引用本文： 李治成, 楊瑩瑩, 崔天蕾, 李肖, 劉芳. 經頸靜脈肝內門體分流術聯合血液灌流治療終末期腎病血液透析合并肝硬化一例. 華西醫學, 2016, 31(2): 394-395. doi: 10.7507/1002-0179.201600106 復制
1 病例介紹
患者?女，65歲。因“血糖升高20年，反復全身水腫4年，意識障礙2 d”于2014年6月17日入院。20年前，患者因“多飲、多尿”于外院檢查血糖升高，空腹血糖11 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，長期給予“優降糖”等口服藥物治療。后因血糖控制欠佳改為“胰島素”控制血糖。6年前患者體檢時發現血肌酐升高至170 μmol/L，診斷為“糖尿病腎病”，未進一步診治。4年前于我院檢查發現“肝硬化、脾大、脾功能亢進”，逐漸出現腹脹，腹圍增加（最長達122 cm），需反復抽腹水緩解腹脹，并反復出現解鮮血便，于我科及消化科、內分泌科多次住院，予止血藥物等對癥治療后緩解。入院前1+個月，患者再次出現解鮮血便，當地治療無效后轉入。入院后查肌酐 482.7 μmol/L，凝血酶原時間（PT）16.4 s，血紅蛋白 47 g/L，Child分級B級，給予持續“生長抑素、卡洛磺鈉”等降門脈壓、止血及輸血等治療，患者癥狀無明顯緩解，下消化道出血持續存在，給予充分血液透析后行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）（2014年5月21日），術后給予充分血液透析，患者下消化道出血停止，腹脹明顯緩解，腹圍縮小，肝功能穩定，好轉出院，院外繼續規律血液透析治療。本次入院前3 d（2014年6月14日），患者連續2 d未解大便后出現四肢震顫，2 d前出現對答不切題、煩躁，給予白醋灌腸、乳果糖通便后癥狀緩解，為進一步診治再次入住我科。
入院體格檢查：神志清楚，定向力正常，貧血貌，頸靜脈充盈。心界向左輕微增大，腹膨隆，腹圍109 cm，全腹軟，無壓痛、反跳痛，撲翼樣震顫（-），病理征（-）。輔助檢查：血紅蛋白66 g/L，血小板33×109/L，動脈血氣：pH值7.488，血氨59 μmol/L（正常參考值：9～33 μmol/L），總膽紅素（TB）16.1 mmol/L，白蛋白30.3 g/L，血鉀2.5 mmol/L，PT 13.7 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2 s，尿常規：白細胞高倍視野199個，紅細胞高倍視野下1個，蛋白（+++），入院診斷考慮慢性腎功能不全（CKD 5期），維持性血液透析并發肝硬化失代償期（Child-pugh B級），肝性腦病，TIPS后，2型糖尿病（糖尿病腎病），電解質紊亂，慢性心功能不全，尿路感染。入院后給予血液灌流聯合持續緩慢低效血液透析（SLED）及補鉀、精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖通便、低蛋白飲食等對癥、抗感染治療后，患者凝血、肝功較治療前好轉（PT 11.6 s，TB 12.1 mmol/L），并隨著治療的深入，因門脈高壓導致的腹水逐漸減少（腹圍降至104 cm）；并通過積極的血液凈化治療，患者血氨恢復到較低水平（42 μmol/L），患者維持較穩定的pH值（7.462）和血鉀水平（3.5 mmol/L），癥狀好轉出院（2014年6月30日）。出院后患者于當地醫院繼續加強血液凈化治療（每周血液透析3次、血液灌流1次），生活上保持大便通暢、低蛋白飲食等治療，隨訪1個月，患者一般情況可，未再出現肝性腦病癥狀。
2 討論
肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，消化道大出血、感染、電解質平衡紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征、頑固性腹水等是其晚期常見并發癥，亦是其主要死亡原因之一。TIPS通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，顯著降低門靜脈壓力，是治療難治性腹水的一線治療方案，同時亦是藥物及消化內鏡治療失敗后的消化道出血的二線方案[1-2]。亦有報道TIPS對頑固性腹水及肝腎綜合征腎功能的改善有益[3-4]，但對于終末期腎臟病（ESRD）維持性血液透析合并肝硬化門脈高壓性消化道出血患者，目前無標準治療方案。
TIPS術后易致肝性腦病、心力衰竭等嚴重不良反應[1, 5-7]，尤其是ERSD患者，由于水鈉及毒素清除障礙，術后心力衰竭、肝性腦病風險上升，因此，ESRD患者行TIPS治療報道較少。2008年，有研究納入6例ERSD維持性血液透析合并門脈高壓患者，回顧性TIPS治療頑固性腹水和門脈高壓出血術后的近期和遠期預后認為，TIPS術后如能及時給予血液透析及藥物治療，將有助于避免肺水腫和容量負荷過重，必要時行分流縮減術有助于降低TIPS相關性肝性腦病發生風險，因此認為ESRD血液透析患者可安全、成功開展TIPS治療[8-9]。
本例肝硬化門脈高壓及ERSD血液透析患者，合并難治性腹水、頑固性下消化道出血，經TIPS治療后腹水減輕，下消化道出血停止，術后未發生肺水腫、肝性腦病等并發癥。患者院外在便秘、感染等誘因下出現血氨增高等肝性腦病癥狀，我們采用血液灌流聯合SLED模式（抗凝參數：低分子肝素首次劑量為1 500 U，維持150 U，血液灌流追加2 000 U；調節酸堿：上機時設置堿剩余為-3，透析中調為-5；調整鉀離子濃度），精細調節透析液酸堿度及電解質濃度替代常規分流縮減術，聯合通便、低蛋白飲食等綜合治療取得滿意效果血氨較治療前顯著下降（40 μmol/L），肝性腦病及消化道出血癥狀得到明顯控制。隨訪1個月病情穩定。
本例終末期糖尿病腎病合并肝硬化、頑固性下消化道出血、肝性腦病患者，通過TIPS聯合血液灌流及SLED等綜合治療后，有效控制和治療了TIPS相關性腦病發生，進一步說明了該類型患者使用TIPS治療的可靠性及安全性，為嚴重腎功能不全合并肝硬化、肝性腦病患者行TIPS手術提供了一定的依據，但患者仍需進行進一步的臨床隨訪和觀察，以了解患者病情變化及預后。
1 病例介紹
患者?女，65歲。因“血糖升高20年，反復全身水腫4年，意識障礙2 d”于2014年6月17日入院。20年前，患者因“多飲、多尿”于外院檢查血糖升高，空腹血糖11 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，長期給予“優降糖”等口服藥物治療。后因血糖控制欠佳改為“胰島素”控制血糖。6年前患者體檢時發現血肌酐升高至170 μmol/L，診斷為“糖尿病腎病”，未進一步診治。4年前于我院檢查發現“肝硬化、脾大、脾功能亢進”，逐漸出現腹脹，腹圍增加（最長達122 cm），需反復抽腹水緩解腹脹，并反復出現解鮮血便，于我科及消化科、內分泌科多次住院，予止血藥物等對癥治療后緩解。入院前1+個月，患者再次出現解鮮血便，當地治療無效后轉入。入院后查肌酐 482.7 μmol/L，凝血酶原時間（PT）16.4 s，血紅蛋白 47 g/L，Child分級B級，給予持續“生長抑素、卡洛磺鈉”等降門脈壓、止血及輸血等治療，患者癥狀無明顯緩解，下消化道出血持續存在，給予充分血液透析后行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）（2014年5月21日），術后給予充分血液透析，患者下消化道出血停止，腹脹明顯緩解，腹圍縮小，肝功能穩定，好轉出院，院外繼續規律血液透析治療。本次入院前3 d（2014年6月14日），患者連續2 d未解大便后出現四肢震顫，2 d前出現對答不切題、煩躁，給予白醋灌腸、乳果糖通便后癥狀緩解，為進一步診治再次入住我科。
入院體格檢查：神志清楚，定向力正常，貧血貌，頸靜脈充盈。心界向左輕微增大，腹膨隆，腹圍109 cm，全腹軟，無壓痛、反跳痛，撲翼樣震顫（-），病理征（-）。輔助檢查：血紅蛋白66 g/L，血小板33×109/L，動脈血氣：pH值7.488，血氨59 μmol/L（正常參考值：9～33 μmol/L），總膽紅素（TB）16.1 mmol/L，白蛋白30.3 g/L，血鉀2.5 mmol/L，PT 13.7 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2 s，尿常規：白細胞高倍視野199個，紅細胞高倍視野下1個，蛋白（+++），入院診斷考慮慢性腎功能不全（CKD 5期），維持性血液透析并發肝硬化失代償期（Child-pugh B級），肝性腦病，TIPS后，2型糖尿病（糖尿病腎病），電解質紊亂，慢性心功能不全，尿路感染。入院后給予血液灌流聯合持續緩慢低效血液透析（SLED）及補鉀、精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖通便、低蛋白飲食等對癥、抗感染治療后，患者凝血、肝功較治療前好轉（PT 11.6 s，TB 12.1 mmol/L），并隨著治療的深入，因門脈高壓導致的腹水逐漸減少（腹圍降至104 cm）；并通過積極的血液凈化治療，患者血氨恢復到較低水平（42 μmol/L），患者維持較穩定的pH值（7.462）和血鉀水平（3.5 mmol/L），癥狀好轉出院（2014年6月30日）。出院后患者于當地醫院繼續加強血液凈化治療（每周血液透析3次、血液灌流1次），生活上保持大便通暢、低蛋白飲食等治療，隨訪1個月，患者一般情況可，未再出現肝性腦病癥狀。
2 討論
肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，消化道大出血、感染、電解質平衡紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征、頑固性腹水等是其晚期常見并發癥，亦是其主要死亡原因之一。TIPS通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，顯著降低門靜脈壓力，是治療難治性腹水的一線治療方案，同時亦是藥物及消化內鏡治療失敗后的消化道出血的二線方案[1-2]。亦有報道TIPS對頑固性腹水及肝腎綜合征腎功能的改善有益[3-4]，但對于終末期腎臟病（ESRD）維持性血液透析合并肝硬化門脈高壓性消化道出血患者，目前無標準治療方案。
TIPS術后易致肝性腦病、心力衰竭等嚴重不良反應[1, 5-7]，尤其是ERSD患者，由于水鈉及毒素清除障礙，術后心力衰竭、肝性腦病風險上升，因此，ESRD患者行TIPS治療報道較少。2008年，有研究納入6例ERSD維持性血液透析合并門脈高壓患者，回顧性TIPS治療頑固性腹水和門脈高壓出血術后的近期和遠期預后認為，TIPS術后如能及時給予血液透析及藥物治療，將有助于避免肺水腫和容量負荷過重，必要時行分流縮減術有助于降低TIPS相關性肝性腦病發生風險，因此認為ESRD血液透析患者可安全、成功開展TIPS治療[8-9]。
本例肝硬化門脈高壓及ERSD血液透析患者，合并難治性腹水、頑固性下消化道出血，經TIPS治療后腹水減輕，下消化道出血停止，術后未發生肺水腫、肝性腦病等并發癥。患者院外在便秘、感染等誘因下出現血氨增高等肝性腦病癥狀，我們采用血液灌流聯合SLED模式（抗凝參數：低分子肝素首次劑量為1 500 U，維持150 U，血液灌流追加2 000 U；調節酸堿：上機時設置堿剩余為-3，透析中調為-5；調整鉀離子濃度），精細調節透析液酸堿度及電解質濃度替代常規分流縮減術，聯合通便、低蛋白飲食等綜合治療取得滿意效果血氨較治療前顯著下降（40 μmol/L），肝性腦病及消化道出血癥狀得到明顯控制。隨訪1個月病情穩定。
本例終末期糖尿病腎病合并肝硬化、頑固性下消化道出血、肝性腦病患者，通過TIPS聯合血液灌流及SLED等綜合治療后，有效控制和治療了TIPS相關性腦病發生，進一步說明了該類型患者使用TIPS治療的可靠性及安全性，為嚴重腎功能不全合并肝硬化、肝性腦病患者行TIPS手術提供了一定的依據，但患者仍需進行進一步的臨床隨訪和觀察，以了解患者病情變化及預后。