病例介紹　患者，男，73 歲。因“咳嗽、咳痰、胸悶、氣短 7 d，胃造瘺置管不慎脫落”于 2015 年 8 月 14 日收入我院消化內科住院治療。2011 年患者于外院行喉癌次全切除手術，術后接受放射治療（放療），1 次/月，共 31 次。放療結束后患者出現吞咽困難，診斷為食管上段重度狹窄。2 年前接受經皮內鏡下胃造瘺手術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），術后管喂通暢，經造瘺留置管給予管喂流質飲食。3 d 前因家屬不慎將胃造瘺管拔出，患者腸內營養難以進行，擬再次行 PEG。入院體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，雙側散在的干鳴音，雙肺側胸壁可聞及細濕啰音。胸廓略為桶狀，前胸可見大片狀色素沉著。心臟、脾臟、腎臟均無特殊。胸部 CT 檢查提示雙肺間質纖維化伴感染可能；雙側胸腔少量積液。血常規檢查：紅細胞計數 4.33×10¹²/L，白細胞計數 15.48×10⁹/L，中性粒細胞百分比 85.5%。血降鈣素原 0.37 ng/mL。血氣分析提示：pH 值 7.396，動脈血氧分壓 62.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓 53.1 mm Hg。給予有創通氣，靜脈滴注亞胺培南/西司他丁鈉（商品名：泰能）500 mg，每 8 小時 1 次，共計 5 d，抗感染治療。患者完善相關檢查后，于 2015 年 9 月 8 日消化內科內鏡中心再次行 PEG。用物準備：CLV-260 內鏡主機（日本奧林巴斯有限公司）、GIF-XP260N 經鼻胃鏡（日本奧林巴斯有限公司）、GIF-Q260 胃鏡（日本奧林巴斯有限公司）、咬嘴、2% 鹽酸利多卡因注射液、食管探條擴張器 SGD-70-1、導引鋼絲、經皮內鏡引導下胃造瘺裝置（德國費森尤斯卡比公司）、異物鉗、一次性活體組織檢查（活檢）鉗、聚維酮碘消毒棉簽、便攜式多參數監護儀、中心氧氣、中心吸引、搶救藥品等，為預防緊急情況，建立了輸液通道。醫護熟練配合，操作順利，15 min 完成經鼻胃鏡 PEG 操作，術中無并發癥發生。患者于 2015 年 9 月 10 日出院，術后隨訪 6 個月，未發生并發癥。

護理　① 術前溝通：由于該方案為非常規 PEG 操作，治療成功率可能較低，發生并發癥的風險較高，故術前需要與患者進行充分的溝通及患者教育，其要點如下：A. 我科開展 PEG 多年，醫生經驗豐富，技術成熟，但對于食管上段如此嚴重狹窄的情況，采用鼻胃鏡行 PEG 有置管失敗的可能；B. 在對食管上段狹窄進行擴張時，有可能出現嚴重的出血、穿孔、撕裂等并發癥，如內鏡下難以處理時，需追加外科手術。患者在充分理解此次 PEG 操作難度后，表示愿意與醫護全面配合，并順利簽署手術知情同意書。

② 術前護理：為了成功安置 PEG，患者在完善相應術前檢查后，術前禁食、禁飲 8 h，術前 10 min 含服 2% 鹽酸利多卡因膠漿。護士教會患者在術中經鼻吸氣、經口呼氣；如果在醫生操作過程中不能忍受時，做手勢“1”，醫生將停止操作。盡管術前醫護與患者多次溝通，患者進入內鏡中心后仍非常緊張，護士的安慰及術前各項認真準備，使患者建立了信心。

③ 術中護理：患者取平臥位，頭偏向左側，囑患者咬好牙墊。醫生使用鼻胃鏡對食管入口進行擴張時，護士通過鼻胃鏡活檢孔緩慢插入引導導絲，通過食管上段狹窄處后，護士固定好導絲，醫生緩慢退鏡，醫護默契配合至關重要。護士固定好導絲，避免導絲移位或隨內鏡退出，是擴張順利進行的保證。醫生從 5 mm（15FR）到 15 mm（45FR）依次選擇不同型號的擴張條，經導絲置入食管，逐步進行擴張。在更換不同直徑擴張探條的過程中，當醫生往外取出探條時，護士應注意將導絲輕輕往里送入，使導絲停留在狹窄部下方。擴張過程中，護士密切觀察患者的神志、表情、面色、生命體征及手勢，間歇詢問患者是否能夠耐受。在使用 9 mm（27FR）、11 mm（33FR）擴張條擴張結束后，醫生改用 GIF-Q260 胃鏡進入胃腔，確定造瘺穿刺點。護士則對穿刺點部位的腹部皮膚進行消毒處理，協助醫生插入環形導絲到胃腔，從胃鏡活檢口插入異物鉗，夾住插入胃內的導絲頭端，連同胃鏡一起退至腔外，醫生完成后續置管操作。在操作的整個過程中，患者口腔內唾液過多時，隨時將其吸引出，操作過程中患者未發生誤吸。

④ 術后護理：患者生命體征及體溫等正常，無持續腹痛，無腹膜炎體征，無消化道出血，造瘺口無滲出，排便正常。患者臥床休息 6 h，術后 6 h 開始管喂流質飲食，管喂時，抬高床頭，取坐位，以防食物反流及吸入性肺炎。

⑤ 出院前患者教育要點：A. 放置 PEG 的 2 周內，每天更換無菌敷料，避免局部感染，更換敷料過程中應注意觀察傷口情況，有無出血、紅腫、滲出、皮膚過敏等；B. 因患者不能經口進食，唾液分泌減少，口腔的自潔作用減弱，因此，囑患者每天應行口腔護理；C. 管喂時，患者上半身應抬高 30～45°，避免發生吸入性肺炎；D. 管喂過程中，如出現惡心、嘔吐、嗆咳等，應暫停管喂，以免發生反流誤吸；E. 管喂結束后，用 50～200 mL 溫開水沖洗管道；F. 如同以往 PEG 置管后的情況，也可能出現腹瀉，患者需調整管喂食物內容，補充消化酶。當發生瘺口感染、肉芽組織過長、脫管等并發癥時，及時到醫院就診。由于該患者食管上段重度狹窄，普通胃鏡無法通過，PEG 屬禁忌。而鼻胃鏡因其鏡身較細，可以通過普通胃鏡難以通過的狹窄部位，且操作時患者反應較小，因此醫護治療組擬采用鼻胃鏡行 PEG。

討論　PEG 是一種在內鏡下經皮穿刺、放置造瘺管的治療方法，常用于各種原因如放療后吞咽困難、震顫麻痹致吞咽肌強直等不能經口進食而胃腸道功能并未喪失的患者，是此類患者腸道營養的重要方法。因其微創、操作簡單、安全，不需要外科手術，護理方便，在臨床上廣泛使用^[1]。通常，對于食管上段狹窄的患者，因普通胃鏡無法插入，制約了該微創手術的應用，在護理方面更缺乏相應經驗。

本例患者因 4 年前進行放療過程中，高能量的放射線在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免地損傷了腫瘤周圍正常組織^[2]，導致食管上段重度狹窄，為保證患者營養與治療的需要^[3]，通過采用鼻胃鏡為其成功安置 PEG，將 PEG 禁忌證轉為了適應證。盡管以往文獻報告了常規 PEG 的護理經驗^[4-5]，但尚未見關于用鼻胃鏡為食管上段狹窄患者成功安置 PEG 的護理報道。

而本例患者入院后，無論是醫患溝通、技術操作及術后處理，醫護默契合作都貫穿始終。通過采用個體化的患者教育、圍手術期護理技術，以及醫生精湛的技術，成功對其完成了喉癌術后放療致食管上段狹窄的 PEG 操作，使本例患者 PEG 的禁忌證轉為了適應證，患者因此獲益。患者不僅恢復了腸內營養，且術后 6 個月隨訪，未發生并發癥，造瘺管護理良好、使用正常。

病例介紹　患者，男，73 歲。因“咳嗽、咳痰、胸悶、氣短 7 d，胃造瘺置管不慎脫落”于 2015 年 8 月 14 日收入我院消化內科住院治療。2011 年患者于外院行喉癌次全切除手術，術后接受放射治療（放療），1 次/月，共 31 次。放療結束后患者出現吞咽困難，診斷為食管上段重度狹窄。2 年前接受經皮內鏡下胃造瘺手術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），術后管喂通暢，經造瘺留置管給予管喂流質飲食。3 d 前因家屬不慎將胃造瘺管拔出，患者腸內營養難以進行，擬再次行 PEG。入院體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，雙側散在的干鳴音，雙肺側胸壁可聞及細濕啰音。胸廓略為桶狀，前胸可見大片狀色素沉著。心臟、脾臟、腎臟均無特殊。胸部 CT 檢查提示雙肺間質纖維化伴感染可能；雙側胸腔少量積液。血常規檢查：紅細胞計數 4.33×10¹²/L，白細胞計數 15.48×10⁹/L，中性粒細胞百分比 85.5%。血降鈣素原 0.37 ng/mL。血氣分析提示：pH 值 7.396，動脈血氧分壓 62.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓 53.1 mm Hg。給予有創通氣，靜脈滴注亞胺培南/西司他丁鈉（商品名：泰能）500 mg，每 8 小時 1 次，共計 5 d，抗感染治療。患者完善相關檢查后，于 2015 年 9 月 8 日消化內科內鏡中心再次行 PEG。用物準備：CLV-260 內鏡主機（日本奧林巴斯有限公司）、GIF-XP260N 經鼻胃鏡（日本奧林巴斯有限公司）、GIF-Q260 胃鏡（日本奧林巴斯有限公司）、咬嘴、2% 鹽酸利多卡因注射液、食管探條擴張器 SGD-70-1、導引鋼絲、經皮內鏡引導下胃造瘺裝置（德國費森尤斯卡比公司）、異物鉗、一次性活體組織檢查（活檢）鉗、聚維酮碘消毒棉簽、便攜式多參數監護儀、中心氧氣、中心吸引、搶救藥品等，為預防緊急情況，建立了輸液通道。醫護熟練配合，操作順利，15 min 完成經鼻胃鏡 PEG 操作，術中無并發癥發生。患者于 2015 年 9 月 10 日出院，術后隨訪 6 個月，未發生并發癥。

護理　① 術前溝通：由于該方案為非常規 PEG 操作，治療成功率可能較低，發生并發癥的風險較高，故術前需要與患者進行充分的溝通及患者教育，其要點如下：A. 我科開展 PEG 多年，醫生經驗豐富，技術成熟，但對于食管上段如此嚴重狹窄的情況，采用鼻胃鏡行 PEG 有置管失敗的可能；B. 在對食管上段狹窄進行擴張時，有可能出現嚴重的出血、穿孔、撕裂等并發癥，如內鏡下難以處理時，需追加外科手術。患者在充分理解此次 PEG 操作難度后，表示愿意與醫護全面配合，并順利簽署手術知情同意書。

② 術前護理：為了成功安置 PEG，患者在完善相應術前檢查后，術前禁食、禁飲 8 h，術前 10 min 含服 2% 鹽酸利多卡因膠漿。護士教會患者在術中經鼻吸氣、經口呼氣；如果在醫生操作過程中不能忍受時，做手勢“1”，醫生將停止操作。盡管術前醫護與患者多次溝通，患者進入內鏡中心后仍非常緊張，護士的安慰及術前各項認真準備，使患者建立了信心。

③ 術中護理：患者取平臥位，頭偏向左側，囑患者咬好牙墊。醫生使用鼻胃鏡對食管入口進行擴張時，護士通過鼻胃鏡活檢孔緩慢插入引導導絲，通過食管上段狹窄處后，護士固定好導絲，醫生緩慢退鏡，醫護默契配合至關重要。護士固定好導絲，避免導絲移位或隨內鏡退出，是擴張順利進行的保證。醫生從 5 mm（15FR）到 15 mm（45FR）依次選擇不同型號的擴張條，經導絲置入食管，逐步進行擴張。在更換不同直徑擴張探條的過程中，當醫生往外取出探條時，護士應注意將導絲輕輕往里送入，使導絲停留在狹窄部下方。擴張過程中，護士密切觀察患者的神志、表情、面色、生命體征及手勢，間歇詢問患者是否能夠耐受。在使用 9 mm（27FR）、11 mm（33FR）擴張條擴張結束后，醫生改用 GIF-Q260 胃鏡進入胃腔，確定造瘺穿刺點。護士則對穿刺點部位的腹部皮膚進行消毒處理，協助醫生插入環形導絲到胃腔，從胃鏡活檢口插入異物鉗，夾住插入胃內的導絲頭端，連同胃鏡一起退至腔外，醫生完成后續置管操作。在操作的整個過程中，患者口腔內唾液過多時，隨時將其吸引出，操作過程中患者未發生誤吸。

④ 術后護理：患者生命體征及體溫等正常，無持續腹痛，無腹膜炎體征，無消化道出血，造瘺口無滲出，排便正常。患者臥床休息 6 h，術后 6 h 開始管喂流質飲食，管喂時，抬高床頭，取坐位，以防食物反流及吸入性肺炎。

⑤ 出院前患者教育要點：A. 放置 PEG 的 2 周內，每天更換無菌敷料，避免局部感染，更換敷料過程中應注意觀察傷口情況，有無出血、紅腫、滲出、皮膚過敏等；B. 因患者不能經口進食，唾液分泌減少，口腔的自潔作用減弱，因此，囑患者每天應行口腔護理；C. 管喂時，患者上半身應抬高 30～45°，避免發生吸入性肺炎；D. 管喂過程中，如出現惡心、嘔吐、嗆咳等，應暫停管喂，以免發生反流誤吸；E. 管喂結束后，用 50～200 mL 溫開水沖洗管道；F. 如同以往 PEG 置管后的情況，也可能出現腹瀉，患者需調整管喂食物內容，補充消化酶。當發生瘺口感染、肉芽組織過長、脫管等并發癥時，及時到醫院就診。由于該患者食管上段重度狹窄，普通胃鏡無法通過，PEG 屬禁忌。而鼻胃鏡因其鏡身較細，可以通過普通胃鏡難以通過的狹窄部位，且操作時患者反應較小，因此醫護治療組擬采用鼻胃鏡行 PEG。

討論　PEG 是一種在內鏡下經皮穿刺、放置造瘺管的治療方法，常用于各種原因如放療后吞咽困難、震顫麻痹致吞咽肌強直等不能經口進食而胃腸道功能并未喪失的患者，是此類患者腸道營養的重要方法。因其微創、操作簡單、安全，不需要外科手術，護理方便，在臨床上廣泛使用^[1]。通常，對于食管上段狹窄的患者，因普通胃鏡無法插入，制約了該微創手術的應用，在護理方面更缺乏相應經驗。

本例患者因 4 年前進行放療過程中，高能量的放射線在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免地損傷了腫瘤周圍正常組織^[2]，導致食管上段重度狹窄，為保證患者營養與治療的需要^[3]，通過采用鼻胃鏡為其成功安置 PEG，將 PEG 禁忌證轉為了適應證。盡管以往文獻報告了常規 PEG 的護理經驗^[4-5]，但尚未見關于用鼻胃鏡為食管上段狹窄患者成功安置 PEG 的護理報道。

而本例患者入院后，無論是醫患溝通、技術操作及術后處理，醫護默契合作都貫穿始終。通過采用個體化的患者教育、圍手術期護理技術，以及醫生精湛的技術，成功對其完成了喉癌術后放療致食管上段狹窄的 PEG 操作，使本例患者 PEG 的禁忌證轉為了適應證，患者因此獲益。患者不僅恢復了腸內營養，且術后 6 個月隨訪，未發生并發癥，造瘺管護理良好、使用正常。