引用本文： 羅麟潔, 唐鳳鳴, 陳麗萍, 郭燕妮. 2011年－2014年宜賓地區肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析. 華西醫學, 2016, 31(3): 414-417. doi: 10.7507/1002-0179.201600113 復制
肺炎克雷伯菌屬腸桿菌科的G-桿菌，該菌廣泛存在于自然界，是一種常見的引起院內感染的病原菌，常常感染免疫力低下的人群[1-2]。近年來廣譜抗菌藥物在臨床的大量應用、不斷更新、化學治療等多種因素，促使該菌引起的醫院院內感染和耐藥率上升，已引起社會的廣泛關注[3-4]。特別是隨著第3代頭孢菌素的不合理使用，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的菌株日漸增多，使細菌對多種抗菌藥物產生耐藥性，給臨床治療帶來很大困難[5]。因此了解和掌握本地區該病原菌檢出情況、流行病學規律和耐藥變化狀況，對該病原菌進行耐藥監測、控制感染、指導臨床合理用藥、減少多重耐藥等具有重要意義。為此，本研究對宜賓市第一人民醫院和宜賓市第二人民醫院（為宜賓市主要的兩家醫院） 2011年－2014年分離出的肺炎克雷伯菌臨床標本分布及藥物敏感性（藥敏）試驗進行回顧性分析總結。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
收集宜賓市第一人民醫院和宜賓市第二人民醫院2011年－2014年從各類臨床標本中分離出的肺炎克雷伯菌，臨床標本包括痰、分泌物、尿液、血液等，同一患者多次分離同一菌株不重復計入統計范圍內。
1.1.2 質量控制菌株
ESBL陽性肺炎克雷伯菌ATCC700603。
1.1.3 細菌鑒定及藥敏儀器
兩家醫院均采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定儀，Bac T/ALERT 3D血培養儀，鑒定卡GP與藥敏卡AST-GP67。儀器和測試卡由法國梅里埃公司生產。
1.2 方法
1.2.1 標本采集
各種標本均由臨床醫生按規定采集，采集標本后立即送檢。
1.2.2 細菌鑒定及藥敏試驗
菌株均采用VITEK2 Compact全自動微生物分析儀及配套的鑒定卡GP進行細菌鑒定，采用藥敏卡AST-GP67進行藥敏試驗。
1.2.3 ESBL確證試驗
將微生物分析儀檢測提示ESBL陽性的菌株均按臨床實驗室標準化協會推薦的方法檢測產ESBL菌株。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件。計數資料用構成比和率來表示，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌檢出情況
宜賓市第一人民醫院肺炎克雷伯菌2011年檢出749株，2012年檢出472株，2013年檢出479株，2014年檢出657株；宜賓市第二人民醫院肺炎克雷伯菌2011年檢出931株，2012年檢出471株，2013年檢出529株，2014年檢出684株。兩家醫院每年肺炎克雷伯菌檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌檢出情況
2.2 2011年－2014年肺炎克雷伯菌在各科室的分布情況
2011年－2014年肺炎克雷伯菌主要分布在呼吸內科，其構成比分別為48.15%、46.24%、45.44%、44.97%；其次分布在兒科，其構成比分別為25.12%、24.07%、23.91%、23.56%。見表 2。
表2
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌科室分布情況[株（%）]
2.3 2011年－2014年肺炎克雷伯菌標本來源的分布情況
2011年－2014年肺炎克雷伯菌主要來源于痰標本，分別為81.01%、89.18%、87.80%、83.52%。見表 3。
表3
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌標本來源分布情況[株（%）]
2.4 2011年－2014年肺炎克雷伯菌的耐藥性及變化情況
2011年－2014年間肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥譜發生了相應的改變，總的耐藥率呈上升趨勢。其中亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，但總體呈上升趨勢；氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑耐藥率較高；左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率呈上升趨勢；氨曲南、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率呈下降趨勢。見表 4。
表4
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌耐藥情況
2.5 2011年－2014年產ESBL肺炎克雷伯菌檢出情況
2011年1 680株肺炎克雷伯菌中產ESBL的417株，占24.85%；2012年943株肺炎克雷伯菌中產ESBL的259株，占27.44%；2013年1 008株肺炎克雷伯菌中產ESBL的288株，占28.62%；2014年1 341株肺炎克雷伯菌中產ESBL的406株，占30.29%。
3 討論
肺炎克雷伯菌是臨床最常見的致病菌之一，為條件致病菌，存在于人體上呼吸道或者腸道，當人體免疫力降低時，可引起較為嚴重的感染，甚至敗血癥[6]。我國原衛生部全國細菌耐藥監測報告表明，肺炎克雷伯菌已成為腸桿菌科感染率第2位的病原菌，對臨床各抗菌藥物呈現出不同程度的耐藥性[7-9]。
從病原菌科室分布來看，4年來呼吸內科檢出構成比排第1位，兒科居第2位，ICU和外科系統的肺炎克雷伯菌的檢出構成比逐年升高明顯，這可能與科室本身的特點有關：呼吸內科的患者長期使用抗菌藥物、激素等治療，使患者自身免疫力低下；兒科的嬰幼兒因為免疫系統還未發育完全，抵御外界病原菌的能力低下；ICU的患者病情危重，具有長期接受侵入性治療如氣管插管、氣管導入等特點[10-12]。這與周蓉等[13]報道的基本一致。
從病原菌標本來源來看，肺炎克雷伯菌從痰標本檢出最多。而從分泌物、尿、血及其他標本中檢出較少，這與龍紹芬等[14]報道的基本一致，說明肺炎克雷伯菌致病主要為肺部感染。
本研究顯示，肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈總體上升趨勢。其中亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，但總體呈上升趨勢；氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑耐藥率較高；左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率呈上升趨勢；氨曲南、頭孢比肟、阿米卡星耐藥率呈下降趨勢。通過研究可以看出ESBL是肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因。ESBL的產生和播散是導致多藥耐藥和醫院內源性感染的重要原因[15-18]。產酶菌的耐藥率和中介率均較非產酶菌高。因此必須加強對產酶株的檢測和控制以減少多重耐藥株的產生。產ESBL的肺炎克雷伯菌株對氟喹諾酮類如左氧氟沙星耐藥可能與ESBL基因常與質粒介導喹諾酮耐藥基因共存有關[19-20]。雖然阿米卡星等氨基糖苷類抗生素對肺炎克雷伯菌有較高的敏感性，但由于其有較大的耳、腎毒性，因此也限制它們在臨床上的使用。因此對于產ESBL的肺炎克雷伯菌最好選用加酶抑制劑β-內酰胺類抗菌藥物，對于危重患者最好使用碳青霉烯類抗菌藥物。
綜上所述，肺炎克雷伯菌是人類感染的重要病原菌之一，也是醫院感染的重要病原菌之一。產ESBL肺炎克雷伯菌中所占比例越來越高，引起院內感染肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物有較高的耐藥性。對肺炎克雷伯菌的耐藥變化情況進行跟蹤監測和耐藥分析有助于指導臨床醫生的經驗用藥，從而減少產ESBL細菌的產生，降低對抗菌藥物的耐藥性。
肺炎克雷伯菌屬腸桿菌科的G-桿菌，該菌廣泛存在于自然界，是一種常見的引起院內感染的病原菌，常常感染免疫力低下的人群[1-2]。近年來廣譜抗菌藥物在臨床的大量應用、不斷更新、化學治療等多種因素，促使該菌引起的醫院院內感染和耐藥率上升，已引起社會的廣泛關注[3-4]。特別是隨著第3代頭孢菌素的不合理使用，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的菌株日漸增多，使細菌對多種抗菌藥物產生耐藥性，給臨床治療帶來很大困難[5]。因此了解和掌握本地區該病原菌檢出情況、流行病學規律和耐藥變化狀況，對該病原菌進行耐藥監測、控制感染、指導臨床合理用藥、減少多重耐藥等具有重要意義。為此，本研究對宜賓市第一人民醫院和宜賓市第二人民醫院（為宜賓市主要的兩家醫院） 2011年－2014年分離出的肺炎克雷伯菌臨床標本分布及藥物敏感性（藥敏）試驗進行回顧性分析總結。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
收集宜賓市第一人民醫院和宜賓市第二人民醫院2011年－2014年從各類臨床標本中分離出的肺炎克雷伯菌，臨床標本包括痰、分泌物、尿液、血液等，同一患者多次分離同一菌株不重復計入統計范圍內。
1.1.2 質量控制菌株
ESBL陽性肺炎克雷伯菌ATCC700603。
1.1.3 細菌鑒定及藥敏儀器
兩家醫院均采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定儀，Bac T/ALERT 3D血培養儀，鑒定卡GP與藥敏卡AST-GP67。儀器和測試卡由法國梅里埃公司生產。
1.2 方法
1.2.1 標本采集
各種標本均由臨床醫生按規定采集，采集標本后立即送檢。
1.2.2 細菌鑒定及藥敏試驗
菌株均采用VITEK2 Compact全自動微生物分析儀及配套的鑒定卡GP進行細菌鑒定，采用藥敏卡AST-GP67進行藥敏試驗。
1.2.3 ESBL確證試驗
將微生物分析儀檢測提示ESBL陽性的菌株均按臨床實驗室標準化協會推薦的方法檢測產ESBL菌株。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件。計數資料用構成比和率來表示，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌檢出情況
宜賓市第一人民醫院肺炎克雷伯菌2011年檢出749株，2012年檢出472株，2013年檢出479株，2014年檢出657株；宜賓市第二人民醫院肺炎克雷伯菌2011年檢出931株，2012年檢出471株，2013年檢出529株，2014年檢出684株。兩家醫院每年肺炎克雷伯菌檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌檢出情況
2.2 2011年－2014年肺炎克雷伯菌在各科室的分布情況
2011年－2014年肺炎克雷伯菌主要分布在呼吸內科，其構成比分別為48.15%、46.24%、45.44%、44.97%；其次分布在兒科，其構成比分別為25.12%、24.07%、23.91%、23.56%。見表 2。
表2
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌科室分布情況[株（%）]
2.3 2011年－2014年肺炎克雷伯菌標本來源的分布情況
2011年－2014年肺炎克雷伯菌主要來源于痰標本，分別為81.01%、89.18%、87.80%、83.52%。見表 3。
表3
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌標本來源分布情況[株（%）]
2.4 2011年－2014年肺炎克雷伯菌的耐藥性及變化情況
2011年－2014年間肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥譜發生了相應的改變，總的耐藥率呈上升趨勢。其中亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，但總體呈上升趨勢；氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑耐藥率較高；左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率呈上升趨勢；氨曲南、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率呈下降趨勢。見表 4。
表4
2011年－2014年兩醫院肺炎克雷伯菌耐藥情況
2.5 2011年－2014年產ESBL肺炎克雷伯菌檢出情況
2011年1 680株肺炎克雷伯菌中產ESBL的417株，占24.85%；2012年943株肺炎克雷伯菌中產ESBL的259株，占27.44%；2013年1 008株肺炎克雷伯菌中產ESBL的288株，占28.62%；2014年1 341株肺炎克雷伯菌中產ESBL的406株，占30.29%。
3 討論
肺炎克雷伯菌是臨床最常見的致病菌之一，為條件致病菌，存在于人體上呼吸道或者腸道，當人體免疫力降低時，可引起較為嚴重的感染，甚至敗血癥[6]。我國原衛生部全國細菌耐藥監測報告表明，肺炎克雷伯菌已成為腸桿菌科感染率第2位的病原菌，對臨床各抗菌藥物呈現出不同程度的耐藥性[7-9]。
從病原菌科室分布來看，4年來呼吸內科檢出構成比排第1位，兒科居第2位，ICU和外科系統的肺炎克雷伯菌的檢出構成比逐年升高明顯，這可能與科室本身的特點有關：呼吸內科的患者長期使用抗菌藥物、激素等治療，使患者自身免疫力低下；兒科的嬰幼兒因為免疫系統還未發育完全，抵御外界病原菌的能力低下；ICU的患者病情危重，具有長期接受侵入性治療如氣管插管、氣管導入等特點[10-12]。這與周蓉等[13]報道的基本一致。
從病原菌標本來源來看，肺炎克雷伯菌從痰標本檢出最多。而從分泌物、尿、血及其他標本中檢出較少，這與龍紹芬等[14]報道的基本一致，說明肺炎克雷伯菌致病主要為肺部感染。
本研究顯示，肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈總體上升趨勢。其中亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，但總體呈上升趨勢；氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑耐藥率較高；左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率呈上升趨勢；氨曲南、頭孢比肟、阿米卡星耐藥率呈下降趨勢。通過研究可以看出ESBL是肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因。ESBL的產生和播散是導致多藥耐藥和醫院內源性感染的重要原因[15-18]。產酶菌的耐藥率和中介率均較非產酶菌高。因此必須加強對產酶株的檢測和控制以減少多重耐藥株的產生。產ESBL的肺炎克雷伯菌株對氟喹諾酮類如左氧氟沙星耐藥可能與ESBL基因常與質粒介導喹諾酮耐藥基因共存有關[19-20]。雖然阿米卡星等氨基糖苷類抗生素對肺炎克雷伯菌有較高的敏感性，但由于其有較大的耳、腎毒性，因此也限制它們在臨床上的使用。因此對于產ESBL的肺炎克雷伯菌最好選用加酶抑制劑β-內酰胺類抗菌藥物，對于危重患者最好使用碳青霉烯類抗菌藥物。
綜上所述，肺炎克雷伯菌是人類感染的重要病原菌之一，也是醫院感染的重要病原菌之一。產ESBL肺炎克雷伯菌中所占比例越來越高，引起院內感染肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物有較高的耐藥性。對肺炎克雷伯菌的耐藥變化情況進行跟蹤監測和耐藥分析有助于指導臨床醫生的經驗用藥，從而減少產ESBL細菌的產生，降低對抗菌藥物的耐藥性。
