病例介紹　患者，女，33 歲。因“反復心悸、出汗、乏力 1 年余，加重 2 個月”于 2014 年 7 月 28 日入住我院內分泌科。患者曾在當地多家醫院輾轉就醫，癥狀發作時多次查血糖均低于 2.8 mmol/L，最低達 1.19 mmol/L，病因診斷不清，治療效果差。曾暈厥 1 次，靜脈推注 50% 葡萄糖液后好轉。本次入院后檢查血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、血電解質、甲狀腺功能、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、生長激素、甲狀旁腺素、性激素、腫瘤標志物、胰島素抗體檢查等均未見異常。胰島素釋放試驗組合結果顯示 0 h 血糖 4.8 mmol/L，胰島素 15.6 μU/mL，C 肽 2.01 ng/mL；30 min 血糖 4.6 mmol/L，胰島素 105.9 μU/mL；2 h 血糖 7.4 mmol/L，胰島素 141.8 μU/mL，C 肽 11.32 ng/mL；3 h 血糖 4.5 mmol/L，胰島素 100.0 μU/mL，糖化血紅蛋白 4.6%。住院期間患者多次出現頭昏、心悸、冷汗等低血糖癥狀，在低血糖發作時同步檢測血糖和胰島素水平：血糖低至 0.32 mmol/L，胰島素 43.08 μU/mL，胰島素/葡萄糖值（葡萄糖的單位換算為 mg/dL）達 7.48。不同時間點檢測的血糖、胰島素、C 肽結果見表 1。臨床高度懷疑胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生。腹部彩色多普勒超聲、增強 CT 及胰腺動態增強 MRI 檢查均提示胰腺未見確切異常，胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生的定位診斷極為困難。

與患者及其家屬充分溝通同意檢查后，與介入中心合作，行分段胰腺動脈插管鈣刺激肝靜脈采血術（artery stimulation vein sampling，ASVS）。具體方法為：行右肝靜脈插管+選擇性腹腔動脈插管，分別至胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、脾動脈近端及脾動脈遠端，分別快速靜脈推注 10% 葡萄糖酸鈣 3 mL+生理鹽水 2 mL，于 0、30、60、90、120、150、180 s 在右肝靜脈插管處取血 2 mL，檢查胰島素水平，每次推藥至少間隔 15 min^[1-3]。計算每次激發后不同時間點胰島素峰值與激發前基礎值的比值。比值最高者為峰比值，峰比值> 2 才有意義。將峰比值最高的動脈所供應的胰腺區域認定為胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生所在區域^[1-3]。結果顯示胃十二指腸動脈及腸系膜上動脈鈣刺激后胰島素呈高分泌（表 2），提示胰頭和（或）鉤突部位占位可能性大。于 2014 年 8 月 12 日行剖腹探查術，術中超聲檢查胰腺未見確切包塊，行部分胰頭及胰腺體尾部切除術，手術順利。術后血糖及胰島素基本恢復正常，低血糖發作緩解，取得了良好的治療效果。術后病理檢查提示胰島數量增加，部分胰島體積增大，未見腫瘤性及炎性改變，考慮為胰島β細胞增生。術后出現胰瘺，經引流等對癥治療后痊愈。術后 1、3 及 6 個月電話隨訪患者，無明顯低血糖癥狀發作，檢測血糖水平正常。

表1 不同時間點檢測的血糖、胰島素、C 肽結果

表選項

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表2 ASVS 后不同時間點檢測的胰島素結果（μU/mL）

表選項

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討論　胰島素瘤又稱胰島β細胞瘤，是最常見的胰腺神經內分泌腫瘤。80% 的胰島β細胞瘤<2 cm，影像學檢查對于<1 cm 的小腺瘤及隱匿部位的胰島β細胞瘤定位困難，胰島β細胞增生所致低血糖，胰腺影像學檢查亦呈陰性，故術前鑒別診斷較為困難，且不能排除異位胰島素分泌可能^[2]。文獻報道，經驗性胰腺體尾部切除術，成功率僅 58%，盲目行剖腹探查術風險高，導致很多患者失去了手術治療的機會^[4-5]。開展 ASVS，可以從腫瘤的功能著手，對腫瘤或增生做出區域性定位，針對性地對該區域進行詳盡探查，局限了手術操作范圍，對提高手術成功率，減少手術創傷，縮短手術時間具有很大的臨床價值^[4]。目前國內僅在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、北京協和醫院等少數幾家單位開展此項技術。

本例患者有典型 Whipple 三聯征（心悸、冷汗等低血糖癥狀；發作時血糖低于 2.8 mmol/L；口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀很快緩解），低血糖發作時有高胰島素分泌，胰島素/葡萄糖值顯著升高，胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生定性診斷較為明確^[5]。但是隨后進行的影像學檢查，包括腹部彩色多普勒超聲、增強 CT 以及胰腺動態增強 MRI 均未見胰腺占位病變，如何對患者進行診斷？是隱匿部位胰島β細胞瘤？是胰島β細胞增生？還是異位胰島素分泌？查閱文獻，并結合本院介入中心多年的臨床插管經驗，對患者行 ASVS，結合葡萄糖酸鈣刺激試驗，鈣劑用量參考宋琦等^[3] 的報道，發現腸系膜上動脈及胃十二指腸動脈刺激后存在胰島素高分泌，根據胰腺動脈供血區域分布特點^[1-3]，初步定位于胰頭和（或）鉤突部占位病變可能。隨后對患者行剖腹探查術，術中超聲仍未見明確胰腺占位，根據介入檢查結果，行部分胰頭及胰腺體尾部切除術，術后低血糖癥狀緩解，血胰島素水平恢復正常，取得了較好的效果。術后病理檢查提示胰島β細胞增生。本例患者的胰腺病變較廣泛，彌漫性分布于胰頭及鉤突部，術前及術中影像學檢查均為陰性，如果采用常規手術方法難以徹底切除病灶，在 ASVS 結果的幫助下，進行了較大范圍的胰腺切除，才取得了滿意的療效。

目前用于胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生術前定位診斷的方法很多，可分為形態學定位和功能性定位兩大類。各家報道的準確性有差異，其中腹部彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 檢查陽性率約 30%；內鏡超聲或術中超聲陽性率可達 80%～100%，但技術復雜；選擇性血管造影陽性率多在 50%～60%；多排螺旋 CT 胰腺灌注掃描陽性率可達 92.7%^[5]，但國內開展此項檢查的醫院極少；而 ASVS 陽性率也可達 90.0% 以上，借助醫院的介入中心，有較多的醫院能開展此項檢查，因而受到學者們的推崇^[6]。上述影像學檢查方法應從易到難，先行非侵入性的腹部彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 檢查，有條件者可行內鏡超聲檢查，如仍為陰性，則考慮 ASVS，最后為手術探查及術中超聲檢查^[7]。

手術是胰島β細胞瘤的主要治療方式^{[5, 8]}，對于考慮良性胰島β細胞瘤、一般情況差、不能耐受手術者，超聲內鏡引導下無水乙醇注射治療也可取得較好療效^[9-10]。

ASVS 的主要優勢在于以下幾點：① 適用于診斷和定位困難的患者。ASVS 從腫瘤功能入手，其定位準確率高于其他影像學檢查，尤其對于其他檢查方法呈陰性結果或者不同檢查方法的診斷差異較大患者。② 適用于評估腫瘤分泌功能。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院曾經報道 1 例胰島β細胞瘤合并胃泌素瘤伴肝臟轉移的患者，第 1 次手術切除十二指腸胃泌素瘤，術后反復出現低血糖癥狀，腹部 CT 檢查可見胰頭鉤突占位和肝內多發占位。再次入院后行 ASVS 檢查，腸系膜上動脈鈣激發后出現峰值，提示胰頭鉤突胰島β細胞瘤；肝總動脈鈣激發后未出現峰值，提示肝內病灶為胃泌素瘤轉移，而非來源于胰島β細胞瘤轉移^[7]。對于此類病情復雜的患者，采用 ASVS 能同時獲得形態學數據和功能性數據，臨床意義尤為明顯^[2]。但是 ASVS 為有創檢查，技術要求較高，目前國內僅有少數醫院能開展此項檢查，且費用較昂貴，造影劑使用時存在過敏反應、腎損害等風險，所以需要謹慎選擇合適的患者。我院成功開展了此項技術，對于臨床高度懷疑胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生的低血糖癥患者采用 ASVS 定位可極大提高診斷水平，為患者帶來福音。

病例介紹　患者，女，33 歲。因“反復心悸、出汗、乏力 1 年余，加重 2 個月”于 2014 年 7 月 28 日入住我院內分泌科。患者曾在當地多家醫院輾轉就醫，癥狀發作時多次查血糖均低于 2.8 mmol/L，最低達 1.19 mmol/L，病因診斷不清，治療效果差。曾暈厥 1 次，靜脈推注 50% 葡萄糖液后好轉。本次入院后檢查血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、血電解質、甲狀腺功能、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、生長激素、甲狀旁腺素、性激素、腫瘤標志物、胰島素抗體檢查等均未見異常。胰島素釋放試驗組合結果顯示 0 h 血糖 4.8 mmol/L，胰島素 15.6 μU/mL，C 肽 2.01 ng/mL；30 min 血糖 4.6 mmol/L，胰島素 105.9 μU/mL；2 h 血糖 7.4 mmol/L，胰島素 141.8 μU/mL，C 肽 11.32 ng/mL；3 h 血糖 4.5 mmol/L，胰島素 100.0 μU/mL，糖化血紅蛋白 4.6%。住院期間患者多次出現頭昏、心悸、冷汗等低血糖癥狀，在低血糖發作時同步檢測血糖和胰島素水平：血糖低至 0.32 mmol/L，胰島素 43.08 μU/mL，胰島素/葡萄糖值（葡萄糖的單位換算為 mg/dL）達 7.48。不同時間點檢測的血糖、胰島素、C 肽結果見表 1。臨床高度懷疑胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生。腹部彩色多普勒超聲、增強 CT 及胰腺動態增強 MRI 檢查均提示胰腺未見確切異常，胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生的定位診斷極為困難。

與患者及其家屬充分溝通同意檢查后，與介入中心合作，行分段胰腺動脈插管鈣刺激肝靜脈采血術（artery stimulation vein sampling，ASVS）。具體方法為：行右肝靜脈插管+選擇性腹腔動脈插管，分別至胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、脾動脈近端及脾動脈遠端，分別快速靜脈推注 10% 葡萄糖酸鈣 3 mL+生理鹽水 2 mL，于 0、30、60、90、120、150、180 s 在右肝靜脈插管處取血 2 mL，檢查胰島素水平，每次推藥至少間隔 15 min^[1-3]。計算每次激發后不同時間點胰島素峰值與激發前基礎值的比值。比值最高者為峰比值，峰比值> 2 才有意義。將峰比值最高的動脈所供應的胰腺區域認定為胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生所在區域^[1-3]。結果顯示胃十二指腸動脈及腸系膜上動脈鈣刺激后胰島素呈高分泌（表 2），提示胰頭和（或）鉤突部位占位可能性大。于 2014 年 8 月 12 日行剖腹探查術，術中超聲檢查胰腺未見確切包塊，行部分胰頭及胰腺體尾部切除術，手術順利。術后血糖及胰島素基本恢復正常，低血糖發作緩解，取得了良好的治療效果。術后病理檢查提示胰島數量增加，部分胰島體積增大，未見腫瘤性及炎性改變，考慮為胰島β細胞增生。術后出現胰瘺，經引流等對癥治療后痊愈。術后 1、3 及 6 個月電話隨訪患者，無明顯低血糖癥狀發作，檢測血糖水平正常。

表1 不同時間點檢測的血糖、胰島素、C 肽結果

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表2 ASVS 后不同時間點檢測的胰島素結果（μU/mL）

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討論　胰島素瘤又稱胰島β細胞瘤，是最常見的胰腺神經內分泌腫瘤。80% 的胰島β細胞瘤<2 cm，影像學檢查對于<1 cm 的小腺瘤及隱匿部位的胰島β細胞瘤定位困難，胰島β細胞增生所致低血糖，胰腺影像學檢查亦呈陰性，故術前鑒別診斷較為困難，且不能排除異位胰島素分泌可能^[2]。文獻報道，經驗性胰腺體尾部切除術，成功率僅 58%，盲目行剖腹探查術風險高，導致很多患者失去了手術治療的機會^[4-5]。開展 ASVS，可以從腫瘤的功能著手，對腫瘤或增生做出區域性定位，針對性地對該區域進行詳盡探查，局限了手術操作范圍，對提高手術成功率，減少手術創傷，縮短手術時間具有很大的臨床價值^[4]。目前國內僅在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、北京協和醫院等少數幾家單位開展此項技術。

本例患者有典型 Whipple 三聯征（心悸、冷汗等低血糖癥狀；發作時血糖低于 2.8 mmol/L；口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀很快緩解），低血糖發作時有高胰島素分泌，胰島素/葡萄糖值顯著升高，胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生定性診斷較為明確^[5]。但是隨后進行的影像學檢查，包括腹部彩色多普勒超聲、增強 CT 以及胰腺動態增強 MRI 均未見胰腺占位病變，如何對患者進行診斷？是隱匿部位胰島β細胞瘤？是胰島β細胞增生？還是異位胰島素分泌？查閱文獻，并結合本院介入中心多年的臨床插管經驗，對患者行 ASVS，結合葡萄糖酸鈣刺激試驗，鈣劑用量參考宋琦等^[3] 的報道，發現腸系膜上動脈及胃十二指腸動脈刺激后存在胰島素高分泌，根據胰腺動脈供血區域分布特點^[1-3]，初步定位于胰頭和（或）鉤突部占位病變可能。隨后對患者行剖腹探查術，術中超聲仍未見明確胰腺占位，根據介入檢查結果，行部分胰頭及胰腺體尾部切除術，術后低血糖癥狀緩解，血胰島素水平恢復正常，取得了較好的效果。術后病理檢查提示胰島β細胞增生。本例患者的胰腺病變較廣泛，彌漫性分布于胰頭及鉤突部，術前及術中影像學檢查均為陰性，如果采用常規手術方法難以徹底切除病灶，在 ASVS 結果的幫助下，進行了較大范圍的胰腺切除，才取得了滿意的療效。

目前用于胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生術前定位診斷的方法很多，可分為形態學定位和功能性定位兩大類。各家報道的準確性有差異，其中腹部彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 檢查陽性率約 30%；內鏡超聲或術中超聲陽性率可達 80%～100%，但技術復雜；選擇性血管造影陽性率多在 50%～60%；多排螺旋 CT 胰腺灌注掃描陽性率可達 92.7%^[5]，但國內開展此項檢查的醫院極少；而 ASVS 陽性率也可達 90.0% 以上，借助醫院的介入中心，有較多的醫院能開展此項檢查，因而受到學者們的推崇^[6]。上述影像學檢查方法應從易到難，先行非侵入性的腹部彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 檢查，有條件者可行內鏡超聲檢查，如仍為陰性，則考慮 ASVS，最后為手術探查及術中超聲檢查^[7]。

手術是胰島β細胞瘤的主要治療方式^{[5, 8]}，對于考慮良性胰島β細胞瘤、一般情況差、不能耐受手術者，超聲內鏡引導下無水乙醇注射治療也可取得較好療效^[9-10]。

ASVS 的主要優勢在于以下幾點：① 適用于診斷和定位困難的患者。ASVS 從腫瘤功能入手，其定位準確率高于其他影像學檢查，尤其對于其他檢查方法呈陰性結果或者不同檢查方法的診斷差異較大患者。② 適用于評估腫瘤分泌功能。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院曾經報道 1 例胰島β細胞瘤合并胃泌素瘤伴肝臟轉移的患者，第 1 次手術切除十二指腸胃泌素瘤，術后反復出現低血糖癥狀，腹部 CT 檢查可見胰頭鉤突占位和肝內多發占位。再次入院后行 ASVS 檢查，腸系膜上動脈鈣激發后出現峰值，提示胰頭鉤突胰島β細胞瘤；肝總動脈鈣激發后未出現峰值，提示肝內病灶為胃泌素瘤轉移，而非來源于胰島β細胞瘤轉移^[7]。對于此類病情復雜的患者，采用 ASVS 能同時獲得形態學數據和功能性數據，臨床意義尤為明顯^[2]。但是 ASVS 為有創檢查，技術要求較高，目前國內僅有少數醫院能開展此項檢查，且費用較昂貴，造影劑使用時存在過敏反應、腎損害等風險，所以需要謹慎選擇合適的患者。我院成功開展了此項技術，對于臨床高度懷疑胰島β細胞瘤或胰島β細胞增生的低血糖癥患者采用 ASVS 定位可極大提高診斷水平，為患者帶來福音。