎1次/d的程度，故也難免會有遺漏；另一方面是我院綜合ICU經過幾年的目標性監測和防控措施的實施，VAP得到較好的控制，感染率逐年降低（2011年－2013年依次為14.34‰、7.84‰和6.84‰）。
3.3 新版定義VAP的危險因素
關于VAP的危險因素研究多種多樣，結果各一。這可能也與各自采用的VAP定義不同、多因素分析建模不同有關。本研究建模的因子較少，只有年齡、合并其他部位醫院感染是VAP的獨立危險因素。患者年齡越大，機體抵抗力、免疫力都越低，當病原菌通過呼吸機進入呼吸道后患者發生VAP的風險就越高，這與余威英等[10]、陳仁輝等[11]的研究一致。而合并其他部位醫院感染者，一方面其病情更重，病原菌已在其他部位轉變為致病菌，一旦通過呼吸機管路進入患者肺部，也會增加患者發生VAP的風險；另一方面會增加患者抗菌藥物的使用，導致耐藥性增加，進而也可能導致患者發生VAP的風險增加。關于合并其他部位醫院感染這一因素的研究較少，有研究定義該因素為肺外感染[12]，也為VAP的獨立危險因素。
3.4 新版定義的VAP對預后指標的影響
單因素分組比較和多因素回歸分析的結果都顯示，該版本的VAP對預后指標的影響主要體現在延長住ICU時間和機械通氣時間，這跟多數研究的結果一致[13-15]。但本研究中VAP并沒有增加患者出ICU時的死亡概率，這與不少研究結果相反[16-17]。原因可能在于：一是采用的VAP定義和判斷標準不同；二是包括本研究在內，多數研究都未做死亡歸因分析，患者的死亡是否確定是由VAP引起，是直接相關還是間接相關，這些都不明確，因此獲得的結果也不一致。但死亡歸因分析較難，也缺乏相對統一的方法和標準。不過這正提示了我們下一步的研究方向，制定適合VAP的死亡歸因分析方法和標準，以進一步明確VAP對患者死亡概率的影響，明確VAP的后果。
綜上，新版定義的VAP判斷標準對放射學檢查要求高，因而在我國通過ICU目標性監測獲得的感染率可能低于實際水平，故可能在發展中國家適用性受到限制。其對預后指標的影響也主要體現在延長住ICU時間和機械通氣時間上。
重癥監護病房（ICU）是醫院感染的重災區，其醫院感染類型以呼吸機相關性肺炎（VAP）最為常見。VAP有著較高的發生率，但由于國內尚無關于VAP的統一、完善的定義和判斷標準，也尚無專門的規范和指南，現行的各種定義和判斷標準較主觀、不全面，造成VAP的判斷相當混亂，由此獲得的VAP感染數據可靠性、準確性和可比性也差。因此也造成國內外報道的數據差異頗大，國內的VAP例次感染率為9%～70%不等[1-5]，國外報道則多為患者日感染率，在0‰～5‰不等[6]。同時，VAP也有著嚴重的后果：延長機械通氣時間和住院時間，增加醫療費用、醫療資源消耗，降低患者預后，增加死亡概率等。由于各自使用的VAP定義各一，VAP患者的死亡概率變化也較大，在15%～70%不等，最高可達76%[7-8]。可見VAP在醫院感染中是一個需要重點關注的環節，但由于缺乏統一的定義，相關數據質量也亟待提高。本研究通過采用美國疾病控制中心國家醫療安全網（CDC-NHSN）2013年版的《Ventilator-Associated Pneumonia （VAP） Event》（VAP事件指南）中新版定義的VAP[9]進行目標監測，了解其適用性、感染率、危險因素和對預后的影響，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014年1月－12月入住我院（三級甲等醫院）綜合ICU的所有年齡≥18歲的機械通氣患者。
1.2 研究方法
1.2.1 目標性監測
采用前瞻性目標監測的方法，參考美國CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》制定VAP目標性監測登記表[9]，從患者接受機械通氣開始進行追蹤，并持續至患者出院或轉出ICU 48 h后。
1.2.2 監測定義
采用美國CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定義和判斷標準[9]。該版本VAP定義為：氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣2 d后發生的肺炎，且發生肺炎當天或之前1天患者接受了機械通氣，機械通氣開始當天為第1天（天為日歷日，即00:00－24:00，不足24 h仍記為1 d）。該定義包含2層意思：① 機械通氣未停：肺炎發生在機械通氣的第3天及以后；② 機械通氣已停：肺炎發生在停止機械通氣當天或者第2天，且滿足已使用機械通氣＞2 d。
1.2.3 判斷標準
VAP須首先滿足肺炎的診斷，成人及12歲以上少兒肺炎診斷標準[10]如下，同時滿足以下3條可以判斷為臨床診斷的肺炎：① 至少行 2次胸部X線片檢查（對無潛在心肺基礎疾病的患者，可行1次胸X線片檢查），并至少符合以下1項：A. 新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影；B. 實變；C. 空洞形成。② 至少符合以下1項： A. 發熱（體溫＞38℃），且無其他明確原因；B. 外周血白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L；C. 年齡≥70歲的老年人，無其他明確原因而出現神志改變。③ 至少符合以下2項：A. 新出現的膿痰，或者痰的性狀發生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數增多；B. 新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；C. 肺部啰音或支氣管呼吸音；D. 氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。在臨床判斷的肺炎基礎上有細菌、真菌或病毒等實驗室證據者，可判斷為有相應實驗室證據的肺炎。另外還有12歲以下小兒的VAP判斷標準，但本研究為成人ICU，故不再列舉。
1.3 評價指標
包括VAP的例次感染率、患者日感染率、人口統計學指標、有無基礎疾病、急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、合并其他醫院感染以及預后指標（住ICU時間、機械通氣時間、出ICU時死亡概率）等。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，單因素分組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的單因素分組比較采用χ2檢驗。VAP危險因素分析采用多因素logistic回歸模型，得到比值比（OR）及其95%置信區間（CI）；VAP對預后指標的影響分析采用多重線性回歸和logistic回歸模型，分別得到偏回歸系數（β）、OR及其95%CI。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
研究期間本ICU共收治住院患者1 301例，共監測機械通氣患者885例，使用呼吸機7 986患者日，發生VAP 31例次，VAP例次感染率為3.5%，患者日感染率為3.9‰。VAP患者中男21例，女10例；年齡22～91歲，平均（63.8±18.0）歲。
2.2 分組比較結果
885例監測患者按是否發生VAP分為2組進行單因素分析，結果顯示：VAP組和非VAP組患者在性別、基礎疾病和出ICU時死亡概率方面無統計學差異（P＞0.05），但VAP組較非VAP組平均年齡更大，APACHEⅡ評分更高，住ICU時間更長，機械通氣時間更長，且更易合并其他部位的醫院感染，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
VAP 組與非VAP 組單因素比較結果
2.3 VAP危險因素分析結果
以性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、有無基礎疾病和是否合并其他部位醫院感染為因子建模分析VAP的危險因素，logistic回歸分析結果顯示，年齡[OR=1.025，95%CI（1.004，1.047），P=0.025]、合并其他部位醫院感染[OR=4.874，95%CI（2.162，10.989），P＜0.001]是VAP的獨立危險因素。性別、APACHE Ⅱ評分和有無基礎疾病則不是VAP影響因素（P＞0.05）。見表 2。
表2
VAP 危險因素的多因素logistic 回歸分析結果
2.4 VAP對預后指標的影響
以性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、是否合并其他部位醫院感染、有無基礎疾病和VAP為因子建模分別分析VAP對3個預后指標（住ICU時間、機械通氣時間和出ICU時死亡概率）的影響，多重線性回歸分析結果顯示：VAP是住ICU時間[β=19.978，95%CI（13.660，26.295），P＜0.001]、機械通氣時間的獨立危險因素[β=21.935，95%CI（17.984，25.886），P＜0.001]；logistic回歸分析結果顯示，VAP不是出ICU時死亡概率的危險因素[OR=1.344，95%CI（0.551，3.277），P=0.515]。
3 討論
3.1 新版VAP定義的優缺點
該定義更為清楚、全面，可操作性強，建議采納為VAP的標準定義，進行統一規范。其判斷標準也有不少優點：① 分了年齡段，涵蓋較以往標準更全面；② 其判斷首先基于胸部X線片檢查結果，在此基礎上有臨床癥狀才判斷為VAP，相對以臨床癥狀為先決條件較為客觀；③ 臨床癥狀并也不只有簡單的咳嗽、痰黏稠、濕啰音，更為詳細、多樣、具體，且為4選2，更全面，可減小主觀因素和病歷質量的影響。
但該標準也有一定局限性：① 對胸部X線片的質量和數量要求高，尤其是有心肺基礎疾病者需要 2次胸部X線片，而接受機械通氣患者常有心肺基礎疾病，且我國很多醫院受患者經濟條件和醫生習慣的影響，行胸部X線片檢查的依從性往往不高（歐美發達國家經濟條件較好、醫生送檢依從性較高，因此更為適合這一標準），因此胸部X線片的變化可能因未做該項檢查而延遲發現甚至被遺漏，進而造成VAP的判斷遺漏，使獲得的VAP數據低于實際情況；② 臨床表現方面仍然是多項主觀性較強的指標，如痰的性狀發生變化、或者呼吸道分泌物增多等；③ 項目較多，標準較復雜，尤其是實驗室證據，監測較難掌握。
3.2 新版定義VAP在我院發生率較低
本研究獲得的VAP例次感染率為3.5%，明顯低于國內的9%～70%[1-5]，患者日感染率為3.9‰，接近國外的數據（0‰～5‰）[6]。這可能有兩方面的原因：一是該定義本身的局限性，盡管我院ICU臨床醫生胸部X線片檢查依從性較好，但限于患者經濟因素，也無法做到歐美發達國家幾乎1次/d的程度，故也難免會有遺漏；另一方面是我院綜合ICU經過幾年的目標性監測和防控措施的實施，VAP得到較好的控制，感染率逐年降低（2011年－2013年依次為14.34‰、7.84‰和6.84‰）。
3.3 新版定義VAP的危險因素
關于VAP的危險因素研究多種多樣，結果各一。這可能也與各自采用的VAP定義不同、多因素分析建模不同有關。本研究建模的因子較少，只有年齡、合并其他部位醫院感染是VAP的獨立危險因素。患者年齡越大，機體抵抗力、免疫力都越低，當病原菌通過呼吸機進入呼吸道后患者發生VAP的風險就越高，這與余威英等[10]、陳仁輝等[11]的研究一致。而合并其他部位醫院感染者，一方面其病情更重，病原菌已在其他部位轉變為致病菌，一旦通過呼吸機管路進入患者肺部，也會增加患者發生VAP的風險；另一方面會增加患者抗菌藥物的使用，導致耐藥性增加，進而也可能導致患者發生VAP的風險增加。關于合并其他部位醫院感染這一因素的研究較少，有研究定義該因素為肺外感染[12]，也為VAP的獨立危險因素。
3.4 新版定義的VAP對預后指標的影響
單因素分組比較和多因素回歸分析的結果都顯示，該版本的VAP對預后指標的影響主要體現在延長住ICU時間和機械通氣時間，這跟多數研究的結果一致[13-15]。但本研究中VAP并沒有增加患者出ICU時的死亡概率，這與不少研究結果相反[16-17]。原因可能在于：一是采用的VAP定義和判斷標準不同；二是包括本研究在內，多數研究都未做死亡歸因分析，患者的死亡是否確定是由VAP引起，是直接相關還是間接相關，這些都不明確，因此獲得的結果也不一致。但死亡歸因分析較難，也缺乏相對統一的方法和標準。不過這正提示了我們下一步的研究方向，制定適合VAP的死亡歸因分析方法和標準，以進一步明確VAP對患者死亡概率的影響，明確VAP的后果。
綜上，新版定義的VAP判斷標準對放射學檢查要求高，因而在我國通過ICU目標性監測獲得的感染率可能低于實際水平，故可能在發展中國家適用性受到限制。其對預后指標的影響也主要體現在延長住ICU時間和機械通氣時間上。
