引用本文： 余伍中, 高國勝. 左卡尼汀對維持性血液透析患者營養指標及炎癥狀態的影響. 華西醫學, 2016, 31(1): 25-28. doi: 10.7507/1002-0179.20160007 復制
維持性血液透析（MHD）患者普遍存在各種營養不良、微炎癥狀態，與尿毒癥患者的各種并發癥（心血管疾病、感染等）密切相關，往往是導致MHD患者生活質量降低、病死率高的主要原因[1-2]。血液透析患者由于腎功能減退，肉堿合成明顯減少，加上富含肉堿的食物攝入減少和通過透析丟失，會發生肉堿缺乏，且與一系列透析相關的急、慢性并發癥密切相關[3]。左卡尼汀為一種廣泛存在于機體組織內的特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，臨床上用于治療原發和繼發左卡尼汀缺乏以及多種疾病的輔助治療。本研究就左卡尼汀對MHD患者營養及炎癥的影響進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選62例患者均系2010年10月－2011年10月在我院血液凈化中心行MHD治療者。納入標準：① 規律透析至少6個月以上，病情穩定未使用左卡尼汀者；② 近期無感染、創傷、腫瘤、消化道疾病等；③ 無自身免疫性疾病、活動性肝炎；④ 未使用可能影響炎癥狀態藥物。排除標準：① 嚴重心、腦血管并發癥；② 妊娠；③ 嚴重肝功能異常；④ 嚴重感染；⑤ 未控制的惡性腫瘤；⑥ 對該藥物過敏或不能耐受者。其中男36例，女26例；年齡30～78歲，平均（50.2±15.4）歲；原發病：慢性腎炎40例（64.5%），糖尿病12例（19.4%），高血壓良性腎小動脈硬化6例（9.7%），慢性間質性腎炎3例（4.8%），不明原因1例（1.6%）。飲食與以往無明顯改變。將患者隨機分為治療組32例和對照組30例。治療組男18例，女14例；年齡31～75歲，平均（55.2±19.8）歲；慢性腎炎19例，糖尿病7例，高血壓4例，慢性間質性腎炎 2例。對照組男14例，女16例；年齡35～76歲，平均（56.4±18.5）歲；慢性腎炎21例，糖尿病5例，高血壓2例，慢性間質性腎炎1例，不明原因1例。兩組在性別、年齡、原發病方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均使用聚砜膜透析器，透析器面積1.5～1.6 m2，不重復使用；透析頻率2～3次/周，4 h/次，血液流量250～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。治療組在此基礎上于每次透析結束時用20 mL的生理鹽水加左卡尼汀注射液（海南通用康力制藥有限公司生產）1.0 g緩慢靜脈注射，連續應用3個月；對照組則不應用。兩組均按常規給予促紅細胞生成素（EPO）和鐵劑等治療[EPO：治療組（6 500±1 500）U/周，對照組（7 050±1 050）U/周；血清鐵蛋白：治療組（325±72）μg/L，對照組（318±65）μg/L]。
1.3 觀察指標
兩組患者分別在用藥前及用藥后3個月進行觀察。血生物化學相關營養指標包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等，使用自動生物化學分析儀檢測。炎癥狀態：取空腹靜脈血，用乳膠增強透射比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）。同時觀察乏力、納差、透析低血壓及肌肉痙攣等臨床癥狀。
1.4 統計學方法
全部數據應用SPSS 17.0統計軟件包進行分析處理。所有計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 實驗室觀察指標
治療前，治療組與對照組Alb、Hb、TC、TG、LDL-C、HDL-C和hc-CRP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組Alb、Hb、TG、HDL-C和hs-CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），TC、LDL-C比較無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療前后Alb、Hb比較差異有統計學意義（P＜0.05），TC、TG、LDL-C、HDL-C和hs-CRP差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療前后Alb、Hb、TG、HDL-C和hs-CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），TC、LDL-C比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組治療前后血漿生物化學指標比較結果（2.2 臨床癥狀改變
治療前，治療組與對照組透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后納差比較，差異有統計學意義（P＜0.05），透析低血壓、肌痙攣、乏力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療前后透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者低血壓、肌痙攣、乏力、納差等生活質量的比較[例（%）]
3 討論
尿毒癥患者普遍存在著以炎癥細胞因子輕度升高為特征的微炎癥狀態[4]。有研究表明，MHD患者由于反復、長期的微生物、內毒素、各種化學物質、補體和免疫復合物等的刺激，普遍存在微炎癥狀態，這種炎癥狀態通過激活單核巨噬細胞系統，增加白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等促炎癥因子的釋放，從而誘導炎癥反應[5]。患者體內微炎癥可直接導致患者貧血及營養不良的發生，從而增加心血管并發癥的發生率[6]。靜脈注射鐵劑、貧血、營養不良、尿毒癥毒素、糖尿病、高血壓、透析生物膜的不相容性、透析液中微生物和內毒素的污染等是常規血液透析過程中誘發微炎癥的潛在因素[7-8]。
當患者處于微炎癥狀態時臨床上無明顯癥狀。其主要標志物為CRP、血清淀粉樣物質等正性急性相反應蛋白和IL-1、IL-6、TNF-α等前炎癥因子的升高，以及白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白等負性急性相反應蛋白的降低。其中hs-CRP是反映體內炎癥狀態的可靠的、精確的、公認的炎癥標志[9]。有研究表明除了在能量代謝方面的作用外，左卡尼汀具有抗炎作用，可明顯降低血清hs-CRP的水平，提高對氧化應急介導的炎癥反應的抵抗力，減輕缺血、缺氧，減少炎癥介質、氧自由基等[10]。可能機制：它能使外周血單核細胞內磷酸化蛋白水平和e-Jun氨基末端激酶（JNK）活性明顯下降，抑制外周血單核細胞的活化和促炎癥因子的產生，從而抑制血液透析誘導的急性時相反應蛋白[11]。本研究表明，應用左卡尼汀治療MHD患者3個月后，炎性因子hs-CRP明顯下降，說明左卡尼汀有控制微炎癥狀態的作用，且未發現應用左卡尼汀的不良反應。
左卡尼汀是一種特殊的氨基酸，主要是從飲食中攝取或賴氨酸和蛋氨酸生物化學合成，是哺乳動物能量代謝中必需的體內天然物質，其主要功能是協助細胞中的長鏈脂肪酰輔酶A穿過線粒體內膜而進入線粒體基質內進行β-氧化而產生三磷酸腺苷。此外左卡尼汀還可將線粒體內產生的短鏈脂酰基輸出，避免有機酸在細胞內堆積，并有改善胰島素抵抗的作用。因此，左卡尼汀在脂代謝和線粒體能量生成中起著重要作用[12]。在慢性腎臟病患者中，體內毒素的蓄積、代謝性酸中毒等可引起食欲差，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，使肉堿的攝入減少，同時腎功能衰竭時肉堿內源性合成減少，且對于血液透析患者，由于肉堿是一個小分子的水溶性的物質，不與血漿蛋白結合，易于在血液透析過程中被清除，隨著透析時間延長，缺乏越嚴重。在一次透析療程中，血漿游離左卡尼汀能減少多達75%，而內源性合成不足以彌補前次血液透析損失，MHD患者血漿和骨骼肌中卡尼汀濃度下降[13]。蛋白質及能量的攝入不足、營養物質丟失過多、蛋白質的分解代謝增強是導致尿毒癥患者營養不良發生的可能原因[13]，亦導致長期血液透析患者容易出現乏力、低血壓、肌痙攣、心律失常甚至心力衰竭等[14]，嚴重影響了血液透析患者的生活質量。大量研究發現，對該人群補充肉堿可改善脂質代謝、蛋白質營養、抗氧化狀態和促紅素抵抗，減少透析中癥狀性低血壓、肌肉痙攣、乏力及心肌病等的發生[15-16]。
本研究顯示經充分透析后，患者血Alb及Hb均改善，而左卡尼汀治療患者的血Alb和Hb升高更明顯（P＜0.05）。治療組較對照組TG下降明顯（P＜0.05），HDL-C明顯增加（P＜0.05），而TC和LDL-C無明顯變化（P＞0.05），說明左卡尼汀在一定程度上能改善透析患者血脂紊亂。患者低血壓、肌痙攣、乏力、納差等生活質量改善明顯（P＜0.05），這與細胞能量代謝得以改善，細胞功能增強，尤其是肌肉細胞功能增強有關。左卡尼汀改善透析低血壓可能與心肌脂肪酸代謝得到改善，心肌收縮功能增強，心室射血分數增加，提高了心排血量，改善了心功能有關。骨骼肌細胞能量供應增加，亦可以減少肌痙攣的發生[17]。同時可增加冠狀動脈的血流量，改善缺血后的心功能[18]。
綜上所述，對MHD患者補充外源性左卡尼汀，能充分改善體內左卡尼汀水平，使患者的血清Alb、Hb均較明顯升高，改善患者營養狀態、微炎癥及食欲不振、全身虛弱、疲乏無力、肌肉痙攣和出現透析相關性低血壓甚至是心律失常等相關癥狀，提高生活質量。
維持性血液透析（MHD）患者普遍存在各種營養不良、微炎癥狀態，與尿毒癥患者的各種并發癥（心血管疾病、感染等）密切相關，往往是導致MHD患者生活質量降低、病死率高的主要原因[1-2]。血液透析患者由于腎功能減退，肉堿合成明顯減少，加上富含肉堿的食物攝入減少和通過透析丟失，會發生肉堿缺乏，且與一系列透析相關的急、慢性并發癥密切相關[3]。左卡尼汀為一種廣泛存在于機體組織內的特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，臨床上用于治療原發和繼發左卡尼汀缺乏以及多種疾病的輔助治療。本研究就左卡尼汀對MHD患者營養及炎癥的影響進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選62例患者均系2010年10月－2011年10月在我院血液凈化中心行MHD治療者。納入標準：① 規律透析至少6個月以上，病情穩定未使用左卡尼汀者；② 近期無感染、創傷、腫瘤、消化道疾病等；③ 無自身免疫性疾病、活動性肝炎；④ 未使用可能影響炎癥狀態藥物。排除標準：① 嚴重心、腦血管并發癥；② 妊娠；③ 嚴重肝功能異常；④ 嚴重感染；⑤ 未控制的惡性腫瘤；⑥ 對該藥物過敏或不能耐受者。其中男36例，女26例；年齡30～78歲，平均（50.2±15.4）歲；原發病：慢性腎炎40例（64.5%），糖尿病12例（19.4%），高血壓良性腎小動脈硬化6例（9.7%），慢性間質性腎炎3例（4.8%），不明原因1例（1.6%）。飲食與以往無明顯改變。將患者隨機分為治療組32例和對照組30例。治療組男18例，女14例；年齡31～75歲，平均（55.2±19.8）歲；慢性腎炎19例，糖尿病7例，高血壓4例，慢性間質性腎炎 2例。對照組男14例，女16例；年齡35～76歲，平均（56.4±18.5）歲；慢性腎炎21例，糖尿病5例，高血壓2例，慢性間質性腎炎1例，不明原因1例。兩組在性別、年齡、原發病方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均使用聚砜膜透析器，透析器面積1.5～1.6 m2，不重復使用；透析頻率2～3次/周，4 h/次，血液流量250～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。治療組在此基礎上于每次透析結束時用20 mL的生理鹽水加左卡尼汀注射液（海南通用康力制藥有限公司生產）1.0 g緩慢靜脈注射，連續應用3個月；對照組則不應用。兩組均按常規給予促紅細胞生成素（EPO）和鐵劑等治療[EPO：治療組（6 500±1 500）U/周，對照組（7 050±1 050）U/周；血清鐵蛋白：治療組（325±72）μg/L，對照組（318±65）μg/L]。
1.3 觀察指標
兩組患者分別在用藥前及用藥后3個月進行觀察。血生物化學相關營養指標包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等，使用自動生物化學分析儀檢測。炎癥狀態：取空腹靜脈血，用乳膠增強透射比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）。同時觀察乏力、納差、透析低血壓及肌肉痙攣等臨床癥狀。
1.4 統計學方法
全部數據應用SPSS 17.0統計軟件包進行分析處理。所有計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 實驗室觀察指標
治療前，治療組與對照組Alb、Hb、TC、TG、LDL-C、HDL-C和hc-CRP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組Alb、Hb、TG、HDL-C和hs-CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），TC、LDL-C比較無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療前后Alb、Hb比較差異有統計學意義（P＜0.05），TC、TG、LDL-C、HDL-C和hs-CRP差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療前后Alb、Hb、TG、HDL-C和hs-CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），TC、LDL-C比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組治療前后血漿生物化學指標比較結果（2.2 臨床癥狀改變
治療前，治療組與對照組透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后納差比較，差異有統計學意義（P＜0.05），透析低血壓、肌痙攣、乏力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療前后透析低血壓、肌痙攣、乏力、納差比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者低血壓、肌痙攣、乏力、納差等生活質量的比較[例（%）]
3 討論
尿毒癥患者普遍存在著以炎癥細胞因子輕度升高為特征的微炎癥狀態[4]。有研究表明，MHD患者由于反復、長期的微生物、內毒素、各種化學物質、補體和免疫復合物等的刺激，普遍存在微炎癥狀態，這種炎癥狀態通過激活單核巨噬細胞系統，增加白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等促炎癥因子的釋放，從而誘導炎癥反應[5]。患者體內微炎癥可直接導致患者貧血及營養不良的發生，從而增加心血管并發癥的發生率[6]。靜脈注射鐵劑、貧血、營養不良、尿毒癥毒素、糖尿病、高血壓、透析生物膜的不相容性、透析液中微生物和內毒素的污染等是常規血液透析過程中誘發微炎癥的潛在因素[7-8]。
當患者處于微炎癥狀態時臨床上無明顯癥狀。其主要標志物為CRP、血清淀粉樣物質等正性急性相反應蛋白和IL-1、IL-6、TNF-α等前炎癥因子的升高，以及白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白等負性急性相反應蛋白的降低。其中hs-CRP是反映體內炎癥狀態的可靠的、精確的、公認的炎癥標志[9]。有研究表明除了在能量代謝方面的作用外，左卡尼汀具有抗炎作用，可明顯降低血清hs-CRP的水平，提高對氧化應急介導的炎癥反應的抵抗力，減輕缺血、缺氧，減少炎癥介質、氧自由基等[10]。可能機制：它能使外周血單核細胞內磷酸化蛋白水平和e-Jun氨基末端激酶（JNK）活性明顯下降，抑制外周血單核細胞的活化和促炎癥因子的產生，從而抑制血液透析誘導的急性時相反應蛋白[11]。本研究表明，應用左卡尼汀治療MHD患者3個月后，炎性因子hs-CRP明顯下降，說明左卡尼汀有控制微炎癥狀態的作用，且未發現應用左卡尼汀的不良反應。
左卡尼汀是一種特殊的氨基酸，主要是從飲食中攝取或賴氨酸和蛋氨酸生物化學合成，是哺乳動物能量代謝中必需的體內天然物質，其主要功能是協助細胞中的長鏈脂肪酰輔酶A穿過線粒體內膜而進入線粒體基質內進行β-氧化而產生三磷酸腺苷。此外左卡尼汀還可將線粒體內產生的短鏈脂酰基輸出，避免有機酸在細胞內堆積，并有改善胰島素抵抗的作用。因此，左卡尼汀在脂代謝和線粒體能量生成中起著重要作用[12]。在慢性腎臟病患者中，體內毒素的蓄積、代謝性酸中毒等可引起食欲差，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，使肉堿的攝入減少，同時腎功能衰竭時肉堿內源性合成減少，且對于血液透析患者，由于肉堿是一個小分子的水溶性的物質，不與血漿蛋白結合，易于在血液透析過程中被清除，隨著透析時間延長，缺乏越嚴重。在一次透析療程中，血漿游離左卡尼汀能減少多達75%，而內源性合成不足以彌補前次血液透析損失，MHD患者血漿和骨骼肌中卡尼汀濃度下降[13]。蛋白質及能量的攝入不足、營養物質丟失過多、蛋白質的分解代謝增強是導致尿毒癥患者營養不良發生的可能原因[13]，亦導致長期血液透析患者容易出現乏力、低血壓、肌痙攣、心律失常甚至心力衰竭等[14]，嚴重影響了血液透析患者的生活質量。大量研究發現，對該人群補充肉堿可改善脂質代謝、蛋白質營養、抗氧化狀態和促紅素抵抗，減少透析中癥狀性低血壓、肌肉痙攣、乏力及心肌病等的發生[15-16]。
本研究顯示經充分透析后，患者血Alb及Hb均改善，而左卡尼汀治療患者的血Alb和Hb升高更明顯（P＜0.05）。治療組較對照組TG下降明顯（P＜0.05），HDL-C明顯增加（P＜0.05），而TC和LDL-C無明顯變化（P＞0.05），說明左卡尼汀在一定程度上能改善透析患者血脂紊亂。患者低血壓、肌痙攣、乏力、納差等生活質量改善明顯（P＜0.05），這與細胞能量代謝得以改善，細胞功能增強，尤其是肌肉細胞功能增強有關。左卡尼汀改善透析低血壓可能與心肌脂肪酸代謝得到改善，心肌收縮功能增強，心室射血分數增加，提高了心排血量，改善了心功能有關。骨骼肌細胞能量供應增加，亦可以減少肌痙攣的發生[17]。同時可增加冠狀動脈的血流量，改善缺血后的心功能[18]。
綜上所述，對MHD患者補充外源性左卡尼汀，能充分改善體內左卡尼汀水平，使患者的血清Alb、Hb均較明顯升高，改善患者營養狀態、微炎癥及食欲不振、全身虛弱、疲乏無力、肌肉痙攣和出現透析相關性低血壓甚至是心律失常等相關癥狀，提高生活質量。
