在人口老齡化背景下，老年人口已成為醫療保健服務需求最大的人群，解決老年人的康復醫療問題是當今社會面臨的重要挑戰。老年人與年輕者的康復相比，最顯著的區別是其伴發病所帶來的負擔較大。多科協作小組形式是老年康復醫學中科學合理的工作模式，可改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力、降低死亡率和患者、家庭及社會對康復結局的滿意度。通過對老年康復醫學概念與內容，多科協作小組工作模式在老年康復醫學中的應用現狀，小組成員在老年康復臨床醫學中的角色與功能及該模式應用成效的闡述，旨在推廣多科協作小組形式在老年康復醫學中的應用。
引用本文： 劉祚燕, 杜春萍, 王鳳英, 胡秀英. 多科協作小組工作模式在老年康復醫學中的應用. 華西醫學, 2016, 31(2): 388-391. doi: 10.7507/1002-0179.201600104 復制
隨著世界老年人口老齡化進程的不斷加劇以及國民平均壽命的不斷延長，衰老和疾病導致功能減退、功能障礙的老年人迅速增長。國家衛生計生委公布的最新數據顯示，2013年我國60歲及以上人口已達2.02億，占總人口的14.9%，當前全國有超過3 600萬名失能和部分失能老人。據2006年全國殘疾人第二次抽樣調查數據推算，60歲及以上的老年殘疾人口約為4 416萬人，占殘疾人口總數的52.80%，到2050年老年殘疾人口規模預計將達1.03億人[1]。老年人口已成為醫療保健服務需求最大的人群，解決老年人的康復醫療問題是當今社會面臨的重要挑戰[2]。老年人的康復不同于年輕人的康復，最顯著的區別是其伴發病所帶來的負擔較大[3]。且老年人在衰老的基礎上常患多種慢性病、老年綜合征，同時服用多種藥物治療，還存在復雜的心理、社會問題[4]。因此，在老年康復治療中采用多科協作小組的工作模式尤為重要。
1 老年康復醫學的概念和主要內容
老年康復醫學是康復醫學的重要組成部分，它是指為了恢復有殘疾的老年人的各項功能能力或增強、維持他們的殘存功能從而采取的評定、診斷和康復治療措施[5]。有學者從1980年－2001年來源于Medline、Cinahl和Cochrane 系統的老年康復文獻報道中除去無對照的個案，按文獻數量及循證的級別，將老年康復列為10個問題，即：衰弱、老年醫學綜合評定、入院篩選、評價工具、跨學科小組、髖部骨折、腦卒中、營養、癡呆和抑郁，前5個屬老年康復的概念問題，后5個屬衰弱老年人常見的臨床問題[3]。劉星[5]總結了老年康復的主要研究內容包括：① 制定老年常見病的康復治療方案；② 調研老年人致殘原因以及研究制定疾病預防措施；③ 研究老年人康復治療方法；④ 老年人的康復水平評定；⑤ 老年人康復療養與護理；⑥ 老年人家庭、社區于一體的康復醫療；⑦ 研制老年人康復用品及醫療設備。應用醫學科技和康復工程等手段，與社會康復、職業康復相互配合，改善因傷、因病致殘者的生理和心理的整體功能，達到全面康復，為重返社會創造條件。
2 多科協作小組工作模式在老年康復醫學中的應用現狀
現代老年康復理念起源于老年醫學的先驅威廉弗格森安德森和他沃倫。他沃倫創建了整體性評估并引導多學科干預的工作程序，使大多數“不治之癥”的患者重返家庭，這也是最早的多科協作小組工作模式。多學科協作模式是指臨床多個學科（2個以上的學科），針對1個臨床疾病重點商討患者在疾病診斷和治療中的問題，通過多學科的討論會議，制定出最合理的治療方案[6]，其核心內容是以患者為中心[7]。在康復醫學領域，多科協作小組多應用于康復科研，需要研究對象、醫生、護士、社會工作者、物理治療師、作業治療師和職業咨詢者等的共同參與，作為小組的成員，其所發揮的作用遠遠大于個人的努力[8-9]。美國康復醫學會在上世紀末強調“促進慢性病和殘疾的有效終身康復中的多學科領導的發展和實踐更”，并提出在康復科研中建立多學科協作團隊的設想[10]。近年來，國外的老年康復病房或老年康復機構也主要采用多科協作小組的工作模式[11-13]，其目標是促進老年康復患者的功能恢復，使他們在日常生活中發揮最大潛能[14]。通過多科協作小組工作模式的實施，能改善患者的生理功能和降低死亡率；在社區機構，還能起到減少護理院和醫院再入院率的風險。小組成員根據地域服務差異、可利用的綜合技術、患者需求等有所不同。通常情況下，需要有一個核心的成員組成，包括醫生、護士、作業治療師、物理治療師。當然，也需要更多的專家（例如營養師），但存在不確定性，由誰來組織和帶領團隊成員根據具體情況而定。比如，當患者由于疾病處于急性功能下降，由醫生帶領團隊成員做評估診斷和治療方案；當醫學問題得以穩定，團隊的其他成員將成為領導角色，負責協調和指導患者康復計劃的完成。多科協作小組每周有1～2次討論會，動態評估每個患者的狀況，了解康復治療計劃完成情況，針對患者情況進行討論并達成共識，促進有效的康復。而國內醫學界近年來正逐步采用這種方式進行工作，但目前沒有相應文獻報道其先進性和可行性。
3 多科協作小組成員在老年康復臨床醫學中的角色和功能
3.1 醫生
醫生在老年康復中起著關鍵作用。建立一個或多個準確的醫療診斷是后續康復活動的有力支持。相反，如果患者可以通過醫療手段解決的康復問題未被醫生發現，在進一步的康復中就沒有相應的計劃和方案，就是醫生的失誤。醫生的醫療診斷是一個動態的過程，通過定期的康復評定、輔助檢查、體格檢查等不斷修正。
3.2 護士
護士與患者呆在一起的時間最長。因此，護士在老年康復中是必不可少的，是患者正規治療和康復環境的建立者。在入院時，護士是接待患者的第一個醫務人員。她們要了解其生活自理能力、家居環境、病情的復雜性，心理需求，社會保障等等。在功能訓練方面，護士根據病情協助患者適當活動肢體，讓患者參與“自我護理”；復習白天治療師教會的康復技術；并根據個體情況鍛煉其他功能，如：鼓勵閱讀報紙，鍛煉語言交流的能力，雙手操，日常生活活動能力訓練，偏癱肢體抗痙攣體位的擺放，鍛煉肺功能，進行呼吸訓練等。在心理護理方面，護士應努力為患者創造一個安全、舒適的環境，建立信任關系。多關心多交流，對患者的進步及時給予鼓勵和表揚，善于傾聽，積極尋求家庭支持，以促進患者康復。在健康教育方面，做好疾病及相關知識宣教，如跌倒、墜床、燙傷等的預防，長期臥床患者的并發癥預防等。在病情觀察方面，通過觀察、交流、客觀數據等，獲取患者的病情動態及時與醫生、治療師、營養師等進行溝通[15]。
3.3 物理治療師
物理治療師在老年康復中也扮演著多重角色，其重要性是不可替代的。物理治療師對患者的工作開始于對患者作初步的功能評價，這一功能評價告訴物理治療師，患者在他自己所熟悉的環境中的功能活動處于何種水平，同時也知道了患者的家庭布置和設備。功能評定包括上下肢肌力、平衡協調能力、痙攣程度等；活動評價內容應包括如移動、床上活動、上下椅子和床、以及步行，物理治療師必須準確地確定患者怎樣進行這些活動，是獨立地進行，還是在監督下或口頭指導下進行，或靠他人的體力協助，或靠輔助用具。在訓練患者方面，負責老年人活動能力的訓練，包括上下肢肌肉力量的訓練、日常生活活動能力的訓練和心肺功能的訓練等[16]。通過各種物理治療技術，使患者能保持并盡可能改善其功能活動。同時，還要做好護士和其他工作人員的指導工作，以便更好地配合康復治療，因為物理治療師在運動方面是專家，而其他人員則在使老年患者進行全天的日常生活活動中具有極其重要的持續性的職責。心理護理貫穿在物理治療技術過程中，要不斷鼓勵老年人最大限度地恢復自理能力和日常活動。
3.4 作業治療師
英國作業治療師協會和作業治療師學院認為，“作業治療的目的是使患者能夠實現，或努力實現他們職業生命的潛力”[14]。作業治療師能幫助那些喪失作業能力的患者促進身體功能，提高生活質量，發揮個人職業潛能。他們認為，作業活動是修復患者功能障礙的有效媒介，能起到促進適應和重塑形象的作用。具體來講，作業治療師負責評估患者的日常生活能力，解決患者日常生活中存在的問題和風險，如解決患者吃飯、穿衣、洗浴、淋浴、打掃衛生、花園修理、購物等服務需求，根據患者不同情況進行相應的康復訓練[17]。
3.5 其他成員
團隊的其他重要成員包括營養師，心理學家，言語治療師，社會工作者。照顧者和患者在康復過程中自己的角色也不應被遺忘；如果照顧者能充分參與和幫助患者的康復過程，對康復結局是極大的促進[14]。
4 多科協作小組工作模式應用成效
國外有研究者將傳統護理方式和多科協作小組模式進行了對照試驗，結果發現多科協作小組患者的平均住院時間及1年后醫院住院費用明顯減少，且在1年后的隨訪中發現該類患者的跌倒發生率明顯降低[3]。也有學者將該模式應用于手術后的患者，表明多科協作小組工作模式能有效減少股骨頸骨折后癡呆患者術后并發癥，提高患者的日常生活活動能力和步行能力[18]。高金玲等[19]對100例平均年齡72歲的腦卒中后吞咽功能障礙的患者進行研究證實，多科協作小組模式能明顯改善該類患者攝食功能和減少其誤吸的發生率。除此之外，多學科協作小組模式提供的后急性處理能顯著提高患者的Barthel指數，改善患者的抑郁情緒及減輕患者的疼痛感[20]。
眾多研究表明多科協作小組工作模式能顯著改善老年患者的康復結局，如果充分應用多科協作小組工作模式，患者的康復結果會更加理想[21]。但國內關于該模式對老年康復醫學的報道并不多見。究其原因，可能有以下幾點：① 小組成員專業素質不均衡；② 醫院領導未對該模式給予充分的支持和引導及制度化的規范；③ 空間、時間及硬件上提供的保障不夠，如網絡信息系統建設不完善等。因此，科室領導應結合以上原因進行措施改進，如申請更加完善的信息系統和醫院領導的支持等。
5 結語
老年人由于年齡增加，生理機能下降，常伴隨不同程度的功能障礙，因此，阻止或延遲其功能衰退的干預措施就顯得尤為重要[22]。世界衛生組織提出，人人享有健康的權利，每個國家都在為此努力。而對于老年人而言，康復治療和服用藥物的重要目的之一就是日常生活自理[23]。多學科協作小組模式改變以往單一的學科治療模式，通過多學科評估，能使醫務人員創造性地解決患者的各種復雜問題，在充分發揮頭腦風暴的基礎上為患者制定綜合性的、個體化的治療和康復方案[16]，改善患者的日常生活活動能力，從而提高其生存質量。
總之，多科協作小組形式是老年康復醫學中科學合理的工作模式。通過多科協作小組工作模式的實施，能改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力，降低死亡率，提高患者、家庭及社會對患者康復結局的滿意度。在國外，已經有1所大型綜合醫院康復科和數家社區康復醫院形成網絡，人員屬同一醫院集團這樣的組織形式[21]。相對來說，國內的老年康復尚起步晚，尚需要不斷探索和總結經驗，為廣大老年人群服務，更好地實現“以患者為中心”的服務理念，提高臨床診療水平和服務質量[24]。
隨著世界老年人口老齡化進程的不斷加劇以及國民平均壽命的不斷延長，衰老和疾病導致功能減退、功能障礙的老年人迅速增長。國家衛生計生委公布的最新數據顯示，2013年我國60歲及以上人口已達2.02億，占總人口的14.9%，當前全國有超過3 600萬名失能和部分失能老人。據2006年全國殘疾人第二次抽樣調查數據推算，60歲及以上的老年殘疾人口約為4 416萬人，占殘疾人口總數的52.80%，到2050年老年殘疾人口規模預計將達1.03億人[1]。老年人口已成為醫療保健服務需求最大的人群，解決老年人的康復醫療問題是當今社會面臨的重要挑戰[2]。老年人的康復不同于年輕人的康復，最顯著的區別是其伴發病所帶來的負擔較大[3]。且老年人在衰老的基礎上常患多種慢性病、老年綜合征，同時服用多種藥物治療，還存在復雜的心理、社會問題[4]。因此，在老年康復治療中采用多科協作小組的工作模式尤為重要。
1 老年康復醫學的概念和主要內容
老年康復醫學是康復醫學的重要組成部分，它是指為了恢復有殘疾的老年人的各項功能能力或增強、維持他們的殘存功能從而采取的評定、診斷和康復治療措施[5]。有學者從1980年－2001年來源于Medline、Cinahl和Cochrane 系統的老年康復文獻報道中除去無對照的個案，按文獻數量及循證的級別，將老年康復列為10個問題，即：衰弱、老年醫學綜合評定、入院篩選、評價工具、跨學科小組、髖部骨折、腦卒中、營養、癡呆和抑郁，前5個屬老年康復的概念問題，后5個屬衰弱老年人常見的臨床問題[3]。劉星[5]總結了老年康復的主要研究內容包括：① 制定老年常見病的康復治療方案；② 調研老年人致殘原因以及研究制定疾病預防措施；③ 研究老年人康復治療方法；④ 老年人的康復水平評定；⑤ 老年人康復療養與護理；⑥ 老年人家庭、社區于一體的康復醫療；⑦ 研制老年人康復用品及醫療設備。應用醫學科技和康復工程等手段，與社會康復、職業康復相互配合，改善因傷、因病致殘者的生理和心理的整體功能，達到全面康復，為重返社會創造條件。
2 多科協作小組工作模式在老年康復醫學中的應用現狀
現代老年康復理念起源于老年醫學的先驅威廉弗格森安德森和他沃倫。他沃倫創建了整體性評估并引導多學科干預的工作程序，使大多數“不治之癥”的患者重返家庭，這也是最早的多科協作小組工作模式。多學科協作模式是指臨床多個學科（2個以上的學科），針對1個臨床疾病重點商討患者在疾病診斷和治療中的問題，通過多學科的討論會議，制定出最合理的治療方案[6]，其核心內容是以患者為中心[7]。在康復醫學領域，多科協作小組多應用于康復科研，需要研究對象、醫生、護士、社會工作者、物理治療師、作業治療師和職業咨詢者等的共同參與，作為小組的成員，其所發揮的作用遠遠大于個人的努力[8-9]。美國康復醫學會在上世紀末強調“促進慢性病和殘疾的有效終身康復中的多學科領導的發展和實踐更”，并提出在康復科研中建立多學科協作團隊的設想[10]。近年來，國外的老年康復病房或老年康復機構也主要采用多科協作小組的工作模式[11-13]，其目標是促進老年康復患者的功能恢復，使他們在日常生活中發揮最大潛能[14]。通過多科協作小組工作模式的實施，能改善患者的生理功能和降低死亡率；在社區機構，還能起到減少護理院和醫院再入院率的風險。小組成員根據地域服務差異、可利用的綜合技術、患者需求等有所不同。通常情況下，需要有一個核心的成員組成，包括醫生、護士、作業治療師、物理治療師。當然，也需要更多的專家（例如營養師），但存在不確定性，由誰來組織和帶領團隊成員根據具體情況而定。比如，當患者由于疾病處于急性功能下降，由醫生帶領團隊成員做評估診斷和治療方案；當醫學問題得以穩定，團隊的其他成員將成為領導角色，負責協調和指導患者康復計劃的完成。多科協作小組每周有1～2次討論會，動態評估每個患者的狀況，了解康復治療計劃完成情況，針對患者情況進行討論并達成共識，促進有效的康復。而國內醫學界近年來正逐步采用這種方式進行工作，但目前沒有相應文獻報道其先進性和可行性。
3 多科協作小組成員在老年康復臨床醫學中的角色和功能
3.1 醫生
醫生在老年康復中起著關鍵作用。建立一個或多個準確的醫療診斷是后續康復活動的有力支持。相反，如果患者可以通過醫療手段解決的康復問題未被醫生發現，在進一步的康復中就沒有相應的計劃和方案，就是醫生的失誤。醫生的醫療診斷是一個動態的過程，通過定期的康復評定、輔助檢查、體格檢查等不斷修正。
3.2 護士
護士與患者呆在一起的時間最長。因此，護士在老年康復中是必不可少的，是患者正規治療和康復環境的建立者。在入院時，護士是接待患者的第一個醫務人員。她們要了解其生活自理能力、家居環境、病情的復雜性，心理需求，社會保障等等。在功能訓練方面，護士根據病情協助患者適當活動肢體，讓患者參與“自我護理”；復習白天治療師教會的康復技術；并根據個體情況鍛煉其他功能，如：鼓勵閱讀報紙，鍛煉語言交流的能力，雙手操，日常生活活動能力訓練，偏癱肢體抗痙攣體位的擺放，鍛煉肺功能，進行呼吸訓練等。在心理護理方面，護士應努力為患者創造一個安全、舒適的環境，建立信任關系。多關心多交流，對患者的進步及時給予鼓勵和表揚，善于傾聽，積極尋求家庭支持，以促進患者康復。在健康教育方面，做好疾病及相關知識宣教，如跌倒、墜床、燙傷等的預防，長期臥床患者的并發癥預防等。在病情觀察方面，通過觀察、交流、客觀數據等，獲取患者的病情動態及時與醫生、治療師、營養師等進行溝通[15]。
3.3 物理治療師
物理治療師在老年康復中也扮演著多重角色，其重要性是不可替代的。物理治療師對患者的工作開始于對患者作初步的功能評價，這一功能評價告訴物理治療師，患者在他自己所熟悉的環境中的功能活動處于何種水平，同時也知道了患者的家庭布置和設備。功能評定包括上下肢肌力、平衡協調能力、痙攣程度等；活動評價內容應包括如移動、床上活動、上下椅子和床、以及步行，物理治療師必須準確地確定患者怎樣進行這些活動，是獨立地進行，還是在監督下或口頭指導下進行，或靠他人的體力協助，或靠輔助用具。在訓練患者方面，負責老年人活動能力的訓練，包括上下肢肌肉力量的訓練、日常生活活動能力的訓練和心肺功能的訓練等[16]。通過各種物理治療技術，使患者能保持并盡可能改善其功能活動。同時，還要做好護士和其他工作人員的指導工作，以便更好地配合康復治療，因為物理治療師在運動方面是專家，而其他人員則在使老年患者進行全天的日常生活活動中具有極其重要的持續性的職責。心理護理貫穿在物理治療技術過程中，要不斷鼓勵老年人最大限度地恢復自理能力和日常活動。
3.4 作業治療師
英國作業治療師協會和作業治療師學院認為，“作業治療的目的是使患者能夠實現，或努力實現他們職業生命的潛力”[14]。作業治療師能幫助那些喪失作業能力的患者促進身體功能，提高生活質量，發揮個人職業潛能。他們認為，作業活動是修復患者功能障礙的有效媒介，能起到促進適應和重塑形象的作用。具體來講，作業治療師負責評估患者的日常生活能力，解決患者日常生活中存在的問題和風險，如解決患者吃飯、穿衣、洗浴、淋浴、打掃衛生、花園修理、購物等服務需求，根據患者不同情況進行相應的康復訓練[17]。
3.5 其他成員
團隊的其他重要成員包括營養師，心理學家，言語治療師，社會工作者。照顧者和患者在康復過程中自己的角色也不應被遺忘；如果照顧者能充分參與和幫助患者的康復過程，對康復結局是極大的促進[14]。
4 多科協作小組工作模式應用成效
國外有研究者將傳統護理方式和多科協作小組模式進行了對照試驗，結果發現多科協作小組患者的平均住院時間及1年后醫院住院費用明顯減少，且在1年后的隨訪中發現該類患者的跌倒發生率明顯降低[3]。也有學者將該模式應用于手術后的患者，表明多科協作小組工作模式能有效減少股骨頸骨折后癡呆患者術后并發癥，提高患者的日常生活活動能力和步行能力[18]。高金玲等[19]對100例平均年齡72歲的腦卒中后吞咽功能障礙的患者進行研究證實，多科協作小組模式能明顯改善該類患者攝食功能和減少其誤吸的發生率。除此之外，多學科協作小組模式提供的后急性處理能顯著提高患者的Barthel指數，改善患者的抑郁情緒及減輕患者的疼痛感[20]。
眾多研究表明多科協作小組工作模式能顯著改善老年患者的康復結局，如果充分應用多科協作小組工作模式，患者的康復結果會更加理想[21]。但國內關于該模式對老年康復醫學的報道并不多見。究其原因，可能有以下幾點：① 小組成員專業素質不均衡；② 醫院領導未對該模式給予充分的支持和引導及制度化的規范；③ 空間、時間及硬件上提供的保障不夠，如網絡信息系統建設不完善等。因此，科室領導應結合以上原因進行措施改進，如申請更加完善的信息系統和醫院領導的支持等。
5 結語
老年人由于年齡增加，生理機能下降，常伴隨不同程度的功能障礙，因此，阻止或延遲其功能衰退的干預措施就顯得尤為重要[22]。世界衛生組織提出，人人享有健康的權利，每個國家都在為此努力。而對于老年人而言，康復治療和服用藥物的重要目的之一就是日常生活自理[23]。多學科協作小組模式改變以往單一的學科治療模式，通過多學科評估，能使醫務人員創造性地解決患者的各種復雜問題，在充分發揮頭腦風暴的基礎上為患者制定綜合性的、個體化的治療和康復方案[16]，改善患者的日常生活活動能力，從而提高其生存質量。
總之，多科協作小組形式是老年康復醫學中科學合理的工作模式。通過多科協作小組工作模式的實施，能改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力，降低死亡率，提高患者、家庭及社會對患者康復結局的滿意度。在國外，已經有1所大型綜合醫院康復科和數家社區康復醫院形成網絡，人員屬同一醫院集團這樣的組織形式[21]。相對來說，國內的老年康復尚起步晚，尚需要不斷探索和總結經驗，為廣大老年人群服務，更好地實現“以患者為中心”的服務理念，提高臨床診療水平和服務質量[24]。