良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是困擾老年男性的常見疾病之一，目前其治療主要靠藥物治療、手術治療。雖然目前經尿道前列腺電切術仍是治療 BPH 公認的金標準，但對高齡、體弱、伴發其他內科疾病者仍有一定的局限性。因此，對年齡較大且伴發合并癥不適宜手術的 BPH 患者，選擇一種效果好、并發癥少的微創療法尤其重要。目前認為 BPH 與前列腺上皮和間質細胞增殖、上皮細胞凋亡率下降以及新生血管形成有關。發生 BPH 時前列腺細胞增殖和血供豐富，而任何組織和器官若無血供或血供不足則會發生壞死和萎縮。據此，已有文獻報道采用放射介入法栓塞前列腺動脈，人為阻斷前列腺的部分血供，使增生前列腺的體積萎縮，減少對尿道的壓迫性阻塞，從而可達到治療目的。現有研究顯示，該方法具有創傷小、并發癥較少的特點，不失為一種治療 BPH 可選擇的方法。該文就其治療 BPH 的研究進展進行了綜述。
引用本文： 王玉杰, 盧一平. 經導管動脈栓塞治療良性前列腺增生的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(2): 271-276. doi: 10.7507/1002-0179.201512162 復制
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的良性疾病[1]。組織學上 BPH 的發病率隨年齡的增加而增加，通常從 40 歲開始發病[2]，到 60 歲時高達 50% 以上，80 歲時高達 83%[3]。與組織學表現類似，隨著年齡的增長，排尿困難的程度也會相應地增加。組織學診斷為 BPH 的男性，約 50% 有中到重度的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）[1]。BPH 導致后尿道受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓。隨著膀胱壓力的增高，出現膀胱逼尿肌代償性增厚、逼尿肌不穩定，并引起儲尿期的相關癥狀；如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，嚴重時可引起腎積水及腎功能損害。
超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）為 BPH 患者提供了一種新的治療選擇。在介入醫師熟悉盆腔解剖和技術應用適當的情況下，PAE 的安全性高，PAE 后患者的癥狀持續改善，擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。目前，PAE 已在歐洲、美國以及南美的多家醫院開展了多中心的隨機對照臨床研究，對 PAE 的有效性、安全性進行了全面、科學的評價[4]，PAE 已經在一定范圍內應用，其安全性、可操作性以及極少的并發癥已被系列隨訪報道所證實，被視為近年泌尿外科和介入放射學領域的重要進展之一[5-7]。現將 PAE 治療 BPH 的研究進展綜述如下。
1 PAE 治療 BPH 的理論基礎
BPH 患者前列腺的血液供應明顯增加，表現為血管內徑增大、二級分支增多、血流速度加快[8]。使用彩色直方圖來估測前列腺彩色血流面積占前列腺面積百分比的研究結果表明，BPH 組的血流面積明顯多于正常組，兩組比較差異有統計學意義[9-10]。所以 BPH 時前列腺血液供應顯著增加，是 PAE 治療的理論依據之一。另外，前列腺動脈（prostatic artery，PA）的內徑、最大血流速度、脈動指數、阻力指數等指標均與前列腺的質量呈正相關，施行 PAE 術后，上述前列腺血管和血流以及前列腺質量等指標均明顯降低，差異均具有統計學意義（P<0.05）[11-12]。通過部分或者完全阻斷 PA 能使增生前列腺組織的血供明顯減少，從而縮小前列腺體積（prostate volume，PV），有助于緩解由其造成的下尿路梗阻。
2 PAE 在動物實驗中的應用
PAE 的動物實驗明顯晚于其臨床使用。2008 年 Sun 等[13] 在對豬的研究中發現，在所有動物中 PAE 均獲得成功，并且未發生相關的并發癥。與對照組相比，PAE 后 PV 顯著縮小（P<0.001）；在性功能方面實驗組與對照組比較差異無統計學意義（P=0.328）；病理組織檢查表明，微粒已導致 PA 閉塞，附近正常腺體的組織結構消失，殘存腺體組織萎縮。2009 年 Jeon 等[14] 在對犬的初步研究中發現，PAE 對于減小由激素誘導的前列腺增生是安全和有效的。2011 年 Sun 等[15] 在對犬的研究中發現，PAE 是安全的，其可引起前列腺梗死灶形成及前列腺內的空洞形成。同年邱中笑等[16] 將 40 只雄性大鼠隨機分為實驗組和對照組，每組 20 只。實驗組大鼠通過電凝造成供應腹葉前列腺的分支動脈不完全梗阻，術后 12 周取出腹葉前列腺進行研究。結果表明，實驗組大鼠腹葉 PV 和質量均較對照組明顯減小，差異均有統計學意義（P<0.01）。2013 年 Brook 等[17] 在對犬的研究中發現，使用直徑為 300～500 μm 和 500～700 μm 的栓塞顆粒比使用直徑為 100～300 μm 的顆粒取得了更好的結果。同年方主亭等[18] 在評價 PAE 治療犬 BPH 的安全性及有效性研究中發現，與栓塞前比較，栓塞組平均體積減少 68.7%，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組僅減少 7.3%，差異無統計學意義（P>0.05）；栓塞后 12 周組織病理學檢查提示，微球已將部分前列腺的供血動脈栓塞，且伴有周邊部分正常腺體結構消失，殘存的腺體組織萎縮。栓塞組膀胱、輸精管、直腸等未見明顯異常。對照組可見廣泛前列腺腺體增生。上述對不同動物模型的研究顯示，PAE 能明顯抑制前列腺的增生，并且未見明顯并發癥。
3 PAE 在治療人類 BPH 中的應用
從 1978 年至今，諸多文獻報道了 PAE 用于治療活體組織檢查后或前列腺切除后的嚴重出血[19-21]。2000 年，Demeritt 等[22] 首次報道了對 1 例因 BPH 合并出血、急性尿潴留，不適宜行外科治療的患者嘗試采用 PAE 治療的經驗。該患者經 PAE 治療后出血停止，LUTS 明顯緩解，無并發癥和性功能障礙；隨訪 12 個月 PV 縮小 40%。該例患者實施 PAE 的初衷是希望達到止血的目的，結果在良好止血的同時獲得了 PV 明顯縮小、LUTS 顯著改善的效果，提示 PAE 可用于治療 BPH。
受上述研究啟發，郝樹銘等[23] 于 2002 年在國內首次報告 PAE 治療 15 例 BPH 患者的經驗。結果表明，治療前患者國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）為（28.4±2.0）分，生活質量評分（quality of life score，QOL）為（5.5±0.5）分，最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）為（5.8±1.2）mL/s，平均尿流率為（3.5±1.0）mL/s。PAE 實施 2 周后拔除尿管，全部患者均能自行排尿，尿線較治療前均有明顯改善。15 例隨訪 3～5 個月，排尿滿意者 14 例，3 例治療前合并陽痿者無改變，6 例治療后陰莖勃起不堅，2～3 個月后逐漸恢復至術前水平，全部患者無逆行射精。治療后患者 IPSS 為（9.8±2.0）分，QOL 為（1.7±0.5）分，Qmax 為（13.5±3.0）mL/s，平均尿流率為（7.8±3.0）mL/s，PAE 治療前后 4 項指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。2005 年呂輝琴等[24] 報道，對 12 例 BPH 患者行 PAE 治療，其中單側栓塞 3 例，雙側栓塞 9 例。術前平均殘余尿量（residual urine volume，RU）138 mL，平均 Qmax 9.6 mL/s，平均 IPSS 24.2 分；平均 QOL 4.8 分；術后 IPSS 4.8 分，QOL 1.3 分，Qmax 18.9 mL/s，RU 0～3 mL，均較術前有明顯改善。彩色多譜勒超聲顯示，前列腺內血流信號明顯減弱、最大血流速度減慢；B 型超聲（B 超）或 CT 檢查顯示，PV 從平均 127 mL 縮小到 90 mL，縮小了 29.1%；X 線造影檢查顯示，尿道狹窄消失。2009 年蘭春虎[25] 對 1 例伴有腦梗死、左側肢體肌力 0 級，不能手術治療，經保留尿管并定期更換，但反復出現尿道感染、疼痛現象的患者行 PAE 治療。結果表明，術后 10 d 拔除尿管后患者可以自行排尿；隨訪 3 個月，患者排尿正常； 超顯示原 PV 略有縮小。2010 年高元安等[26] 報告 47 例 PAE 的治療經驗，隨訪時間 7 d～2 年。結果表明：PAE 前后 IPSS、QOL、Qmax、RU 均值分別為 24.2、4.8 分，4.8、1.3 分，9.6、18.9 mL/s，184、0～3 mL。彩色多普勒超聲檢查顯示，PAE 后前列腺內血流信號明顯減弱，最大血流速度由術前 （21.52±8.83）cm/s 降至術后（7.4±3.27）cm/s；B 超或 CT 檢查顯示，PV 從術前平均 117 cm3 縮小到術后 68 cm3，縮小率為 41%，顯效率 89%。
2010 年 Carnevale 等[27] 在國外首次報道使用 PAE 治療 2 例 BPH 所致急性尿潴留，獲得優良效果。他們又于 2013 年報道用 PAE 治療 11 例 BPH 所致急性尿潴留患者，臨床有效率為 91%，術后 12 個月 PV 縮小約 30%，僅 1 例發生無癥狀性膀胱局灶性缺血[28]。2013 年 Pisco 等[7] 在之前成功治療的基礎上，報道了對 255 例 BPH 患者施行 PAE 的經驗[6, 29]。結果表明，250 例（97.9%）患者獲得技術成功，其中 238 例（95.2%）患者平均隨訪 10 個月。1、3、6、12、18、24、30 和 36 個月時，臨床累計成功率分別為 81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0% 和 72.0%，未出現明顯并發癥。2015 年 Wang 等[30] 報道，對 117 例 BPH 患者施行 PAE，109 例（93.2%）獲得技術成功，其中 105 例（96.3%）平均隨訪 24 個月，1、3、6、12 和 24 個月的臨床改善率分別為 94.3%、94.3%、93.3%、92.6% 和 91.7%。基線值與術后 24 個月比較，平均 IPSS（26.0∶9.0）、平均 RU（125.0∶40.0）、平均 PV（118.0∶69.0）的差異均有統計學意義（P<0.01），國際勃起功能指數（international index of erectile function，IIEF-5）無統計學差異，未發生明顯并發癥。2014 年 Schreuder 等[31] 在一個系統評價中納入 9 篇文章，共包含 706 例患者。所有患者均有中-重度 LUTS，年齡 63.4～74.1 歲；PAE 后第 1 個月時 PV 和 RU 即有明顯減小，并且直到 12 個月都有減小，但在之后有所增加；前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）在 3 個月內都有降低，之后有所增加；Qmax 在第 1 個月增加最明顯，30 個月后有所減少；IPSS 和 QOL 在第 1 個月增加明顯，并且直到 30 個月都有所增加；所有患者 IIEF-5 均未見到受損。
Wang 等[32] 對 PAE 治療不同體積 BPH 的療效進行了研究。他們將平均年齡 71.5 歲接受 PAE 的 115 例 BPH 患者分為大體積組（A 組，n=64，平均體積 129 cm3）和中等體積組（B 組，n=51，平均體積 64 cm3），兩組術前及術后第 1、3、6 個月，以后每 6 個月檢測 IPSS、QOL、Qmax、PSA、RU 以及采用 MRI 測定 PV。結果表明，A 組和 B 組的技術成功率分別為 93.8% 和 96.8%（P=0.7），共有 101 例患者（A 組 55 例，B 組 46 例）完成了 12～33 個月（平均 17 個月）的隨訪。兩組術后各項指標均較術前明顯改善，IIEF-5 與術前相比無變化。A 組在 IPSS （–14±6.5∶–10.5±5.5）、Qmax（6.0±1.5∶4.5±1.0）、RU（–80.0±25.0∶–60.0±20.0），PV[–54.5±18.0（–42.3%）∶–18.5±5.0（–28.9%）]以及 QOL（–3.0±1.5∶–2.0±1.0）等指標的改善程度均明顯優于 B 組（P<0.05）。他們認為，PAE 治療大體積組的臨床及影像學指標改善優于中等體積組。
4 PAE 的適應證和并發癥
PAE 為 BPH 患者，尤其是年老、多病，不能承受手術者提供了一種新的治療選擇。在介入醫師熟悉盆腔解剖和技術應用適當的情況下，PAE 的安全性高，PAE 后患者的癥狀持續改善、擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。PAE 已經成為治療癥狀性 BPH 的方法之一，其被視為近年泌尿外科和介入放射學領域的重要進展。
PAE 的適應證目前尚無循證醫學證據或專家共識。一般認為適應證包括：年齡>40 歲的男性患者，PV>30 cm3，診斷為 BPH 合并嚴重 LUTS，藥物治療≥6 個月效果不明顯，IPSS>18 分，QOL>3 分，或有急性尿路梗阻癥狀經藥物治療無效者。此外，還包括拒絕手術治療的患者以及體弱或合并嚴重內科疾病不能耐受外科手術者。
PAE 的并發癥包括：① 與介入操作技術相關的并發癥，如導絲、導管斷裂，血管穿孔，血管內膜撕裂，腹膜后血腫等，多由操作不當引起。② 嚴重栓塞并發癥，多由誤栓導致非靶器官缺血甚至壞死，最常見為膀胱缺血。另外，若患者有術前未被發現的前列腺部位動靜脈瘺，行栓塞時偶會導致肺栓塞，必須立即停止手術，搶救患者生命。③ 輕度栓塞并發癥，包括尿道感染、血尿、大便帶血、血精、中輕度疼痛、暫時性閉尿、排尿困難、龜頭炎等。還包括其他一些不良反應，如尿道燒灼感、肛門燒灼感、熱感等，一般對患者進行觀察，無需治療。
PAE 可以獲得較為確切的療效，其在 6～12 個月時臨床癥狀改善最大。對于療效欠佳者，可采用再次雙側栓塞，多會獲得更好的臨床效果。
2012 年 Fernandes 等[33] 對 262 例患者的 PAE 不良反應進行了較為詳細的研究，發現在 PAE 過程中，患者通常只有輕微疼痛或完全不痛，有時尿道、直腸和肛門附近有灼熱感，但幾乎無嚴重的疼痛，也未出現發熱及嘔吐；PAE 后 1 周，幾乎所有患者均可成功地自主排尿，并且不需要延長導尿管的安放時間，也未出現尿潴留復發；術后 1 周時，有些患者出現排尿困難，但均在 4 周內自行消失。術后 1 周時，少數患者可出現輕微并發癥，例如尿道感染、龜頭炎、前列腺炎、血尿、血精等，但這些癥狀均為自限性，通過保守治療或藥物治療均可自行消失；1 例術后發生膀胱壁局部缺血，需要手術切除膀胱內壞死組織，膀胱壁無需修補；PAE 術后 6 個月，85%～90% 的患者臨床癥狀明顯改善，但臨床癥狀改善與 PV 縮小并不相吻合。有些患者 PV 顯著縮小但臨床癥狀并未改善，而有些患者 PV 并未縮小甚至增大，但臨床癥狀卻得到明顯改善。所有患者均未出現性功能障礙。
5 PAE 與經尿道前列腺電切術（ transurethral resection of prostate，TURP）的比較
由于迄今為止，國內外 PAE 開展的病例尚有限，對 PAE 與 BPH 其他療法進行比較的研究更是罕見。2013 年 Gao 等[34] 采用對照研究比較了 PAE 與 TURP 治療 BPH 的療效。他們將患者隨機分為接受 PAE 組（n=57）或 TURP 組（n=57），于術后第 1、3、6、12、24 個月評價治療效果，包括 IPSS、QOL、Qmax、RU、PSA 水平與 PV，并且比較了兩組的不良事件與并發癥。結果表明，PAE 組和 TURP 組的總體技術成功率分別為 94.7% 和 100.0%；與術前相比，PAE 組和 TURP 組術后全部隨訪時點的上述 6 個療效指標均明顯改善（P=0.001）；然而，與 PAE 組相比，TURP 組的 IPSS、QOL、Qmax 以及 RU 在術后第 1、3 個月時的改善程度更大，PSA 水平與 PV 在所有隨訪時點都有更大程度減低（P<0.05）。從總體而言，PAE 組比 TURP 組出現更高比例的并發癥，PAE 組中有 22 例出現與 PAE 綜合征和急性尿潴留相關的較小并發癥，8 例出現較重的不良事件，包括技術和臨床失敗；TURP 組中 13 例出現與輸血/急性尿潴留/血尿/尿路感染相關的較小并發癥，4 例出現較重的不良事件，包括 TURP 綜合征/臨床失敗/膀胱頸狹窄。該研究結果表明，兩種方法治療 BPH 均可獲得顯著的臨床效果。因此，必須權衡 PAE 治療的優點與在少數患者中可能出現的技術與臨床并發癥的可能性。其他治療 BPH 的微創治療手段包括經尿道微波熱療、經尿道射頻消融、間質激光熱消融、經尿道前列腺激光切割等，但均由于病例較少，報道文獻缺乏，無法與 PAE 進行比較。
6 PAE 需要注意的問題
6.1 深入探討和詳細了解 PA 的解剖
PA 的起源、走行、分布及與周圍血管的吻合變異較大，變化多端，且尸體解剖發現與活體血管造影表現常存在一定的差異。這一解剖特點不僅會對 PAE 的技術成功率產生直接的影響，同時還可能增加誤栓塞，導致并發癥的幾率增加。
1980 年 Ambrósio 等[35] 研究了 40 例尸體盆腔血管解剖發現，單支 PA 供應一側前列腺者占 70.0%（n=28），2 支者占 27.5%（n=11），3 支者占 2.5%（n=1）。PA 的起源變異較多，起自膀胱下動脈占 41.5%、陰部內動脈占 26.4%、臍動脈占 15.1%、閉孔動脈占 5.7%、臀下動脈占 1.9%、髂內動脈占 9.4%。2005 年李光忠等[36] 在解剖顯微鏡下對 30 側常規防腐固定的 35～60 歲成年男性尸體 PA 進行了解剖、觀測。結果表明，30 側均有恒定的 PA 共 125 支；其來源豐富，73.6% 來自膀胱下動脈（92/125），來自直腸下動脈 14 支（11.2%），來自輸精管動脈 7 支、陰部內動脈 5 支、膀胱上動脈 4 支、直腸上動脈 3 支；行程較恒定，在距膀胱前列腺間溝（22±8）mm 處呈丫爪狀分支，多數分支在膀胱前列腺間溝內進入前列腺底。2013 年 Garcia-Monaco 等[37] 研究 18 例尸體盆腔血管解剖發現，所有尸體標本每側半骨盆均有 2 支動脈干供應前列腺，分別為前列腺上動脈和下動脈；前列腺上動脈主要供應腺體并分支供應膀胱下段和射精系統；前列腺下動脈呈血管叢樣支配前列腺尖端并與前列腺上動脈吻合；在所有尸體標本中，PA 的此種模式都是恒定的。通過對比可發現，前列腺上動脈從髂內動脈的起源是多變的。
2004 年常鋼等[38] 對 62 例 BPH 和前列腺癌患者共作了 112 側髂內動脈造影（12 支髂內動脈因動脈粥樣硬化或手術結扎致插管失敗而未作造影），結果表明，有 76 支髂內動脈發出 124 支前列腺供血支，其中 60 支（48.4%）來源于膀胱下動脈，陰部內動脈 20 支（16.1%），由髂內動脈主干獨立發出 20 支（16.1%），三者占前列腺血供的 80%；其余由臀下動脈、閉孔動脈、膀胱上動脈及臀上動脈共發出前列腺供血支 24 支。雙側髂內動脈造影均顯示前列腺血供者 24 例，僅單側髂內動脈顯示前列腺血供者 28 例，10 例雙側髂內動脈均未顯示 PA。62 例患者髂內動脈造影顯示單支 PA 供血者 22 例，2 支者 14 例，3 支者 8 例，3 支以上者 6 例；雙側均未見明顯血供者 10 例。上述結果提示前列腺血供來源復雜，幾乎所有盆腔動脈均可參與供血。Bilhim 等[39-40] 對 PA 解剖特點進行了持續報道，2011 年和 2012 年分別報道了 50 例和 150 例單側盆腔 PA 的計算機斷層掃描血管造影術和選擇性數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）的評估結果。將其結果總結如下，57% 的單側盆腔有 1 支 PA，43% 有 2 支獨立的 PA；其中 34.1% 起源于陰部內動脈，20.1% 起源于膀胱上動脈，17.8% 起源于臀-陰部干，12.6% 起源于閉孔動脈，8.4% 與直腸動脈共干；57% 的 PA 與鄰近的動脈有吻合：43.3% 與陰部內動脈吻合，17.6% 與對側 PA 有吻合，13.4% 與同側 PA 間有吻合，與直腸動脈和膀胱動脈分別有 14.4%、11.3% 的吻合比例。
由此可見，經典解剖學對 PA 的描述與活體血管造影的表現存在一定差異，原因是前者大多是基于尸檢所見，受標本變形、盆腔解剖復雜及 PA 細小等因素的影響。由于 PA 的起源和走行具有較高的變異性，因此，PA 的血管造影解剖尚需進一步明確。施行 PAE 之前，先做動脈造影檢查可對前列腺供血動脈的來源和優勢供血動脈做出正確判斷，對于指導 PAE 具有重要的臨床意義。由于存在種族差異，由歐美報道的 PA 血管造影解剖資料未必與我國的實際情況一致。因此需要進一步探討和總結國人 PA 的解剖學特點。在行 PAE 時，應避免栓塞膀胱動脈、陰莖動脈和直腸動脈等，以提高 PAE 的成功率和療效，避免或降低并發癥。
6.2 栓塞材料的選擇
PAE 治療中的另一問題是栓塞材料的選擇。目前，國內外學者所用的栓塞材料及規格各異，包括聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、明膠海綿微球、聚丙烯微球等顆粒的大小也不盡一致，可以想象直徑較小的顆粒更容易進入 PA 的遠端分支，從而達到更好的栓塞效果。但考慮到 PA 較高的變異以及與鄰近血管的吻合，直徑較小的顆粒也會增加誤栓周圍組織的風險。
直徑 250～355 μm 的 PVA 已用于前列腺增生犬模型的栓塞實驗，隨訪病理學檢查表明顆粒在前列腺內呈彌散分布[29]。Bilhim 等[41] 在一項對照分析中發現，采用 100 μm 的 PVA 顆粒栓塞后 PV 和PSA下降更為明顯，而采用 200 μm 的 PVA 顆粒栓塞后的臨床結果更佳。因此，還需要進一步研究來確定最佳的栓塞材料和顆粒直徑。
6.3 相關研究欠缺
國內外自 2000 年開始施行 PAE 以來，臨床應用報道不多，病例數較少，技術應用各異，術后隨訪時間總體較短，隨訪指標及資料欠缺，對與治療相關的并發癥的報道不足，相關的基礎研究較為缺乏。由于存在上述諸多問題，國內外對 PAE 技術尚未能充分接受和廣泛開展。此外，PAE 需在 DSA 透視下進行，且施術部位距男性性腺非常近，是否會對睪丸的生精和睪酮產生造成不良影響尚無安全性方面的研究。
7 結語
PAE 是一種新興的治療 BPH 的微創技術，其可以明顯改善 LUTS，從而提高生活質量；其具有良好的可操作性、安全性和較少的并發癥。短、中期的隨訪表明，其具有較高的療效，且為局部麻醉手術，擴大臨床適應證，降低危險性，縮短住院時間，甚至可于手術當天出院。在保存性功能方面，其也取得了較為理想的效果。因此，PAE 已成為治療癥狀性 BPH 的方法之一，被視為近年泌尿外科和介入放射學的重要進展。隨著對 PAE 相關基礎和臨床研究的進一步完善，尤其是對 PA 解剖學、最佳栓塞材料和顆粒直徑、臨床標準操作技能、臨床長期療效隨訪等方面的深入探討，PAE 有望作為一種高效、安全的微創技術在治療 BPH 中發揮更大的作用。
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的良性疾病[1]。組織學上 BPH 的發病率隨年齡的增加而增加，通常從 40 歲開始發病[2]，到 60 歲時高達 50% 以上，80 歲時高達 83%[3]。與組織學表現類似，隨著年齡的增長，排尿困難的程度也會相應地增加。組織學診斷為 BPH 的男性，約 50% 有中到重度的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）[1]。BPH 導致后尿道受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓。隨著膀胱壓力的增高，出現膀胱逼尿肌代償性增厚、逼尿肌不穩定，并引起儲尿期的相關癥狀；如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，嚴重時可引起腎積水及腎功能損害。
超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）為 BPH 患者提供了一種新的治療選擇。在介入醫師熟悉盆腔解剖和技術應用適當的情況下，PAE 的安全性高，PAE 后患者的癥狀持續改善，擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。目前，PAE 已在歐洲、美國以及南美的多家醫院開展了多中心的隨機對照臨床研究，對 PAE 的有效性、安全性進行了全面、科學的評價[4]，PAE 已經在一定范圍內應用，其安全性、可操作性以及極少的并發癥已被系列隨訪報道所證實，被視為近年泌尿外科和介入放射學領域的重要進展之一[5-7]。現將 PAE 治療 BPH 的研究進展綜述如下。
1 PAE 治療 BPH 的理論基礎
BPH 患者前列腺的血液供應明顯增加，表現為血管內徑增大、二級分支增多、血流速度加快[8]。使用彩色直方圖來估測前列腺彩色血流面積占前列腺面積百分比的研究結果表明，BPH 組的血流面積明顯多于正常組，兩組比較差異有統計學意義[9-10]。所以 BPH 時前列腺血液供應顯著增加，是 PAE 治療的理論依據之一。另外，前列腺動脈（prostatic artery，PA）的內徑、最大血流速度、脈動指數、阻力指數等指標均與前列腺的質量呈正相關，施行 PAE 術后，上述前列腺血管和血流以及前列腺質量等指標均明顯降低，差異均具有統計學意義（P<0.05）[11-12]。通過部分或者完全阻斷 PA 能使增生前列腺組織的血供明顯減少，從而縮小前列腺體積（prostate volume，PV），有助于緩解由其造成的下尿路梗阻。
2 PAE 在動物實驗中的應用
PAE 的動物實驗明顯晚于其臨床使用。2008 年 Sun 等[13] 在對豬的研究中發現，在所有動物中 PAE 均獲得成功，并且未發生相關的并發癥。與對照組相比，PAE 后 PV 顯著縮小（P<0.001）；在性功能方面實驗組與對照組比較差異無統計學意義（P=0.328）；病理組織檢查表明，微粒已導致 PA 閉塞，附近正常腺體的組織結構消失，殘存腺體組織萎縮。2009 年 Jeon 等[14] 在對犬的初步研究中發現，PAE 對于減小由激素誘導的前列腺增生是安全和有效的。2011 年 Sun 等[15] 在對犬的研究中發現，PAE 是安全的，其可引起前列腺梗死灶形成及前列腺內的空洞形成。同年邱中笑等[16] 將 40 只雄性大鼠隨機分為實驗組和對照組，每組 20 只。實驗組大鼠通過電凝造成供應腹葉前列腺的分支動脈不完全梗阻，術后 12 周取出腹葉前列腺進行研究。結果表明，實驗組大鼠腹葉 PV 和質量均較對照組明顯減小，差異均有統計學意義（P<0.01）。2013 年 Brook 等[17] 在對犬的研究中發現，使用直徑為 300～500 μm 和 500～700 μm 的栓塞顆粒比使用直徑為 100～300 μm 的顆粒取得了更好的結果。同年方主亭等[18] 在評價 PAE 治療犬 BPH 的安全性及有效性研究中發現，與栓塞前比較，栓塞組平均體積減少 68.7%，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組僅減少 7.3%，差異無統計學意義（P>0.05）；栓塞后 12 周組織病理學檢查提示，微球已將部分前列腺的供血動脈栓塞，且伴有周邊部分正常腺體結構消失，殘存的腺體組織萎縮。栓塞組膀胱、輸精管、直腸等未見明顯異常。對照組可見廣泛前列腺腺體增生。上述對不同動物模型的研究顯示，PAE 能明顯抑制前列腺的增生，并且未見明顯并發癥。
3 PAE 在治療人類 BPH 中的應用
從 1978 年至今，諸多文獻報道了 PAE 用于治療活體組織檢查后或前列腺切除后的嚴重出血[19-21]。2000 年，Demeritt 等[22] 首次報道了對 1 例因 BPH 合并出血、急性尿潴留，不適宜行外科治療的患者嘗試采用 PAE 治療的經驗。該患者經 PAE 治療后出血停止，LUTS 明顯緩解，無并發癥和性功能障礙；隨訪 12 個月 PV 縮小 40%。該例患者實施 PAE 的初衷是希望達到止血的目的，結果在良好止血的同時獲得了 PV 明顯縮小、LUTS 顯著改善的效果，提示 PAE 可用于治療 BPH。
受上述研究啟發，郝樹銘等[23] 于 2002 年在國內首次報告 PAE 治療 15 例 BPH 患者的經驗。結果表明，治療前患者國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）為（28.4±2.0）分，生活質量評分（quality of life score，QOL）為（5.5±0.5）分，最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）為（5.8±1.2）mL/s，平均尿流率為（3.5±1.0）mL/s。PAE 實施 2 周后拔除尿管，全部患者均能自行排尿，尿線較治療前均有明顯改善。15 例隨訪 3～5 個月，排尿滿意者 14 例，3 例治療前合并陽痿者無改變，6 例治療后陰莖勃起不堅，2～3 個月后逐漸恢復至術前水平，全部患者無逆行射精。治療后患者 IPSS 為（9.8±2.0）分，QOL 為（1.7±0.5）分，Qmax 為（13.5±3.0）mL/s，平均尿流率為（7.8±3.0）mL/s，PAE 治療前后 4 項指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。2005 年呂輝琴等[24] 報道，對 12 例 BPH 患者行 PAE 治療，其中單側栓塞 3 例，雙側栓塞 9 例。術前平均殘余尿量（residual urine volume，RU）138 mL，平均 Qmax 9.6 mL/s，平均 IPSS 24.2 分；平均 QOL 4.8 分；術后 IPSS 4.8 分，QOL 1.3 分，Qmax 18.9 mL/s，RU 0～3 mL，均較術前有明顯改善。彩色多譜勒超聲顯示，前列腺內血流信號明顯減弱、最大血流速度減慢；B 型超聲（B 超）或 CT 檢查顯示，PV 從平均 127 mL 縮小到 90 mL，縮小了 29.1%；X 線造影檢查顯示，尿道狹窄消失。2009 年蘭春虎[25] 對 1 例伴有腦梗死、左側肢體肌力 0 級，不能手術治療，經保留尿管并定期更換，但反復出現尿道感染、疼痛現象的患者行 PAE 治療。結果表明，術后 10 d 拔除尿管后患者可以自行排尿；隨訪 3 個月，患者排尿正常； 超顯示原 PV 略有縮小。2010 年高元安等[26] 報告 47 例 PAE 的治療經驗，隨訪時間 7 d～2 年。結果表明：PAE 前后 IPSS、QOL、Qmax、RU 均值分別為 24.2、4.8 分，4.8、1.3 分，9.6、18.9 mL/s，184、0～3 mL。彩色多普勒超聲檢查顯示，PAE 后前列腺內血流信號明顯減弱，最大血流速度由術前 （21.52±8.83）cm/s 降至術后（7.4±3.27）cm/s；B 超或 CT 檢查顯示，PV 從術前平均 117 cm3 縮小到術后 68 cm3，縮小率為 41%，顯效率 89%。
2010 年 Carnevale 等[27] 在國外首次報道使用 PAE 治療 2 例 BPH 所致急性尿潴留，獲得優良效果。他們又于 2013 年報道用 PAE 治療 11 例 BPH 所致急性尿潴留患者，臨床有效率為 91%，術后 12 個月 PV 縮小約 30%，僅 1 例發生無癥狀性膀胱局灶性缺血[28]。2013 年 Pisco 等[7] 在之前成功治療的基礎上，報道了對 255 例 BPH 患者施行 PAE 的經驗[6, 29]。結果表明，250 例（97.9%）患者獲得技術成功，其中 238 例（95.2%）患者平均隨訪 10 個月。1、3、6、12、18、24、30 和 36 個月時，臨床累計成功率分別為 81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0% 和 72.0%，未出現明顯并發癥。2015 年 Wang 等[30] 報道，對 117 例 BPH 患者施行 PAE，109 例（93.2%）獲得技術成功，其中 105 例（96.3%）平均隨訪 24 個月，1、3、6、12 和 24 個月的臨床改善率分別為 94.3%、94.3%、93.3%、92.6% 和 91.7%。基線值與術后 24 個月比較，平均 IPSS（26.0∶9.0）、平均 RU（125.0∶40.0）、平均 PV（118.0∶69.0）的差異均有統計學意義（P<0.01），國際勃起功能指數（international index of erectile function，IIEF-5）無統計學差異，未發生明顯并發癥。2014 年 Schreuder 等[31] 在一個系統評價中納入 9 篇文章，共包含 706 例患者。所有患者均有中-重度 LUTS，年齡 63.4～74.1 歲；PAE 后第 1 個月時 PV 和 RU 即有明顯減小，并且直到 12 個月都有減小，但在之后有所增加；前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）在 3 個月內都有降低，之后有所增加；Qmax 在第 1 個月增加最明顯，30 個月后有所減少；IPSS 和 QOL 在第 1 個月增加明顯，并且直到 30 個月都有所增加；所有患者 IIEF-5 均未見到受損。
Wang 等[32] 對 PAE 治療不同體積 BPH 的療效進行了研究。他們將平均年齡 71.5 歲接受 PAE 的 115 例 BPH 患者分為大體積組（A 組，n=64，平均體積 129 cm3）和中等體積組（B 組，n=51，平均體積 64 cm3），兩組術前及術后第 1、3、6 個月，以后每 6 個月檢測 IPSS、QOL、Qmax、PSA、RU 以及采用 MRI 測定 PV。結果表明，A 組和 B 組的技術成功率分別為 93.8% 和 96.8%（P=0.7），共有 101 例患者（A 組 55 例，B 組 46 例）完成了 12～33 個月（平均 17 個月）的隨訪。兩組術后各項指標均較術前明顯改善，IIEF-5 與術前相比無變化。A 組在 IPSS （–14±6.5∶–10.5±5.5）、Qmax（6.0±1.5∶4.5±1.0）、RU（–80.0±25.0∶–60.0±20.0），PV[–54.5±18.0（–42.3%）∶–18.5±5.0（–28.9%）]以及 QOL（–3.0±1.5∶–2.0±1.0）等指標的改善程度均明顯優于 B 組（P<0.05）。他們認為，PAE 治療大體積組的臨床及影像學指標改善優于中等體積組。
4 PAE 的適應證和并發癥
PAE 為 BPH 患者，尤其是年老、多病，不能承受手術者提供了一種新的治療選擇。在介入醫師熟悉盆腔解剖和技術應用適當的情況下，PAE 的安全性高，PAE 后患者的癥狀持續改善、擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。PAE 已經成為治療癥狀性 BPH 的方法之一，其被視為近年泌尿外科和介入放射學領域的重要進展。
PAE 的適應證目前尚無循證醫學證據或專家共識。一般認為適應證包括：年齡>40 歲的男性患者，PV>30 cm3，診斷為 BPH 合并嚴重 LUTS，藥物治療≥6 個月效果不明顯，IPSS>18 分，QOL>3 分，或有急性尿路梗阻癥狀經藥物治療無效者。此外，還包括拒絕手術治療的患者以及體弱或合并嚴重內科疾病不能耐受外科手術者。
PAE 的并發癥包括：① 與介入操作技術相關的并發癥，如導絲、導管斷裂，血管穿孔，血管內膜撕裂，腹膜后血腫等，多由操作不當引起。② 嚴重栓塞并發癥，多由誤栓導致非靶器官缺血甚至壞死，最常見為膀胱缺血。另外，若患者有術前未被發現的前列腺部位動靜脈瘺，行栓塞時偶會導致肺栓塞，必須立即停止手術，搶救患者生命。③ 輕度栓塞并發癥，包括尿道感染、血尿、大便帶血、血精、中輕度疼痛、暫時性閉尿、排尿困難、龜頭炎等。還包括其他一些不良反應，如尿道燒灼感、肛門燒灼感、熱感等，一般對患者進行觀察，無需治療。
PAE 可以獲得較為確切的療效，其在 6～12 個月時臨床癥狀改善最大。對于療效欠佳者，可采用再次雙側栓塞，多會獲得更好的臨床效果。
2012 年 Fernandes 等[33] 對 262 例患者的 PAE 不良反應進行了較為詳細的研究，發現在 PAE 過程中，患者通常只有輕微疼痛或完全不痛，有時尿道、直腸和肛門附近有灼熱感，但幾乎無嚴重的疼痛，也未出現發熱及嘔吐；PAE 后 1 周，幾乎所有患者均可成功地自主排尿，并且不需要延長導尿管的安放時間，也未出現尿潴留復發；術后 1 周時，有些患者出現排尿困難，但均在 4 周內自行消失。術后 1 周時，少數患者可出現輕微并發癥，例如尿道感染、龜頭炎、前列腺炎、血尿、血精等，但這些癥狀均為自限性，通過保守治療或藥物治療均可自行消失；1 例術后發生膀胱壁局部缺血，需要手術切除膀胱內壞死組織，膀胱壁無需修補；PAE 術后 6 個月，85%～90% 的患者臨床癥狀明顯改善，但臨床癥狀改善與 PV 縮小并不相吻合。有些患者 PV 顯著縮小但臨床癥狀并未改善，而有些患者 PV 并未縮小甚至增大，但臨床癥狀卻得到明顯改善。所有患者均未出現性功能障礙。
5 PAE 與經尿道前列腺電切術（ transurethral resection of prostate，TURP）的比較
由于迄今為止，國內外 PAE 開展的病例尚有限，對 PAE 與 BPH 其他療法進行比較的研究更是罕見。2013 年 Gao 等[34] 采用對照研究比較了 PAE 與 TURP 治療 BPH 的療效。他們將患者隨機分為接受 PAE 組（n=57）或 TURP 組（n=57），于術后第 1、3、6、12、24 個月評價治療效果，包括 IPSS、QOL、Qmax、RU、PSA 水平與 PV，并且比較了兩組的不良事件與并發癥。結果表明，PAE 組和 TURP 組的總體技術成功率分別為 94.7% 和 100.0%；與術前相比，PAE 組和 TURP 組術后全部隨訪時點的上述 6 個療效指標均明顯改善（P=0.001）；然而，與 PAE 組相比，TURP 組的 IPSS、QOL、Qmax 以及 RU 在術后第 1、3 個月時的改善程度更大，PSA 水平與 PV 在所有隨訪時點都有更大程度減低（P<0.05）。從總體而言，PAE 組比 TURP 組出現更高比例的并發癥，PAE 組中有 22 例出現與 PAE 綜合征和急性尿潴留相關的較小并發癥，8 例出現較重的不良事件，包括技術和臨床失敗；TURP 組中 13 例出現與輸血/急性尿潴留/血尿/尿路感染相關的較小并發癥，4 例出現較重的不良事件，包括 TURP 綜合征/臨床失敗/膀胱頸狹窄。該研究結果表明，兩種方法治療 BPH 均可獲得顯著的臨床效果。因此，必須權衡 PAE 治療的優點與在少數患者中可能出現的技術與臨床并發癥的可能性。其他治療 BPH 的微創治療手段包括經尿道微波熱療、經尿道射頻消融、間質激光熱消融、經尿道前列腺激光切割等，但均由于病例較少，報道文獻缺乏，無法與 PAE 進行比較。
6 PAE 需要注意的問題
6.1 深入探討和詳細了解 PA 的解剖
PA 的起源、走行、分布及與周圍血管的吻合變異較大，變化多端，且尸體解剖發現與活體血管造影表現常存在一定的差異。這一解剖特點不僅會對 PAE 的技術成功率產生直接的影響，同時還可能增加誤栓塞，導致并發癥的幾率增加。
1980 年 Ambrósio 等[35] 研究了 40 例尸體盆腔血管解剖發現，單支 PA 供應一側前列腺者占 70.0%（n=28），2 支者占 27.5%（n=11），3 支者占 2.5%（n=1）。PA 的起源變異較多，起自膀胱下動脈占 41.5%、陰部內動脈占 26.4%、臍動脈占 15.1%、閉孔動脈占 5.7%、臀下動脈占 1.9%、髂內動脈占 9.4%。2005 年李光忠等[36] 在解剖顯微鏡下對 30 側常規防腐固定的 35～60 歲成年男性尸體 PA 進行了解剖、觀測。結果表明，30 側均有恒定的 PA 共 125 支；其來源豐富，73.6% 來自膀胱下動脈（92/125），來自直腸下動脈 14 支（11.2%），來自輸精管動脈 7 支、陰部內動脈 5 支、膀胱上動脈 4 支、直腸上動脈 3 支；行程較恒定，在距膀胱前列腺間溝（22±8）mm 處呈丫爪狀分支，多數分支在膀胱前列腺間溝內進入前列腺底。2013 年 Garcia-Monaco 等[37] 研究 18 例尸體盆腔血管解剖發現，所有尸體標本每側半骨盆均有 2 支動脈干供應前列腺，分別為前列腺上動脈和下動脈；前列腺上動脈主要供應腺體并分支供應膀胱下段和射精系統；前列腺下動脈呈血管叢樣支配前列腺尖端并與前列腺上動脈吻合；在所有尸體標本中，PA 的此種模式都是恒定的。通過對比可發現，前列腺上動脈從髂內動脈的起源是多變的。
2004 年常鋼等[38] 對 62 例 BPH 和前列腺癌患者共作了 112 側髂內動脈造影（12 支髂內動脈因動脈粥樣硬化或手術結扎致插管失敗而未作造影），結果表明，有 76 支髂內動脈發出 124 支前列腺供血支，其中 60 支（48.4%）來源于膀胱下動脈，陰部內動脈 20 支（16.1%），由髂內動脈主干獨立發出 20 支（16.1%），三者占前列腺血供的 80%；其余由臀下動脈、閉孔動脈、膀胱上動脈及臀上動脈共發出前列腺供血支 24 支。雙側髂內動脈造影均顯示前列腺血供者 24 例，僅單側髂內動脈顯示前列腺血供者 28 例，10 例雙側髂內動脈均未顯示 PA。62 例患者髂內動脈造影顯示單支 PA 供血者 22 例，2 支者 14 例，3 支者 8 例，3 支以上者 6 例；雙側均未見明顯血供者 10 例。上述結果提示前列腺血供來源復雜，幾乎所有盆腔動脈均可參與供血。Bilhim 等[39-40] 對 PA 解剖特點進行了持續報道，2011 年和 2012 年分別報道了 50 例和 150 例單側盆腔 PA 的計算機斷層掃描血管造影術和選擇性數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）的評估結果。將其結果總結如下，57% 的單側盆腔有 1 支 PA，43% 有 2 支獨立的 PA；其中 34.1% 起源于陰部內動脈，20.1% 起源于膀胱上動脈，17.8% 起源于臀-陰部干，12.6% 起源于閉孔動脈，8.4% 與直腸動脈共干；57% 的 PA 與鄰近的動脈有吻合：43.3% 與陰部內動脈吻合，17.6% 與對側 PA 有吻合，13.4% 與同側 PA 間有吻合，與直腸動脈和膀胱動脈分別有 14.4%、11.3% 的吻合比例。
由此可見，經典解剖學對 PA 的描述與活體血管造影的表現存在一定差異，原因是前者大多是基于尸檢所見，受標本變形、盆腔解剖復雜及 PA 細小等因素的影響。由于 PA 的起源和走行具有較高的變異性，因此，PA 的血管造影解剖尚需進一步明確。施行 PAE 之前，先做動脈造影檢查可對前列腺供血動脈的來源和優勢供血動脈做出正確判斷，對于指導 PAE 具有重要的臨床意義。由于存在種族差異，由歐美報道的 PA 血管造影解剖資料未必與我國的實際情況一致。因此需要進一步探討和總結國人 PA 的解剖學特點。在行 PAE 時，應避免栓塞膀胱動脈、陰莖動脈和直腸動脈等，以提高 PAE 的成功率和療效，避免或降低并發癥。
6.2 栓塞材料的選擇
PAE 治療中的另一問題是栓塞材料的選擇。目前，國內外學者所用的栓塞材料及規格各異，包括聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、明膠海綿微球、聚丙烯微球等顆粒的大小也不盡一致，可以想象直徑較小的顆粒更容易進入 PA 的遠端分支，從而達到更好的栓塞效果。但考慮到 PA 較高的變異以及與鄰近血管的吻合，直徑較小的顆粒也會增加誤栓周圍組織的風險。
直徑 250～355 μm 的 PVA 已用于前列腺增生犬模型的栓塞實驗，隨訪病理學檢查表明顆粒在前列腺內呈彌散分布[29]。Bilhim 等[41] 在一項對照分析中發現，采用 100 μm 的 PVA 顆粒栓塞后 PV 和PSA下降更為明顯，而采用 200 μm 的 PVA 顆粒栓塞后的臨床結果更佳。因此，還需要進一步研究來確定最佳的栓塞材料和顆粒直徑。
6.3 相關研究欠缺
國內外自 2000 年開始施行 PAE 以來，臨床應用報道不多，病例數較少，技術應用各異，術后隨訪時間總體較短，隨訪指標及資料欠缺，對與治療相關的并發癥的報道不足，相關的基礎研究較為缺乏。由于存在上述諸多問題，國內外對 PAE 技術尚未能充分接受和廣泛開展。此外，PAE 需在 DSA 透視下進行，且施術部位距男性性腺非常近，是否會對睪丸的生精和睪酮產生造成不良影響尚無安全性方面的研究。
7 結語
PAE 是一種新興的治療 BPH 的微創技術，其可以明顯改善 LUTS，從而提高生活質量；其具有良好的可操作性、安全性和較少的并發癥。短、中期的隨訪表明，其具有較高的療效，且為局部麻醉手術，擴大臨床適應證，降低危險性，縮短住院時間，甚至可于手術當天出院。在保存性功能方面，其也取得了較為理想的效果。因此，PAE 已成為治療癥狀性 BPH 的方法之一，被視為近年泌尿外科和介入放射學的重要進展。隨著對 PAE 相關基礎和臨床研究的進一步完善，尤其是對 PA 解剖學、最佳栓塞材料和顆粒直徑、臨床標準操作技能、臨床長期療效隨訪等方面的深入探討，PAE 有望作為一種高效、安全的微創技術在治療 BPH 中發揮更大的作用。