引用本文： 喬甫, 宗志勇, 尹維佳. 回顧歷史，立足基礎，精準感控. 華西醫學, 2016, 31(3): 401-402. doi: 10.7507/1002-0179.201600110 復制
2016年是我國正式開展醫院感染管理工作的30周年。回顧30年來我國的醫院感染管理工作，經歷了從無到有、從基礎到深入、從經驗性管理到循證管理的過程。醫院感染管理工作者通過不懈努力，使我國的醫院感染管理工作逐步走上了法制化、規范化、科學化的道路。我們在加強消毒、隔離等基礎醫院感染管理措施的同時，也在積極引入新技術、新方法，并且取得了很多的成績。雖然我們的基礎還很薄弱，工作中存在各種各樣的問題，但是全國的醫院感染管理同道一直在努力地加強自身建設，以嚴謹、求實、服務的態度服務于臨床，服務于患者，在醫學技術飛速發展的今天，力爭走出一條符合我國國情的精準感控之路。
1 我國感染管理發展簡史
1986年原衛生部成立了全國醫院感染監測協調小組，建立了分布于全國29個省、市、自治區的由103所醫院參加的醫院感染監控系統，使每年有80萬住院患者處于醫院感染監控之下[1]，這標志著我國開始有組織地開展醫院感染管理工作。1994年和1999年，我國原衛生部組織了2次全國醫院感染管理工作的抽查，并于2000年正式下發了《醫院感染管理規范》，使我國的感控工作有章可循[2]。進入21世紀后，我國的醫院感染管理工作飛速發展，進步顯著，但是在2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情中也暴露出了諸多問題[3]。隨后，醫院感染管理工作越來越受到各級衛生行政部門、疾病控制機構和衛生監督機構、基層醫院及醫務人員的參與和重視。2006年，在我國有組織開展醫院感染管理工作20周年之際，原衛生部頒布了《醫院感染管理辦法》，并成立了衛生部醫院感染控制標準專業委員會，目前已立項的醫院感染控制標準有38項，已發布8項，包括《醫務人員手衛生規范》《醫院隔離技術規范》等標準，雖然存在循證證據不足、標準的范疇不明確、標準立項的規劃性不強、貫徹標準的力度有待提高等問題[4]，但是這些標準的發布無疑使醫院感染管理工作逐步開始標準化，各級各類醫療機構均可以參考行業標準落實本院的醫院感染管理工作。2013年，我國成立了國家衛生和計劃生育委員會醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心，同年10月，中國醫院協會醫院感染管理專業委員會正式實施了“醫院感染預與控制能力建設”項目[5]，這些標志著我國醫院感染管理工作邁上了一個新臺階。
2 夯實基礎感控，保障醫療安全
30年來，國內的醫院感染管理工作取得了長足的進步，通過開展目標監測、采取循證干預措施，逐步降低了呼吸機相關性肺炎、導管相關性尿路感染、導管相關性血流感染、手術部位感染等醫院感染；各種新技術不斷用于感染防控工作，如將過氧化氫等溫等離子滅菌技術用于微創、腔鏡等不耐熱不耐濕手術器械的滅菌[6]，將DiversiLab系統用于快速診斷醫院感染菌的親緣關系[7]。同時，不斷與國際接軌，開展新的監測項目，比如血液透析事件[8]、呼吸機相關事件[9-10]等的監測，這些發展使醫院感染管理脫離了形式化的詬病。另外，關于醫院感染防控的科學研究也不斷充實起來，截至2016年2月25日，在中國知網上使用“醫院感染”作為關鍵詞，可以檢索到39 154篇文獻，其中不乏高質量的文獻，比如引用次數＞30次的文獻就有658篇，占論文總數的1.67%，使醫院感染預防和控制工作成為有技術含量的事情。
但是，近年來醫院感染暴發事件仍時有發生[11-12]，諸如人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒感染、中東呼吸綜合征、寨卡病毒感染等各種新發和再發傳染病紛沓而來，要求醫院感染管理在推廣新技術、落實新措施、開展科學研究的同時，也要注重清潔消毒、隔離、標準預防、手衛生等基礎感控措施。然而，由于各醫療機構醫院感染防控水平參差不齊，這些基礎感控措施落實的并不理想。以手衛生為例，2006年韓黎等[13]發表的論文顯示，醫務人員在接觸患者后的洗手率為56.5%，而接觸患者前及接觸物品后僅35%。即使到2012年上海66所醫院的調查顯示，護士和醫師的手衛生依從性分別為62.3%和50.5%，而營養師等其他人員和醫技人員僅25.0%和16.8%[14]。在無生命物體表面進行規范的清潔、消毒方面，張宏英等[15]的對新疆地區4所全國“優質護理服務示范工程”試點醫院的重癥監護病房（ICU）調查顯示，醫務人員掌握各種儀器規范化清潔消毒知識的比例從27.5%～70.5%不等，監護儀規范消毒的依從性最好，達79.5%，而支氣管鏡、冰毯機、腸內營養泵消毒依從性最差，分別為31.0%、45.5%和45.0%。當然，為了改變清潔依從性差的問題，更好地評估環境表面清潔的依從性，感控工作者已將三磷酸腺苷檢測技術使用到日常的監測中，并取得了良好的效果，如張友平等[16]通過干預將清潔的依從性從39.17%提高至72.03%，使多重耐藥菌感染患者床單位終末消毒后多重耐藥菌的陽性率從干預前的4.12%下降至1.08%，多重耐藥菌的每千住院日分離率也呈下降趨勢。
另外，隔離措施的依從性也不容樂觀，一項對我國6個地區46所醫院59個ICU的調查顯示[17]，對于需要隔離的多重耐藥菌患者，簡單的隔離措施如懸掛隔離標識很容易做到（95.99%），而真正的隔離措施落實較差，如能單間隔離和集中隔離的僅34.59%，接觸時穿隔離衣的也僅74.9%，依從性相對較低。由此可見，感控工作者在推動新技術在感控上運用的同時，也要加大環境清潔、手衛生、消毒隔離等基礎感控措施的力度。
3 抓住機遇，精準感控
中國的醫院感染管理工作已經度過了30個年頭，伴隨著醫學科技的飛速發展，特別是可能引起醫學診療模式重大變革的精準醫學的提出及其發展[18]，感控工作取得了許多成效的同時也面臨著諸多的機遇和挑戰。在新形勢下，如何讓感控工作能深入臨床一線，關注重點，切實為臨床工作服務，保障醫療質量和醫療安全是感控工作者需要考慮的問題。或許，我們可以基于醫療流行病學、基于循證醫學、基于微生物學、基于分子診斷學，走出一條適合中國國情的感控道路，一條精準化的感控之路。
2016年是我國正式開展醫院感染管理工作的30周年。回顧30年來我國的醫院感染管理工作，經歷了從無到有、從基礎到深入、從經驗性管理到循證管理的過程。醫院感染管理工作者通過不懈努力，使我國的醫院感染管理工作逐步走上了法制化、規范化、科學化的道路。我們在加強消毒、隔離等基礎醫院感染管理措施的同時，也在積極引入新技術、新方法，并且取得了很多的成績。雖然我們的基礎還很薄弱，工作中存在各種各樣的問題，但是全國的醫院感染管理同道一直在努力地加強自身建設，以嚴謹、求實、服務的態度服務于臨床，服務于患者，在醫學技術飛速發展的今天，力爭走出一條符合我國國情的精準感控之路。
1 我國感染管理發展簡史
1986年原衛生部成立了全國醫院感染監測協調小組，建立了分布于全國29個省、市、自治區的由103所醫院參加的醫院感染監控系統，使每年有80萬住院患者處于醫院感染監控之下[1]，這標志著我國開始有組織地開展醫院感染管理工作。1994年和1999年，我國原衛生部組織了2次全國醫院感染管理工作的抽查，并于2000年正式下發了《醫院感染管理規范》，使我國的感控工作有章可循[2]。進入21世紀后，我國的醫院感染管理工作飛速發展，進步顯著，但是在2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情中也暴露出了諸多問題[3]。隨后，醫院感染管理工作越來越受到各級衛生行政部門、疾病控制機構和衛生監督機構、基層醫院及醫務人員的參與和重視。2006年，在我國有組織開展醫院感染管理工作20周年之際，原衛生部頒布了《醫院感染管理辦法》，并成立了衛生部醫院感染控制標準專業委員會，目前已立項的醫院感染控制標準有38項，已發布8項，包括《醫務人員手衛生規范》《醫院隔離技術規范》等標準，雖然存在循證證據不足、標準的范疇不明確、標準立項的規劃性不強、貫徹標準的力度有待提高等問題[4]，但是這些標準的發布無疑使醫院感染管理工作逐步開始標準化，各級各類醫療機構均可以參考行業標準落實本院的醫院感染管理工作。2013年，我國成立了國家衛生和計劃生育委員會醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心，同年10月，中國醫院協會醫院感染管理專業委員會正式實施了“醫院感染預與控制能力建設”項目[5]，這些標志著我國醫院感染管理工作邁上了一個新臺階。
2 夯實基礎感控，保障醫療安全
30年來，國內的醫院感染管理工作取得了長足的進步，通過開展目標監測、采取循證干預措施，逐步降低了呼吸機相關性肺炎、導管相關性尿路感染、導管相關性血流感染、手術部位感染等醫院感染；各種新技術不斷用于感染防控工作，如將過氧化氫等溫等離子滅菌技術用于微創、腔鏡等不耐熱不耐濕手術器械的滅菌[6]，將DiversiLab系統用于快速診斷醫院感染菌的親緣關系[7]。同時，不斷與國際接軌，開展新的監測項目，比如血液透析事件[8]、呼吸機相關事件[9-10]等的監測，這些發展使醫院感染管理脫離了形式化的詬病。另外，關于醫院感染防控的科學研究也不斷充實起來，截至2016年2月25日，在中國知網上使用“醫院感染”作為關鍵詞，可以檢索到39 154篇文獻，其中不乏高質量的文獻，比如引用次數＞30次的文獻就有658篇，占論文總數的1.67%，使醫院感染預防和控制工作成為有技術含量的事情。
但是，近年來醫院感染暴發事件仍時有發生[11-12]，諸如人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒感染、中東呼吸綜合征、寨卡病毒感染等各種新發和再發傳染病紛沓而來，要求醫院感染管理在推廣新技術、落實新措施、開展科學研究的同時，也要注重清潔消毒、隔離、標準預防、手衛生等基礎感控措施。然而，由于各醫療機構醫院感染防控水平參差不齊，這些基礎感控措施落實的并不理想。以手衛生為例，2006年韓黎等[13]發表的論文顯示，醫務人員在接觸患者后的洗手率為56.5%，而接觸患者前及接觸物品后僅35%。即使到2012年上海66所醫院的調查顯示，護士和醫師的手衛生依從性分別為62.3%和50.5%，而營養師等其他人員和醫技人員僅25.0%和16.8%[14]。在無生命物體表面進行規范的清潔、消毒方面，張宏英等[15]的對新疆地區4所全國“優質護理服務示范工程”試點醫院的重癥監護病房（ICU）調查顯示，醫務人員掌握各種儀器規范化清潔消毒知識的比例從27.5%～70.5%不等，監護儀規范消毒的依從性最好，達79.5%，而支氣管鏡、冰毯機、腸內營養泵消毒依從性最差，分別為31.0%、45.5%和45.0%。當然，為了改變清潔依從性差的問題，更好地評估環境表面清潔的依從性，感控工作者已將三磷酸腺苷檢測技術使用到日常的監測中，并取得了良好的效果，如張友平等[16]通過干預將清潔的依從性從39.17%提高至72.03%，使多重耐藥菌感染患者床單位終末消毒后多重耐藥菌的陽性率從干預前的4.12%下降至1.08%，多重耐藥菌的每千住院日分離率也呈下降趨勢。
另外，隔離措施的依從性也不容樂觀，一項對我國6個地區46所醫院59個ICU的調查顯示[17]，對于需要隔離的多重耐藥菌患者，簡單的隔離措施如懸掛隔離標識很容易做到（95.99%），而真正的隔離措施落實較差，如能單間隔離和集中隔離的僅34.59%，接觸時穿隔離衣的也僅74.9%，依從性相對較低。由此可見，感控工作者在推動新技術在感控上運用的同時，也要加大環境清潔、手衛生、消毒隔離等基礎感控措施的力度。
3 抓住機遇，精準感控
中國的醫院感染管理工作已經度過了30個年頭，伴隨著醫學科技的飛速發展，特別是可能引起醫學診療模式重大變革的精準醫學的提出及其發展[18]，感控工作取得了許多成效的同時也面臨著諸多的機遇和挑戰。在新形勢下，如何讓感控工作能深入臨床一線，關注重點，切實為臨床工作服務，保障醫療質量和醫療安全是感控工作者需要考慮的問題。或許，我們可以基于醫療流行病學、基于循證醫學、基于微生物學、基于分子診斷學，走出一條適合中國國情的感控道路，一條精準化的感控之路。