引用本文： 王一, 蔚浩, 周睿. 多方法評價仰臥位屈頸牽引治療神經根型頸椎病的隨機對照研究. 華西醫學, 2016, 31(1): 37-42. doi: 10.7507/1002-0179.20160010 復制
頸椎病是骨科常見病和多發病，不同類型頸椎病患者因各種癥狀影響日常生活。神經根型頸椎病（CSR）是比較常見的一種類型，是由于頸椎退行性改變，頸神經根受到激惹、壓迫而出現局部癥狀和相應神經根癥狀，主要表現為頸、肩、背部疼痛及相應神經根支配區域的疼痛及感覺異常等。目前對CSR患者病情評估和療效評價很大程度上依賴患者的描述，尚無一種客觀、統一的方法或者指標能夠詳盡、準確地量化描述患者病情及其整體狀態的變化[1]，各種評價方法和指標各有其優勢和不足，不同的評價方法得出的結論存在一些差異[2]。而目前對CSR的治療方法很多，包括牽引、推拿、針灸、理療、運動療法以及手術治療，非手術治療中以頸椎牽引最為重要，對頸椎牽引各要素的研究也最多，其中對牽引角度的研究最多。我們在臨床實踐中發現仰臥位屈頸牽引治療CSR療效顯著，為排除單一評價體系在選擇評價指標和體系設計上的偏頗，我們通過多種評價體系來評估仰臥位屈頸牽引治療CSR的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
全部研究對象均為在2011年8月－2013年12月四川省骨科醫院頸肩腰腿痛2科的住院患者。
1.1.1 診斷標準
參照《中醫病證診斷療效標準》[3]和《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[4]頸椎病診斷標準制定：① 發病年齡從中青年到老年，多有長期伏案工作病史或者頸部外傷史，先天變異或者其他因素亦可以引起；② 病程較長，可為急性發作，如果因外傷發病則為急性發作；③ 與受累頸神經支配的區域一致的神經根癥狀明確；④ 影像學檢查顯示頸椎生理弧度變直、反弓，頸椎骨質增生、頸椎間盤突出等。
1.1.2 納入標準
① 符合以上診斷標準；② 單一節段頸神經根受累；③ 年齡18 ～ 85歲，性別不限；④ 患者自愿參與并簽署知情同意書。
1.1.3 排除標準
① 多節段頸神經根受累、頸椎失穩、嚴重側彎、發育性椎管狹窄、感染、骨折、頸部手術史、頸部封閉史、頸部小針刀治療史、合并其他類型頸椎病者；② 意識不清，老年癡呆，合并精神障礙等疾患，不能配合檢查及治療的患者；③ 合并有高血壓、糖尿病、心臟病、骨質疏松癥、帕金森綜合征、腫瘤、其他周圍神經病、造血系統等嚴重原發疾病者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 不能完成基本檢查者。
1.1.4 剔除標準
① 納入后發現隱瞞現病史、既往史，或現病史、既往史與所訴不一致者；② 入院后常規檢查發現符合排除標準中任一條者；③ 未接受研究方法規定的治療、檢查方法者；④ 患者不配合，不服從治療，經臨床醫生反復解釋無效。
1.1.5 退出標準
① 患者因個人原因不能繼續進行研究自動退出；② 患者不能耐受研究方法規定的治療方案；③ 治療期間患者出現嚴重不良事件，如出現脊髓受壓癥狀，嚴重的紅外線燙傷、艾灸燙傷，嚴重的暈針反應等；④ 治療期間出現不明原因的嚴重并發癥或病情惡化，需采取緊急措施者；⑤ 非手術治療效果不佳或無效，患者要求手術治療。
1.2 試驗設計
試驗采用單盲設計，隱藏分配方案。
1.2.1 樣本含量
樣本量計算公式：n=2×[（α+β）σ/δ]2，規定治療后NDI降低12分以上可認為治療有效，前期的研究結果顯示治療前NDI標準差為8.57分，若要求犯Ⅰ類錯誤的概率不超過5%，犯Ⅱ類錯誤的概率不超過10%，δ=12，σ=8.57，α=0.05，β=0.10，1-β=0.90，查t界值表自由度為∞一行得單側t0.05=1.645，t0.1=1.282，代入公式，n=2×[（1.645+1.282）×12/1.8]2=33.58≈34，即每組最少納入病例34例，考慮研究中脫落病例，增加20%，每組40例。
1.2.2 隨機方法
采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各40例。所有患者按入院先后順序編號，然后從隨機數字表任意一行一列開始抄取80個隨機數，如遇相同數字，抄取下一個隨機數，將80個隨機數按抄取順序依次分配給入院先后順序編號的80例患者，再將80個隨機數從小到大排列，所對應的80例患者也相應變化順序，前40個隨機數所對應的患者納入試驗組，后40個隨機數所對應的患者納入對照組。
1.3 倫理要求
兩組所采用的治療干預措施均能減輕神經根型頸椎病癥狀，有利于患者身心健康；兩組所采用的治療方案安全可靠切實可行；醫院學術倫理委員會同意，患者自愿參與并簽署知情同意書。
1.4 治療方法
試驗組采用仰臥位角度牽引配合電針、艾灸、推拿、中頻脈沖治，對照組采用坐位頸椎牽引配合電針、艾灸、推拿、中頻脈沖治療。
1.4.1 頸椎牽引
試驗組采用仰臥位屈頸牽引。患者仰臥，套頜枕套，枕部墊高，使頸前屈10～30°，以患者舒適為度，牽引質量6 ～ 8 kg，牽引時間20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
對照組采用坐位牽引架牽引，套頜枕套，牽引角度豎直向上以患者舒適為度，牽引質量6 ～ 8 kg，牽引時間20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
1.4.2 電針
采用統一品牌統一規格一次性針灸針（順和牌，0.32/50 mm，蘇州市華佗醫療用品有限公司制造）。針刺穴位：天柱、風池、病變節段頸夾脊穴，肩痛加肩3針，背痛加風門、肺腧，上肢根據受累神經根區域的經絡循行選擇該經的輸穴和合穴，例如頸6神經根支配區域為手太陰肺經循行部位，手太陰肺經輸穴為太淵、合穴為尺澤，頸6神經根受累選擇太淵、尺澤。依次刺上述穴位得氣后接通電針儀，選擇疏密波頻率200 Hz左右，通電后以針灸針跳動病情患者無不適為度，治療時間20 min/次，1次/d。
1.4.3 紅外線治療儀（TDP）治療
電針同時配合TDP照射頸部，使用統一品牌TDP治療儀（國仁牌，TDP-L-I-3，重慶市國人醫療器械有限公司），以病變節段為中心，距離頸部20 ～ 30 cm，治療時間20 min/次，1次/d。
1.4.4 艾灸
每次用3根艾灸條，點燃后插入艾灸儀，以病變節段為中心，距離頸部20 ～ 30 cm，灸20 min/次，1次/d。
1.4.5 頸椎病推拿
手法宜柔和、深透，切忌粗暴。第1步：放松。患者取俯臥位，胸前墊枕，治療者以手掌撫摩、搓頸肩部至患肢1 ～ 2 min，以皮膚輕微發熱為宜，然后以手掌揉頸肩部至患肢3 min。第 2步：提拿、彈撥、點穴。從上外下依次提拿胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌、前臂伸肌群、前臂屈肌肉群，力度以能提捏起肌肉患者無明顯不適為度，時間3 min；然后彈撥分筋，依次彈撥上述肌肉及椎旁肌、崗上下肌、大小圓肌、背闊肌止點，時間3 min；點穴以局部點揉與循經點揉相結合，選穴同針刺選穴，從頸部往肢端依次循環點揉，力度以患者無明顯不適為度，每穴點揉10 s，時間約3 min。第3步：放松結束，用輕柔手法，手掌撫摩、揉搓頸至上臂上肢3 min，搓抖上肢1 min結束。
1.4.6 中頻脈沖治療
采用統一品牌型號中頻脈沖治療儀（北京金豪商貿有限公司 J48A型電腦中頻脈沖透熱治療儀），溫水擦拭皮膚將電極片置頸后兩側，以病變階段為中心，接通電源，疏密波頻率 120 Hz，輸出電流40 mA左右，逐漸調高，以患者感覺局部肌肉收縮而無不適為度，治療時間20 min。
1.5 觀察指標
研究通過頸椎側位X線片測量頸椎生理弧度，并采用視覺模擬評分法（VAS）、頸椎功能障礙指數量表（NDI）指數、中醫病證診斷療效標準、頸椎臨床評價量表（CASCS）評價療效。觀察期15 d。
1.5.1 頸椎曲度
拍攝標準頸椎側位X線片，患者側立，雙手自然下垂，雙眼平視前方，投照中心線對準第4頸椎，投照距離1 m。頸椎生理曲度用用弧弦距表示，即bordens法，自樞椎齒狀突后緣最上點與第7頸椎椎體后緣最下點畫一連線A，沿頸椎各椎體后緣做一弧線為B線，經B線弧頂作A線的垂直線C線，C線的長度即為表示頸椎曲度的弧弦距，正常為（12±5） mm，＜7 mm為生理曲度變小，＞17 mm為生理曲度變大，頸椎曲度向前為正值，曲度向后為負值，頸椎曲度消失時為0。
1.5.2 VAS
將一條長10 cm的線段10等分，從左往右表示0 ～ 10分，代表從無任何疼痛到最劇烈疼痛，患者在線段上選擇代表其疼痛程度的點，該點對應的分值即為該患者的VAS評分。
1.5.3 NDI
NDI是Vemon[5]編制的由患者填寫的問卷調查表，主要從頸椎病患者的日常能力進行評價，適用于多種類型頸椎病[6]，該量表具有良好的有效度和可信度，使用廣泛[7-8]。
1.5.4 中醫病證診斷療效標準
目前國內中醫界普遍參照1994年版《中醫病證診斷療效標準》[3]進行頸椎病療效評價。該標準根據疼痛、麻木癥狀的改善將療效劃分為：治愈、顯效、有效、無效。該標準反映了治療前后疼痛、麻木程度的變化。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/該組病例總數；總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/該組病例總數。
1.5.5 CASCS評分
由王曉紅等[9]制定，其在對癥狀、體征評價的基礎上加入了對生活、學習、心理狀況的評價，是考慮了多方面表現、納入了多方面指標的評分方法，其研究認為CASCS具有較高的信度和效度，能比較全面地反映頸椎病患者狀態。
1.5.6 不良反應
研究過程需要觀察的不良反應主要為暈針，表現為電針治療過程中患者出現出汗、胸悶、心慌、氣緊、休克，以及牽引過程中患者出現胸悶、心慌、氣緊、惡心、嘔吐。出現上述癥狀應立即停止當前治療，囑患者臥床休息，必要時采用相應對癥治療。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；無序分類資料用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的一般情況
共入組80例CSR患者，試驗組和對照組各40例。研究中脫落9例，其中剔除2例，1例入院發現合并糖尿病，1例入院后發現合并高血壓；退出4例，其中2例因頸椎嚴重前屈強迫體位不能耐受仰臥位屈頸牽引，2例自動退出；1例患者嚴重暈針退出；脫落患者占入組患者的11.25%。按計劃完成治療和療效觀察者71例，其中試驗組36例，對照組35例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表 1。
表1
納入患者基本資料
2.2 頸椎曲度
兩組治療前弦弧距差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組弧弦距均明顯增加（P＜0.05）；治療后兩組弧弦距及弧弦距增加值差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后頸椎曲度（2.3 VAS評分
兩組治療前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后VAS評分均明顯降低，治療前后VAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后試驗組VAS減少值多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 3。
表3
兩組治療前后VAS評分（2.4 NDI指數
兩組治療前NDI指數差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后NDI均明顯降低，治療前后NDI差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后NDI及NDI減少值差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
兩組治療前后NDI指數評分（2.5 臨床療效
兩組療效、總有效率、愈顯率相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
兩組臨床療效
2.6 CASCS評分
兩組治療前CASCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后CASCS評分均明顯增加，治療前后CASCS評分差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組CASCS評分增加值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 6。
表6
兩組治療前后CASCS指數評分（2.7 安全性評價
共入組80例CSR患者，2例頸椎呈嚴重前屈強迫體位，在仰臥位頸椎屈曲牽引過程出現劇烈疼痛停止牽引，1例患者嚴重暈針，電針治療過程出現心慌、胸悶、大汗淋漓，即刻停止電針治療。
3 討論
頸椎牽引能有效緩解頸部肌肉痙攣，松解頸部軟組織，拉伸椎間隙，擴大椎間孔，減輕神經根壓迫，改善局部血液循環，是非手術治療CSR中非常重要的一種方法[10]。目前頸椎牽引被廣泛應用在神經根型頸椎病的非手術治療中，治療效果顯著，被大量學者推崇[11-13]。牽引角度是直接影響療效的重要因素，多數情況下頸椎存在一定曲度而非筆直形態，豎直向上牽引時，牽引力線與頸椎橫截面之間存在一個夾角，使得頸椎受到后伸的力，椎間隙后部小于前部，不能很好地拉伸整個椎間隙[14]。朱發寶等[15]通過測量頸椎X線片認為前屈位頸椎牽引可牽引力更多地作用于椎間隙后部，使椎間隙后部比前部受到更多的拉伸，增寬更加明顯，更有效地擴大椎間孔改善神經根受壓情況。不同角度的牽引主要拉伸不同的椎間隙，頸椎前屈角度小時，牽引力主要作用在上頸段椎間隙，適合于頸3-5節段的病變；隨著頸椎前屈角度增大，主要被拉伸的椎間隙逐漸下移至下頸段，適合頸5-7節段的病變[16]。汪芳俊等[17-18]通過生物力學有限元軟件構建頸椎全節段模型，比較了0°及前屈5、10、15、20、25°位頸椎牽引認為：當頸椎在前屈0～15°牽引時，椎間孔增大最明顯；朱發寶等[15]認為頸椎前屈5～20°牽引治療CSR效果優于0°牽引。在臨床治療中，患者常伴有頸部活動受限，對于頸前屈功能異常者，牽引角度宜以患者舒適為度。
本次研究中，我們采用不同的療指標評價兩組的療效，兩種方案治療CSR患者均取得了顯著療效。治療后試驗組總有效率和愈顯率均明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組頸椎曲度、VAS、NDI和CASCS均顯著改善（P＜0.01）。試驗組VAS、CASCS評分均優于對照組（P＜0.01）；治療后兩組頸椎曲度、NDI無明顯差異（P＞0.05）。頸椎曲度改變是長期積累的過程，引起該改變的主要因素為肌肉、關節囊的痙攣、攣縮，涉及頸肩部諸多大、小肌肉群及頸椎小關節關節囊，兩種治療方案通過緩解疼痛、減輕痙攣能間接起到改善頸椎弧度的作用，兩種牽引方式對頸椎弧度改變并無直接治療作用，具體牽引角度的不同主要體現在對單個椎間隙作用方向的不同，屈頸位牽引更能作用于椎間孔局部增大椎間孔孔徑，改善神經受壓狀態，而在改善頸椎曲度方面比坐位頸椎牽引無明顯優勢；NDI問卷著重于CSR對患者日常生活的影響，并不強調疼痛和麻木的評分，疼痛評分占20%，未對感覺、肌力、功能進行評分，這可能是治療后兩組患者NDI無明顯差異的原因。
我們的研究對治療效果的評價來看，頸椎牽引配合針灸、推拿等綜合治療是治療CSR的有效方法，其中頸椎牽引以仰臥位屈頸10～30°牽引效果更優。需要注意的是在仰臥位頸椎屈曲牽引和電針治療過程中需密切觀察、詢問患者反應，若牽引過程中患者出現胸悶、心慌等癥狀或疼痛加重應立即停止牽引，電針治療過程中患者出現暈針反應應立即停止電針治療。另外本研究的納入標準沒有規定病程的長短，病程對治療結果的影響有待進一步研究。
頸椎病是骨科常見病和多發病，不同類型頸椎病患者因各種癥狀影響日常生活。神經根型頸椎病（CSR）是比較常見的一種類型，是由于頸椎退行性改變，頸神經根受到激惹、壓迫而出現局部癥狀和相應神經根癥狀，主要表現為頸、肩、背部疼痛及相應神經根支配區域的疼痛及感覺異常等。目前對CSR患者病情評估和療效評價很大程度上依賴患者的描述，尚無一種客觀、統一的方法或者指標能夠詳盡、準確地量化描述患者病情及其整體狀態的變化[1]，各種評價方法和指標各有其優勢和不足，不同的評價方法得出的結論存在一些差異[2]。而目前對CSR的治療方法很多，包括牽引、推拿、針灸、理療、運動療法以及手術治療，非手術治療中以頸椎牽引最為重要，對頸椎牽引各要素的研究也最多，其中對牽引角度的研究最多。我們在臨床實踐中發現仰臥位屈頸牽引治療CSR療效顯著，為排除單一評價體系在選擇評價指標和體系設計上的偏頗，我們通過多種評價體系來評估仰臥位屈頸牽引治療CSR的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
全部研究對象均為在2011年8月－2013年12月四川省骨科醫院頸肩腰腿痛2科的住院患者。
1.1.1 診斷標準
參照《中醫病證診斷療效標準》[3]和《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[4]頸椎病診斷標準制定：① 發病年齡從中青年到老年，多有長期伏案工作病史或者頸部外傷史，先天變異或者其他因素亦可以引起；② 病程較長，可為急性發作，如果因外傷發病則為急性發作；③ 與受累頸神經支配的區域一致的神經根癥狀明確；④ 影像學檢查顯示頸椎生理弧度變直、反弓，頸椎骨質增生、頸椎間盤突出等。
1.1.2 納入標準
① 符合以上診斷標準；② 單一節段頸神經根受累；③ 年齡18 ～ 85歲，性別不限；④ 患者自愿參與并簽署知情同意書。
1.1.3 排除標準
① 多節段頸神經根受累、頸椎失穩、嚴重側彎、發育性椎管狹窄、感染、骨折、頸部手術史、頸部封閉史、頸部小針刀治療史、合并其他類型頸椎病者；② 意識不清，老年癡呆，合并精神障礙等疾患，不能配合檢查及治療的患者；③ 合并有高血壓、糖尿病、心臟病、骨質疏松癥、帕金森綜合征、腫瘤、其他周圍神經病、造血系統等嚴重原發疾病者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 不能完成基本檢查者。
1.1.4 剔除標準
① 納入后發現隱瞞現病史、既往史，或現病史、既往史與所訴不一致者；② 入院后常規檢查發現符合排除標準中任一條者；③ 未接受研究方法規定的治療、檢查方法者；④ 患者不配合，不服從治療，經臨床醫生反復解釋無效。
1.1.5 退出標準
① 患者因個人原因不能繼續進行研究自動退出；② 患者不能耐受研究方法規定的治療方案；③ 治療期間患者出現嚴重不良事件，如出現脊髓受壓癥狀，嚴重的紅外線燙傷、艾灸燙傷，嚴重的暈針反應等；④ 治療期間出現不明原因的嚴重并發癥或病情惡化，需采取緊急措施者；⑤ 非手術治療效果不佳或無效，患者要求手術治療。
1.2 試驗設計
試驗采用單盲設計，隱藏分配方案。
1.2.1 樣本含量
樣本量計算公式：n=2×[（α+β）σ/δ]2，規定治療后NDI降低12分以上可認為治療有效，前期的研究結果顯示治療前NDI標準差為8.57分，若要求犯Ⅰ類錯誤的概率不超過5%，犯Ⅱ類錯誤的概率不超過10%，δ=12，σ=8.57，α=0.05，β=0.10，1-β=0.90，查t界值表自由度為∞一行得單側t0.05=1.645，t0.1=1.282，代入公式，n=2×[（1.645+1.282）×12/1.8]2=33.58≈34，即每組最少納入病例34例，考慮研究中脫落病例，增加20%，每組40例。
1.2.2 隨機方法
采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各40例。所有患者按入院先后順序編號，然后從隨機數字表任意一行一列開始抄取80個隨機數，如遇相同數字，抄取下一個隨機數，將80個隨機數按抄取順序依次分配給入院先后順序編號的80例患者，再將80個隨機數從小到大排列，所對應的80例患者也相應變化順序，前40個隨機數所對應的患者納入試驗組，后40個隨機數所對應的患者納入對照組。
1.3 倫理要求
兩組所采用的治療干預措施均能減輕神經根型頸椎病癥狀，有利于患者身心健康；兩組所采用的治療方案安全可靠切實可行；醫院學術倫理委員會同意，患者自愿參與并簽署知情同意書。
1.4 治療方法
試驗組采用仰臥位角度牽引配合電針、艾灸、推拿、中頻脈沖治，對照組采用坐位頸椎牽引配合電針、艾灸、推拿、中頻脈沖治療。
1.4.1 頸椎牽引
試驗組采用仰臥位屈頸牽引。患者仰臥，套頜枕套，枕部墊高，使頸前屈10～30°，以患者舒適為度，牽引質量6 ～ 8 kg，牽引時間20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
對照組采用坐位牽引架牽引，套頜枕套，牽引角度豎直向上以患者舒適為度，牽引質量6 ～ 8 kg，牽引時間20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
1.4.2 電針
采用統一品牌統一規格一次性針灸針（順和牌，0.32/50 mm，蘇州市華佗醫療用品有限公司制造）。針刺穴位：天柱、風池、病變節段頸夾脊穴，肩痛加肩3針，背痛加風門、肺腧，上肢根據受累神經根區域的經絡循行選擇該經的輸穴和合穴，例如頸6神經根支配區域為手太陰肺經循行部位，手太陰肺經輸穴為太淵、合穴為尺澤，頸6神經根受累選擇太淵、尺澤。依次刺上述穴位得氣后接通電針儀，選擇疏密波頻率200 Hz左右，通電后以針灸針跳動病情患者無不適為度，治療時間20 min/次，1次/d。
1.4.3 紅外線治療儀（TDP）治療
電針同時配合TDP照射頸部，使用統一品牌TDP治療儀（國仁牌，TDP-L-I-3，重慶市國人醫療器械有限公司），以病變節段為中心，距離頸部20 ～ 30 cm，治療時間20 min/次，1次/d。
1.4.4 艾灸
每次用3根艾灸條，點燃后插入艾灸儀，以病變節段為中心，距離頸部20 ～ 30 cm，灸20 min/次，1次/d。
1.4.5 頸椎病推拿
手法宜柔和、深透，切忌粗暴。第1步：放松。患者取俯臥位，胸前墊枕，治療者以手掌撫摩、搓頸肩部至患肢1 ～ 2 min，以皮膚輕微發熱為宜，然后以手掌揉頸肩部至患肢3 min。第 2步：提拿、彈撥、點穴。從上外下依次提拿胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌、前臂伸肌群、前臂屈肌肉群，力度以能提捏起肌肉患者無明顯不適為度，時間3 min；然后彈撥分筋，依次彈撥上述肌肉及椎旁肌、崗上下肌、大小圓肌、背闊肌止點，時間3 min；點穴以局部點揉與循經點揉相結合，選穴同針刺選穴，從頸部往肢端依次循環點揉，力度以患者無明顯不適為度，每穴點揉10 s，時間約3 min。第3步：放松結束，用輕柔手法，手掌撫摩、揉搓頸至上臂上肢3 min，搓抖上肢1 min結束。
1.4.6 中頻脈沖治療
采用統一品牌型號中頻脈沖治療儀（北京金豪商貿有限公司 J48A型電腦中頻脈沖透熱治療儀），溫水擦拭皮膚將電極片置頸后兩側，以病變階段為中心，接通電源，疏密波頻率 120 Hz，輸出電流40 mA左右，逐漸調高，以患者感覺局部肌肉收縮而無不適為度，治療時間20 min。
1.5 觀察指標
研究通過頸椎側位X線片測量頸椎生理弧度，并采用視覺模擬評分法（VAS）、頸椎功能障礙指數量表（NDI）指數、中醫病證診斷療效標準、頸椎臨床評價量表（CASCS）評價療效。觀察期15 d。
1.5.1 頸椎曲度
拍攝標準頸椎側位X線片，患者側立，雙手自然下垂，雙眼平視前方，投照中心線對準第4頸椎，投照距離1 m。頸椎生理曲度用用弧弦距表示，即bordens法，自樞椎齒狀突后緣最上點與第7頸椎椎體后緣最下點畫一連線A，沿頸椎各椎體后緣做一弧線為B線，經B線弧頂作A線的垂直線C線，C線的長度即為表示頸椎曲度的弧弦距，正常為（12±5） mm，＜7 mm為生理曲度變小，＞17 mm為生理曲度變大，頸椎曲度向前為正值，曲度向后為負值，頸椎曲度消失時為0。
1.5.2 VAS
將一條長10 cm的線段10等分，從左往右表示0 ～ 10分，代表從無任何疼痛到最劇烈疼痛，患者在線段上選擇代表其疼痛程度的點，該點對應的分值即為該患者的VAS評分。
1.5.3 NDI
NDI是Vemon[5]編制的由患者填寫的問卷調查表，主要從頸椎病患者的日常能力進行評價，適用于多種類型頸椎病[6]，該量表具有良好的有效度和可信度，使用廣泛[7-8]。
1.5.4 中醫病證診斷療效標準
目前國內中醫界普遍參照1994年版《中醫病證診斷療效標準》[3]進行頸椎病療效評價。該標準根據疼痛、麻木癥狀的改善將療效劃分為：治愈、顯效、有效、無效。該標準反映了治療前后疼痛、麻木程度的變化。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/該組病例總數；總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/該組病例總數。
1.5.5 CASCS評分
由王曉紅等[9]制定，其在對癥狀、體征評價的基礎上加入了對生活、學習、心理狀況的評價，是考慮了多方面表現、納入了多方面指標的評分方法，其研究認為CASCS具有較高的信度和效度，能比較全面地反映頸椎病患者狀態。
1.5.6 不良反應
研究過程需要觀察的不良反應主要為暈針，表現為電針治療過程中患者出現出汗、胸悶、心慌、氣緊、休克，以及牽引過程中患者出現胸悶、心慌、氣緊、惡心、嘔吐。出現上述癥狀應立即停止當前治療，囑患者臥床休息，必要時采用相應對癥治療。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；無序分類資料用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的一般情況
共入組80例CSR患者，試驗組和對照組各40例。研究中脫落9例，其中剔除2例，1例入院發現合并糖尿病，1例入院后發現合并高血壓；退出4例，其中2例因頸椎嚴重前屈強迫體位不能耐受仰臥位屈頸牽引，2例自動退出；1例患者嚴重暈針退出；脫落患者占入組患者的11.25%。按計劃完成治療和療效觀察者71例，其中試驗組36例，對照組35例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表 1。
表1
納入患者基本資料
2.2 頸椎曲度
兩組治療前弦弧距差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組弧弦距均明顯增加（P＜0.05）；治療后兩組弧弦距及弧弦距增加值差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后頸椎曲度（2.3 VAS評分
兩組治療前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后VAS評分均明顯降低，治療前后VAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后試驗組VAS減少值多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 3。
表3
兩組治療前后VAS評分（2.4 NDI指數
兩組治療前NDI指數差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后NDI均明顯降低，治療前后NDI差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后NDI及NDI減少值差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
兩組治療前后NDI指數評分（2.5 臨床療效
兩組療效、總有效率、愈顯率相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
兩組臨床療效
2.6 CASCS評分
兩組治療前CASCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后CASCS評分均明顯增加，治療前后CASCS評分差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組CASCS評分增加值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 6。
表6
兩組治療前后CASCS指數評分（2.7 安全性評價
共入組80例CSR患者，2例頸椎呈嚴重前屈強迫體位，在仰臥位頸椎屈曲牽引過程出現劇烈疼痛停止牽引，1例患者嚴重暈針，電針治療過程出現心慌、胸悶、大汗淋漓，即刻停止電針治療。
3 討論
頸椎牽引能有效緩解頸部肌肉痙攣，松解頸部軟組織，拉伸椎間隙，擴大椎間孔，減輕神經根壓迫，改善局部血液循環，是非手術治療CSR中非常重要的一種方法[10]。目前頸椎牽引被廣泛應用在神經根型頸椎病的非手術治療中，治療效果顯著，被大量學者推崇[11-13]。牽引角度是直接影響療效的重要因素，多數情況下頸椎存在一定曲度而非筆直形態，豎直向上牽引時，牽引力線與頸椎橫截面之間存在一個夾角，使得頸椎受到后伸的力，椎間隙后部小于前部，不能很好地拉伸整個椎間隙[14]。朱發寶等[15]通過測量頸椎X線片認為前屈位頸椎牽引可牽引力更多地作用于椎間隙后部，使椎間隙后部比前部受到更多的拉伸，增寬更加明顯，更有效地擴大椎間孔改善神經根受壓情況。不同角度的牽引主要拉伸不同的椎間隙，頸椎前屈角度小時，牽引力主要作用在上頸段椎間隙，適合于頸3-5節段的病變；隨著頸椎前屈角度增大，主要被拉伸的椎間隙逐漸下移至下頸段，適合頸5-7節段的病變[16]。汪芳俊等[17-18]通過生物力學有限元軟件構建頸椎全節段模型，比較了0°及前屈5、10、15、20、25°位頸椎牽引認為：當頸椎在前屈0～15°牽引時，椎間孔增大最明顯；朱發寶等[15]認為頸椎前屈5～20°牽引治療CSR效果優于0°牽引。在臨床治療中，患者常伴有頸部活動受限，對于頸前屈功能異常者，牽引角度宜以患者舒適為度。
本次研究中，我們采用不同的療指標評價兩組的療效，兩種方案治療CSR患者均取得了顯著療效。治療后試驗組總有效率和愈顯率均明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組頸椎曲度、VAS、NDI和CASCS均顯著改善（P＜0.01）。試驗組VAS、CASCS評分均優于對照組（P＜0.01）；治療后兩組頸椎曲度、NDI無明顯差異（P＞0.05）。頸椎曲度改變是長期積累的過程，引起該改變的主要因素為肌肉、關節囊的痙攣、攣縮，涉及頸肩部諸多大、小肌肉群及頸椎小關節關節囊，兩種治療方案通過緩解疼痛、減輕痙攣能間接起到改善頸椎弧度的作用，兩種牽引方式對頸椎弧度改變并無直接治療作用，具體牽引角度的不同主要體現在對單個椎間隙作用方向的不同，屈頸位牽引更能作用于椎間孔局部增大椎間孔孔徑，改善神經受壓狀態，而在改善頸椎曲度方面比坐位頸椎牽引無明顯優勢；NDI問卷著重于CSR對患者日常生活的影響，并不強調疼痛和麻木的評分，疼痛評分占20%，未對感覺、肌力、功能進行評分，這可能是治療后兩組患者NDI無明顯差異的原因。
我們的研究對治療效果的評價來看，頸椎牽引配合針灸、推拿等綜合治療是治療CSR的有效方法，其中頸椎牽引以仰臥位屈頸10～30°牽引效果更優。需要注意的是在仰臥位頸椎屈曲牽引和電針治療過程中需密切觀察、詢問患者反應，若牽引過程中患者出現胸悶、心慌等癥狀或疼痛加重應立即停止牽引，電針治療過程中患者出現暈針反應應立即停止電針治療。另外本研究的納入標準沒有規定病程的長短，病程對治療結果的影響有待進一步研究。
