引用本文： 劉印, 孔清泉. 多節段脊髓型頸椎病患者的循證治療. 華西醫學, 2017, 32(9): 1383-1386. doi: 10.7507/1002-0179.201512019 復制
隨著老齡化社會的發展，因頸椎退變造成的多節段脊髓型頸椎病成為骨科的常見疾病之一，它是導致脊髓功能障礙的常見病因，嚴重影響著人們的生活質量。多節段脊髓型頸椎病指的是影像學發現多個連續或不連續節段椎間盤變性突出，骨質增生及骨贅形成，造成對脊髓前方多個平面的壓迫，并出現相應臨床表現的一類頸椎病[1]。當臨床癥狀及影像學表現明顯，神經功能障礙進行性加重時，為改善脊髓功能，應盡早采取減壓治療[2]。對于伴有后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的多節段（≥3 個）脊髓型頸椎病，治療方法的選擇及臨床療效仍存在較大的爭議[3-4]。目前無論在國外還是國內，采用前路減壓、后路減壓方法均有報道，且前路或后路又有多種減壓方法，尚未形成較為統一的意見[5-7]。如何根據患者疾病特點，采用最佳循證脊髓型頸椎病手術策略，解決頸椎病患者實際問題，是循證醫學實踐需要解決的問題。我們根據現有證據，對 1 例多節段脊髓型頸椎病患者進行了循證治療。現報告如下。
1 病例介紹
患者，男，75 歲。因“雙手麻木、行走不穩 2+ 年”于 2015 年 10 月 19 日在四川大學華西醫院脊柱骨科門診就診。該患者伴有輕度頸部軸性疼痛，頸椎管先天性狹窄，頸椎后縱韌帶有骨化現象，頸 4-5 至頸 7-胸 1 椎間盤輕度突出壓迫后方脊髓，在當地醫院診斷為“頸椎病”，行止痛、營養神經、針灸、加強功能鍛煉等保守治療，癥狀稍有緩解，但仍不能控制。現患者及家屬要求手術治療，請求治療方案。
2 提出臨床問題并轉化
患者診斷：① 頸 4-5、頸 5-6、頸 6-7、頸 7-胸 1 椎間盤突出；② 頸椎 OPLL。根據 PICO（P：患者，I：干預，C：對照，O：結局）原則，結合患者情況，針對性提出如下臨床問題：① 對伴 OPLL 的多節段脊髓型頸椎病患者，經前路椎體切除、椎管減壓、植骨內固定手術與后路椎管擴大成形術的效果哪個更佳？② 對伴 OPLL 的多節段脊髓型頸椎病患者，后路“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術哪個療效較好？③ “單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板對臨床結局的影響如何？
3 證據檢索
針對患者問題，應用計算機全面檢索 Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、PubMed、OVID ACP Journal Club、中國知網、萬方等數據庫。檢索文獻時間為 1991 年 1 月—2015 年 12 月，英文檢索詞包括：“cervical myelopathy”“anterior decompression and fusion”“corpectomy”“laminoplasty”“open door laminoplasty”“french door laminoplasty”“miniplates”等。中文檢索詞包括：“頸椎病”“前路減壓融合”“切除”“椎管成形術”“單開門”“雙開門““小鋼板”等。納入標準：① 文章關于頸椎病前路手術或后路椎管擴大成形手術；② 研究類型為系統評價、隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究、病例報告、系列病例分析和專家意見；③ 涉及的病例為臨床真實的病例。排除標準：① 獸醫方面的文獻；② 為說明某些問題而設計的假定病例。
根據循證醫學原則，對所有證據的真實性、重要性和實用性進行評價。參照 2001 年牛津循證醫學中心證據分級標準，并根據隨機對照試驗報告規范（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）清單將證據質量分為 4 級：A 級證據為基于隨機對照試驗的 Meta 分析、系統評價和大型隨機對照試驗；B 級證據為高質量病例對照研究或隊列研究及其系統評價；C 級證據為病例對照研究或隊列研究；D 級證據為病例報告、系列病例分析和專家意見。首先將系統評價、Meta 分析及設計良好的大規模隨機對照試驗篩查出來，然后依次篩查非隨機對照研究、無對照臨床觀察、專家意見等。結果共納入 12 篇文獻，包括 5 篇 Meta 分析/系統評價[8-12]，2 篇隨機對照試驗[13-14]，4 篇隊列研究[15-18]，1 篇頸椎病治療與康復最新指南[19]。
4 證據分析
4.1 經前路椎體切除、椎管減壓、植骨內固定手術與后路椎管擴大成形術的治療效果比較
Liu 等[8]的系統評價研究中發現經前路減壓融合術后并發癥的發生率顯著高于經后路椎管擴大成形術，并發癥包括術后腦脊液漏、植入物或手術入路相關并發癥、鄰近節段退變、術后頸 5 神經根性疼痛等（Ⅱ級的 5 項研究）。前路手術的手術時間及術中出血量均比后路手術高（Ⅱ級的 3 項研究）。由此他們建議，對伴 OPLL 的脊髓型頸椎病患者，擬行前路手術時，需將相比于后路手術的創傷大、手術相關并發癥高等因素考慮進去，而不能僅考慮到前路手術對受壓脊髓節段可能更好的減壓效果。
Zhu 等[9]納入 8 項高質量研究，經系統評價研究同樣發現該類型頸椎病患者前路手術后再手術率高于后路手術，而術前日本骨科學會頸椎病療效評價標準（Japanese Orthopaedic Association Scores for Assessment of Cervical Myelopathy，JOA）評分相似的情況下，術后評分前路手術與后路手術的差異無統計學意義。他們還發現前、后路手術后神經功能的恢復率差異不明顯，所以認為從手術并發癥角度來講，后路手術治療伴 OPLL 的脊髓型頸椎病患者優于前路減壓手術。
Liu 等[10]經 Meta 分析發現，當平均手術節段<3 個時，前路直接減壓術后 JOA 評分及神經功能恢復情況優于后路間接減壓手術，手術相關并發癥發生率的差異無統計學意義；而當手術節段≥3 個時，前路與后路減壓效果相當，但此時前路手術手術相關并發癥的發生率高于后路手術。所以當手術節段≥3 個時，他們更推薦經后路椎管擴大成形術減壓。
根據中國康復醫學會頸椎病專業委員會發布的頸椎病診治與康復指南（2010 年版）[19]，頸椎病手術治療主要是解決由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴重壓迫，以及重建頸椎的穩定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經非手術治療無效且病情日益加重者應當積極手術治療。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術適應證：1～2 個節段的椎間盤突出或骨贅所致神經根或脊髓腹側受壓者；節段性不穩定者。經后路椎管擴大成形術手術適應證：脊髓型頸椎病伴發育性或多節段退變性椎管狹窄者；多節段 OPLL；頸椎黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓腹背受壓者。有節段性不穩定者可以同時行側塊鈦板螺釘或經椎弓根螺釘內固定、植骨融合術。
4.2 后路“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術手術療效比較
Heller 等[11]通過系統評價發現，納入的 3 項對比性研究（Ⅱ級的 1 項研究和Ⅲ級的 2 項研究）提供的臨床數據不足以比較“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術的效果優劣性。Okada 等[13]通過隨機對照試驗發現，平均隨訪 26.9 個月后，疼痛視覺模擬評分比較的軸性疼痛在“雙開門”術后可能高于“單開門”手術（P<0.05）；而用健康調查簡表（SF-36量表）評價的健康相關生活質量，“單開門”術后可能更高。1 項研究表明“雙開門”術后嚴重并發癥發生率高達 67%，而“單開門”手術僅為 16%[15]。1 項隨機對照試驗[14]及 2 項回顧性隊列研究[15-16]表明，關于脊髓功能的恢復，兩種術式差異無統計學意義。
4.3 “單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板對臨床結局的影響
Wang 等[14]的隨機對照試驗研究中，納入 50 例脊髓型脊椎病患者，試驗組采取加用小鋼板式的“單開門”手術治療，而對照組則在“單開門”后僅行絲線懸吊。試驗結果表明，兩組平均手術時間和術中失血量相似，對照組圍手術期并發癥發生率明顯高于試驗組，終末期隨訪時軸性疼痛緩解率對照組較低。由此他們得出結論：“單開門”椎管成形術中，無論是否加用小鋼板，均能獲得良好臨床結果，但加用小鋼板能提供更佳的軸性疼痛緩解率和更低的相關并發癥發生率。
4.4 頸椎管擴大成形術后軸性癥狀的影響因素
部分患者在頸椎后路椎管擴大成形術術后可出現長期的頸部及肩背部疼痛，同時伴有酸脹、僵硬、沉重感，一般稱之為頸軸性癥狀。多種因素與術后軸性癥狀的發生有關，例如術后頸椎總活動度的減少，頸椎的節段性不穩定，頸椎周圍軟組織受到刺激，頸后韌帶復合體受到破壞等[12]。頸椎后方韌帶復合體的完整性對于頸椎的穩定而言至關重要。頸椎后路“單開門”椎板擴大成形術保留頸椎棘上韌帶肌肉復合體結構改良術式，生物力學穩定性特別是頸椎前屈時穩定性以及術后頸椎柔韌性均優于傳統“單開門”術式，且軸性癥狀的發生率明顯低于傳統“單開門”術式。總之，術后軸性癥狀發生的根本原因以及具體病理機制目前尚不清楚，但研究表明通過采用術式的改良、術后頸部制動時間的縮短、早期功能鍛煉的加強等措施，可明顯減少軸性癥狀的發生[17-18]。
5 總結證據
綜合上述證據，可得出如下結論：對伴 OPLL 的多節段（手術節段≥3 個）的脊髓型頸椎病患者，前路減壓固定減壓效果可能優于經后路的椎管擴大成形術的間接減壓，但由于手術時間較長，術中出血多、創傷大，手術相關并發癥如腦脊液漏、術后頸 5 神經根性疼痛、植入物或手術入路相關并發癥、鄰近節段退變、再手術率等較后路手術多。且并無系統評價等高質量證據證明“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術的效果孰優孰劣，但可檢索到部分隨機對照試驗以及隊列研究表明“單開門”手術可能效果更佳。在“單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板可能使軸性疼痛緩解率更高，且同時可以在一定程度上降低相關并發癥的發生率。
6 應用證據制定預防方案
根據上述證據和患者意愿，我們為該患者制定了如下治療方案：入院后完善相關檢查，明確手術指征，排除明顯手術禁忌證后，由于患者年齡較大，對手術耐受程度有限，故擇期在全身麻醉下行“經后路單開門椎管擴大成形，Centerpiece 內固定術”，術后予甲鈷胺營養神經、頭孢呋辛酯抗感染等對癥支持治療。
7 后效評價
患者在術后 7 d 出院，囑其繼續服用營養神經藥物，加強頸椎功能鍛煉，每隔 3 個月定期門診隨訪。患者雙手麻木明顯好轉，頸部軸性疼痛基本消失，行走“踩棉感”基本消失，暫未出現內固定松動、斷裂，“單開門”門軸斷裂、再關門等并發癥，但遠期效果需進一步長期隨訪觀察。
隨著老齡化社會的發展，因頸椎退變造成的多節段脊髓型頸椎病成為骨科的常見疾病之一，它是導致脊髓功能障礙的常見病因，嚴重影響著人們的生活質量。多節段脊髓型頸椎病指的是影像學發現多個連續或不連續節段椎間盤變性突出，骨質增生及骨贅形成，造成對脊髓前方多個平面的壓迫，并出現相應臨床表現的一類頸椎病[1]。當臨床癥狀及影像學表現明顯，神經功能障礙進行性加重時，為改善脊髓功能，應盡早采取減壓治療[2]。對于伴有后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的多節段（≥3 個）脊髓型頸椎病，治療方法的選擇及臨床療效仍存在較大的爭議[3-4]。目前無論在國外還是國內，采用前路減壓、后路減壓方法均有報道，且前路或后路又有多種減壓方法，尚未形成較為統一的意見[5-7]。如何根據患者疾病特點，采用最佳循證脊髓型頸椎病手術策略，解決頸椎病患者實際問題，是循證醫學實踐需要解決的問題。我們根據現有證據，對 1 例多節段脊髓型頸椎病患者進行了循證治療。現報告如下。
1 病例介紹
患者，男，75 歲。因“雙手麻木、行走不穩 2+ 年”于 2015 年 10 月 19 日在四川大學華西醫院脊柱骨科門診就診。該患者伴有輕度頸部軸性疼痛，頸椎管先天性狹窄，頸椎后縱韌帶有骨化現象，頸 4-5 至頸 7-胸 1 椎間盤輕度突出壓迫后方脊髓，在當地醫院診斷為“頸椎病”，行止痛、營養神經、針灸、加強功能鍛煉等保守治療，癥狀稍有緩解，但仍不能控制。現患者及家屬要求手術治療，請求治療方案。
2 提出臨床問題并轉化
患者診斷：① 頸 4-5、頸 5-6、頸 6-7、頸 7-胸 1 椎間盤突出；② 頸椎 OPLL。根據 PICO（P：患者，I：干預，C：對照，O：結局）原則，結合患者情況，針對性提出如下臨床問題：① 對伴 OPLL 的多節段脊髓型頸椎病患者，經前路椎體切除、椎管減壓、植骨內固定手術與后路椎管擴大成形術的效果哪個更佳？② 對伴 OPLL 的多節段脊髓型頸椎病患者，后路“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術哪個療效較好？③ “單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板對臨床結局的影響如何？
3 證據檢索
針對患者問題，應用計算機全面檢索 Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、PubMed、OVID ACP Journal Club、中國知網、萬方等數據庫。檢索文獻時間為 1991 年 1 月—2015 年 12 月，英文檢索詞包括：“cervical myelopathy”“anterior decompression and fusion”“corpectomy”“laminoplasty”“open door laminoplasty”“french door laminoplasty”“miniplates”等。中文檢索詞包括：“頸椎病”“前路減壓融合”“切除”“椎管成形術”“單開門”“雙開門““小鋼板”等。納入標準：① 文章關于頸椎病前路手術或后路椎管擴大成形手術；② 研究類型為系統評價、隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究、病例報告、系列病例分析和專家意見；③ 涉及的病例為臨床真實的病例。排除標準：① 獸醫方面的文獻；② 為說明某些問題而設計的假定病例。
根據循證醫學原則，對所有證據的真實性、重要性和實用性進行評價。參照 2001 年牛津循證醫學中心證據分級標準，并根據隨機對照試驗報告規范（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）清單將證據質量分為 4 級：A 級證據為基于隨機對照試驗的 Meta 分析、系統評價和大型隨機對照試驗；B 級證據為高質量病例對照研究或隊列研究及其系統評價；C 級證據為病例對照研究或隊列研究；D 級證據為病例報告、系列病例分析和專家意見。首先將系統評價、Meta 分析及設計良好的大規模隨機對照試驗篩查出來，然后依次篩查非隨機對照研究、無對照臨床觀察、專家意見等。結果共納入 12 篇文獻，包括 5 篇 Meta 分析/系統評價[8-12]，2 篇隨機對照試驗[13-14]，4 篇隊列研究[15-18]，1 篇頸椎病治療與康復最新指南[19]。
4 證據分析
4.1 經前路椎體切除、椎管減壓、植骨內固定手術與后路椎管擴大成形術的治療效果比較
Liu 等[8]的系統評價研究中發現經前路減壓融合術后并發癥的發生率顯著高于經后路椎管擴大成形術，并發癥包括術后腦脊液漏、植入物或手術入路相關并發癥、鄰近節段退變、術后頸 5 神經根性疼痛等（Ⅱ級的 5 項研究）。前路手術的手術時間及術中出血量均比后路手術高（Ⅱ級的 3 項研究）。由此他們建議，對伴 OPLL 的脊髓型頸椎病患者，擬行前路手術時，需將相比于后路手術的創傷大、手術相關并發癥高等因素考慮進去，而不能僅考慮到前路手術對受壓脊髓節段可能更好的減壓效果。
Zhu 等[9]納入 8 項高質量研究，經系統評價研究同樣發現該類型頸椎病患者前路手術后再手術率高于后路手術，而術前日本骨科學會頸椎病療效評價標準（Japanese Orthopaedic Association Scores for Assessment of Cervical Myelopathy，JOA）評分相似的情況下，術后評分前路手術與后路手術的差異無統計學意義。他們還發現前、后路手術后神經功能的恢復率差異不明顯，所以認為從手術并發癥角度來講，后路手術治療伴 OPLL 的脊髓型頸椎病患者優于前路減壓手術。
Liu 等[10]經 Meta 分析發現，當平均手術節段<3 個時，前路直接減壓術后 JOA 評分及神經功能恢復情況優于后路間接減壓手術，手術相關并發癥發生率的差異無統計學意義；而當手術節段≥3 個時，前路與后路減壓效果相當，但此時前路手術手術相關并發癥的發生率高于后路手術。所以當手術節段≥3 個時，他們更推薦經后路椎管擴大成形術減壓。
根據中國康復醫學會頸椎病專業委員會發布的頸椎病診治與康復指南（2010 年版）[19]，頸椎病手術治療主要是解決由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴重壓迫，以及重建頸椎的穩定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經非手術治療無效且病情日益加重者應當積極手術治療。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術適應證：1～2 個節段的椎間盤突出或骨贅所致神經根或脊髓腹側受壓者；節段性不穩定者。經后路椎管擴大成形術手術適應證：脊髓型頸椎病伴發育性或多節段退變性椎管狹窄者；多節段 OPLL；頸椎黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓腹背受壓者。有節段性不穩定者可以同時行側塊鈦板螺釘或經椎弓根螺釘內固定、植骨融合術。
4.2 后路“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術手術療效比較
Heller 等[11]通過系統評價發現，納入的 3 項對比性研究（Ⅱ級的 1 項研究和Ⅲ級的 2 項研究）提供的臨床數據不足以比較“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術的效果優劣性。Okada 等[13]通過隨機對照試驗發現，平均隨訪 26.9 個月后，疼痛視覺模擬評分比較的軸性疼痛在“雙開門”術后可能高于“單開門”手術（P<0.05）；而用健康調查簡表（SF-36量表）評價的健康相關生活質量，“單開門”術后可能更高。1 項研究表明“雙開門”術后嚴重并發癥發生率高達 67%，而“單開門”手術僅為 16%[15]。1 項隨機對照試驗[14]及 2 項回顧性隊列研究[15-16]表明，關于脊髓功能的恢復，兩種術式差異無統計學意義。
4.3 “單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板對臨床結局的影響
Wang 等[14]的隨機對照試驗研究中，納入 50 例脊髓型脊椎病患者，試驗組采取加用小鋼板式的“單開門”手術治療，而對照組則在“單開門”后僅行絲線懸吊。試驗結果表明，兩組平均手術時間和術中失血量相似，對照組圍手術期并發癥發生率明顯高于試驗組，終末期隨訪時軸性疼痛緩解率對照組較低。由此他們得出結論：“單開門”椎管成形術中，無論是否加用小鋼板，均能獲得良好臨床結果，但加用小鋼板能提供更佳的軸性疼痛緩解率和更低的相關并發癥發生率。
4.4 頸椎管擴大成形術后軸性癥狀的影響因素
部分患者在頸椎后路椎管擴大成形術術后可出現長期的頸部及肩背部疼痛，同時伴有酸脹、僵硬、沉重感，一般稱之為頸軸性癥狀。多種因素與術后軸性癥狀的發生有關，例如術后頸椎總活動度的減少，頸椎的節段性不穩定，頸椎周圍軟組織受到刺激，頸后韌帶復合體受到破壞等[12]。頸椎后方韌帶復合體的完整性對于頸椎的穩定而言至關重要。頸椎后路“單開門”椎板擴大成形術保留頸椎棘上韌帶肌肉復合體結構改良術式，生物力學穩定性特別是頸椎前屈時穩定性以及術后頸椎柔韌性均優于傳統“單開門”術式，且軸性癥狀的發生率明顯低于傳統“單開門”術式。總之，術后軸性癥狀發生的根本原因以及具體病理機制目前尚不清楚，但研究表明通過采用術式的改良、術后頸部制動時間的縮短、早期功能鍛煉的加強等措施，可明顯減少軸性癥狀的發生[17-18]。
5 總結證據
綜合上述證據，可得出如下結論：對伴 OPLL 的多節段（手術節段≥3 個）的脊髓型頸椎病患者，前路減壓固定減壓效果可能優于經后路的椎管擴大成形術的間接減壓，但由于手術時間較長，術中出血多、創傷大，手術相關并發癥如腦脊液漏、術后頸 5 神經根性疼痛、植入物或手術入路相關并發癥、鄰近節段退變、再手術率等較后路手術多。且并無系統評價等高質量證據證明“單開門”與“雙開門”椎管擴大成形術的效果孰優孰劣，但可檢索到部分隨機對照試驗以及隊列研究表明“單開門”手術可能效果更佳。在“單開門”椎管擴大成形術中，加用小鋼板可能使軸性疼痛緩解率更高，且同時可以在一定程度上降低相關并發癥的發生率。
6 應用證據制定預防方案
根據上述證據和患者意愿，我們為該患者制定了如下治療方案：入院后完善相關檢查，明確手術指征，排除明顯手術禁忌證后，由于患者年齡較大，對手術耐受程度有限，故擇期在全身麻醉下行“經后路單開門椎管擴大成形，Centerpiece 內固定術”，術后予甲鈷胺營養神經、頭孢呋辛酯抗感染等對癥支持治療。
7 后效評價
患者在術后 7 d 出院，囑其繼續服用營養神經藥物，加強頸椎功能鍛煉，每隔 3 個月定期門診隨訪。患者雙手麻木明顯好轉，頸部軸性疼痛基本消失，行走“踩棉感”基本消失，暫未出現內固定松動、斷裂，“單開門”門軸斷裂、再關門等并發癥，但遠期效果需進一步長期隨訪觀察。