引用本文： 呂宇, 向錢, 魏道瓊, 吳佳玉, 周忠華, 劉華, 王惠. 神經外科重癥監護病房多重耐藥菌季節性分布特點的探討. 華西醫學, 2016, 31(3): 403-408. doi: 10.7507/1002-0179.201600111 復制
多重耐藥菌醫院感染受到越來越多的重視，如何有效地預防和控制多重耐藥菌造成的醫院感染成為很多學者研究的內容，但既往研究多趨向于分析造成醫院感染的菌譜及其耐藥性，對其流行特征與變化趨勢在醫院感染防控中的提示探討較少[1-3]。重癥監護病房（ICU）是醫院感染的高發科室。由于神經外科ICU（NSICU）的患者病情危重，昏迷時間長，長期使用廣譜抗菌藥物，營養狀況差，免疫功能低下，并發癥多，且有手術及多種有創診療措施[4]，與其他ICU相比，NSICU發生多重耐藥菌醫院感染的風險較大。故我們在NSICU對多重耐藥菌展開主動監測，掌握其流行變化特點，分析其感染與定植狀態，有針對性地制定防控策略，為有效預防和控制多重耐藥菌在ICU傳播和流行提供實踐依據。
1 資料與方法
1.1 監測對象
監測對象為2014年1月－2015年4月入住我院NSICU的患者。包括兩部分內容，一部分是多重耐藥菌主動篩查對象，指入院時對多重耐藥菌感染或定植高危人群進行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）的鼻拭子或肛拭子篩查。根據文獻[5-7]以及頭腦風暴等方法確立多重耐藥菌感染或定植高危人群包括：① 由外院轉入我院住院的患者；② 近期使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物者；③ 有嚴重基礎疾病、免疫功能低下、長期反復住院、高齡患者；④ 有呼吸機應用、插管或侵入性操作等病史患者；⑤ 長期免疫抑制劑應用者；⑥ 既往曾攜帶或感染多重耐藥菌者。另一部分是目標標本送檢對象，指在住院診療過程中對疑似或確診感染的患者，做到“有樣必采”。在患者使用或更換抗菌藥物之前，及時采集并送檢相應的合格病原學標本，并追蹤檢驗結果，以盡早發現多重耐藥菌攜帶情況。
1.2 監測方法
根據《醫院感染監測規范》[8]，由醫院感染管理辦公室制定符合我院NSICU實際情況的多重耐藥菌監測方案，每日對入住患者標本中檢出的常見多重耐藥菌包括MRSA、VRE、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）進行主動監測。由臨床科室人員合格地采集病原學標本；由檢驗科微生物室分離、鑒定；由醫院感染管理辦公室專職人員登記“多重耐藥菌檢出情況個案記錄表”。
1.3 診斷標準
診斷標準為原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[9]。根據患者基本情況、臨床表現/體征、影像學及相關實驗檢查、分離出多重耐藥菌的標本類型、醫院感染的高危因素等，由臨床醫生與醫院感染管理辦公室專職人員共同綜合判斷患者多重耐藥菌感染、定植、污染或帶入。
1.4 評價指標
匯總我院NSICU 2014年1月－2015年4月多重耐藥菌檢出情況，分析其流行變化特點。使用多重耐藥菌檢出比例反映在住患者中檢出多重耐藥菌的構成比例；使用多重耐藥菌感染發現率反映多重耐藥菌感染的情況[10]；使用多重耐藥菌定植率反映多重耐藥菌定植情況；使用多重耐藥菌醫院獲得率反映多重耐藥菌醫院獲得情況。具體計算方法：
| $多重耐藥菌檢出比例=\frac{檢出多重耐藥菌患者例數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌感染發現率=\frac{多重耐藥菌感染患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌定植率=\frac{多重耐藥菌定植患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌醫院獲得率=\frac{多重耐藥菌感染患者例次數+多重耐藥菌定植患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
1.5 統計學方法
使用EpiData 3.1、Excel 2007和SPSS 19.0軟件進行統計分析。相對數的比較用χ2檢驗；趨勢分析用χ2趨勢檢驗；相關分析用Pearson相關分析；關聯強度分析用灰色關聯分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢出基本情況
2014年1月－2015年4月NSICU共入住患者2 388例，共監測到多重耐藥菌檢出者159例，檢出多重耐藥菌218株，其中醫院感染患者42例次，定植116例次，污染9例次，院外帶入51例次；多重耐藥菌感染發現率為1.76%，多重耐藥菌醫院獲得率為6.62%。多重耐藥菌感染發現率上半年與下半年比較差異無統計學意義（χ2=1.098，P=0.295）。見表 1。
表1
NSICU 各月份多重耐藥菌檢出情況
2.2 趨勢變化情況
多重耐藥菌定植率與多重耐藥菌感染發現率呈正相關關系（r=0.430，P＜0.001），但1月－12月NSICU患者的多重耐藥菌檢出比例有明顯的升高趨勢（χ2=28.864，P=0.002），定植率有明顯升高趨勢（χ2=38.349，P＜0.001），而多重耐藥菌感染發現率無明顯趨勢變化（χ2=11.099，P=0.435）。經數學建模灰色關聯分析發現，多重耐藥菌檢出比例與定植率的關聯較強（r=0.772），與多重耐藥菌感染發現率的關聯較弱（r=0.669）。見圖 1。
圖1
NSICU各月份入住患者多重耐藥菌檢出情況
2.3 常見多重耐藥菌各月份分布情況
檢出的218株多重耐藥菌中，占比最多的是MDR/PDR-AB（40.4%），其次是MDR/PDR-PA（27.1%）、產ESBL肺炎克雷伯菌（9.2%）、MRSA（7.3%）、產ESBL大腸埃希菌（6.0%）。占比最多的MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA其時間分布也呈較明顯的季節性變化。具體情況見表 2、圖 2。
圖2
MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA各月份檢出情況
表2
NSICU 多重耐藥菌月份分布情況
2.4 常見多重耐藥菌床位分布情況
NSICU共有22張床位，檢出的218株多重耐藥菌在床位分布上無明顯特異性。見表 3。
表3
NSICU 多重耐藥菌床位分布情況
2.5 常見多重耐藥菌送檢標本情況
檢出多重耐藥菌的標本以痰液為主，占81.2%。177份檢出多重耐藥菌的痰標本中，檢出MDR/PDR-AB 81份，占45.8%；檢出MDR/PDR-PA 54份，占30.5%。各種標本具體情況見表 4。
表4
NSICU 多重耐藥菌標本情況（%）
2.6 常見多重耐藥菌判定情況
監測時段內，NSICU除CRE、產ESBL大腸埃希菌以院外帶入為主外，其余多重耐藥菌多為定植。MRSA和MDR/PDR-PA的醫院感染比例較高，在30%左右；其次是CRE（25.0%）、產ESBL肺炎克雷伯菌（20.0%）、MDR/PDR-AB（16.1%）。見表 5。
表5
NSICU 多重耐藥菌判定情況
3 討論
3.1 NSICU多重耐藥菌季節性分布特點
我院NSICU下半年患者的多重耐藥菌檢出數明顯比上半年多，呈明顯季節性特點，其主要原因與G-菌的季節性變化有關[11]。既往研究提示環境溫度、濕度、降雨量等氣象季節性變化可能導致G-菌感染率出現較大波動，其中溫度的變化意義較大[12-13]。隨著夏秋季氣溫升高，常見的醫院感染病原微生物易在環境中滋生，從而增加了其檢出率，如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化膿性鏈球菌最適生長溫度為37℃，黏質沙雷菌最適生長溫度為30～37℃，鮑曼不動桿菌最適生長溫度為34～35℃[14]。Perencevich等[15]的研究發現，氣溫每升高5～6 ℃，銅綠假單菌和鮑曼不動桿菌引起的感染率增高17%。
本研究結果提示NSICU多重耐藥菌檢出總數中鮑曼不動桿菌占比最多，達到40.4%，其時間分布也是下半年比上半年多。有學者認為，醫院感染的季節性變化和鮑曼不動桿菌引起的感染季節性變化有關[16-18]。美國醫院感染監測網收集既往10年的監測數據，趨勢分析結果顯示7月－10月ICU內醫院感染病例數與11月－6月比較明顯偏高（P＜0.01），其中鮑曼不動桿菌的季節性變化尤為突出[16]。鮑曼不動桿菌已成為NSICU醫院感染防控頭號對象，其季節性變化值得關注。
3.2 針對多重耐藥菌季節性分布特點的風險管理
多重耐藥菌的季節性分布特點提示在醫院感染防控工作中應根據不同的時節提高醫院感染風險等級，在多重耐藥菌檢出率較高的季節需要醫院感染防控專（兼）職人員提高警惕，特別是對季節性變化較明顯的鮑曼不動桿菌，應及時對臨床科室發出醫院感染風險預警。2015年7月由我院醫院感染管理辦公室向NSICU發布了醫院感染風險預警，并組織該科室醫務人員、護工開展了有針對性的風險評估，其效果評價有待進一步研究。
3.3 多重耐藥菌去定植
本研究發現多重耐藥菌定植率與感染發現率呈正相關關系，NSICU多重耐藥菌以定植狀態為主，醫院感染的發生會隨著定植率的升高而增多。所以對NSICU多重耐藥菌定植的患者進行去定植護理，降低多重耐藥菌定植率，可降低醫院感染的發生。既往多項研究顯示，對ICU多重耐藥菌定植患者使用氯已定身體擦浴，可減少耐藥菌的感染率[19-20]。但本研究同時發現上半年與下半年多重耐藥菌定植率相差較大的情況下，多重耐藥菌感染發現率無明顯差異，說明在NSICU未實施去定植措施情況下，僅保持常規的環境清潔消毒、隔離、手衛生措施亦能達到很好的醫院感染防控效果。
3.4 本研究的局限
① 本研究為日常監測，觀察的時間較短，需延長監測時間并設計說服力較強的實驗性研究或隊列研究加以證實；② 本研究僅在NSICU進行，其入住患者周轉率較快，不便于對多重耐藥菌去定植的效果進行觀察；③ 送檢標本中痰液所占比例過多，其他無菌部位送檢標本所占比例較少，使本研究存在一定偏倚。
綜上，NSICU多重耐藥菌的季節分布為醫院感染風險預警與控制提供了依據。應分析并運用多重耐藥菌的季節分布特點，在高危季節及時消除細菌環境儲源、切斷病原菌傳播途徑，讓醫院感染防控工作有的放矢，更有效地保證醫療質量和醫療安全。
多重耐藥菌醫院感染受到越來越多的重視，如何有效地預防和控制多重耐藥菌造成的醫院感染成為很多學者研究的內容，但既往研究多趨向于分析造成醫院感染的菌譜及其耐藥性，對其流行特征與變化趨勢在醫院感染防控中的提示探討較少[1-3]。重癥監護病房（ICU）是醫院感染的高發科室。由于神經外科ICU（NSICU）的患者病情危重，昏迷時間長，長期使用廣譜抗菌藥物，營養狀況差，免疫功能低下，并發癥多，且有手術及多種有創診療措施[4]，與其他ICU相比，NSICU發生多重耐藥菌醫院感染的風險較大。故我們在NSICU對多重耐藥菌展開主動監測，掌握其流行變化特點，分析其感染與定植狀態，有針對性地制定防控策略，為有效預防和控制多重耐藥菌在ICU傳播和流行提供實踐依據。
1 資料與方法
1.1 監測對象
監測對象為2014年1月－2015年4月入住我院NSICU的患者。包括兩部分內容，一部分是多重耐藥菌主動篩查對象，指入院時對多重耐藥菌感染或定植高危人群進行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）的鼻拭子或肛拭子篩查。根據文獻[5-7]以及頭腦風暴等方法確立多重耐藥菌感染或定植高危人群包括：① 由外院轉入我院住院的患者；② 近期使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物者；③ 有嚴重基礎疾病、免疫功能低下、長期反復住院、高齡患者；④ 有呼吸機應用、插管或侵入性操作等病史患者；⑤ 長期免疫抑制劑應用者；⑥ 既往曾攜帶或感染多重耐藥菌者。另一部分是目標標本送檢對象，指在住院診療過程中對疑似或確診感染的患者，做到“有樣必采”。在患者使用或更換抗菌藥物之前，及時采集并送檢相應的合格病原學標本，并追蹤檢驗結果，以盡早發現多重耐藥菌攜帶情況。
1.2 監測方法
根據《醫院感染監測規范》[8]，由醫院感染管理辦公室制定符合我院NSICU實際情況的多重耐藥菌監測方案，每日對入住患者標本中檢出的常見多重耐藥菌包括MRSA、VRE、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）進行主動監測。由臨床科室人員合格地采集病原學標本；由檢驗科微生物室分離、鑒定；由醫院感染管理辦公室專職人員登記“多重耐藥菌檢出情況個案記錄表”。
1.3 診斷標準
診斷標準為原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[9]。根據患者基本情況、臨床表現/體征、影像學及相關實驗檢查、分離出多重耐藥菌的標本類型、醫院感染的高危因素等，由臨床醫生與醫院感染管理辦公室專職人員共同綜合判斷患者多重耐藥菌感染、定植、污染或帶入。
1.4 評價指標
匯總我院NSICU 2014年1月－2015年4月多重耐藥菌檢出情況，分析其流行變化特點。使用多重耐藥菌檢出比例反映在住患者中檢出多重耐藥菌的構成比例；使用多重耐藥菌感染發現率反映多重耐藥菌感染的情況[10]；使用多重耐藥菌定植率反映多重耐藥菌定植情況；使用多重耐藥菌醫院獲得率反映多重耐藥菌醫院獲得情況。具體計算方法：
| $多重耐藥菌檢出比例=\frac{檢出多重耐藥菌患者例數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌感染發現率=\frac{多重耐藥菌感染患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌定植率=\frac{多重耐藥菌定植患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
| $多重耐藥菌醫院獲得率=\frac{多重耐藥菌感染患者例次數+多重耐藥菌定植患者例次數}{同期住院患者總數}\times 100%$ |
1.5 統計學方法
使用EpiData 3.1、Excel 2007和SPSS 19.0軟件進行統計分析。相對數的比較用χ2檢驗；趨勢分析用χ2趨勢檢驗；相關分析用Pearson相關分析；關聯強度分析用灰色關聯分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢出基本情況
2014年1月－2015年4月NSICU共入住患者2 388例，共監測到多重耐藥菌檢出者159例，檢出多重耐藥菌218株，其中醫院感染患者42例次，定植116例次，污染9例次，院外帶入51例次；多重耐藥菌感染發現率為1.76%，多重耐藥菌醫院獲得率為6.62%。多重耐藥菌感染發現率上半年與下半年比較差異無統計學意義（χ2=1.098，P=0.295）。見表 1。
表1
NSICU 各月份多重耐藥菌檢出情況
2.2 趨勢變化情況
多重耐藥菌定植率與多重耐藥菌感染發現率呈正相關關系（r=0.430，P＜0.001），但1月－12月NSICU患者的多重耐藥菌檢出比例有明顯的升高趨勢（χ2=28.864，P=0.002），定植率有明顯升高趨勢（χ2=38.349，P＜0.001），而多重耐藥菌感染發現率無明顯趨勢變化（χ2=11.099，P=0.435）。經數學建模灰色關聯分析發現，多重耐藥菌檢出比例與定植率的關聯較強（r=0.772），與多重耐藥菌感染發現率的關聯較弱（r=0.669）。見圖 1。
圖1
NSICU各月份入住患者多重耐藥菌檢出情況
2.3 常見多重耐藥菌各月份分布情況
檢出的218株多重耐藥菌中，占比最多的是MDR/PDR-AB（40.4%），其次是MDR/PDR-PA（27.1%）、產ESBL肺炎克雷伯菌（9.2%）、MRSA（7.3%）、產ESBL大腸埃希菌（6.0%）。占比最多的MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA其時間分布也呈較明顯的季節性變化。具體情況見表 2、圖 2。
圖2
MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA各月份檢出情況
表2
NSICU 多重耐藥菌月份分布情況
2.4 常見多重耐藥菌床位分布情況
NSICU共有22張床位，檢出的218株多重耐藥菌在床位分布上無明顯特異性。見表 3。
表3
NSICU 多重耐藥菌床位分布情況
2.5 常見多重耐藥菌送檢標本情況
檢出多重耐藥菌的標本以痰液為主，占81.2%。177份檢出多重耐藥菌的痰標本中，檢出MDR/PDR-AB 81份，占45.8%；檢出MDR/PDR-PA 54份，占30.5%。各種標本具體情況見表 4。
表4
NSICU 多重耐藥菌標本情況（%）
2.6 常見多重耐藥菌判定情況
監測時段內，NSICU除CRE、產ESBL大腸埃希菌以院外帶入為主外，其余多重耐藥菌多為定植。MRSA和MDR/PDR-PA的醫院感染比例較高，在30%左右；其次是CRE（25.0%）、產ESBL肺炎克雷伯菌（20.0%）、MDR/PDR-AB（16.1%）。見表 5。
表5
NSICU 多重耐藥菌判定情況
3 討論
3.1 NSICU多重耐藥菌季節性分布特點
我院NSICU下半年患者的多重耐藥菌檢出數明顯比上半年多，呈明顯季節性特點，其主要原因與G-菌的季節性變化有關[11]。既往研究提示環境溫度、濕度、降雨量等氣象季節性變化可能導致G-菌感染率出現較大波動，其中溫度的變化意義較大[12-13]。隨著夏秋季氣溫升高，常見的醫院感染病原微生物易在環境中滋生，從而增加了其檢出率，如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化膿性鏈球菌最適生長溫度為37℃，黏質沙雷菌最適生長溫度為30～37℃，鮑曼不動桿菌最適生長溫度為34～35℃[14]。Perencevich等[15]的研究發現，氣溫每升高5～6 ℃，銅綠假單菌和鮑曼不動桿菌引起的感染率增高17%。
本研究結果提示NSICU多重耐藥菌檢出總數中鮑曼不動桿菌占比最多，達到40.4%，其時間分布也是下半年比上半年多。有學者認為，醫院感染的季節性變化和鮑曼不動桿菌引起的感染季節性變化有關[16-18]。美國醫院感染監測網收集既往10年的監測數據，趨勢分析結果顯示7月－10月ICU內醫院感染病例數與11月－6月比較明顯偏高（P＜0.01），其中鮑曼不動桿菌的季節性變化尤為突出[16]。鮑曼不動桿菌已成為NSICU醫院感染防控頭號對象，其季節性變化值得關注。
3.2 針對多重耐藥菌季節性分布特點的風險管理
多重耐藥菌的季節性分布特點提示在醫院感染防控工作中應根據不同的時節提高醫院感染風險等級，在多重耐藥菌檢出率較高的季節需要醫院感染防控專（兼）職人員提高警惕，特別是對季節性變化較明顯的鮑曼不動桿菌，應及時對臨床科室發出醫院感染風險預警。2015年7月由我院醫院感染管理辦公室向NSICU發布了醫院感染風險預警，并組織該科室醫務人員、護工開展了有針對性的風險評估，其效果評價有待進一步研究。
3.3 多重耐藥菌去定植
本研究發現多重耐藥菌定植率與感染發現率呈正相關關系，NSICU多重耐藥菌以定植狀態為主，醫院感染的發生會隨著定植率的升高而增多。所以對NSICU多重耐藥菌定植的患者進行去定植護理，降低多重耐藥菌定植率，可降低醫院感染的發生。既往多項研究顯示，對ICU多重耐藥菌定植患者使用氯已定身體擦浴，可減少耐藥菌的感染率[19-20]。但本研究同時發現上半年與下半年多重耐藥菌定植率相差較大的情況下，多重耐藥菌感染發現率無明顯差異，說明在NSICU未實施去定植措施情況下，僅保持常規的環境清潔消毒、隔離、手衛生措施亦能達到很好的醫院感染防控效果。
3.4 本研究的局限
① 本研究為日常監測，觀察的時間較短，需延長監測時間并設計說服力較強的實驗性研究或隊列研究加以證實；② 本研究僅在NSICU進行，其入住患者周轉率較快，不便于對多重耐藥菌去定植的效果進行觀察；③ 送檢標本中痰液所占比例過多，其他無菌部位送檢標本所占比例較少，使本研究存在一定偏倚。
綜上，NSICU多重耐藥菌的季節分布為醫院感染風險預警與控制提供了依據。應分析并運用多重耐藥菌的季節分布特點，在高危季節及時消除細菌環境儲源、切斷病原菌傳播途徑，讓醫院感染防控工作有的放矢，更有效地保證醫療質量和醫療安全。
