病例介紹　患者 1，女，58 歲。2015 年 1 月 15 日以“右膝重度骨關節炎”收入院。術前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲（彩超）、心臟功能、凝血功能檢查均無異常。未行雙下肢動脈彩超。無高血壓病史。于 2015 年 1 月 21 日在全身麻醉（全麻）下行右全膝關節置換術，手術時間約 90 min。術后給予預防感染、抗凝等治療。2015 年 1 月 23 日，患者傷口出現滲血，小腿瘀斑，凝血酶原時間 15.2 s，停用抗凝藥物。2015 年 1 月 26 日，患者訴足底麻木，右踝背伸無力，急診行雙下肢靜脈彩超檢查未見明顯異常。2015 年 1 月 27 日患者上述癥狀加重，足背麻木，足底疼痛，右踝關節不能背伸跖屈，足背動脈搏動可捫及，考慮為術后血腫壓迫脛神經及腓總神經，給予藥物減輕水腫，并于 2015 年 1 月 28 日急診行右側脛神經及腓總神經探查術。術中見腓總神經在腓骨頭與腓腸肌外側頭之間輕度受壓，右腓腸肌淺層血供差，松開深筋膜后腓腸肌淺層血供恢復。2015 年 1 月 31 日患者感右小腿腹側陣發性疼痛，體格檢查（查體）：足背動脈搏動不能捫及，右足趾皮溫降低，甲床蒼白，急診行右下肢動脈造影及動脈血管彩超檢查，診斷為右脛前及脛后動脈栓塞。通過動脈置管給予溶栓治療，當日急診行右側腘動脈取栓術。術后繼續給予抗凝、溶栓治療等。2015 年 2 月 1 日，患者足背動脈搏動消失，下肢動脈彩超檢查示：右脛前、脛后動脈遠端及足背動脈栓塞，當日急診行動脈取栓術。術后給予抗凝、溶栓治療，適當補液等。病理檢查結果為動脈內膜炎改變。2015 年 2 月 3 日，右側足背動脈搏動再次不能捫及，動脈彩超檢查示：右膝上動脈內側支、脛后動脈及脛前、腓總動脈栓塞，并出現右膝下組織缺血壞死表現。當日急診在全麻下行右大腿遠端截肢術。截肢術后 14 d 傷口甲級愈合后出院。

患者 2，女，71 歲。2015 年 2 月 5 日以“雙膝重度骨關節炎”收入院，術前雙下肢靜脈彩超、心臟功能、凝血功能檢查均無異常。未行雙下肢動脈彩超。有高血壓病史。2015 年 2 月 9 日在全麻下行左全膝關節置換術，手術時間約 90 min。術畢加壓包扎，松開止血帶后發現左小腿中段以遠端皮膚蒼白，皮溫低，足背動脈及脛后動脈搏動消失，立即松開加壓繃帶，屈膝 45°，同時給予擴容治療。經上述處理后，癥狀未見改善，動脈彩超檢查示：左股動脈、左腘動脈栓塞。當日急診行左股動脈切開取栓術+左腘動脈切開取栓術。術后給予抗凝、擴血管、抑酸補液等治療。2015 年 2 月 20 日患者小腿傷口近端皮膚開始發黑，寬約 3 cm，長約 1 cm，邊緣發紅，邊界不清，拆除部分縫線，敞開引流，皮緣有壞死跡象，分泌物顯微鏡檢查為革蘭陽性球菌感染，給予抗感染治療。2015 年 2 月 28 日創面內散在壞死組織，傷口分泌物培養為糞腸球菌，給予藥物抗感染，并分別于 2015 年 2 月 28 日和 3 月 8 日行左小腿內側傷口清創術，最后 1 次清創術后 8 d 傷口甲級愈合后出院。

護理　① 全面評估，早期發現患肢動脈血栓的形成。下肢動脈血栓患者一般起病急、癥狀比較嚴重，如發現不及時甚至可能造成下肢嚴重缺血、壞死，從而導致截肢^[1]；如果能早發現、早治療有助于提高治療效果^[2]。下肢動脈栓塞表現為疼痛、麻木、蒼白、無脈、運動障礙和皮膚溫度變化，即“6P”征^[3]。護士嚴密觀察患肢顏色、溫度、活動能力、足背動脈搏動情況，認真聽取患者主訴，早期發現異常癥狀，患者 1 依次出現麻木、疼痛、蒼白、無脈、運動障礙，并進行性加重；患者 2 松開止血帶后，護士及時發現異常癥狀，及時通知醫生后，盡早查明原因，給予對癥治療。Calligaro 等^[4]報道 13 618 例全膝關節置換術患者中，發生急性動脈栓塞 18 例，發生率為 0.17%，發生時間為術后 24～72 h。本組患者 1 于術后 10 d 發生遲發性動脈栓塞，發生概率極低，根據病理報告考慮動脈血栓形成與動脈內膜炎有關。患者 2 在手術結束后即發現，考慮為使用止血帶時間過長，導致股淺動脈活動范圍減少，下肢動脈形成“弓弦樣”改變，減緩下肢動脈血流速度。由于術后麻醉未清醒，患者對疼痛、麻木感反應遲鈍，因此首先要加強醫生、護士對下肢動脈血栓的認識，術前充分評估，進行動、靜脈彩超檢查；術中嚴密配合，提醒醫生止血帶持續使用的時間，縮短手術時間。術后嚴密觀察，患者 1 除考慮術后抗凝藥導致血腫壓迫神經外，更應警惕動脈病變導致肢體缺血；各班也要定時觀察，每班認真交接，一旦出現臨床癥狀，應提醒醫生做雙下肢動脈彩超。只有各個環節緊密結合，才能早發現、早治療，減少傷殘。

② 心理護理。發生動脈栓塞的患者會出現不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理變化，護理人員需注意患者及家屬的情緒變化。告知患者及家屬動脈栓塞的相關知識，給予患者及家屬鼓勵與支持，增加患者戰勝疾病的信心及勇氣。

③ 出血等并發癥的觀察與護理。抗凝及溶栓藥物治療最常見的并發癥是出血^[5]，護士嚴密觀察 2 例患者術后的生命體征，注意觀察患者皮膚黏膜有無出血點、紫斑，穿刺部位有無出血，大小便和痰液的顏色變化，詢問有無腹痛、腹脹等，嚴密觀察患者的意識、瞳孔大小及有無頭痛、頭脹，警惕顱內出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等，必要時檢查凝血功能，并根據結果調整用藥。觀察股動脈置管穿刺點有無滲血，如有滲血應立即通知醫生處理。治療期間盡量減少各種注射及穿刺，必須注射時適當延長按壓時間，以免增加出血。有研究報道 45 例溶栓患者出現急性腎功能衰竭者 2 例、骨筋膜室綜合征 3 例^[6]。因此，嚴密觀察患者的尿量變化，使用精密儲尿計，記錄每小時尿量，根據檢測指標調節每日輸液量，保持出入量平衡。另外，嚴密觀察患者的疼痛是否加劇、患肢有無腫大，對并發骨筋膜室綜合征的患者要盡早發現、及時處理。因患者需長期臥床，應指導患者加強咳嗽、咳痰，鍛煉肺功能，預防肺部感染。我們對本組 2 例患者均采用了指導其床上大小便、多飲水、抬臀、翻身等，以預防尿路感染及預防褥瘡等，2 例患者均未出現出血、肺部感染、壓瘡等并發癥，患者 2 出現傷口感染經清創術處理后愈合。

④患肢動脈再栓塞的護理。孫洪利等^[7]報道 32 例手術取栓的患者中有 6 例發生再栓塞，發生率為 18.75%。所以護理人員仍不能掉以輕心，護士應重視患者的主訴，注意觀察患者有無“6P”征象。本組患者 1 出現再栓塞，護士發現異常后及時報告醫師，立即行超聲檢查，積極配合醫生做好術前準備，及早手術仍是搶救生命、挽救肢體的重要手段。

⑤ 患肢康復指導。護士指導膝關節置換術后 2 例患者早期進行體位調整，保持患膝屈曲 30°，同時抬高下肢，促進血液回流，減輕肢體腫脹，并指導患者進行股四頭肌肌力鍛煉等，以保持肢體正常肌力，促進肢體功能盡早恢復。患肢發生栓塞后應低于心臟水平并制動，防止體位性缺血及栓子逆流，并注意保暖。溶栓之后，需指導患者加強患膝的屈伸功能鍛煉，以維持膝關節的功能，囑患者抬高患肢，以利于血液回流，預防患肢腫脹。患者 1 截肢術后，護士指導其正確使用助行器、拐杖，鍛煉手臂肌的力量，幫助患者恢復日常生活。需要安裝假肢者，護士應做好截肢的護理，防止殘端痙攣。

討論　全膝關節置換術是治療膝關節骨關節炎療效可靠的方法^[8]，據國內有關研究報道，人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發生率高達 40%～84%^[9]，而并發下肢動脈栓塞文獻報道卻較少^[10]。下肢動脈栓塞可引起被堵塞的動脈遠支配區發生缺血、壞死等危象，若得不到有效的治療和護理，后果極其嚴重^[11]。

因此，護理人員護理膝關節置換術后患者面臨著較大的挑戰，建議醫院重視護士專業知識的學習，提高護士對常見和罕見膝關節置換術后并發癥的早發現、鑒別和處理的能力，幫助醫護人員盡早發現高危患者；術前常規行雙下肢動脈彩超，入院評估查體必須捫足背動脈搏動情況，排除潛在栓塞，建議非止血帶下切開暴露，僅在使用骨水泥時短暫使用，有利于減少止血帶對動脈內膜的損失，減少栓塞的風險；建立高危患者《血管意外風險評估表》，給予明顯的警識標識，提醒護士提供預見性護理。但本組 2 例均不屬于高危患者，因此對于非高危患者，也不能放松警惕，注意傾聽患者的主訴并觀察有無下肢動脈栓塞“6P”征，防患于未然。

病例介紹　患者 1，女，58 歲。2015 年 1 月 15 日以“右膝重度骨關節炎”收入院。術前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲（彩超）、心臟功能、凝血功能檢查均無異常。未行雙下肢動脈彩超。無高血壓病史。于 2015 年 1 月 21 日在全身麻醉（全麻）下行右全膝關節置換術，手術時間約 90 min。術后給予預防感染、抗凝等治療。2015 年 1 月 23 日，患者傷口出現滲血，小腿瘀斑，凝血酶原時間 15.2 s，停用抗凝藥物。2015 年 1 月 26 日，患者訴足底麻木，右踝背伸無力，急診行雙下肢靜脈彩超檢查未見明顯異常。2015 年 1 月 27 日患者上述癥狀加重，足背麻木，足底疼痛，右踝關節不能背伸跖屈，足背動脈搏動可捫及，考慮為術后血腫壓迫脛神經及腓總神經，給予藥物減輕水腫，并于 2015 年 1 月 28 日急診行右側脛神經及腓總神經探查術。術中見腓總神經在腓骨頭與腓腸肌外側頭之間輕度受壓，右腓腸肌淺層血供差，松開深筋膜后腓腸肌淺層血供恢復。2015 年 1 月 31 日患者感右小腿腹側陣發性疼痛，體格檢查（查體）：足背動脈搏動不能捫及，右足趾皮溫降低，甲床蒼白，急診行右下肢動脈造影及動脈血管彩超檢查，診斷為右脛前及脛后動脈栓塞。通過動脈置管給予溶栓治療，當日急診行右側腘動脈取栓術。術后繼續給予抗凝、溶栓治療等。2015 年 2 月 1 日，患者足背動脈搏動消失，下肢動脈彩超檢查示：右脛前、脛后動脈遠端及足背動脈栓塞，當日急診行動脈取栓術。術后給予抗凝、溶栓治療，適當補液等。病理檢查結果為動脈內膜炎改變。2015 年 2 月 3 日，右側足背動脈搏動再次不能捫及，動脈彩超檢查示：右膝上動脈內側支、脛后動脈及脛前、腓總動脈栓塞，并出現右膝下組織缺血壞死表現。當日急診在全麻下行右大腿遠端截肢術。截肢術后 14 d 傷口甲級愈合后出院。

患者 2，女，71 歲。2015 年 2 月 5 日以“雙膝重度骨關節炎”收入院，術前雙下肢靜脈彩超、心臟功能、凝血功能檢查均無異常。未行雙下肢動脈彩超。有高血壓病史。2015 年 2 月 9 日在全麻下行左全膝關節置換術，手術時間約 90 min。術畢加壓包扎，松開止血帶后發現左小腿中段以遠端皮膚蒼白，皮溫低，足背動脈及脛后動脈搏動消失，立即松開加壓繃帶，屈膝 45°，同時給予擴容治療。經上述處理后，癥狀未見改善，動脈彩超檢查示：左股動脈、左腘動脈栓塞。當日急診行左股動脈切開取栓術+左腘動脈切開取栓術。術后給予抗凝、擴血管、抑酸補液等治療。2015 年 2 月 20 日患者小腿傷口近端皮膚開始發黑，寬約 3 cm，長約 1 cm，邊緣發紅，邊界不清，拆除部分縫線，敞開引流，皮緣有壞死跡象，分泌物顯微鏡檢查為革蘭陽性球菌感染，給予抗感染治療。2015 年 2 月 28 日創面內散在壞死組織，傷口分泌物培養為糞腸球菌，給予藥物抗感染，并分別于 2015 年 2 月 28 日和 3 月 8 日行左小腿內側傷口清創術，最后 1 次清創術后 8 d 傷口甲級愈合后出院。

護理　① 全面評估，早期發現患肢動脈血栓的形成。下肢動脈血栓患者一般起病急、癥狀比較嚴重，如發現不及時甚至可能造成下肢嚴重缺血、壞死，從而導致截肢^[1]；如果能早發現、早治療有助于提高治療效果^[2]。下肢動脈栓塞表現為疼痛、麻木、蒼白、無脈、運動障礙和皮膚溫度變化，即“6P”征^[3]。護士嚴密觀察患肢顏色、溫度、活動能力、足背動脈搏動情況，認真聽取患者主訴，早期發現異常癥狀，患者 1 依次出現麻木、疼痛、蒼白、無脈、運動障礙，并進行性加重；患者 2 松開止血帶后，護士及時發現異常癥狀，及時通知醫生后，盡早查明原因，給予對癥治療。Calligaro 等^[4]報道 13 618 例全膝關節置換術患者中，發生急性動脈栓塞 18 例，發生率為 0.17%，發生時間為術后 24～72 h。本組患者 1 于術后 10 d 發生遲發性動脈栓塞，發生概率極低，根據病理報告考慮動脈血栓形成與動脈內膜炎有關。患者 2 在手術結束后即發現，考慮為使用止血帶時間過長，導致股淺動脈活動范圍減少，下肢動脈形成“弓弦樣”改變，減緩下肢動脈血流速度。由于術后麻醉未清醒，患者對疼痛、麻木感反應遲鈍，因此首先要加強醫生、護士對下肢動脈血栓的認識，術前充分評估，進行動、靜脈彩超檢查；術中嚴密配合，提醒醫生止血帶持續使用的時間，縮短手術時間。術后嚴密觀察，患者 1 除考慮術后抗凝藥導致血腫壓迫神經外，更應警惕動脈病變導致肢體缺血；各班也要定時觀察，每班認真交接，一旦出現臨床癥狀，應提醒醫生做雙下肢動脈彩超。只有各個環節緊密結合，才能早發現、早治療，減少傷殘。

② 心理護理。發生動脈栓塞的患者會出現不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理變化，護理人員需注意患者及家屬的情緒變化。告知患者及家屬動脈栓塞的相關知識，給予患者及家屬鼓勵與支持，增加患者戰勝疾病的信心及勇氣。

③ 出血等并發癥的觀察與護理。抗凝及溶栓藥物治療最常見的并發癥是出血^[5]，護士嚴密觀察 2 例患者術后的生命體征，注意觀察患者皮膚黏膜有無出血點、紫斑，穿刺部位有無出血，大小便和痰液的顏色變化，詢問有無腹痛、腹脹等，嚴密觀察患者的意識、瞳孔大小及有無頭痛、頭脹，警惕顱內出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等，必要時檢查凝血功能，并根據結果調整用藥。觀察股動脈置管穿刺點有無滲血，如有滲血應立即通知醫生處理。治療期間盡量減少各種注射及穿刺，必須注射時適當延長按壓時間，以免增加出血。有研究報道 45 例溶栓患者出現急性腎功能衰竭者 2 例、骨筋膜室綜合征 3 例^[6]。因此，嚴密觀察患者的尿量變化，使用精密儲尿計，記錄每小時尿量，根據檢測指標調節每日輸液量，保持出入量平衡。另外，嚴密觀察患者的疼痛是否加劇、患肢有無腫大，對并發骨筋膜室綜合征的患者要盡早發現、及時處理。因患者需長期臥床，應指導患者加強咳嗽、咳痰，鍛煉肺功能，預防肺部感染。我們對本組 2 例患者均采用了指導其床上大小便、多飲水、抬臀、翻身等，以預防尿路感染及預防褥瘡等，2 例患者均未出現出血、肺部感染、壓瘡等并發癥，患者 2 出現傷口感染經清創術處理后愈合。

④患肢動脈再栓塞的護理。孫洪利等^[7]報道 32 例手術取栓的患者中有 6 例發生再栓塞，發生率為 18.75%。所以護理人員仍不能掉以輕心，護士應重視患者的主訴，注意觀察患者有無“6P”征象。本組患者 1 出現再栓塞，護士發現異常后及時報告醫師，立即行超聲檢查，積極配合醫生做好術前準備，及早手術仍是搶救生命、挽救肢體的重要手段。

⑤ 患肢康復指導。護士指導膝關節置換術后 2 例患者早期進行體位調整，保持患膝屈曲 30°，同時抬高下肢，促進血液回流，減輕肢體腫脹，并指導患者進行股四頭肌肌力鍛煉等，以保持肢體正常肌力，促進肢體功能盡早恢復。患肢發生栓塞后應低于心臟水平并制動，防止體位性缺血及栓子逆流，并注意保暖。溶栓之后，需指導患者加強患膝的屈伸功能鍛煉，以維持膝關節的功能，囑患者抬高患肢，以利于血液回流，預防患肢腫脹。患者 1 截肢術后，護士指導其正確使用助行器、拐杖，鍛煉手臂肌的力量，幫助患者恢復日常生活。需要安裝假肢者，護士應做好截肢的護理，防止殘端痙攣。

討論　全膝關節置換術是治療膝關節骨關節炎療效可靠的方法^[8]，據國內有關研究報道，人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發生率高達 40%～84%^[9]，而并發下肢動脈栓塞文獻報道卻較少^[10]。下肢動脈栓塞可引起被堵塞的動脈遠支配區發生缺血、壞死等危象，若得不到有效的治療和護理，后果極其嚴重^[11]。

因此，護理人員護理膝關節置換術后患者面臨著較大的挑戰，建議醫院重視護士專業知識的學習，提高護士對常見和罕見膝關節置換術后并發癥的早發現、鑒別和處理的能力，幫助醫護人員盡早發現高危患者；術前常規行雙下肢動脈彩超，入院評估查體必須捫足背動脈搏動情況，排除潛在栓塞，建議非止血帶下切開暴露，僅在使用骨水泥時短暫使用，有利于減少止血帶對動脈內膜的損失，減少栓塞的風險；建立高危患者《血管意外風險評估表》，給予明顯的警識標識，提醒護士提供預見性護理。但本組 2 例均不屬于高危患者，因此對于非高危患者，也不能放松警惕，注意傾聽患者的主訴并觀察有無下肢動脈栓塞“6P”征，防患于未然。