引用本文： 楊喜光, 陳小勛, 向國安, 張達, 張兆明, 陳開運, 王漢寧. 腹腔鏡疝囊高位結扎修補兔腹股溝疝的研究. 華西醫學, 2016, 31(1): 33-36. doi: 10.7507/1002-0179.20160009 復制
腹股溝疝是小兒外科常見疾病[1]，很少能自行痊愈，國內外學者認為小兒腹股溝疝一旦診斷明確，無手術禁忌證，應行手術治療[2-3]。傳統手術方式是經腹股溝區行疝囊高位結扎術，該手術曾被公認為治療小兒腹股溝疝的基本方法[4]。但傳統手術方法須解剖腹股溝區，術中容易損傷精索血管、輸精管、神經、提睪肌，導致睪丸萎縮、降低患兒成年后的生育能力等并發癥[5]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術由于具有操作簡單、無須破壞腹股溝區解剖結構、不破壞提睪肌、不游離精索、降低血管及神經損傷、可發現并處理對側腹股溝隱性疝、術后患兒恢復快、住院時間短等優勢，現逐漸取代傳統手術方式，成為修補小兒腹股溝疝首選方法[6-7]。而目前仍缺乏腹腔鏡疝囊高位結扎術相關的基礎研究報道。本研究通過動物實驗探討腹腔鏡疝囊高位結扎術的安全可靠性。現將研究報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗動物
健康雄性新西蘭兔32只，清潔級別，體質量 1.5 ～ 2.0 kg，平均1.77 kg，由南方醫科大學實驗動物中心提供[動物許可證號：No.SCXK（粵）2011-0015]。本實驗過程中對動物的所有處理均符合科技部《關于善待實驗動物的指導性意見》規定。
1.2 主要材料與儀器
4%多聚甲醛（北京賽馳生物科技有限公司）；25%烏拉坦（南方醫科大學實驗試劑中心提供）；AP280石蠟包埋機（北京德泉有限責任公司）；HY2508-Ⅲ組織切片機（浙江金華惠友有限公司）；Olympus BX41顯微鏡（日本奧林巴斯公司）；圖像分析軟件Image pro plus 6.0（美國Media Cybernetics公司）；普通打氣筒；歐姆龍牌汞柱式血壓計；腹腔鏡系統，腹腔鏡鏡頭10 mm 30°鏡頭，5 mm 穿刺器2個，腹腔鏡操作鉗2把（直徑0.5 cm），引線針1支（直徑0.15 cm），腹腔鏡剪刀1把（直徑0.5 cm），均由德國諾道夫公司生產。
1.3 模型制備
對32只實驗兔行腹腔鏡下右側疝囊高位結扎術。25%烏拉坦按4 mL/kg經耳緣靜脈注射麻醉；備皮、固定、消毒、鋪巾。手術步驟：在臍部及臍水平線旁約3 cm各作一切口，分別長約10 mm和5 mm，置入穿刺器，注入二氧化碳氣體[壓力為6 ～ 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。腹腔鏡下找到右側內環口，并在其體表投影處做長約1.5 mm小切口，帶縫線的引線針穿入，分別潛行縫合內環口內半周腹膜和外半周腹膜3 ～ 4針，使內環口形成荷包縫合，體外皮下打結，右側內環口即被關閉。解除氣腹，術畢。見圖 1。
圖1
腹腔鏡下實驗兔右側疝囊高位結扎術彩色像 1a. 兔先天性腹股溝斜疝 1b. 兔疝囊高位荷包縫合 1c. 兔疝囊高位結扎完畢? ?圖 2實驗兔術后抗腹壓值測量彩色像 2a. 兔修補側術后陰囊不充氣 2b. 修補側內環口破裂時陰囊充氣? ?圖 3術后不同時間點組織切片 3a. 術后第7天（HE ×100） 3b. 術后第15天（HE ×100） 3c. 術后第30天（HE ×400） 3d. 術后第60天（HE ×400）
1.4 測量抗壓值
術后第7、15、30、60天分別隨機取8只實驗兔，在腹腔鏡下進行腹腔觀察，并測量右側內環口處破裂瞬間承受的最大腹壓值，即抗腹壓值。步驟：① 麻醉、備皮、固定、消毒、鋪巾、置入穿刺器同前述。② 腹腔觀察：腹腔鏡下觀察實驗兔修補區域愈合/融合情況，有無腸粘連、疝復發等。③ 抗腹壓值測定：將普通打氣筒連接50 mL注射器針頭，去除氣袖的汞柱式血壓計連接在5 mm穿刺器的進氣孔。將注射器針頭刺入兔腹腔，打氣筒向兔腹腔內緩慢注入空氣，腹壓通過穿刺器的進氣孔反映為血壓計讀數，以右側內環口處破裂瞬間（圖 2）記錄下此時血壓計壓力值（mm Hg），即抗腹壓值。
1.5 組織切片研究
切除修補區域病理組織，用4%多聚甲醛固定，石蠟包埋；制成約5 μm切片；蘇木精-伊紅（HE）染色；在Olympus BX41顯微鏡40、100、400倍下觀察病理切片；拍照，運用Image pro plus 6.0處理圖像。
1.6 統計學方法
應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
實驗過程兔無死亡，術后無腸粘連、腸梗阻、疝復發等并發癥發生。術后第7、15、30、60天在腹腔鏡下觀察見修補區域組織融合良好，未發現萎縮或壞死。
2.2 測量抗壓值情況
實驗兔在術后第7、15、30、60天腹股溝區承受抗腹壓值分別為（42.69±6.98）、（69.31±6.52）、（102.64±7.91）、（106.53±7.54） mm Hg。抗腹壓值在術后第7 ～ 30天明顯增加；術后大約30天以后，抗腹壓值增加不明顯。除術后第30天與第60天抗腹壓值比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余不同時間點抗腹壓值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 組織切片觀察
術后第7天修補區域病理切片觀察到周圍炎癥細胞數較多，膠原纖維分泌少，有少量成纖維細胞；術后第15天修補區域病理切片可見有血管增生、肉芽腫形成、炎癥細胞數減少，出現大量成纖維細胞；術后第30、60天修補區域病理切片觀察到大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化，炎癥細胞數明顯減少，修補區域組織融為一體。見圖 3。
3 討論
新西蘭雄兔雙側內環口終身不閉合，即陰囊通過腹股溝管與腹腔相通，睪丸可以自由地進出腹腔或降入陰囊[8]，是先天性腹股溝斜疝，符合本研究制備腹股溝疝模型要求，因此我們選擇新西蘭雄兔進行動物實驗研究。
在測量抗腹壓值過程中，根據實驗的目的、要求以及儀器設備的特點，我們改造出一套測量腹壓值的簡易裝置。將普通打氣筒連接在50 mL注射器的針頭，去除氣袖的汞柱式血壓計連接在5 mm穿刺器的進氣孔。腹腔鏡疝囊高位結扎術后，實驗兔右側內環口處于閉合狀態，右側腹股溝管及陰囊無氣體存在。將注射器針頭刺入兔腹腔，通過打氣筒向兔腹腔緩慢注入空氣，血壓計靈敏的讀數即反映為腹壓值；增大腹壓，以修補的右側內環處破裂瞬間的血壓計壓力值作為內環口承受的抗腹壓值。運用此套自行改裝的測壓裝置測量腹壓具有簡便易行、讀數準確、靈敏度高等特點。
本研究結果顯示，在進行腹腔鏡疝囊高位結扎術后第7 ～ 30天實驗兔抗壓值明顯增加，術后30 d以后抗腹壓值增加不明顯；除術后第30天與第60天抗腹壓值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余不同時間點抗腹壓值兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。原因可能為：術后第30天以前，實驗兔腹股溝疝修補區域內環口正處于修復愈合階段，承受的抗腹壓強度逐漸增強；術后30 d以后內環口已經基本生長牢固并達到穩定，故術后第60天相比術后第30天所測得的抗腹壓值增加不明顯。實驗兔在術后30 d內抗腹壓能力明顯增強，并在30 ～ 60 d間達到穩定范圍，顯示出腹腔鏡疝囊高位結扎術修補新西蘭雄兔的腹股溝疝的可行性；而實驗過程未見兔死亡、疝復發等觀察結果表明了該術式的安全性。
臨床上，現階段腹腔鏡疝囊高位結扎術后復發率約為3%[9]。在進行腹腔鏡腹股溝疝修補術后一定時間內，過早劇烈活動、不配合治療、哭鬧、咳嗽等這些引起腹壓增高的因素，均可導致患兒疝復發[10-11]。原因分析：腹股溝區薄弱處內環口尚處于修復加強階段，其抗腹壓能力仍未達到牢固穩定范圍，腹壓增大可能使修補區域破裂，從而導致疝復發[12-13]。此原因分析與本研究的抗腹壓值結果分析一致。因此，本研究實驗兔的抗腹壓值在術后30 d內逐漸增加結果也可為臨床小兒腹股溝疝修補術后指導恢復、活動提供參考依據。臨床上進行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒術后早期在一定時間內抗腹壓值仍較低，此時應盡量避免早期劇烈活動、咳嗽等常見引起腹壓增高的因素，可有效減少術后疝復發的機會。在本研究中，實驗兔的修補區域達到牢固愈合，抗腹壓能力達到穩定大約出現在術后第30天；由于物種差異，臨床上患兒術后抵抗腹壓值達到穩定的具體時間有待進一步進行大規模隨機對照的臨床研究。
創傷愈合的基礎是炎癥細胞和修復細胞的一系列活動[14]，在軟組織損傷中，主要的炎癥細胞包括單核/巨噬細胞、中性白細胞、淋巴細胞等；當膠原穩定后相當長的時間內，張力強度增加不明顯[15]。主要的修復細胞包括成纖維細胞、內皮細胞等[16-17]。本研究實驗兔術后修補區域組織切片在40 ～ 400倍的顯微鏡下觀察到在腹腔鏡疝囊高位結扎術后前期可見有巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，成纖維細胞以及小血管增生；中期有血管增生，肉芽腫形成，炎癥細胞數逐漸減少，膠原纖維逐漸形成；后期炎癥細胞數明顯減少，有大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化。修補區域愈合過程符合慢性非細菌性的創傷愈合過程[18]。腹腔鏡疝囊高位結扎術后生長因素可能為高位結扎的疝囊處的炎癥刺激有關[19]，引起組織創傷修復這一病理過程出現，最終組織瘢痕化，加強腹股溝區。本研究的組織切片觀察結果從病理水平支持腹腔鏡疝囊高位結扎術修補兔腹股溝疝的安全可行性。
綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結扎修補兔腹股溝斜疝是安全有效的，同時本研究可為臨床腹腔鏡疝囊高位結扎修補小兒腹股溝斜疝術后指導活動、減少疝復發提供一定的理論依據。
腹股溝疝是小兒外科常見疾病[1]，很少能自行痊愈，國內外學者認為小兒腹股溝疝一旦診斷明確，無手術禁忌證，應行手術治療[2-3]。傳統手術方式是經腹股溝區行疝囊高位結扎術，該手術曾被公認為治療小兒腹股溝疝的基本方法[4]。但傳統手術方法須解剖腹股溝區，術中容易損傷精索血管、輸精管、神經、提睪肌，導致睪丸萎縮、降低患兒成年后的生育能力等并發癥[5]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術由于具有操作簡單、無須破壞腹股溝區解剖結構、不破壞提睪肌、不游離精索、降低血管及神經損傷、可發現并處理對側腹股溝隱性疝、術后患兒恢復快、住院時間短等優勢，現逐漸取代傳統手術方式，成為修補小兒腹股溝疝首選方法[6-7]。而目前仍缺乏腹腔鏡疝囊高位結扎術相關的基礎研究報道。本研究通過動物實驗探討腹腔鏡疝囊高位結扎術的安全可靠性。現將研究報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗動物
健康雄性新西蘭兔32只，清潔級別，體質量 1.5 ～ 2.0 kg，平均1.77 kg，由南方醫科大學實驗動物中心提供[動物許可證號：No.SCXK（粵）2011-0015]。本實驗過程中對動物的所有處理均符合科技部《關于善待實驗動物的指導性意見》規定。
1.2 主要材料與儀器
4%多聚甲醛（北京賽馳生物科技有限公司）；25%烏拉坦（南方醫科大學實驗試劑中心提供）；AP280石蠟包埋機（北京德泉有限責任公司）；HY2508-Ⅲ組織切片機（浙江金華惠友有限公司）；Olympus BX41顯微鏡（日本奧林巴斯公司）；圖像分析軟件Image pro plus 6.0（美國Media Cybernetics公司）；普通打氣筒；歐姆龍牌汞柱式血壓計；腹腔鏡系統，腹腔鏡鏡頭10 mm 30°鏡頭，5 mm 穿刺器2個，腹腔鏡操作鉗2把（直徑0.5 cm），引線針1支（直徑0.15 cm），腹腔鏡剪刀1把（直徑0.5 cm），均由德國諾道夫公司生產。
1.3 模型制備
對32只實驗兔行腹腔鏡下右側疝囊高位結扎術。25%烏拉坦按4 mL/kg經耳緣靜脈注射麻醉；備皮、固定、消毒、鋪巾。手術步驟：在臍部及臍水平線旁約3 cm各作一切口，分別長約10 mm和5 mm，置入穿刺器，注入二氧化碳氣體[壓力為6 ～ 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。腹腔鏡下找到右側內環口，并在其體表投影處做長約1.5 mm小切口，帶縫線的引線針穿入，分別潛行縫合內環口內半周腹膜和外半周腹膜3 ～ 4針，使內環口形成荷包縫合，體外皮下打結，右側內環口即被關閉。解除氣腹，術畢。見圖 1。
圖1
腹腔鏡下實驗兔右側疝囊高位結扎術彩色像 1a. 兔先天性腹股溝斜疝 1b. 兔疝囊高位荷包縫合 1c. 兔疝囊高位結扎完畢? ?圖 2實驗兔術后抗腹壓值測量彩色像 2a. 兔修補側術后陰囊不充氣 2b. 修補側內環口破裂時陰囊充氣? ?圖 3術后不同時間點組織切片 3a. 術后第7天（HE ×100） 3b. 術后第15天（HE ×100） 3c. 術后第30天（HE ×400） 3d. 術后第60天（HE ×400）
1.4 測量抗壓值
術后第7、15、30、60天分別隨機取8只實驗兔，在腹腔鏡下進行腹腔觀察，并測量右側內環口處破裂瞬間承受的最大腹壓值，即抗腹壓值。步驟：① 麻醉、備皮、固定、消毒、鋪巾、置入穿刺器同前述。② 腹腔觀察：腹腔鏡下觀察實驗兔修補區域愈合/融合情況，有無腸粘連、疝復發等。③ 抗腹壓值測定：將普通打氣筒連接50 mL注射器針頭，去除氣袖的汞柱式血壓計連接在5 mm穿刺器的進氣孔。將注射器針頭刺入兔腹腔，打氣筒向兔腹腔內緩慢注入空氣，腹壓通過穿刺器的進氣孔反映為血壓計讀數，以右側內環口處破裂瞬間（圖 2）記錄下此時血壓計壓力值（mm Hg），即抗腹壓值。
1.5 組織切片研究
切除修補區域病理組織，用4%多聚甲醛固定，石蠟包埋；制成約5 μm切片；蘇木精-伊紅（HE）染色；在Olympus BX41顯微鏡40、100、400倍下觀察病理切片；拍照，運用Image pro plus 6.0處理圖像。
1.6 統計學方法
應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
實驗過程兔無死亡，術后無腸粘連、腸梗阻、疝復發等并發癥發生。術后第7、15、30、60天在腹腔鏡下觀察見修補區域組織融合良好，未發現萎縮或壞死。
2.2 測量抗壓值情況
實驗兔在術后第7、15、30、60天腹股溝區承受抗腹壓值分別為（42.69±6.98）、（69.31±6.52）、（102.64±7.91）、（106.53±7.54） mm Hg。抗腹壓值在術后第7 ～ 30天明顯增加；術后大約30天以后，抗腹壓值增加不明顯。除術后第30天與第60天抗腹壓值比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余不同時間點抗腹壓值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 組織切片觀察
術后第7天修補區域病理切片觀察到周圍炎癥細胞數較多，膠原纖維分泌少，有少量成纖維細胞；術后第15天修補區域病理切片可見有血管增生、肉芽腫形成、炎癥細胞數減少，出現大量成纖維細胞；術后第30、60天修補區域病理切片觀察到大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化，炎癥細胞數明顯減少，修補區域組織融為一體。見圖 3。
3 討論
新西蘭雄兔雙側內環口終身不閉合，即陰囊通過腹股溝管與腹腔相通，睪丸可以自由地進出腹腔或降入陰囊[8]，是先天性腹股溝斜疝，符合本研究制備腹股溝疝模型要求，因此我們選擇新西蘭雄兔進行動物實驗研究。
在測量抗腹壓值過程中，根據實驗的目的、要求以及儀器設備的特點，我們改造出一套測量腹壓值的簡易裝置。將普通打氣筒連接在50 mL注射器的針頭，去除氣袖的汞柱式血壓計連接在5 mm穿刺器的進氣孔。腹腔鏡疝囊高位結扎術后，實驗兔右側內環口處于閉合狀態，右側腹股溝管及陰囊無氣體存在。將注射器針頭刺入兔腹腔，通過打氣筒向兔腹腔緩慢注入空氣，血壓計靈敏的讀數即反映為腹壓值；增大腹壓，以修補的右側內環處破裂瞬間的血壓計壓力值作為內環口承受的抗腹壓值。運用此套自行改裝的測壓裝置測量腹壓具有簡便易行、讀數準確、靈敏度高等特點。
本研究結果顯示，在進行腹腔鏡疝囊高位結扎術后第7 ～ 30天實驗兔抗壓值明顯增加，術后30 d以后抗腹壓值增加不明顯；除術后第30天與第60天抗腹壓值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余不同時間點抗腹壓值兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。原因可能為：術后第30天以前，實驗兔腹股溝疝修補區域內環口正處于修復愈合階段，承受的抗腹壓強度逐漸增強；術后30 d以后內環口已經基本生長牢固并達到穩定，故術后第60天相比術后第30天所測得的抗腹壓值增加不明顯。實驗兔在術后30 d內抗腹壓能力明顯增強，并在30 ～ 60 d間達到穩定范圍，顯示出腹腔鏡疝囊高位結扎術修補新西蘭雄兔的腹股溝疝的可行性；而實驗過程未見兔死亡、疝復發等觀察結果表明了該術式的安全性。
臨床上，現階段腹腔鏡疝囊高位結扎術后復發率約為3%[9]。在進行腹腔鏡腹股溝疝修補術后一定時間內，過早劇烈活動、不配合治療、哭鬧、咳嗽等這些引起腹壓增高的因素，均可導致患兒疝復發[10-11]。原因分析：腹股溝區薄弱處內環口尚處于修復加強階段，其抗腹壓能力仍未達到牢固穩定范圍，腹壓增大可能使修補區域破裂，從而導致疝復發[12-13]。此原因分析與本研究的抗腹壓值結果分析一致。因此，本研究實驗兔的抗腹壓值在術后30 d內逐漸增加結果也可為臨床小兒腹股溝疝修補術后指導恢復、活動提供參考依據。臨床上進行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒術后早期在一定時間內抗腹壓值仍較低，此時應盡量避免早期劇烈活動、咳嗽等常見引起腹壓增高的因素，可有效減少術后疝復發的機會。在本研究中，實驗兔的修補區域達到牢固愈合，抗腹壓能力達到穩定大約出現在術后第30天；由于物種差異，臨床上患兒術后抵抗腹壓值達到穩定的具體時間有待進一步進行大規模隨機對照的臨床研究。
創傷愈合的基礎是炎癥細胞和修復細胞的一系列活動[14]，在軟組織損傷中，主要的炎癥細胞包括單核/巨噬細胞、中性白細胞、淋巴細胞等；當膠原穩定后相當長的時間內，張力強度增加不明顯[15]。主要的修復細胞包括成纖維細胞、內皮細胞等[16-17]。本研究實驗兔術后修補區域組織切片在40 ～ 400倍的顯微鏡下觀察到在腹腔鏡疝囊高位結扎術后前期可見有巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，成纖維細胞以及小血管增生；中期有血管增生，肉芽腫形成，炎癥細胞數逐漸減少，膠原纖維逐漸形成；后期炎癥細胞數明顯減少，有大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化。修補區域愈合過程符合慢性非細菌性的創傷愈合過程[18]。腹腔鏡疝囊高位結扎術后生長因素可能為高位結扎的疝囊處的炎癥刺激有關[19]，引起組織創傷修復這一病理過程出現，最終組織瘢痕化，加強腹股溝區。本研究的組織切片觀察結果從病理水平支持腹腔鏡疝囊高位結扎術修補兔腹股溝疝的安全可行性。
綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結扎修補兔腹股溝斜疝是安全有效的，同時本研究可為臨床腹腔鏡疝囊高位結扎修補小兒腹股溝斜疝術后指導活動、減少疝復發提供一定的理論依據。
