引用本文： 梁博, 楊平, 奉友剛, 劉軍, 康永明, 孫先禹. 輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石的臨床療效分析. 華西醫學, 2016, 31(1): 29-32. doi: 10.7507/1002-0179.20160008 復制
隨著輸尿管軟鏡的應用，對于腎結石的治療具有了選擇性，也使腎結石的微創治療成為可能，另外，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石已成為一種安全有效的治療腎結石的微創方法[1]。對于直徑＞20 mm的腎結石，經皮腎鏡碎石術（PCNL）具有優勢[2]；對于腎結石直徑≤20 mm而經體外沖擊波碎石術（ESWL）失敗的患者，輸尿管軟鏡碎石時間雖相對較長，但因其內鏡下經自然腔道手術的特點使其并發癥的發生率明顯低于PCNL[3]。2012年8月－2014年2月我科應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石患者78例，現將臨床治療情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月－2014年2月我科應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石共78例。納入標準：① 單發、多發腎結石或ESWL/輸尿管腎鏡碎石術（URL）術后殘余腎結石；② 結石最大直徑≤20 mm。排除標準：① 影像學檢查見明顯輸尿管狹窄；② 鹿角型結石；③ 重度積水患者。
78例患者中，男46例，女32例；年齡20 ～ 76歲，平均43歲；結石位于腎中上盞41例，下盞27例，腎盂6例（均為輸尿管上段結石術前應用輸尿管硬鏡治療過程中上移至腎盂），多腎盞結石4例；結石直徑0.8 ～ 2.0 cm，平均1.4 cm。術前25例經過ESWL治療而失敗。所有患者術前常規行泌尿系統彩色多普勒超聲、泌尿系統X線平片、靜脈尿路造影及CT檢查。
1.2 器械設備
日本奧林巴斯公司OLYMPUS URF P5輸尿管軟鏡，先端部外徑5.3 Fr，插入部外徑8.4 Fr，工作通道內徑3.6 Fr，可彎曲角度：原發雙向彎曲270°。日本奧林巴斯公司OLYMPUS電視監視系統（OTV-S7V-A），OLYMPUS 8.6/9.8Fr輸尿管硬鏡（WA29042A）。美國科醫人醫療激光公司鈥激光治療機60W，直徑200 μm直射光導纖維（光纖）。美國庫克公司COOK吧4.7 Fr/26 cm輸尿管雙豬尾管（D-J管），COOK輸尿管軟鏡推送鞘（長35/45 cm，直徑F14/12），COOK鎳鈦合金超滑導絲（長145 cm，直徑0.889 mm，RFSPC-35-145）及取石籃（長115 cm，網籃直徑1.0 cm，NCE-022115-MB）。
1.3 手術方法
采用蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯。術前常規在患側輸尿管內留置雙J管1周左右使輸尿管被動擴張。患者取截石位，首先使用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡取出雙J管，經過COOK鎳鈦合金超滑導絲將輸尿管硬鏡置入輸尿管檢查未見確切異常后留置超滑導絲。然后循導絲將帶有長的筋膜擴張器的輸尿管擴張鞘插入輸尿管內，形成一個從尿道外口至輸尿管的通道。退出導絲，經此通道置入輸尿管軟鏡至腎內進行手術。軟鏡進入腎盂及腎臟各盞，并尋找到結石后使用直徑200 μm鈥激光光纖碎石，鈥激光初始功率1.0 J/6 Hz，根據術中情況調整。若目標腎盞頸口狹窄，利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸再行碎石。人工沖洗，應用“蠶蝕”的方法從結石邊緣開始逐漸將結石粉碎至3 mm以下，再應用套石籃取出碎石顆粒。
圍手術期常規應用抗菌藥物，術后常規留置雙 J管2 ～ 4周，保留尿管3 d左右。術后4周復查雙腎CT，評估結石清除率。殘留結石≥4 mm為有臨床意義的結石殘留。
2 結果
本組78例患者中，76例經輸尿管軟鏡成功尋及結石，成功率為97.4%（76/78）。2例未尋及結石，其中1例結石直徑為1.3 cm的腎臟下盞結石未尋及，結合造影片提示腎下盞夾角小、腎盞漏斗較長，改經皮腎鏡碎石成功；1例直徑為1.1 cm結石位于腎臟中盞小盞內，結合造影片提示盞口不顯示、無腎盞漏斗，考慮為腎盞口黏膜覆蓋或鈣化斑而被忽略，后患者放棄手術出院。一次性碎石成功率94.9%（74/78），結石全部“沙化”，1例因出血影響手術視野而終止，1例復查存在＞4 mm位于下盞的結石，以上2例均行二次軟鏡碎石成功。術中無輸尿管穿孔、撕脫、假道形成、感染等并發癥。腎結石的手術時間20 ～55 min，平均30 min。住院時間2 ～ 6 d，平均3 d。術后2例出現發熱并腰痛，均經抗感染治療后痊愈。術后肉眼血尿1 ～ 2 d內消失。術后4周復查CT，雙J管位置正常，除2例腎內可見直徑分別為0.2和0.3 cm結石外，其余腎內未見陽性結石，總體結石清除率為97.4%（74/76）。
78例患者中，1例者因放棄手術出院而未隨訪，2例患者外出未來我院隨訪，1例因其他疾病死亡，其余74例術后隨訪4 ～ 16個月，中位隨訪時間8個月，均無結石復發。
3 討論
由于尿路結石的流行和CT檢查的增加，會有越來越多的腎結石被診斷[4]。ESWL、輸尿管軟鏡、PCNL是治療腎結石的三大微創治療方式。ESWL受結石大小、部位、成分及肥胖等影響，重復治療率高，甚至導致失敗；PCNL療效確切，但其創傷較大，以及存在感染、鄰近器官損傷、大出血等并發癥，嚴重者需切除腎臟甚至患者死亡[5]。當輸尿管軟鏡自1990年被第一次使用后，它便成為了一種流行、微創的手術方式來治療＜2 cm的腎結石，能夠定位于腎下盞，結石清除率比ESWL更好，目前被公認成為可以替代ESWL的方式[6-7]。研究表明輸尿管軟鏡對單個、中等大小的腎結石的碎石率明顯優于ESWL（分別為87.8%、60.4%）[8]。另2項研究表明輸尿管軟鏡治療腎結石的無石率分別為85%[9]和88%[10]。雖然輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的結石清除率與PCNL基本相同，但其手術風險較后者更低[11]。新一代的輸尿管軟鏡具有更大的偏轉性和可控性，不斷將激光碎石聯合應用到腎結石的治療中[12]。隨著輸尿管軟鏡的應用，其治療泌尿系統結石的適應證在不斷擴大，對于ESWL、PCNL等治療效果欠佳或無法適用的患者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術表現出明顯優越性。
輸尿管軟鏡治療腎結石的適應證包括[13]：① ESWL定位困難、X線陰性腎結石（＜2 cm）；② ESWL術后殘留的腎下盞結石；③ 嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好；④ 結石堅硬，不利于ESWL治療；⑤ 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經皮腎鏡碎石術通道困難；⑥ 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。本組患者中，25例術前應用ESWL治療而失敗，6例為輸尿管上段結石術前應用輸尿管硬鏡治療過程中上移至腎盂，亦成功應用輸尿管軟鏡行碎石治療。相對經皮腎手術，輸尿管軟鏡碎石病例的選擇條件為：① 腎積水少，重度積水者軟鏡在腎內找不到方向，尋找結石困難；② 結石小，小結石易粉碎，手術時間短，損壞鏡子可能性小，術中無需行取石治療，軟鏡碎石，結石宜＜2 cm[14]。Hussain等[15]報道，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≤20 mm腎結石的單次碎石成功率達96.5%。本組腎結石的直徑為0.8 ～2.0 cm，平均1.4 cm，一次性碎石成功率為94.9%，因而嚴格把握手術適應證，以獲得良好的碎石效果，這也是本組腎結石經輸尿管軟鏡碎石成功率高的一個原因。
手術過程須在直視下推進輸尿管鏡，只有在看清輸尿管管腔和導絲的情況下方可繼續上鏡，避免出現輸尿管出血、穿孔等并發癥。軟鏡下鈥激光碎石的理想功率為20 W，根據結石的硬度和大小等情況進行調整，以求最佳碎石效果，使用200 μm光纖，其功率不超過40 W，若單次脈沖能量＞1.0 J [16]，常使結石移位或擊碎為大塊，就需重新尋找結石而減慢碎石速度。在200 μm光纖內，高能量激光束的傳導有可能出現意外的折射，損壞光纖，甚至擊穿鏡體內的導光束，損壞軟鏡。碎石應盡量從結石邊緣開始，避免將結石擊碎為較大的碎塊，而增加手術難度。當出現較多碎石塊時，盡量先處理靠近腎盞口的碎石塊，避免近側結石被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，導致遺漏。“蠶食”法碎石是軟鏡碎石的標準，但無須達到所有結石“沙化”，否則會延長手術時間，增加術后感染的發生幾率，沙粒達3 mm即可[17]。本組腎結石的手術時間為20 ～ 55 min，平均30 min，因此，縮短手術時間，可以降低患者術后發生感染的幾率。
輸尿管軟鏡尋找結石困難的原因[18]：① 出血影響術野，可加大灌注壓和速度，或調整擴張鞘推進至腎盂；② 結石已填滿腎盞，在腎集合系統內以結石斑偽裝，將結石斑碎除，即可顯露腎盞內結石；③ 腎盞內結石被黏膜覆蓋而難以發現，可在X線監視下，鈥激光切開黏膜引導輸尿管軟鏡進入腎盞觀察。本組78例患者結石尋及率為97.4%（76/78），2例未尋及結石，其中1例結石大小為1.3 cm的腎臟下盞結石未尋及，結合造影片提示腎下盞夾角小、腎盞漏斗較長，改經皮腎鏡碎石成功；1例大小為1.1 cm結石位于腎臟中盞小盞內，結合造影片提示盞口不顯示、無腎盞漏斗，考慮為腎盞口黏膜覆蓋或鈣化斑而被忽略，后患者放棄手術出院。輸尿管軟鏡手術治療腎下盞結石較中上盞難度稍大，主要是鏡體彎曲度的原因。下盞小結石手術較容易，而較大結石手術較困難，其處理方案[18]：① 用套石籃將結石移位至腎中盞或腎盂內進行碎石；② 若光纖不能直接對準結石，可將光纖最大限度靠近結石，利用鈥激光側射進行碎石；③ 先將腎下盞結石近側或近中盞側擊碎，借助腎臟收縮靠攏的作用，為成功碎石打下基礎。感染和發熱是輸尿管鏡術后常見的并發癥，常發生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，與術中腎內壓升高引起腎內靜脈反流、細菌內毒素及致熱源的吸收有關。對于這種情況，術前宜先行經皮腎造瘺引流，術前抗感染，待感染控制后再手術，術后再給予足量的敏感抗菌藥物，術中使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長。本組術后2例感染發熱患者均經抗感染治療后痊愈，因此，積極有效地應用抗菌藥物是避免患者術后感染發熱的重要措施。
綜上所述，對于腎盂腎盞內結石的治療，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種安全有效的微創手段，結石尋及率、碎石成功率、結石清除率高，并發癥發生率低，住院時間短，以及可持續治療，值得臨床應用推廣。
隨著輸尿管軟鏡的應用，對于腎結石的治療具有了選擇性，也使腎結石的微創治療成為可能，另外，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石已成為一種安全有效的治療腎結石的微創方法[1]。對于直徑＞20 mm的腎結石，經皮腎鏡碎石術（PCNL）具有優勢[2]；對于腎結石直徑≤20 mm而經體外沖擊波碎石術（ESWL）失敗的患者，輸尿管軟鏡碎石時間雖相對較長，但因其內鏡下經自然腔道手術的特點使其并發癥的發生率明顯低于PCNL[3]。2012年8月－2014年2月我科應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石患者78例，現將臨床治療情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月－2014年2月我科應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石共78例。納入標準：① 單發、多發腎結石或ESWL/輸尿管腎鏡碎石術（URL）術后殘余腎結石；② 結石最大直徑≤20 mm。排除標準：① 影像學檢查見明顯輸尿管狹窄；② 鹿角型結石；③ 重度積水患者。
78例患者中，男46例，女32例；年齡20 ～ 76歲，平均43歲；結石位于腎中上盞41例，下盞27例，腎盂6例（均為輸尿管上段結石術前應用輸尿管硬鏡治療過程中上移至腎盂），多腎盞結石4例；結石直徑0.8 ～ 2.0 cm，平均1.4 cm。術前25例經過ESWL治療而失敗。所有患者術前常規行泌尿系統彩色多普勒超聲、泌尿系統X線平片、靜脈尿路造影及CT檢查。
1.2 器械設備
日本奧林巴斯公司OLYMPUS URF P5輸尿管軟鏡，先端部外徑5.3 Fr，插入部外徑8.4 Fr，工作通道內徑3.6 Fr，可彎曲角度：原發雙向彎曲270°。日本奧林巴斯公司OLYMPUS電視監視系統（OTV-S7V-A），OLYMPUS 8.6/9.8Fr輸尿管硬鏡（WA29042A）。美國科醫人醫療激光公司鈥激光治療機60W，直徑200 μm直射光導纖維（光纖）。美國庫克公司COOK吧4.7 Fr/26 cm輸尿管雙豬尾管（D-J管），COOK輸尿管軟鏡推送鞘（長35/45 cm，直徑F14/12），COOK鎳鈦合金超滑導絲（長145 cm，直徑0.889 mm，RFSPC-35-145）及取石籃（長115 cm，網籃直徑1.0 cm，NCE-022115-MB）。
1.3 手術方法
采用蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯。術前常規在患側輸尿管內留置雙J管1周左右使輸尿管被動擴張。患者取截石位，首先使用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡取出雙J管，經過COOK鎳鈦合金超滑導絲將輸尿管硬鏡置入輸尿管檢查未見確切異常后留置超滑導絲。然后循導絲將帶有長的筋膜擴張器的輸尿管擴張鞘插入輸尿管內，形成一個從尿道外口至輸尿管的通道。退出導絲，經此通道置入輸尿管軟鏡至腎內進行手術。軟鏡進入腎盂及腎臟各盞，并尋找到結石后使用直徑200 μm鈥激光光纖碎石，鈥激光初始功率1.0 J/6 Hz，根據術中情況調整。若目標腎盞頸口狹窄，利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸再行碎石。人工沖洗，應用“蠶蝕”的方法從結石邊緣開始逐漸將結石粉碎至3 mm以下，再應用套石籃取出碎石顆粒。
圍手術期常規應用抗菌藥物，術后常規留置雙 J管2 ～ 4周，保留尿管3 d左右。術后4周復查雙腎CT，評估結石清除率。殘留結石≥4 mm為有臨床意義的結石殘留。
2 結果
本組78例患者中，76例經輸尿管軟鏡成功尋及結石，成功率為97.4%（76/78）。2例未尋及結石，其中1例結石直徑為1.3 cm的腎臟下盞結石未尋及，結合造影片提示腎下盞夾角小、腎盞漏斗較長，改經皮腎鏡碎石成功；1例直徑為1.1 cm結石位于腎臟中盞小盞內，結合造影片提示盞口不顯示、無腎盞漏斗，考慮為腎盞口黏膜覆蓋或鈣化斑而被忽略，后患者放棄手術出院。一次性碎石成功率94.9%（74/78），結石全部“沙化”，1例因出血影響手術視野而終止，1例復查存在＞4 mm位于下盞的結石，以上2例均行二次軟鏡碎石成功。術中無輸尿管穿孔、撕脫、假道形成、感染等并發癥。腎結石的手術時間20 ～55 min，平均30 min。住院時間2 ～ 6 d，平均3 d。術后2例出現發熱并腰痛，均經抗感染治療后痊愈。術后肉眼血尿1 ～ 2 d內消失。術后4周復查CT，雙J管位置正常，除2例腎內可見直徑分別為0.2和0.3 cm結石外，其余腎內未見陽性結石，總體結石清除率為97.4%（74/76）。
78例患者中，1例者因放棄手術出院而未隨訪，2例患者外出未來我院隨訪，1例因其他疾病死亡，其余74例術后隨訪4 ～ 16個月，中位隨訪時間8個月，均無結石復發。
3 討論
由于尿路結石的流行和CT檢查的增加，會有越來越多的腎結石被診斷[4]。ESWL、輸尿管軟鏡、PCNL是治療腎結石的三大微創治療方式。ESWL受結石大小、部位、成分及肥胖等影響，重復治療率高，甚至導致失敗；PCNL療效確切，但其創傷較大，以及存在感染、鄰近器官損傷、大出血等并發癥，嚴重者需切除腎臟甚至患者死亡[5]。當輸尿管軟鏡自1990年被第一次使用后，它便成為了一種流行、微創的手術方式來治療＜2 cm的腎結石，能夠定位于腎下盞，結石清除率比ESWL更好，目前被公認成為可以替代ESWL的方式[6-7]。研究表明輸尿管軟鏡對單個、中等大小的腎結石的碎石率明顯優于ESWL（分別為87.8%、60.4%）[8]。另2項研究表明輸尿管軟鏡治療腎結石的無石率分別為85%[9]和88%[10]。雖然輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的結石清除率與PCNL基本相同，但其手術風險較后者更低[11]。新一代的輸尿管軟鏡具有更大的偏轉性和可控性，不斷將激光碎石聯合應用到腎結石的治療中[12]。隨著輸尿管軟鏡的應用，其治療泌尿系統結石的適應證在不斷擴大，對于ESWL、PCNL等治療效果欠佳或無法適用的患者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術表現出明顯優越性。
輸尿管軟鏡治療腎結石的適應證包括[13]：① ESWL定位困難、X線陰性腎結石（＜2 cm）；② ESWL術后殘留的腎下盞結石；③ 嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好；④ 結石堅硬，不利于ESWL治療；⑤ 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經皮腎鏡碎石術通道困難；⑥ 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。本組患者中，25例術前應用ESWL治療而失敗，6例為輸尿管上段結石術前應用輸尿管硬鏡治療過程中上移至腎盂，亦成功應用輸尿管軟鏡行碎石治療。相對經皮腎手術，輸尿管軟鏡碎石病例的選擇條件為：① 腎積水少，重度積水者軟鏡在腎內找不到方向，尋找結石困難；② 結石小，小結石易粉碎，手術時間短，損壞鏡子可能性小，術中無需行取石治療，軟鏡碎石，結石宜＜2 cm[14]。Hussain等[15]報道，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≤20 mm腎結石的單次碎石成功率達96.5%。本組腎結石的直徑為0.8 ～2.0 cm，平均1.4 cm，一次性碎石成功率為94.9%，因而嚴格把握手術適應證，以獲得良好的碎石效果，這也是本組腎結石經輸尿管軟鏡碎石成功率高的一個原因。
手術過程須在直視下推進輸尿管鏡，只有在看清輸尿管管腔和導絲的情況下方可繼續上鏡，避免出現輸尿管出血、穿孔等并發癥。軟鏡下鈥激光碎石的理想功率為20 W，根據結石的硬度和大小等情況進行調整，以求最佳碎石效果，使用200 μm光纖，其功率不超過40 W，若單次脈沖能量＞1.0 J [16]，常使結石移位或擊碎為大塊，就需重新尋找結石而減慢碎石速度。在200 μm光纖內，高能量激光束的傳導有可能出現意外的折射，損壞光纖，甚至擊穿鏡體內的導光束，損壞軟鏡。碎石應盡量從結石邊緣開始，避免將結石擊碎為較大的碎塊，而增加手術難度。當出現較多碎石塊時，盡量先處理靠近腎盞口的碎石塊，避免近側結石被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，導致遺漏。“蠶食”法碎石是軟鏡碎石的標準，但無須達到所有結石“沙化”，否則會延長手術時間，增加術后感染的發生幾率，沙粒達3 mm即可[17]。本組腎結石的手術時間為20 ～ 55 min，平均30 min，因此，縮短手術時間，可以降低患者術后發生感染的幾率。
輸尿管軟鏡尋找結石困難的原因[18]：① 出血影響術野，可加大灌注壓和速度，或調整擴張鞘推進至腎盂；② 結石已填滿腎盞，在腎集合系統內以結石斑偽裝，將結石斑碎除，即可顯露腎盞內結石；③ 腎盞內結石被黏膜覆蓋而難以發現，可在X線監視下，鈥激光切開黏膜引導輸尿管軟鏡進入腎盞觀察。本組78例患者結石尋及率為97.4%（76/78），2例未尋及結石，其中1例結石大小為1.3 cm的腎臟下盞結石未尋及，結合造影片提示腎下盞夾角小、腎盞漏斗較長，改經皮腎鏡碎石成功；1例大小為1.1 cm結石位于腎臟中盞小盞內，結合造影片提示盞口不顯示、無腎盞漏斗，考慮為腎盞口黏膜覆蓋或鈣化斑而被忽略，后患者放棄手術出院。輸尿管軟鏡手術治療腎下盞結石較中上盞難度稍大，主要是鏡體彎曲度的原因。下盞小結石手術較容易，而較大結石手術較困難，其處理方案[18]：① 用套石籃將結石移位至腎中盞或腎盂內進行碎石；② 若光纖不能直接對準結石，可將光纖最大限度靠近結石，利用鈥激光側射進行碎石；③ 先將腎下盞結石近側或近中盞側擊碎，借助腎臟收縮靠攏的作用，為成功碎石打下基礎。感染和發熱是輸尿管鏡術后常見的并發癥，常發生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，與術中腎內壓升高引起腎內靜脈反流、細菌內毒素及致熱源的吸收有關。對于這種情況，術前宜先行經皮腎造瘺引流，術前抗感染，待感染控制后再手術，術后再給予足量的敏感抗菌藥物，術中使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長。本組術后2例感染發熱患者均經抗感染治療后痊愈，因此，積極有效地應用抗菌藥物是避免患者術后感染發熱的重要措施。
綜上所述，對于腎盂腎盞內結石的治療，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種安全有效的微創手段，結石尋及率、碎石成功率、結石清除率高，并發癥發生率低，住院時間短，以及可持續治療，值得臨床應用推廣。