引用本文： 湯青云, 張建林. 品管圈活動在提高腎臟病水腫患者體重管理能力中的應用. 華西醫學, 2017, 32(9): 1414-1418. doi: 10.7507/1002-0179.201512254 復制
水腫是腎臟病常見的臨床表現之一。成人水鈉潴留 4 000 mL 以下不易察覺，僅表現為體重增加[1]；隨著水腫的加重，可累及皮膚或出現胸腔積液、腹腔積液等，造成患者血壓升高、呼吸困難、活動受限等。在條件適當控制的情況下，多次檢測體重，觀察體重的增減是判定患者水腫消長相當敏感和最有價值的指標[2]。相關研究表明，低能量飲食減重干預有利于慢性腎臟病肥胖患者的蛋白尿排泄；精細的體重管理可使患者透析后達到理想體重，防止過度超濾，提高透析的質量和效果[3-4]。但目前腎臟病患者還未充分認識到體重管理的重要性，體重管理能力普遍較低。為了解決這一問題，我科于 2015 年 3 月—11 月開展了以“提高腎臟病水腫患者體重管理能力”為主題的品管圈活動。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 4 月 1 日—30 日在我科住院的腎臟病水腫患者 51 例為對照組（活動前），選擇 2015 年 10 月 1 日—31 日在我科住院的腎臟病水腫患者 54 例為觀察組（活動后）。納入標準：① 1 周內體重增長>2 kg 或存在凹陷性水腫；② 意識清楚、自愿參與。排除標準：① 其他疾病引起的水腫（如肝硬化腹腔積液等）；② 透析患者；③ 不愿配合；④ 臥床制動無法進行體重監測的患者。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、付費方式、疾病、病程差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈活動小組 通過自愿參加的方式組成了一個由 10 名護士組成的品管圈小組，圈名為“呵護圈”，寓意為關愛腎臟，呵護腎臟健康。其中護士長擔任促導員，推薦 1 名品管圈活動經驗豐富的護士任圈長，1 名綜合能力較強的護士任秘書。
1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法列出臨床急需解決的問題，把收集到的問題按其相近性進行整理歸納，采用評價法對總結出來的問題上級政策、重要性、迫切性、圈能力 4 個方面進行打分，最后確定得分最高的“提高腎臟病水腫患者體重管理能力”為活動主題。
1.2.3 現狀把握 采用《體重管理量表》問卷[5]對活動前的 51 例腎臟病水腫患者進行調查。該量表共 16 個條目、4 個維度，即體重監測維度、相關知識維度、信念維度、行為管理維度；總分 42 分，得分越高，體重管理能力越高，其中判定得分>總分 66% 為達標。該問卷的內容效度為 0.880，Cronbach α 系數為 0.843，重測信度為 0.833，各維度 Cronbach α 系數為 0.608～0.790。結果示 13 例（25.5%）患者體重管理能力達標，見表 2。
表2
活動前腎病水腫患者體重管理能力得分及達標情況（n=51）
1.2.4 目標設定 本次活動的目標是提高體重管理能力的達標率，目標值=現況值+改善值=現況值+現況值×改善重點×圈員能力。根據 80/20 法則[6]，從表 2 可得出相關知識和體重監測為主要不達標的項目，是本次活動需要改善的重點。對數據進行分析，相關知識與體重監測不達標的累積百分比為 70.3%。依據問題的解決需要多部門合作或一個部門合作或能自行解決，按 5、3、1 分打分，通過計算得出圈能力為 80%。因此，本次活動的目標值=25.5%+25.5%×70.3%×80%=39.8%，目標是要使我科腎臟病水腫患者體重管理能力達標率上升至 39.8%。
1.2.5 解析 全體圈員對體重管理能力低的因素就人（患者及護士）、材料、方法、環境 4 個方面進行討論，繪制魚骨圖（圖 1）。最后通過真因驗證確定以下 4 個方面為主要因素：① 護士缺乏相關知識與技能；② 患者未接受系統教育，缺少獲得有效知識的途徑；③ 患者重視程度不夠，依從性差；④ 患者周轉快，不能進行持續有效的管理。
圖1
體重管理能力低相關因素魚骨圖分析
1.2.6 對策實施 ① 組織護士進行相關知識培訓。由科主任及 1 名專科護士對全體護士進行了一下午的強化訓練，內容包括：A. 介紹體重管理相關知識，包括概念、目的、意義、與腎臟病的關系及實施方法等。B. 基礎知識培訓，包括正確測體重及評估水腫的方法、常用利尿劑的種類及用法與副作用、液體攝入量標準、飲食注意事項等。培訓后每天早交班時對護士進行提問直至全部掌握，并納入科室年底理論考核范疇，以提高護士的意識，加強責任感，提高護士對患者的指導能力。
② 加強健康宣教，豐富健康教育途徑。A. 擴展健康教育內容，由活動前的宣教疾病與尿量的關系擴展到疾病、尿量與體重三者間的相關性，告知患者監測體重的方法與重要性、體重異常的判斷標準與處理方法、常用利尿劑的服用方法與觀察事項以及出現低鉀時如何補鉀，指導患者如何準確記錄出入量及計算每天液體入量等，對于理解力差的患者加強對家屬的宣教。B. 豐富健康教育形式，除了傳統的口頭宣教外，制作并發放《體重管理健康教育手冊》方便患者時時查閱，在病房建立健康教育宣傳欄引起患者重視。飲食方面，制作并發放高鹽食物一覽卡片，更好地方便患者選擇低鹽食物。C. 鞏固教育效果，患者出院前 1 d 對相關理論知識進行考核并反饋體重管理問卷再調查。
③ 加強行為干預，提高體重管理的依從性。A. 通過醫囑提高患者體重監測的依從性，活動前患者僅按護理常規要求測體重 1 次/周，活動后經跟醫生協商對所有腎病水腫開具醫囑測體重 1 次/d，促使責任護士加強對患者監測體重的督促。B. 編制并發放《體重管理日記》，內容包括體重、腿周徑、有無水腫、尿量、液體攝入量、食鹽攝入量、心率、血壓、利尿劑名稱與劑量，指導患者進行記錄，每日早晨床邊交接班時責任護士進行檢查，同時也作為醫生查房時了解病情的重要依據，以此督促患者進行體重管理。C. 提供體重管理實施所需的輔助工具，如皮尺、鹽勺、食物稱、量杯、體重秤等，通過采用標準化的量具，使稱重流程更細化、更合理[7]。有利于患者更好、更準確地進行鹽、液體的攝入，體重的監測等，使體重管理工作順利進行。
④ 院外隨訪。A. 患者出院后進行 1 次/周的電話隨訪，電話隨訪是患者及時獲得健康保健指導與咨詢的最佳途徑[8]，依從性差者適當增加依從性差者適當增加電話隨訪頻率或進行家訪，隨訪內容主要是了解患者病情及體重管理情況，記錄每周的體重、尿量及體重監測次數，同時根據個體的具體情況進行補充宣教。B. 建立微信平臺，微信平臺使患者可采用聲音、文字、圖片及視頻等不同形式來反饋問題，表達更確切[9]，一方面有利于護士掌握患者的真實狀況，另一方面能及時解答患者疑問，保證患者出院后有問題能及時解決，同時也提供了患者之間相互經驗交流的機會。
1.3 評價指標
① 體重管理能力：采用《體重管理量表》問卷進行評定，調查統計對策實施前后兩組患者的體重管理能力得分情況及達標情況。② 目標達標率及目標提升率：目標達標率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%，目標提升率=（改善后–改善前）/改善值×100%。③ 圈員能力：活動前后圈員從解決問題的能力、品管手法、和諧程度、工作熱情、責任與榮譽、溝通配合、愉悅感、團隊凝聚力、忠誠度方面進行自我評價，每項 1～5 分，總分 50 分，取平均分進行評定，平均分=分數總和/總人數。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
2.1.1 活動前后兩組患者體重管理能力比較 觀察組的體重管理能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3；觀察組體重管理能力達標率［44.4%（24/54）］優于對照組［25.5%（13/51）］，差異有統計學意義（χ2=4.129，P<0.05），其中相關知識及體重監測維度的達標率也較活動前提高（P<0.05），而行為管理維度與信念維度無明顯變化（P>0.05），見表 4。
表3
活動前后腎病水腫患者體重管理能力得分情況比較（分，
）
表4
活動前后腎病水腫患者體重管理能力各維度達標情況[例（%）]
2.2.2 目標達標率及目標提升率 本次活動的目標達標率為 132.15%，目標提升率為 74.34%。
2.2 無形成果
活動后 10 名圈員解決問題的能力、品管手法、和諧程度、工作熱情、責任與榮譽、溝通配合、愉悅感、團隊凝聚力、忠誠度各項平均分由活動前的 1.00～2.85 分提升至活動后的 3.67～4.85 分，見圖 2。
圖2
活動前后無形成果雷達圖比較
3 討論
3.1 通過開展品管圈活動，提高了患者體重管理能力
體重管理作為一項簡化的自我管理項目，其能力的提高可有效改善慢性疾病癥狀，降低住院率，減少住院時間及住院費用，一定程度提升遠期生存率[10-12]。對于腎臟病水腫患者來說，體重不僅僅是衡量營養狀況的一個標準，更是觀察病情變化的一項重要指標。本研究結果顯示品管圈活動后患者體重管理能力的達標率高于活動前（P<0.05），其中相關知識、體重監測維度的達標率也較活動前有所提高（P<0.05）；活動后體重管理能力總分及各維度得分均高于活動前（P<0.05）。這些能力的提高主要是圈員們查找問題，制作查檢表、畫柏拉圖進行現狀分析，繪制魚骨圖總結出患者體重管理能力低的原因，分析主要原因采取包括組織護士進行培訓、加強健康教育、豐富健康教育途徑、加強行為干預、院外隨訪等措施，按 PDCA 循環持續改進，使活動后腎臟病水腫患者體重管理能力達標率由活動前的 25.5% 提升至 44.4%，效果顯著。患者體重管理能力的提高不僅有利于及時發現病情變化，延緩疾病進展；同時也有利于提高患者對護理工作的滿意度，改善護患關系。需指出的是，活動前后患者在行為管理、信念維度的達標率無明顯變化，這可能與患者在住院期間護士給予的常規宣教有關。說明常規宣教雖然增加了患者在行為管理及信念方面的達標人數，但由于宣教內容籠統、無針對性，患者體重管理能力并未得到真正提高，平均得分較活動后低。
3.2 品管圈活動的開展，提高了圈員的綜合能力
品管圈活動是一種倡導全員參與，使每位護士在質量改進中擔當管理者與實踐者，通過營造正性文化，使更多的護理人員參與護理質量改進的一種管理方式[13]。通過給圈員們提供一個愉悅、團結協作的工作環境，使她們充分發揮自己潛能，提高發現問題、解決問題的能力。此外它還能增強護士的責任感，增強護士主動過參與管理的意識，增加護理團隊的凝聚力與溝通配合等，這些都有利于整個科室護理質量的提高。同時在活動執行過程中，圈員們學會了運用頭腦風暴法、評價法，畫魚骨圖、柏拉圖，制作查檢表等一系例的品管圈手法，為持續推行品管圈活動打下了基礎。
綜上所述，品管圈作為持續質量改進的重要手段之一，目前已被廣泛應用于臨床護理工作中[14-16]。它由于是以護士自愿參加為原則，不受上級領導行政命令的約束，是一種自下而上的決策，因此，品管圈活動能充分調動護士工作的主觀能動性，變被動工作為主動思考臨床中存在的問題，針對問題，重視采用科學的工具進行原因分析，制定有效對策。在本次活動中，通過對策實施，明顯提高了腎臟病水腫患者的體重管理能力以及護士的綜合素質。目前我科已將品管圈列入常規工作模式，幫助指導解決臨床問題。
水腫是腎臟病常見的臨床表現之一。成人水鈉潴留 4 000 mL 以下不易察覺，僅表現為體重增加[1]；隨著水腫的加重，可累及皮膚或出現胸腔積液、腹腔積液等，造成患者血壓升高、呼吸困難、活動受限等。在條件適當控制的情況下，多次檢測體重，觀察體重的增減是判定患者水腫消長相當敏感和最有價值的指標[2]。相關研究表明，低能量飲食減重干預有利于慢性腎臟病肥胖患者的蛋白尿排泄；精細的體重管理可使患者透析后達到理想體重，防止過度超濾，提高透析的質量和效果[3-4]。但目前腎臟病患者還未充分認識到體重管理的重要性，體重管理能力普遍較低。為了解決這一問題，我科于 2015 年 3 月—11 月開展了以“提高腎臟病水腫患者體重管理能力”為主題的品管圈活動。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 4 月 1 日—30 日在我科住院的腎臟病水腫患者 51 例為對照組（活動前），選擇 2015 年 10 月 1 日—31 日在我科住院的腎臟病水腫患者 54 例為觀察組（活動后）。納入標準：① 1 周內體重增長>2 kg 或存在凹陷性水腫；② 意識清楚、自愿參與。排除標準：① 其他疾病引起的水腫（如肝硬化腹腔積液等）；② 透析患者；③ 不愿配合；④ 臥床制動無法進行體重監測的患者。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、付費方式、疾病、病程差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈活動小組 通過自愿參加的方式組成了一個由 10 名護士組成的品管圈小組，圈名為“呵護圈”，寓意為關愛腎臟，呵護腎臟健康。其中護士長擔任促導員，推薦 1 名品管圈活動經驗豐富的護士任圈長，1 名綜合能力較強的護士任秘書。
1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法列出臨床急需解決的問題，把收集到的問題按其相近性進行整理歸納，采用評價法對總結出來的問題上級政策、重要性、迫切性、圈能力 4 個方面進行打分，最后確定得分最高的“提高腎臟病水腫患者體重管理能力”為活動主題。
1.2.3 現狀把握 采用《體重管理量表》問卷[5]對活動前的 51 例腎臟病水腫患者進行調查。該量表共 16 個條目、4 個維度，即體重監測維度、相關知識維度、信念維度、行為管理維度；總分 42 分，得分越高，體重管理能力越高，其中判定得分>總分 66% 為達標。該問卷的內容效度為 0.880，Cronbach α 系數為 0.843，重測信度為 0.833，各維度 Cronbach α 系數為 0.608～0.790。結果示 13 例（25.5%）患者體重管理能力達標，見表 2。
表2
活動前腎病水腫患者體重管理能力得分及達標情況（n=51）
1.2.4 目標設定 本次活動的目標是提高體重管理能力的達標率，目標值=現況值+改善值=現況值+現況值×改善重點×圈員能力。根據 80/20 法則[6]，從表 2 可得出相關知識和體重監測為主要不達標的項目，是本次活動需要改善的重點。對數據進行分析，相關知識與體重監測不達標的累積百分比為 70.3%。依據問題的解決需要多部門合作或一個部門合作或能自行解決，按 5、3、1 分打分，通過計算得出圈能力為 80%。因此，本次活動的目標值=25.5%+25.5%×70.3%×80%=39.8%，目標是要使我科腎臟病水腫患者體重管理能力達標率上升至 39.8%。
1.2.5 解析 全體圈員對體重管理能力低的因素就人（患者及護士）、材料、方法、環境 4 個方面進行討論，繪制魚骨圖（圖 1）。最后通過真因驗證確定以下 4 個方面為主要因素：① 護士缺乏相關知識與技能；② 患者未接受系統教育，缺少獲得有效知識的途徑；③ 患者重視程度不夠，依從性差；④ 患者周轉快，不能進行持續有效的管理。
圖1
體重管理能力低相關因素魚骨圖分析
1.2.6 對策實施 ① 組織護士進行相關知識培訓。由科主任及 1 名專科護士對全體護士進行了一下午的強化訓練，內容包括：A. 介紹體重管理相關知識，包括概念、目的、意義、與腎臟病的關系及實施方法等。B. 基礎知識培訓，包括正確測體重及評估水腫的方法、常用利尿劑的種類及用法與副作用、液體攝入量標準、飲食注意事項等。培訓后每天早交班時對護士進行提問直至全部掌握，并納入科室年底理論考核范疇，以提高護士的意識，加強責任感，提高護士對患者的指導能力。
② 加強健康宣教，豐富健康教育途徑。A. 擴展健康教育內容，由活動前的宣教疾病與尿量的關系擴展到疾病、尿量與體重三者間的相關性，告知患者監測體重的方法與重要性、體重異常的判斷標準與處理方法、常用利尿劑的服用方法與觀察事項以及出現低鉀時如何補鉀，指導患者如何準確記錄出入量及計算每天液體入量等，對于理解力差的患者加強對家屬的宣教。B. 豐富健康教育形式，除了傳統的口頭宣教外，制作并發放《體重管理健康教育手冊》方便患者時時查閱，在病房建立健康教育宣傳欄引起患者重視。飲食方面，制作并發放高鹽食物一覽卡片，更好地方便患者選擇低鹽食物。C. 鞏固教育效果，患者出院前 1 d 對相關理論知識進行考核并反饋體重管理問卷再調查。
③ 加強行為干預，提高體重管理的依從性。A. 通過醫囑提高患者體重監測的依從性，活動前患者僅按護理常規要求測體重 1 次/周，活動后經跟醫生協商對所有腎病水腫開具醫囑測體重 1 次/d，促使責任護士加強對患者監測體重的督促。B. 編制并發放《體重管理日記》，內容包括體重、腿周徑、有無水腫、尿量、液體攝入量、食鹽攝入量、心率、血壓、利尿劑名稱與劑量，指導患者進行記錄，每日早晨床邊交接班時責任護士進行檢查，同時也作為醫生查房時了解病情的重要依據，以此督促患者進行體重管理。C. 提供體重管理實施所需的輔助工具，如皮尺、鹽勺、食物稱、量杯、體重秤等，通過采用標準化的量具，使稱重流程更細化、更合理[7]。有利于患者更好、更準確地進行鹽、液體的攝入，體重的監測等，使體重管理工作順利進行。
④ 院外隨訪。A. 患者出院后進行 1 次/周的電話隨訪，電話隨訪是患者及時獲得健康保健指導與咨詢的最佳途徑[8]，依從性差者適當增加依從性差者適當增加電話隨訪頻率或進行家訪，隨訪內容主要是了解患者病情及體重管理情況，記錄每周的體重、尿量及體重監測次數，同時根據個體的具體情況進行補充宣教。B. 建立微信平臺，微信平臺使患者可采用聲音、文字、圖片及視頻等不同形式來反饋問題，表達更確切[9]，一方面有利于護士掌握患者的真實狀況，另一方面能及時解答患者疑問，保證患者出院后有問題能及時解決，同時也提供了患者之間相互經驗交流的機會。
1.3 評價指標
① 體重管理能力：采用《體重管理量表》問卷進行評定，調查統計對策實施前后兩組患者的體重管理能力得分情況及達標情況。② 目標達標率及目標提升率：目標達標率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%，目標提升率=（改善后–改善前）/改善值×100%。③ 圈員能力：活動前后圈員從解決問題的能力、品管手法、和諧程度、工作熱情、責任與榮譽、溝通配合、愉悅感、團隊凝聚力、忠誠度方面進行自我評價，每項 1～5 分，總分 50 分，取平均分進行評定，平均分=分數總和/總人數。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
2.1.1 活動前后兩組患者體重管理能力比較 觀察組的體重管理能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3；觀察組體重管理能力達標率［44.4%（24/54）］優于對照組［25.5%（13/51）］，差異有統計學意義（χ2=4.129，P<0.05），其中相關知識及體重監測維度的達標率也較活動前提高（P<0.05），而行為管理維度與信念維度無明顯變化（P>0.05），見表 4。
表3
活動前后腎病水腫患者體重管理能力得分情況比較（分，
）
表4
活動前后腎病水腫患者體重管理能力各維度達標情況[例（%）]
2.2.2 目標達標率及目標提升率 本次活動的目標達標率為 132.15%，目標提升率為 74.34%。
2.2 無形成果
活動后 10 名圈員解決問題的能力、品管手法、和諧程度、工作熱情、責任與榮譽、溝通配合、愉悅感、團隊凝聚力、忠誠度各項平均分由活動前的 1.00～2.85 分提升至活動后的 3.67～4.85 分，見圖 2。
圖2
活動前后無形成果雷達圖比較
3 討論
3.1 通過開展品管圈活動，提高了患者體重管理能力
體重管理作為一項簡化的自我管理項目，其能力的提高可有效改善慢性疾病癥狀，降低住院率，減少住院時間及住院費用，一定程度提升遠期生存率[10-12]。對于腎臟病水腫患者來說，體重不僅僅是衡量營養狀況的一個標準，更是觀察病情變化的一項重要指標。本研究結果顯示品管圈活動后患者體重管理能力的達標率高于活動前（P<0.05），其中相關知識、體重監測維度的達標率也較活動前有所提高（P<0.05）；活動后體重管理能力總分及各維度得分均高于活動前（P<0.05）。這些能力的提高主要是圈員們查找問題，制作查檢表、畫柏拉圖進行現狀分析，繪制魚骨圖總結出患者體重管理能力低的原因，分析主要原因采取包括組織護士進行培訓、加強健康教育、豐富健康教育途徑、加強行為干預、院外隨訪等措施，按 PDCA 循環持續改進，使活動后腎臟病水腫患者體重管理能力達標率由活動前的 25.5% 提升至 44.4%，效果顯著。患者體重管理能力的提高不僅有利于及時發現病情變化，延緩疾病進展；同時也有利于提高患者對護理工作的滿意度，改善護患關系。需指出的是，活動前后患者在行為管理、信念維度的達標率無明顯變化，這可能與患者在住院期間護士給予的常規宣教有關。說明常規宣教雖然增加了患者在行為管理及信念方面的達標人數，但由于宣教內容籠統、無針對性，患者體重管理能力并未得到真正提高，平均得分較活動后低。
3.2 品管圈活動的開展，提高了圈員的綜合能力
品管圈活動是一種倡導全員參與，使每位護士在質量改進中擔當管理者與實踐者，通過營造正性文化，使更多的護理人員參與護理質量改進的一種管理方式[13]。通過給圈員們提供一個愉悅、團結協作的工作環境，使她們充分發揮自己潛能，提高發現問題、解決問題的能力。此外它還能增強護士的責任感，增強護士主動過參與管理的意識，增加護理團隊的凝聚力與溝通配合等，這些都有利于整個科室護理質量的提高。同時在活動執行過程中，圈員們學會了運用頭腦風暴法、評價法，畫魚骨圖、柏拉圖，制作查檢表等一系例的品管圈手法，為持續推行品管圈活動打下了基礎。
綜上所述，品管圈作為持續質量改進的重要手段之一，目前已被廣泛應用于臨床護理工作中[14-16]。它由于是以護士自愿參加為原則，不受上級領導行政命令的約束，是一種自下而上的決策，因此，品管圈活動能充分調動護士工作的主觀能動性，變被動工作為主動思考臨床中存在的問題，針對問題，重視采用科學的工具進行原因分析，制定有效對策。在本次活動中，通過對策實施，明顯提高了腎臟病水腫患者的體重管理能力以及護士的綜合素質。目前我科已將品管圈列入常規工作模式，幫助指導解決臨床問題。
