病例介紹　患者，女，29 歲。因“發現右乳包塊 1⁺ 年，伴破潰、出血 1⁺ 個月”于 2015 年 6 月 3 日入院。患者于 1 年前發現右乳包塊，未予重視，1 個月前發現包塊進行性長大伴破潰出血，出血量不詳，急診收入我科。體格檢查可見：雙乳外觀不對稱，右乳明顯腫大，大小約 30 cm×40 cm，質硬，乳頭內陷，擠壓右側乳頭無溢液，右乳右下象限 7 點鐘方向可見 20 cm×10 cm 包塊，破潰伴惡臭，質硬，形態不規則，邊界不清楚，活動欠佳，與皮膚胸壁粘連，有壓痛。右側腋窩捫及 6 cm×5 cm 融合淋巴結，質硬，與周圍組織粘連，雙下肢水腫明顯。血常規：紅細胞計數 1.56×10¹²/L，血紅蛋白 36 g/L，白細胞計數 15.38×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 84.9%，血細胞比容 0.12 L/L，白蛋白 29.8 g/L。入院診斷：① 右乳巨大包塊破潰出血伴感染：癌？② 重度貧血；③ 懷孕 2 次生產 1 次（G2P1），孕 5⁺ 個月，宮內單活胎。請產科會診，并告知手術相關風險，患者及家屬強烈要求不終止妊娠。術前靜脈輸注頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 抗感染，人血白蛋白 10 g/d 糾正低蛋白血癥，紅細胞懸液 6 U 糾正貧血。2015 年 6 月 9 日復查血常規及生物化學檢查，血紅蛋白 87 g/L，白細胞計數 12.54×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 89.2%，白蛋白 27.3 g/L。

患者于 2015 年 6 月 9 日 13 時 20 分在全身麻醉下行右乳單純切除+右側腋窩Ⅰ～Ⅱ水平淋巴結清掃+右側胸大肌部分切除+任意皮瓣整復術。術后病理切片結果示右乳浸潤性癌，術后安置 2 根引流管。術后第 3 天發現傷口周圍紅腫，擠壓有膿性分泌物。行分泌物細菌培養示彭氏變形桿菌。給予擴開傷口徹底清創，根據傷口情況更換敷料。術后多次請產科專家會診，關注胎兒情況。2015 年 6 月 16 日復查血常規及生物化學檢查，血紅蛋白 89 g/L，白細胞計數 12.54×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 89.2%，白蛋白 34.8 g/L。繼續給予靜脈輸注頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 抗感染，人血白蛋白 10 g/d 糾正低蛋白血癥，配合精心護理及換藥治療。患者于 2015 年 6 月 24 出院，待孕 7 個月后行進一步化學治療（化療）。出院診斷：① 右乳浸潤性癌破潰出血伴感染；② 重度貧血；③ G2P1，孕 5⁺ 個月，宮內單活胎；④ 低蛋白血癥；⑤ 雙下肢重度水腫。本例患者出院后仍堅持回我科進行換藥治療，出院 8 d 后患者傷口愈合。

護理　① 心理護理。被確診乳腺癌后，患者常會擔心疾病本身是否影響胎兒及治療中是否需要終止妊娠，因此這種巨大心理沖擊甚于癌癥本身。我科充分運用責任制整體護理對本例患者實施優質護理。入院后熱情接待患者，向患者介紹主管護士及主管醫生，講解疾病的相關知識，請產科專家及麻醉科專家會診，提出專業性意見，消除患者的顧慮；其次經常與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的傾訴，向患者及家屬講解同類疾病成功治療案例，使患者樹立戰勝疾病的信心。術后患者常出現以下擔憂：如手術效果好壞、疾病復發、放射治療（放療）和化療影響胎兒、傷口感染長期換藥等，易產生焦慮及悲觀的情緒。針對本例患者的特殊情況，我們提供良好環境便于孕婦傾訴和休息，鼓勵和指導家人參與支持，講解術后輔助治療相關知識，換藥時多與患者溝通以轉移注意力，告知傷口愈合情況，使其樂觀面對疾病及胎兒。

② 孕期護理。給患者提供安靜舒適的環境，減少外界刺激；指導患者左側臥位以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善子宮胎盤血液供應；加強胎心及胎動監測，并請產科會診給予治療意見；指導患者下床活動以防便秘；術后換藥傷口疼痛易引起子宮收縮，給予低流量吸氧 3 L/min，如有異常立即停止換藥，給予進一步觀察及處理。

③ 術前準備。A. 糾正低蛋白血癥及貧血。指導患者進食高蛋白、高熱量及含鐵豐富的飲食，每日攝入蛋白質 60～80 g；遵醫囑靜脈輸注白蛋白 10 g 及紅細胞懸液 6 U，注意觀察輸注中及輸注后有無不良反應；遵醫囑給予呋塞米 20 mg 靜脈推注，準確記錄出入量，關注水電解質變化。本例患者雙下肢凹陷性水腫，臥床時協助其抬高雙下肢 30～45°，以利于血液循環，減輕水腫，同時限制鈉鹽攝入，每日攝鹽量 2～3 g。

B. 右乳破潰處傷口的護理。破潰處傷口每日換藥，用聚維酮碘溶液由外向內消毒后，用生理鹽水及雙氧水徹底清洗破潰處傷口，選用高吸收傷口敷料覆蓋傷口，并用繃帶適當包扎，避免繃帶加壓過大引起患者不適。

④ 術后護理。A. 病情觀察。遵醫囑安置心電監護及低流量吸氧 3 L/min。血氧飽和度讀數變化能夠及時、迅速地提示患者缺氧^[1]，因此需做好患者生命體征及血氧飽和度變化的監測。待患者全身麻醉清醒后，搖高床頭 30～50°，再搖高膝下支架 15～20°，使患者保持半臥位，以免下滑，利于呼吸及引流，同時可減輕傷口張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。術后繼續給予頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 靜脈輸注抗感染治療。

B. 引流管的護理。患者術后采取低負壓持續引流，因此需保持引流管通暢以維持有效的引流。隨時注意觀察引流情況，管道避免受壓和扭曲，防止折轉成角，以免影響引流。另需注意引流管的固定，避免移位、脫出，引流器應低于傷口平面。手術后經常擠壓引流管，可每小時擠壓 1 次，以免管口被血凝塊堵塞。定時更換負壓引流器，防止逆行感染。觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，若引流量過多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過少，可能是管道堵塞或受壓、扭曲、漏氣，應仔細觀察并及時處理，如有異常應及時報告醫生。

C. 傷口護理。根據患者傷口情況選擇合適的敷料，本例患者術后初期傷口周圍紅腫，擠壓有膿性分泌物流出，因此按感染傷口進行處理。予由外向內聚維酮碘溶液棉球消毒傷口后，分開傷口，用雙氧水沖洗傷口床，然后用生理鹽水清洗，擠入清創膠，覆蓋銀離子敷料，其作用為銀離子敷料抗菌能力強，且具有廣譜抗菌性^[2-4]。外層敷料選用能吸收較多滲液的傷口吸收敷貼（商品名：曼多夫傷口吸收敷貼 Zetuvit E）進行固定。傷口愈合中期，感染已基本控制，此時選擇具有促進肉芽增生的水膠體油紗，為傷口提供濕性環境以利于肉芽生長。傷口愈合后期，選用一般敷料保護創面，以便利于上皮爬行。本例患者出院后仍堅持回我科進行換藥治療，經過 12 d 在院換藥及 8 d 出院換藥的治療，患者傷口愈合。

D. 患側上肢護理。乳腺癌患者行腋窩淋巴結清掃后，因淋巴回流受阻可能出現患側上肢腫脹，注意監測患肢臂圍，指導正確抬高患側上肢的步驟及方法，避免在患側上肢測量血壓、采血及輸液。拆線前指導患者避免患側肩部的上抬及外展，以免皮瓣滑動出現皮下積血積液，可指導患者進行患側握拳及屈肘活動，以預防患側上肢水腫；拆線后，逐漸進行肩部的上抬及外展活動，如自己進餐、梳頭、洗臉、摸對側耳朵，以后可增加肩部的活動范圍，進行上肢的上舉、爬墻、畫圈、滑輪等運動；功能鍛煉應循序漸進，并避免患側上肢提重物。

E. 營養支持。因患者基礎情況較差，遵醫囑靜脈輸注氨基酸 250 mL/d，以補充機體需求。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素及含鈣豐富的飲食，如牛奶、豆制品、動物肝臟、瘦肉、雞肉、魚肉等，多進食蔬菜、水果，飲食宜多樣化，增加多種營養素的攝入。忌高脂飲食，因高脂飲食后脂肪酸可經芳香化轉化為雌激素，增加乳腺癌復發的風險。

F. 出院指導。告知患者保持心情愉快，情緒穩定，生活規律，勞逸結合，堅持循序漸進的功能鍛煉。注意監測胎動及胎心，加強營養，提高抵抗力，待孕 7 個月后給予進一步化療。指導患者乳腺自查方法，告知其復查重要性，堅持門診復查。

討論　妊娠乳腺癌是指妊娠及產后 1 年內診斷的原發性乳腺癌^[5]，是一種少見的特殊類型乳腺癌，占乳腺癌的 1%～3%，發病年齡較輕^[6]，有文獻報道在 30 歲以下女性中，診斷于妊娠期的乳腺癌占 10%～25%^[7]。隨著生育年齡的推遲，妊娠乳腺癌的發病率也有所增加。妊娠、低蛋白血癥、重度貧血及傷口感染等問題，給妊娠乳腺癌的治療和護理帶來了重大挑戰。由于妊娠特殊生理時期，在體內高水平雌激素的作用下，乳腺癌進展較快，治療的關鍵在于給母體提供最佳的治療方案并提高生存率。在妊娠不同時期處理原則也不同，妊娠前 3 個月的患者，建議做改良根治術，妊娠中 3 個月和妊娠后 3 個月的患者，在對胎兒影響較小的情況下，可給予新輔助或輔助化療^[8]；因妊娠早期 3 個月時，胎兒易因化療藥物而致畸，而在妊娠 4～9 個月時化療相對安全，因此妊娠早期 3 個月者禁止給予化療^[9]。本例患者孕 5⁺ 個月，由于患者免疫組織化學檢查結果提示雌激素、孕激素受體陰性，請腫瘤科會診后建議孕 7 個月后再行化療，因此在保胎的前提下患者選擇手術治療。

本例患者由于基礎情況較差，術前積極糾正低蛋白血癥及貧血，術后多次復查血常規及生物化學，并給予對癥處理。多次請產科專家會診，確保胎兒的安全，加強胎心及胎動的監測。患者術前、術后均有感染傷口，根據濕性愈合理論，采用新型敷料，根據傷口愈合期不同更換敷料。患者的乳腺癌知識及自我檢查意識缺乏，得知罹患乳腺癌后，心理負擔重，擔心疾病預后不好且對胎兒有影響，感染傷口面臨長時間換藥治療，患者表現為抑郁、焦慮。因此，除講解疾病相關知識外，加強患者的心理疏導尤為重要。

總之，本例妊娠期乳腺癌患者在局部破潰出血合并感染情況下，由于基礎情況較差，心理抑郁焦慮，給我科治療護理提出了較大的挑戰。經我科醫護合作，積極糾正患者的全身情況、抗感染治療及心理護理，同時針對性地采取換藥護理、引流管護理及孕期護理、健康宣教及全方位的身心護理，使患者術后母子平安并早期康復，取得了滿意的效果。

病例介紹　患者，女，29 歲。因“發現右乳包塊 1⁺ 年，伴破潰、出血 1⁺ 個月”于 2015 年 6 月 3 日入院。患者于 1 年前發現右乳包塊，未予重視，1 個月前發現包塊進行性長大伴破潰出血，出血量不詳，急診收入我科。體格檢查可見：雙乳外觀不對稱，右乳明顯腫大，大小約 30 cm×40 cm，質硬，乳頭內陷，擠壓右側乳頭無溢液，右乳右下象限 7 點鐘方向可見 20 cm×10 cm 包塊，破潰伴惡臭，質硬，形態不規則，邊界不清楚，活動欠佳，與皮膚胸壁粘連，有壓痛。右側腋窩捫及 6 cm×5 cm 融合淋巴結，質硬，與周圍組織粘連，雙下肢水腫明顯。血常規：紅細胞計數 1.56×10¹²/L，血紅蛋白 36 g/L，白細胞計數 15.38×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 84.9%，血細胞比容 0.12 L/L，白蛋白 29.8 g/L。入院診斷：① 右乳巨大包塊破潰出血伴感染：癌？② 重度貧血；③ 懷孕 2 次生產 1 次（G2P1），孕 5⁺ 個月，宮內單活胎。請產科會診，并告知手術相關風險，患者及家屬強烈要求不終止妊娠。術前靜脈輸注頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 抗感染，人血白蛋白 10 g/d 糾正低蛋白血癥，紅細胞懸液 6 U 糾正貧血。2015 年 6 月 9 日復查血常規及生物化學檢查，血紅蛋白 87 g/L，白細胞計數 12.54×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 89.2%，白蛋白 27.3 g/L。

患者于 2015 年 6 月 9 日 13 時 20 分在全身麻醉下行右乳單純切除+右側腋窩Ⅰ～Ⅱ水平淋巴結清掃+右側胸大肌部分切除+任意皮瓣整復術。術后病理切片結果示右乳浸潤性癌，術后安置 2 根引流管。術后第 3 天發現傷口周圍紅腫，擠壓有膿性分泌物。行分泌物細菌培養示彭氏變形桿菌。給予擴開傷口徹底清創，根據傷口情況更換敷料。術后多次請產科專家會診，關注胎兒情況。2015 年 6 月 16 日復查血常規及生物化學檢查，血紅蛋白 89 g/L，白細胞計數 12.54×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 89.2%，白蛋白 34.8 g/L。繼續給予靜脈輸注頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 抗感染，人血白蛋白 10 g/d 糾正低蛋白血癥，配合精心護理及換藥治療。患者于 2015 年 6 月 24 出院，待孕 7 個月后行進一步化學治療（化療）。出院診斷：① 右乳浸潤性癌破潰出血伴感染；② 重度貧血；③ G2P1，孕 5⁺ 個月，宮內單活胎；④ 低蛋白血癥；⑤ 雙下肢重度水腫。本例患者出院后仍堅持回我科進行換藥治療，出院 8 d 后患者傷口愈合。

護理　① 心理護理。被確診乳腺癌后，患者常會擔心疾病本身是否影響胎兒及治療中是否需要終止妊娠，因此這種巨大心理沖擊甚于癌癥本身。我科充分運用責任制整體護理對本例患者實施優質護理。入院后熱情接待患者，向患者介紹主管護士及主管醫生，講解疾病的相關知識，請產科專家及麻醉科專家會診，提出專業性意見，消除患者的顧慮；其次經常與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的傾訴，向患者及家屬講解同類疾病成功治療案例，使患者樹立戰勝疾病的信心。術后患者常出現以下擔憂：如手術效果好壞、疾病復發、放射治療（放療）和化療影響胎兒、傷口感染長期換藥等，易產生焦慮及悲觀的情緒。針對本例患者的特殊情況，我們提供良好環境便于孕婦傾訴和休息，鼓勵和指導家人參與支持，講解術后輔助治療相關知識，換藥時多與患者溝通以轉移注意力，告知傷口愈合情況，使其樂觀面對疾病及胎兒。

② 孕期護理。給患者提供安靜舒適的環境，減少外界刺激；指導患者左側臥位以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善子宮胎盤血液供應；加強胎心及胎動監測，并請產科會診給予治療意見；指導患者下床活動以防便秘；術后換藥傷口疼痛易引起子宮收縮，給予低流量吸氧 3 L/min，如有異常立即停止換藥，給予進一步觀察及處理。

③ 術前準備。A. 糾正低蛋白血癥及貧血。指導患者進食高蛋白、高熱量及含鐵豐富的飲食，每日攝入蛋白質 60～80 g；遵醫囑靜脈輸注白蛋白 10 g 及紅細胞懸液 6 U，注意觀察輸注中及輸注后有無不良反應；遵醫囑給予呋塞米 20 mg 靜脈推注，準確記錄出入量，關注水電解質變化。本例患者雙下肢凹陷性水腫，臥床時協助其抬高雙下肢 30～45°，以利于血液循環，減輕水腫，同時限制鈉鹽攝入，每日攝鹽量 2～3 g。

B. 右乳破潰處傷口的護理。破潰處傷口每日換藥，用聚維酮碘溶液由外向內消毒后，用生理鹽水及雙氧水徹底清洗破潰處傷口，選用高吸收傷口敷料覆蓋傷口，并用繃帶適當包扎，避免繃帶加壓過大引起患者不適。

④ 術后護理。A. 病情觀察。遵醫囑安置心電監護及低流量吸氧 3 L/min。血氧飽和度讀數變化能夠及時、迅速地提示患者缺氧^[1]，因此需做好患者生命體征及血氧飽和度變化的監測。待患者全身麻醉清醒后，搖高床頭 30～50°，再搖高膝下支架 15～20°，使患者保持半臥位，以免下滑，利于呼吸及引流，同時可減輕傷口張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。術后繼續給予頭孢唑啉每 12 小時 1.5 g 靜脈輸注抗感染治療。

B. 引流管的護理。患者術后采取低負壓持續引流，因此需保持引流管通暢以維持有效的引流。隨時注意觀察引流情況，管道避免受壓和扭曲，防止折轉成角，以免影響引流。另需注意引流管的固定，避免移位、脫出，引流器應低于傷口平面。手術后經常擠壓引流管，可每小時擠壓 1 次，以免管口被血凝塊堵塞。定時更換負壓引流器，防止逆行感染。觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，若引流量過多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過少，可能是管道堵塞或受壓、扭曲、漏氣，應仔細觀察并及時處理，如有異常應及時報告醫生。

C. 傷口護理。根據患者傷口情況選擇合適的敷料，本例患者術后初期傷口周圍紅腫，擠壓有膿性分泌物流出，因此按感染傷口進行處理。予由外向內聚維酮碘溶液棉球消毒傷口后，分開傷口，用雙氧水沖洗傷口床，然后用生理鹽水清洗，擠入清創膠，覆蓋銀離子敷料，其作用為銀離子敷料抗菌能力強，且具有廣譜抗菌性^[2-4]。外層敷料選用能吸收較多滲液的傷口吸收敷貼（商品名：曼多夫傷口吸收敷貼 Zetuvit E）進行固定。傷口愈合中期，感染已基本控制，此時選擇具有促進肉芽增生的水膠體油紗，為傷口提供濕性環境以利于肉芽生長。傷口愈合后期，選用一般敷料保護創面，以便利于上皮爬行。本例患者出院后仍堅持回我科進行換藥治療，經過 12 d 在院換藥及 8 d 出院換藥的治療，患者傷口愈合。

D. 患側上肢護理。乳腺癌患者行腋窩淋巴結清掃后，因淋巴回流受阻可能出現患側上肢腫脹，注意監測患肢臂圍，指導正確抬高患側上肢的步驟及方法，避免在患側上肢測量血壓、采血及輸液。拆線前指導患者避免患側肩部的上抬及外展，以免皮瓣滑動出現皮下積血積液，可指導患者進行患側握拳及屈肘活動，以預防患側上肢水腫；拆線后，逐漸進行肩部的上抬及外展活動，如自己進餐、梳頭、洗臉、摸對側耳朵，以后可增加肩部的活動范圍，進行上肢的上舉、爬墻、畫圈、滑輪等運動；功能鍛煉應循序漸進，并避免患側上肢提重物。

E. 營養支持。因患者基礎情況較差，遵醫囑靜脈輸注氨基酸 250 mL/d，以補充機體需求。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素及含鈣豐富的飲食，如牛奶、豆制品、動物肝臟、瘦肉、雞肉、魚肉等，多進食蔬菜、水果，飲食宜多樣化，增加多種營養素的攝入。忌高脂飲食，因高脂飲食后脂肪酸可經芳香化轉化為雌激素，增加乳腺癌復發的風險。

F. 出院指導。告知患者保持心情愉快，情緒穩定，生活規律，勞逸結合，堅持循序漸進的功能鍛煉。注意監測胎動及胎心，加強營養，提高抵抗力，待孕 7 個月后給予進一步化療。指導患者乳腺自查方法，告知其復查重要性，堅持門診復查。

討論　妊娠乳腺癌是指妊娠及產后 1 年內診斷的原發性乳腺癌^[5]，是一種少見的特殊類型乳腺癌，占乳腺癌的 1%～3%，發病年齡較輕^[6]，有文獻報道在 30 歲以下女性中，診斷于妊娠期的乳腺癌占 10%～25%^[7]。隨著生育年齡的推遲，妊娠乳腺癌的發病率也有所增加。妊娠、低蛋白血癥、重度貧血及傷口感染等問題，給妊娠乳腺癌的治療和護理帶來了重大挑戰。由于妊娠特殊生理時期，在體內高水平雌激素的作用下，乳腺癌進展較快，治療的關鍵在于給母體提供最佳的治療方案并提高生存率。在妊娠不同時期處理原則也不同，妊娠前 3 個月的患者，建議做改良根治術，妊娠中 3 個月和妊娠后 3 個月的患者，在對胎兒影響較小的情況下，可給予新輔助或輔助化療^[8]；因妊娠早期 3 個月時，胎兒易因化療藥物而致畸，而在妊娠 4～9 個月時化療相對安全，因此妊娠早期 3 個月者禁止給予化療^[9]。本例患者孕 5⁺ 個月，由于患者免疫組織化學檢查結果提示雌激素、孕激素受體陰性，請腫瘤科會診后建議孕 7 個月后再行化療，因此在保胎的前提下患者選擇手術治療。

本例患者由于基礎情況較差，術前積極糾正低蛋白血癥及貧血，術后多次復查血常規及生物化學，并給予對癥處理。多次請產科專家會診，確保胎兒的安全，加強胎心及胎動的監測。患者術前、術后均有感染傷口，根據濕性愈合理論，采用新型敷料，根據傷口愈合期不同更換敷料。患者的乳腺癌知識及自我檢查意識缺乏，得知罹患乳腺癌后，心理負擔重，擔心疾病預后不好且對胎兒有影響，感染傷口面臨長時間換藥治療，患者表現為抑郁、焦慮。因此，除講解疾病相關知識外，加強患者的心理疏導尤為重要。

總之，本例妊娠期乳腺癌患者在局部破潰出血合并感染情況下，由于基礎情況較差，心理抑郁焦慮，給我科治療護理提出了較大的挑戰。經我科醫護合作，積極糾正患者的全身情況、抗感染治療及心理護理，同時針對性地采取換藥護理、引流管護理及孕期護理、健康宣教及全方位的身心護理，使患者術后母子平安并早期康復，取得了滿意的效果。