引用本文： 彭文通, 何遠明, 劉城. 超聲引導在血液透析內瘺穿刺點壓迫止血中的臨床應用. 華西醫學, 2017, 32(5): 739-741. doi: 10.7507/1002-0179.201512105 復制
Brescia 等[1]于 1966 年發明了動靜脈內瘺后，血液透析在臨床上的應用發生了根本性改變，由“急性透析”進入“慢性透析”年代，尿毒癥由以前的不治之癥變為可依靠血液透析獲得長期生存。血管通路是保證血液透析充分的前提，動靜脈內瘺是目前維持性血液透析患者進行有效透析、長期存活最常采用的通路，它能保證有效血流量達到 200 mL 以上，且具有可重復穿刺，不易發生血栓、感染等優點[2]。然而尿毒癥患者透析完后，動靜脈內瘺穿刺點常規止血時常失敗，從而引起的穿刺點出血問題一直困擾著臨床醫生和護士。究其原因，一是壓迫位置不準確，二是壓迫時間不夠長。超聲引導具有實時顯示、靈敏性高、引導準確、無創、無需造影劑、并發癥少、費用低等優點而廣泛運用于臨床[3]。我們對我院 7 年來 36 例因血液透析應用常規止血方法失敗，而在超聲引導下定點直視、采用小方塊形折疊紗布垂直壓迫出血點止血法的患者資料進行回顧和分析總結，探討該方法的安全性和臨床應用價值，以期為臨床提供一種簡單、安全、有效的動靜脈內瘺穿刺點止血的方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2008 年 8 月—2015 年 10 月 36 例行血液透析后常規止血失敗的尿毒癥患者資料。其中男 22 例，女 14 例；年齡（51.35±10.62）歲；透析時均實行全身肝素化（肝素鈉首劑 0.3～0.5 mg/kg，維持 4～16 mg/h 或低分子肝素鈣 60～80 U/kg），透析結束前 30 min 停用肝素，透析頻率 2～3 次/周；所有患者均應用常規壓迫方法止血失敗，穿刺點周圍均有不同程度的活動性出血并形成大小不等的血腫。36 例患者血壓均升高，平均收縮壓（170.1±11.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓（92.9±7.4）mm Hg；平均血紅蛋白（98.8±11.9）g/L，其中 26 例血紅蛋白水平降低；平均血小板計數（106.9±29.3）×109/L，其中 24 例血小板減少。心臟彩色多普勒超聲評估患者左心室射血分數為 32%～58%，平均（43.4±6.6）%，其中 34 例左心室收縮功能降低，左心室射血分數<55%。內瘺使用時間（30.0±8.6）個月。
1.2 儀器與材料
德國西門子 ACUSON S-2000 電腦超聲診斷儀，探頭 Multi-19L4（頻率：4～9 MHz）或 4C1（頻率：2～4 MHz），紗布（規格 8 cm×8 cm×8 cm）。
1.3 操作方法
在患者未進診室前，首先在探頭上涂上耦合劑（消毒型安必潔醫用超聲耦合劑，重慶安必潔科技股份有限公司），再用一次性聚乙烯手套（上海塑料制品公司群利塑料制品廠）把探頭裹住，并排盡手套與耦合劑之間的氣體，等待檢查。患者采取仰臥位，患肢適當外展，超聲醫師右手戴上聚乙烯手套，在患肢先用二維超聲找出活動性出血點的準確位置、特點，并用彩色血流成像明確活動性出血點的起源和血流束的方向，并用記號筆在患者皮膚上做好標記，然后把探頭移至出血點一側，指導臨床醫生或護士壓迫的位置、方向，囑護士把紗布折疊成小紗布塊橫向平均折疊 3 次，然后縱向平均折疊 3 次，疊成小方塊，再把紗布放在標記的出血點表面，按壓者左手拇指與食指固定紗布，右手大拇指垂直壓迫紗布[4]；壓迫的力度以既能觸摸到血管的震顫，聽到血管雜音，又不出現滲血、血腫為宜；壓迫時間在 15～50 min，且壓迫時間達 15 min 時以及此后每隔 5 min 應觀測 1 次按壓點周圍血腫情況及遠端血管血流情況，以免過度超時壓迫引起并發癥。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差表示。采用雙變量關聯性分析止血時間與收縮壓之間的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 超聲多切面多模態引導下直觀找出出血點
36 例患者均準確找到出血點。二維超聲顯示 36 例患者穿刺點局部血管均有血腫（圖 1a），范圍 3.3 cm×2.2 cm ～ 6.1 cm×3.9 cm；彩色多普勒血流成像顯示穿刺點局部血管壁外血流彩色外溢（圖 1b），頻譜多普勒顯示血流頻譜在基線以下，形成假性動脈瘤會有雙向頻譜出現。找到出血點并做好標記后，囑臨床醫生或護士采用小方塊形折疊紗布定點、垂直壓迫出血點法后，全部患者均有效止血（圖 1c），止血成功率為 100%，止血時間為（29.6±8.9） min。36 例患者的止血時間與收縮壓呈正相關關系（r=0.44，P=0.02），隨著收縮壓的增加，所需止血時間越長（圖 2）。
圖1
穿刺點彩色多普勒超聲圖像 a. 高頻超聲灰階超聲顯示右前壁血腫；b. 彩色多普勒血流成像顯示活動性出血，血流信號外溢到血管外；c. 壓迫止血后圖像，活動性出血點消失
圖2
收縮壓與止血時間的散點圖
兩者呈正相關關系
2.2 患者內瘺穿刺點出血超聲特點
16 例患者局部血管內徑擴張，內徑約為正常的 1.6～2.4 倍，其中 6 例出現靜脈端囊狀擴張。21 例患者局部血管壁增厚，增厚范圍 1～5 mm。23 例患者動靜脈吻合口處局部血管壁有粥樣斑塊，7 例患者穿刺點局部血管伴有附壁血栓。
3 討論
近年來，隨著動靜脈穿刺和介入性治療技術的廣泛開展以及圍手術期抗凝藥物的應用，動靜脈內瘺穿刺造成的出血因其常見而又難以避免，引起了臨床的注意[5]。我院對患者大多采取前臂頭靜脈遠心端與伴行橈動脈遠心端一側相互吻合即頭靜脈-橈動脈端側吻合術，且穿刺點均在靜脈端，第 1 針距造瘺口 3～5 cm，第 2 針與第 1 針相距 5～10 cm 或根據患者血管情況決定兩針距離。我們就出血原因進行了分析：① 接受長期規律性血液透析患者，穿刺局部皮膚增厚，皮下組織韌性增加，血管壁增厚變硬，彈性降低，脆性增加，由于肝素的應用和反復頻繁的透析，加之應用 16 G 穿刺針頭直徑較大，這些因素均可導致出血[6]。② 通過觀察總結 36 例患者資料發現，患者收縮壓越高，壓迫止血時間越長。關于止血時間與血壓的相關性報道不多，可能原因是高血壓時，血流對血管的側壓力較大，不利于血小板栓子附著[7]。所以控制高血壓對透析患者的止血是有益的。③ 壓迫時間短或部位稍微有偏差，或者說醫源性操作有誤。④ 靜脈動脈化后，雖然提高了靜脈的流量，動脈化靜脈得到充分擴張，穿刺成功率較高，但靜脈壓力增高，可能造成血液從穿刺點滲出，加之靜脈解剖學結構的原因，容易引起出血。
對 36 例出血患者超聲圖像進行分析發現其有以下特點：① 穿刺點局部血管管壁較厚，厚度 1～5 mm 不等，伴血管壁上粥樣硬化斑塊形成；② 造瘺口處硬化斑形成伴穿刺點局部血管內徑增寬、呈瘤樣擴張，為同一血管正常段內徑 1.5～2.2 倍；③ 造瘺血管有溶栓病史，并有穿刺點局部血管壁部分血栓附著；④ 穿刺點局部血管壁增厚，管腔變窄。
壓迫止血是急診處理出血最簡捷的方法之一[8]。而血液透析壓迫止血的方法很多，如人工壓迫法、彈力繃帶壓迫法、膠帶結合壓迫法、紗布繃帶壓迫法、紙卷壓迫法、紗布球壓迫法、紗布粒壓迫法等，各有其優點[9]。由于出血部位及情況的特殊性，如果止血方法不當，易引起止血再次失敗。根據彩色多普勒血流成像顯示穿刺點局部血管壁外彩色血流信號外溢的特點，36 例患者均準確找到出血點。本研究應用的超聲引導下小方塊形折疊紗布定點、垂直壓迫出血點的方法，操作簡單、直接、安全、有效，成功率達 100%。分析其優劣，優點：① 儀器要求比較低，基層醫院可以開展，對于無法進行介入治療或血管通路手術的基層醫院來說，避免了在轉院過程中發生的風險及意外。② 能夠輕松找出活動性出血的部位，在壓迫止血時，能做到有的放矢；避免了動靜脈內瘺由于按壓力度過小導致無法達到止血效果或按壓力度過大而導致的內瘺失功。③ 指壓時，力是垂直按壓紗布，有效壓力會很大，效果較充分；可避免紗布環狀整體壓迫法而產生的按壓力度不足。④ 采用小方塊紗布，首先其柔軟、可塑性較強；其次其面積較小，單位受力面積小，同樣的力，產生的壓強較大。⑤ 實時監測：按壓后 15 min 及其后每隔 5 min 各觀測 1 次按壓點周血腫情況及遠端血管血流情況，可避免過度超時壓迫引起并發癥。缺點：① 部分患者無法忍受長時間壓迫帶來的不適，如果壓迫不充分，可能會影響止血效果。② 操作者體力消耗過大，難以保持恒定壓力。針對以上不足之處，可以對患者肌肉注射止痛藥及更換操作人員而使問題得以解決。我們亦建議臨床更換 F17G 穿刺針，以減小穿刺針眼大小。
綜上所述，超聲引導下血液透析內瘺穿刺點壓迫止血法具有操作簡單、直接、安全、有效、成功率高等優點，在臨床應用中值得推廣。
志謝：本文得到四川大學華西醫院心內科超聲心動圖室魏薪老師的悉心指導，特此致謝。
Brescia 等[1]于 1966 年發明了動靜脈內瘺后，血液透析在臨床上的應用發生了根本性改變，由“急性透析”進入“慢性透析”年代，尿毒癥由以前的不治之癥變為可依靠血液透析獲得長期生存。血管通路是保證血液透析充分的前提，動靜脈內瘺是目前維持性血液透析患者進行有效透析、長期存活最常采用的通路，它能保證有效血流量達到 200 mL 以上，且具有可重復穿刺，不易發生血栓、感染等優點[2]。然而尿毒癥患者透析完后，動靜脈內瘺穿刺點常規止血時常失敗，從而引起的穿刺點出血問題一直困擾著臨床醫生和護士。究其原因，一是壓迫位置不準確，二是壓迫時間不夠長。超聲引導具有實時顯示、靈敏性高、引導準確、無創、無需造影劑、并發癥少、費用低等優點而廣泛運用于臨床[3]。我們對我院 7 年來 36 例因血液透析應用常規止血方法失敗，而在超聲引導下定點直視、采用小方塊形折疊紗布垂直壓迫出血點止血法的患者資料進行回顧和分析總結，探討該方法的安全性和臨床應用價值，以期為臨床提供一種簡單、安全、有效的動靜脈內瘺穿刺點止血的方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2008 年 8 月—2015 年 10 月 36 例行血液透析后常規止血失敗的尿毒癥患者資料。其中男 22 例，女 14 例；年齡（51.35±10.62）歲；透析時均實行全身肝素化（肝素鈉首劑 0.3～0.5 mg/kg，維持 4～16 mg/h 或低分子肝素鈣 60～80 U/kg），透析結束前 30 min 停用肝素，透析頻率 2～3 次/周；所有患者均應用常規壓迫方法止血失敗，穿刺點周圍均有不同程度的活動性出血并形成大小不等的血腫。36 例患者血壓均升高，平均收縮壓（170.1±11.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓（92.9±7.4）mm Hg；平均血紅蛋白（98.8±11.9）g/L，其中 26 例血紅蛋白水平降低；平均血小板計數（106.9±29.3）×109/L，其中 24 例血小板減少。心臟彩色多普勒超聲評估患者左心室射血分數為 32%～58%，平均（43.4±6.6）%，其中 34 例左心室收縮功能降低，左心室射血分數<55%。內瘺使用時間（30.0±8.6）個月。
1.2 儀器與材料
德國西門子 ACUSON S-2000 電腦超聲診斷儀，探頭 Multi-19L4（頻率：4～9 MHz）或 4C1（頻率：2～4 MHz），紗布（規格 8 cm×8 cm×8 cm）。
1.3 操作方法
在患者未進診室前，首先在探頭上涂上耦合劑（消毒型安必潔醫用超聲耦合劑，重慶安必潔科技股份有限公司），再用一次性聚乙烯手套（上海塑料制品公司群利塑料制品廠）把探頭裹住，并排盡手套與耦合劑之間的氣體，等待檢查。患者采取仰臥位，患肢適當外展，超聲醫師右手戴上聚乙烯手套，在患肢先用二維超聲找出活動性出血點的準確位置、特點，并用彩色血流成像明確活動性出血點的起源和血流束的方向，并用記號筆在患者皮膚上做好標記，然后把探頭移至出血點一側，指導臨床醫生或護士壓迫的位置、方向，囑護士把紗布折疊成小紗布塊橫向平均折疊 3 次，然后縱向平均折疊 3 次，疊成小方塊，再把紗布放在標記的出血點表面，按壓者左手拇指與食指固定紗布，右手大拇指垂直壓迫紗布[4]；壓迫的力度以既能觸摸到血管的震顫，聽到血管雜音，又不出現滲血、血腫為宜；壓迫時間在 15～50 min，且壓迫時間達 15 min 時以及此后每隔 5 min 應觀測 1 次按壓點周圍血腫情況及遠端血管血流情況，以免過度超時壓迫引起并發癥。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差表示。采用雙變量關聯性分析止血時間與收縮壓之間的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 超聲多切面多模態引導下直觀找出出血點
36 例患者均準確找到出血點。二維超聲顯示 36 例患者穿刺點局部血管均有血腫（圖 1a），范圍 3.3 cm×2.2 cm ～ 6.1 cm×3.9 cm；彩色多普勒血流成像顯示穿刺點局部血管壁外血流彩色外溢（圖 1b），頻譜多普勒顯示血流頻譜在基線以下，形成假性動脈瘤會有雙向頻譜出現。找到出血點并做好標記后，囑臨床醫生或護士采用小方塊形折疊紗布定點、垂直壓迫出血點法后，全部患者均有效止血（圖 1c），止血成功率為 100%，止血時間為（29.6±8.9） min。36 例患者的止血時間與收縮壓呈正相關關系（r=0.44，P=0.02），隨著收縮壓的增加，所需止血時間越長（圖 2）。
圖1
穿刺點彩色多普勒超聲圖像 a. 高頻超聲灰階超聲顯示右前壁血腫；b. 彩色多普勒血流成像顯示活動性出血，血流信號外溢到血管外；c. 壓迫止血后圖像，活動性出血點消失
圖2
收縮壓與止血時間的散點圖
兩者呈正相關關系
2.2 患者內瘺穿刺點出血超聲特點
16 例患者局部血管內徑擴張，內徑約為正常的 1.6～2.4 倍，其中 6 例出現靜脈端囊狀擴張。21 例患者局部血管壁增厚，增厚范圍 1～5 mm。23 例患者動靜脈吻合口處局部血管壁有粥樣斑塊，7 例患者穿刺點局部血管伴有附壁血栓。
3 討論
近年來，隨著動靜脈穿刺和介入性治療技術的廣泛開展以及圍手術期抗凝藥物的應用，動靜脈內瘺穿刺造成的出血因其常見而又難以避免，引起了臨床的注意[5]。我院對患者大多采取前臂頭靜脈遠心端與伴行橈動脈遠心端一側相互吻合即頭靜脈-橈動脈端側吻合術，且穿刺點均在靜脈端，第 1 針距造瘺口 3～5 cm，第 2 針與第 1 針相距 5～10 cm 或根據患者血管情況決定兩針距離。我們就出血原因進行了分析：① 接受長期規律性血液透析患者，穿刺局部皮膚增厚，皮下組織韌性增加，血管壁增厚變硬，彈性降低，脆性增加，由于肝素的應用和反復頻繁的透析，加之應用 16 G 穿刺針頭直徑較大，這些因素均可導致出血[6]。② 通過觀察總結 36 例患者資料發現，患者收縮壓越高，壓迫止血時間越長。關于止血時間與血壓的相關性報道不多，可能原因是高血壓時，血流對血管的側壓力較大，不利于血小板栓子附著[7]。所以控制高血壓對透析患者的止血是有益的。③ 壓迫時間短或部位稍微有偏差，或者說醫源性操作有誤。④ 靜脈動脈化后，雖然提高了靜脈的流量，動脈化靜脈得到充分擴張，穿刺成功率較高，但靜脈壓力增高，可能造成血液從穿刺點滲出，加之靜脈解剖學結構的原因，容易引起出血。
對 36 例出血患者超聲圖像進行分析發現其有以下特點：① 穿刺點局部血管管壁較厚，厚度 1～5 mm 不等，伴血管壁上粥樣硬化斑塊形成；② 造瘺口處硬化斑形成伴穿刺點局部血管內徑增寬、呈瘤樣擴張，為同一血管正常段內徑 1.5～2.2 倍；③ 造瘺血管有溶栓病史，并有穿刺點局部血管壁部分血栓附著；④ 穿刺點局部血管壁增厚，管腔變窄。
壓迫止血是急診處理出血最簡捷的方法之一[8]。而血液透析壓迫止血的方法很多，如人工壓迫法、彈力繃帶壓迫法、膠帶結合壓迫法、紗布繃帶壓迫法、紙卷壓迫法、紗布球壓迫法、紗布粒壓迫法等，各有其優點[9]。由于出血部位及情況的特殊性，如果止血方法不當，易引起止血再次失敗。根據彩色多普勒血流成像顯示穿刺點局部血管壁外彩色血流信號外溢的特點，36 例患者均準確找到出血點。本研究應用的超聲引導下小方塊形折疊紗布定點、垂直壓迫出血點的方法，操作簡單、直接、安全、有效，成功率達 100%。分析其優劣，優點：① 儀器要求比較低，基層醫院可以開展，對于無法進行介入治療或血管通路手術的基層醫院來說，避免了在轉院過程中發生的風險及意外。② 能夠輕松找出活動性出血的部位，在壓迫止血時，能做到有的放矢；避免了動靜脈內瘺由于按壓力度過小導致無法達到止血效果或按壓力度過大而導致的內瘺失功。③ 指壓時，力是垂直按壓紗布，有效壓力會很大，效果較充分；可避免紗布環狀整體壓迫法而產生的按壓力度不足。④ 采用小方塊紗布，首先其柔軟、可塑性較強；其次其面積較小，單位受力面積小，同樣的力，產生的壓強較大。⑤ 實時監測：按壓后 15 min 及其后每隔 5 min 各觀測 1 次按壓點周血腫情況及遠端血管血流情況，可避免過度超時壓迫引起并發癥。缺點：① 部分患者無法忍受長時間壓迫帶來的不適，如果壓迫不充分，可能會影響止血效果。② 操作者體力消耗過大，難以保持恒定壓力。針對以上不足之處，可以對患者肌肉注射止痛藥及更換操作人員而使問題得以解決。我們亦建議臨床更換 F17G 穿刺針，以減小穿刺針眼大小。
綜上所述，超聲引導下血液透析內瘺穿刺點壓迫止血法具有操作簡單、直接、安全、有效、成功率高等優點，在臨床應用中值得推廣。
志謝：本文得到四川大學華西醫院心內科超聲心動圖室魏薪老師的悉心指導，特此致謝。
