病例介紹　患者，男，23 歲。因“發現血壓升高 4 年，夜尿增多 3 個月，心累、氣促伴視力下降 10 d”于 2014 年 12 月 24 日入院。患者 4 年前體檢時發現血壓升高，收縮壓最高為 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓不詳，無頭暈、頭痛、心累、視物模糊等不適，未引起重視和給予有效控制。3 個月前無明顯誘因出現夜尿增多，每晚可達 3 次，未特殊診治。入院前 10 d 自覺心累、氣促、胸悶，夜間不能平臥，伴陣發性干咳，無畏寒、發熱、咳痰等其他不適，就診于當地醫院，檢查血壓 220/160 mm Hg，血肌酐 872 μmol/L，給予對癥治療后轉入我院急診科。急診檢查：血紅蛋白 73 g/L，血小板計數 89×10⁹/L，血總蛋白 54.9 g/L，白蛋白 30.3 g/L，球蛋白 24.6 g/L，肌酐 1 038 μmol/L，尿素氮 27.09 mmol/L；小便常規：隱血（+++），尿蛋白定性（+++）。給予硝苯地平、哌唑嗪控制血壓，并行床旁血液透析 1 次后轉入我科。患者既往體健，否認高血壓家族史。4 年前發現“乙型肝炎小三陽”，未特殊治療。

入院后體格檢查：貧血貌，血壓 161/101 mm Hg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心率 105 次/min，心律齊，心界向左側擴大，雙下肢輕度水腫，無神經系統陽性體征。血常規檢查：血紅蛋白 73 g/L，血小板計數 139×10⁹/L；血總蛋白 56.2 g/L，白蛋白 36.5 g/L，球蛋白 19.7 g/L，肌酐 1 048 μmol/L，尿素氮 31.33 mmol/L，乳酸脫氫酶 971 U/L；24 h 尿蛋白定量 3.86 g；外周血紅細胞形態檢查：成熟紅細胞大小不等，易見大紅細胞，偶見橢圓和碎片紅細胞。血漿臥、立位腎素活性分別為 2.08、2.97 ng/（mL·h），臥、立位血管緊張素Ⅱ分別為 36.6 ng/L（參考值 28.2～52.2 ng/L）、29.0 ng/L（參考值 29.0～71.6 ng/L），臥、立位醛固酮分別為 8.9 ng/dL（參考值 4.5～17.5 ng/dL）、16.4 ng/dL（參考值 9.8～27.5 ng/dL），腎上腺素、去甲腎上腺素分別為 95 ng/L（參考值 54～122 ng/L）、481 ng/L（參考值 272～559 ng/L）。免疫指標檢查：抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗 SM 抗體均陰性，補體 C₃ 0.849 0 g/L，補體 C₄ 0.216 0 g/L。抗中性粒細胞胞質抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體均陰性，直接抗人球蛋白試驗陰性，凝血功能正常。胸部 CT 檢查示雙肺水腫合并炎性病變可能，心臟增大，以左心室為甚。心包中量積液，雙側胸腔少量積液。腎臟彩色多普勒超聲檢查示左腎 10.7 cm×4.8 cm×4.9 cm，右腎 10.8 cm×5.1 cm×4.5 cm，雙腎實質性損害。CT 腎上腺平掃、腎臟超聲微泡造影檢查均未見異常。眼科會診見高血壓眼底改變。腎臟活體組織病理檢查示普通光學顯微鏡見 20 個腎小球，未見硬化和新月體，所見腎小球呈缺血狀，毛細血管基膜不同程度皺縮；過碘酸六胺銀染色未見釘突、雙軌和嗜復紅物沉積；多灶性腎小管基膜增厚，腎小管上皮扁平萎縮；間質纖維化 10%，散在淋巴、單核細胞浸潤；小動脈壁明顯增厚，內膜腫脹，管腔明顯狹窄，可見血管腔閉塞，血栓形成；免疫熒光：免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM、補體 C₃、補體 C₄、補體 C_1q 均陰性。電子顯微鏡檢查見腎小球毛細血管襻缺血皺縮，基底膜內疏松層增寬（圖 1）。結合病理學檢查結果，臨床診斷：惡性高血壓腎損傷，血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），急性腎損傷，急性左心功能衰竭。

入院后繼續進行血液透析治療，3 次/周。先后給予烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油靜脈滴注降壓，同時逐漸加用口服降壓藥。入院 1 周后，使用硝苯地平控釋片 60 mg，2 次/d；阿羅洛爾片 20 mg，2 次/d。血壓降至 121～160/78～111 mm Hg。未使用促紅細胞生成素、葉酸及鐵制劑。經上述治療，入院后 10 d 復查血紅蛋白 96 g/L，血小板計數 260×10⁹/L。入院 4 周時血壓 145/91 mm Hg，血紅蛋白 112 g/L，血小板計數 214×10⁹/L，白蛋白 43.8 g/L，肌酐 495.3 μmol/L，尿素氮 14.67 mmol/L，乳酸脫氫酶為 200 U/L，24 h 尿蛋白定量 0.09 g。臨床癥狀改善出院。

出院 2 周后復查血肌酐降至 412 μmol/L，停止透析，繼續降壓等治療。出院 3 個月后隨訪，患者病情穩定，血紅蛋白 148 g/L，血小板計數 191×10⁹/L，白蛋白 46.6 g/L，肌酐 283.6 μmol/L。

圖1 腎臟活體組織病理學檢查特征 a. 腎小球缺血皺縮，相近小動脈閉塞，血栓形成（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；b. 小動脈內膜腫脹，管腔狹窄（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；c. 小動脈肌層增厚（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；d. 電子顯微鏡檢查示毛細血管襻缺血皺縮，基底膜內疏松層明顯增寬（×12 000）

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討論　惡性高血壓屬于高血壓急癥，常導致心功能衰竭和急性腎功能衰竭。部分惡性高血壓患者可誘發 TMA，出現微血管性溶血，臨床上需要與溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）及血栓性血小板減少性紫癜（thrombocyticthrombocytopenic purpura，TTP）鑒別。惡性高血壓由 Volhard 等^[1]在 1914 年首次提出，指以嚴重高血壓合并眼底視網膜出血滲出和（或）視乳頭水腫為表現的一種臨床綜合征，屬于高血壓急癥。其發生率約占高血壓患者的 1%，多發生于青壯年，男性多于女性。起病急、進展快，常累及心、腦、腎等重要靶器官，表現為嚴重的高血壓、心功能不全、高血壓腦病甚至腦卒中、腎功能減退，舒張壓常>130 mm Hg。靶器官損害的病理改變主要為血管內皮細胞損傷，纖維蛋白和血小板栓子阻塞小動脈，可見小動脈纖維素樣壞死^[2]。惡性高血壓可繼發于多種疾病，如原發性高血壓、嗜鉻細胞瘤等。因此，不可滿足于惡性高血壓的診斷，應進一步尋求高血壓的原因。本例患者為年輕男性，高血壓病史 4 年，既往癥狀輕微，此次入院血壓明顯增高，舒張壓>130 mm Hg，同時出現了視力下降和眼底病變，伴急性腎損傷，腎臟活體組織病理檢查示小動脈內膜腫脹，管腔狹窄閉鎖，血栓形成，腎小球明顯缺血改變，故惡性高血壓腎損傷、急性腎損傷診斷明確。患者臥、立位醛固酮檢查、血兒茶酚胺、腎上腺 CT 平掃、腎臟超聲微泡造影檢查均無異常發現，不支持原發性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥等引起的繼發性高血壓。雖然該患者血壓未控制時 24 h 尿蛋白定量 3.86 g，但血壓控制后 24 h 尿蛋白定量僅為 0.09 g，腎臟病理腎小球僅見缺血改變，免疫熒光全陰性，考慮患者尿蛋白系血壓過高所致，而不是基礎腎臟疾病導致的腎性高血壓。故考慮該患者惡性高血壓的基礎為原發性高血壓。

TMA 是以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、微血管內血栓形成致器官功能障礙為主要特征的臨床病理綜合征^[3-5]，其病理改變以內皮細胞損傷為主，進而出現小動脈、細動脈血栓形成、管壁增厚和管腔狹窄^[4]。臨床特征包括溶血性貧血、血小板減少、末梢血涂片有破碎的紅細胞、血清乳酸脫氫酶水平升高。典型的 TMA 主要指 HUS 和 TTP。研究顯示，血漿血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）多聚體裂解蛋白酶活性缺乏在 TTP 的發病中起到重要作用，大多數遺傳性或獲得性 TTP 血漿多聚體裂解蛋白酶活性為正常人的 5% 以下，血漿置換為主要的治療方法^[5-6]。HUS 主要源于血管內皮細胞受到毒素損害，多聚體裂解蛋白酶活性正常者不推薦血漿置換治療。此外，惡性高血壓、子癇、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、原發性抗磷酯抗體綜合征、藥物、移植、惡性腫瘤和化學治療等也可誘發 TMA^[3-4]，其治療以控制原發病為主。

惡性高血壓可誘發 TMA，其患病率各家報道不一，Akimoto 等^[7] 報道的患病率為 44%，van den Born 等^[8] 報道的患病率為 27%。目前其確切的發病機制仍不明確，Clark 等^[9] 認為腎素-血管緊張素系統的激活是主要原因，而 Benz 等^[10] 認為惡性高血壓損傷內皮細胞釋放的組織蛋白酶激活了血小板和內皮細胞，使其分泌 vWF 增加，促使血小板在血管壁黏附，加上剪切力增加，促進了血小板的激活和 vWF 的結構改變，進一步加重了血小板的聚集及血小板在血管壁的黏附，形成微血栓，發生 TMA。雖然有研究表明惡性高血壓可伴有多聚體裂解蛋白酶下降，但通常下降幅度較小^[11]，血漿置換對其無益^{[3, 12]}，而且血小板計數通常≥50×10⁹/L。典型的 HUS/TTP 血小板常低至 20×10⁹/L^[3]。這兩點也成為鑒別惡性高血壓誘發 TMA 和 TMA 伴隨高血壓的重要依據。

惡性高血壓常導致不同程度的腎臟損傷，如無合理降壓治療，病情可快速進展，導致尿毒癥而依賴透析甚至死亡。未經治療的惡性高血壓患者預后很差，視網膜病變Ⅲ、Ⅳ級的患者 1 年生存率分別為 65%、21%^[2]，近年來隨著有效降壓藥物和透析技術的普遍應用，其預后大有改觀。Guerin 等^[13] 研究表明，惡性高血壓患者如能及時診斷并合理降壓治療，其 5 年生存率和腎臟存活率可達 72.5% 和 47%。新近的 1 項隊列研究表明，初診時血肌酐≥175 μmol/L 和后續血壓未能較好控制（血壓≥140/90 mm Hg）可作為腎臟預后不良的主要預測因素^[14]。以上 2 個研究均指出，腎功能逐漸惡化并進展至終末期腎病是主要的死亡原因。Zhang 等^[4] 對 21 例惡性高血壓合并 TMA 患者進行 4～12 個月的隨訪后發現，14 例患者表現為輕度腎功能不全，4 例患者需要透析，3 例患者腎功能恢復正常，提示短期的腎病患者預后較好，但惡性高血壓合并 TMA 患者的長期腎臟存活率尚不清楚。

本例患者入院時呈惡性高血壓和急性腎功能衰竭，伴有乳酸脫氫酶明顯上升，外周血查見紅細胞碎片。雖然血小板僅輕度下降，但是較治療后水平仍然明顯低下。結合腎活體組織檢查病理典型的血管病變，微血管性溶血，TMA 的診斷成立。除高血壓外，本例患者無明確的其他 TMA 誘因，結合其病史和實驗室檢查結果，可以排除風濕免疫性疾病如系統性硬皮病、系統性紅斑狼瘡、原發性抗磷酯抗體綜合征、藥物、腫瘤等引起的 TMA。患者入院時舒張壓>130 mm Hg，血小板計數>50×10⁹/L；在血壓得到有效控制 10 d 后血小板計數恢復正常，4 周左右乳酸脫氫酶恢復正常，腎功能部分恢復，均支持由惡性高血壓引起 TMA 改變。雖然多項檢查指標明顯改善，但患者血肌酐仍然維持在 283 μmol/L 左右，考慮患者起病時血壓過高，血管病變可能不易完全恢復，仍待進一步隨訪的結果。

綜上，惡性高血壓可引起 TMA，導致微血管性溶血，其病因、臨床表現和治療原則與經典的 HUS/TTP 不同，需要及早發現并進行鑒別。

病例介紹　患者，男，23 歲。因“發現血壓升高 4 年，夜尿增多 3 個月，心累、氣促伴視力下降 10 d”于 2014 年 12 月 24 日入院。患者 4 年前體檢時發現血壓升高，收縮壓最高為 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓不詳，無頭暈、頭痛、心累、視物模糊等不適，未引起重視和給予有效控制。3 個月前無明顯誘因出現夜尿增多，每晚可達 3 次，未特殊診治。入院前 10 d 自覺心累、氣促、胸悶，夜間不能平臥，伴陣發性干咳，無畏寒、發熱、咳痰等其他不適，就診于當地醫院，檢查血壓 220/160 mm Hg，血肌酐 872 μmol/L，給予對癥治療后轉入我院急診科。急診檢查：血紅蛋白 73 g/L，血小板計數 89×10⁹/L，血總蛋白 54.9 g/L，白蛋白 30.3 g/L，球蛋白 24.6 g/L，肌酐 1 038 μmol/L，尿素氮 27.09 mmol/L；小便常規：隱血（+++），尿蛋白定性（+++）。給予硝苯地平、哌唑嗪控制血壓，并行床旁血液透析 1 次后轉入我科。患者既往體健，否認高血壓家族史。4 年前發現“乙型肝炎小三陽”，未特殊治療。

入院后體格檢查：貧血貌，血壓 161/101 mm Hg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心率 105 次/min，心律齊，心界向左側擴大，雙下肢輕度水腫，無神經系統陽性體征。血常規檢查：血紅蛋白 73 g/L，血小板計數 139×10⁹/L；血總蛋白 56.2 g/L，白蛋白 36.5 g/L，球蛋白 19.7 g/L，肌酐 1 048 μmol/L，尿素氮 31.33 mmol/L，乳酸脫氫酶 971 U/L；24 h 尿蛋白定量 3.86 g；外周血紅細胞形態檢查：成熟紅細胞大小不等，易見大紅細胞，偶見橢圓和碎片紅細胞。血漿臥、立位腎素活性分別為 2.08、2.97 ng/（mL·h），臥、立位血管緊張素Ⅱ分別為 36.6 ng/L（參考值 28.2～52.2 ng/L）、29.0 ng/L（參考值 29.0～71.6 ng/L），臥、立位醛固酮分別為 8.9 ng/dL（參考值 4.5～17.5 ng/dL）、16.4 ng/dL（參考值 9.8～27.5 ng/dL），腎上腺素、去甲腎上腺素分別為 95 ng/L（參考值 54～122 ng/L）、481 ng/L（參考值 272～559 ng/L）。免疫指標檢查：抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗 SM 抗體均陰性，補體 C₃ 0.849 0 g/L，補體 C₄ 0.216 0 g/L。抗中性粒細胞胞質抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體均陰性，直接抗人球蛋白試驗陰性，凝血功能正常。胸部 CT 檢查示雙肺水腫合并炎性病變可能，心臟增大，以左心室為甚。心包中量積液，雙側胸腔少量積液。腎臟彩色多普勒超聲檢查示左腎 10.7 cm×4.8 cm×4.9 cm，右腎 10.8 cm×5.1 cm×4.5 cm，雙腎實質性損害。CT 腎上腺平掃、腎臟超聲微泡造影檢查均未見異常。眼科會診見高血壓眼底改變。腎臟活體組織病理檢查示普通光學顯微鏡見 20 個腎小球，未見硬化和新月體，所見腎小球呈缺血狀，毛細血管基膜不同程度皺縮；過碘酸六胺銀染色未見釘突、雙軌和嗜復紅物沉積；多灶性腎小管基膜增厚，腎小管上皮扁平萎縮；間質纖維化 10%，散在淋巴、單核細胞浸潤；小動脈壁明顯增厚，內膜腫脹，管腔明顯狹窄，可見血管腔閉塞，血栓形成；免疫熒光：免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM、補體 C₃、補體 C₄、補體 C_1q 均陰性。電子顯微鏡檢查見腎小球毛細血管襻缺血皺縮，基底膜內疏松層增寬（圖 1）。結合病理學檢查結果，臨床診斷：惡性高血壓腎損傷，血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），急性腎損傷，急性左心功能衰竭。

入院后繼續進行血液透析治療，3 次/周。先后給予烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油靜脈滴注降壓，同時逐漸加用口服降壓藥。入院 1 周后，使用硝苯地平控釋片 60 mg，2 次/d；阿羅洛爾片 20 mg，2 次/d。血壓降至 121～160/78～111 mm Hg。未使用促紅細胞生成素、葉酸及鐵制劑。經上述治療，入院后 10 d 復查血紅蛋白 96 g/L，血小板計數 260×10⁹/L。入院 4 周時血壓 145/91 mm Hg，血紅蛋白 112 g/L，血小板計數 214×10⁹/L，白蛋白 43.8 g/L，肌酐 495.3 μmol/L，尿素氮 14.67 mmol/L，乳酸脫氫酶為 200 U/L，24 h 尿蛋白定量 0.09 g。臨床癥狀改善出院。

出院 2 周后復查血肌酐降至 412 μmol/L，停止透析，繼續降壓等治療。出院 3 個月后隨訪，患者病情穩定，血紅蛋白 148 g/L，血小板計數 191×10⁹/L，白蛋白 46.6 g/L，肌酐 283.6 μmol/L。

圖1 腎臟活體組織病理學檢查特征 a. 腎小球缺血皺縮，相近小動脈閉塞，血栓形成（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；b. 小動脈內膜腫脹，管腔狹窄（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；c. 小動脈肌層增厚（過碘酸雪夫氏染色 ×200）；d. 電子顯微鏡檢查示毛細血管襻缺血皺縮，基底膜內疏松層明顯增寬（×12 000）

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討論　惡性高血壓屬于高血壓急癥，常導致心功能衰竭和急性腎功能衰竭。部分惡性高血壓患者可誘發 TMA，出現微血管性溶血，臨床上需要與溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）及血栓性血小板減少性紫癜（thrombocyticthrombocytopenic purpura，TTP）鑒別。惡性高血壓由 Volhard 等^[1]在 1914 年首次提出，指以嚴重高血壓合并眼底視網膜出血滲出和（或）視乳頭水腫為表現的一種臨床綜合征，屬于高血壓急癥。其發生率約占高血壓患者的 1%，多發生于青壯年，男性多于女性。起病急、進展快，常累及心、腦、腎等重要靶器官，表現為嚴重的高血壓、心功能不全、高血壓腦病甚至腦卒中、腎功能減退，舒張壓常>130 mm Hg。靶器官損害的病理改變主要為血管內皮細胞損傷，纖維蛋白和血小板栓子阻塞小動脈，可見小動脈纖維素樣壞死^[2]。惡性高血壓可繼發于多種疾病，如原發性高血壓、嗜鉻細胞瘤等。因此，不可滿足于惡性高血壓的診斷，應進一步尋求高血壓的原因。本例患者為年輕男性，高血壓病史 4 年，既往癥狀輕微，此次入院血壓明顯增高，舒張壓>130 mm Hg，同時出現了視力下降和眼底病變，伴急性腎損傷，腎臟活體組織病理檢查示小動脈內膜腫脹，管腔狹窄閉鎖，血栓形成，腎小球明顯缺血改變，故惡性高血壓腎損傷、急性腎損傷診斷明確。患者臥、立位醛固酮檢查、血兒茶酚胺、腎上腺 CT 平掃、腎臟超聲微泡造影檢查均無異常發現，不支持原發性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥等引起的繼發性高血壓。雖然該患者血壓未控制時 24 h 尿蛋白定量 3.86 g，但血壓控制后 24 h 尿蛋白定量僅為 0.09 g，腎臟病理腎小球僅見缺血改變，免疫熒光全陰性，考慮患者尿蛋白系血壓過高所致，而不是基礎腎臟疾病導致的腎性高血壓。故考慮該患者惡性高血壓的基礎為原發性高血壓。

TMA 是以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、微血管內血栓形成致器官功能障礙為主要特征的臨床病理綜合征^[3-5]，其病理改變以內皮細胞損傷為主，進而出現小動脈、細動脈血栓形成、管壁增厚和管腔狹窄^[4]。臨床特征包括溶血性貧血、血小板減少、末梢血涂片有破碎的紅細胞、血清乳酸脫氫酶水平升高。典型的 TMA 主要指 HUS 和 TTP。研究顯示，血漿血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）多聚體裂解蛋白酶活性缺乏在 TTP 的發病中起到重要作用，大多數遺傳性或獲得性 TTP 血漿多聚體裂解蛋白酶活性為正常人的 5% 以下，血漿置換為主要的治療方法^[5-6]。HUS 主要源于血管內皮細胞受到毒素損害，多聚體裂解蛋白酶活性正常者不推薦血漿置換治療。此外，惡性高血壓、子癇、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、原發性抗磷酯抗體綜合征、藥物、移植、惡性腫瘤和化學治療等也可誘發 TMA^[3-4]，其治療以控制原發病為主。

惡性高血壓可誘發 TMA，其患病率各家報道不一，Akimoto 等^[7] 報道的患病率為 44%，van den Born 等^[8] 報道的患病率為 27%。目前其確切的發病機制仍不明確，Clark 等^[9] 認為腎素-血管緊張素系統的激活是主要原因，而 Benz 等^[10] 認為惡性高血壓損傷內皮細胞釋放的組織蛋白酶激活了血小板和內皮細胞，使其分泌 vWF 增加，促使血小板在血管壁黏附，加上剪切力增加，促進了血小板的激活和 vWF 的結構改變，進一步加重了血小板的聚集及血小板在血管壁的黏附，形成微血栓，發生 TMA。雖然有研究表明惡性高血壓可伴有多聚體裂解蛋白酶下降，但通常下降幅度較小^[11]，血漿置換對其無益^{[3, 12]}，而且血小板計數通常≥50×10⁹/L。典型的 HUS/TTP 血小板常低至 20×10⁹/L^[3]。這兩點也成為鑒別惡性高血壓誘發 TMA 和 TMA 伴隨高血壓的重要依據。

惡性高血壓常導致不同程度的腎臟損傷，如無合理降壓治療，病情可快速進展，導致尿毒癥而依賴透析甚至死亡。未經治療的惡性高血壓患者預后很差，視網膜病變Ⅲ、Ⅳ級的患者 1 年生存率分別為 65%、21%^[2]，近年來隨著有效降壓藥物和透析技術的普遍應用，其預后大有改觀。Guerin 等^[13] 研究表明，惡性高血壓患者如能及時診斷并合理降壓治療，其 5 年生存率和腎臟存活率可達 72.5% 和 47%。新近的 1 項隊列研究表明，初診時血肌酐≥175 μmol/L 和后續血壓未能較好控制（血壓≥140/90 mm Hg）可作為腎臟預后不良的主要預測因素^[14]。以上 2 個研究均指出，腎功能逐漸惡化并進展至終末期腎病是主要的死亡原因。Zhang 等^[4] 對 21 例惡性高血壓合并 TMA 患者進行 4～12 個月的隨訪后發現，14 例患者表現為輕度腎功能不全，4 例患者需要透析，3 例患者腎功能恢復正常，提示短期的腎病患者預后較好，但惡性高血壓合并 TMA 患者的長期腎臟存活率尚不清楚。

本例患者入院時呈惡性高血壓和急性腎功能衰竭，伴有乳酸脫氫酶明顯上升，外周血查見紅細胞碎片。雖然血小板僅輕度下降，但是較治療后水平仍然明顯低下。結合腎活體組織檢查病理典型的血管病變，微血管性溶血，TMA 的診斷成立。除高血壓外，本例患者無明確的其他 TMA 誘因，結合其病史和實驗室檢查結果，可以排除風濕免疫性疾病如系統性硬皮病、系統性紅斑狼瘡、原發性抗磷酯抗體綜合征、藥物、腫瘤等引起的 TMA。患者入院時舒張壓>130 mm Hg，血小板計數>50×10⁹/L；在血壓得到有效控制 10 d 后血小板計數恢復正常，4 周左右乳酸脫氫酶恢復正常，腎功能部分恢復，均支持由惡性高血壓引起 TMA 改變。雖然多項檢查指標明顯改善，但患者血肌酐仍然維持在 283 μmol/L 左右，考慮患者起病時血壓過高，血管病變可能不易完全恢復，仍待進一步隨訪的結果。

綜上，惡性高血壓可引起 TMA，導致微血管性溶血，其病因、臨床表現和治療原則與經典的 HUS/TTP 不同，需要及早發現并進行鑒別。