病例介紹　患者，女，68 歲。因“腹痛 15 年”于 2014 年 5 月 22 日入院。入院前 1 周體檢，CT 提示胰腺實質變薄，主胰管和副胰管明顯擴張，其內壁不光整，考慮胰腺導管內乳頭狀瘤，慢性胰腺炎可能。血清腫瘤標志物 CA199 為 7.8 U/mL，CA125 為 8.44 U/mL，其他輔助檢查結果無明顯異常。患者糖尿病史 5 年，口服阿卡波糖片+格列美脲，自訴空腹血糖 7～10 mmol/L，三餐后 2 h 血糖控制在 10～13 mmol/L。經內科會診控制血糖及完善術前相關檢查于 2014 年 5 月 27 日行“腹腔鏡全胰切除術+膽囊切除術”。術后給予止血、抗生素抗感染、保護胃黏膜等對癥支持治療。禁食期間給予靜脈應用胰島素降低血糖，維持血糖水平在 10 mmol/L。術后拔除胃管后，逐漸恢復經口進食，同時將靜脈用短效普通胰島素改為甘精胰島素睡前皮下注射和門冬胰島素餐前皮下注射來調節血糖，并每日測量患者空腹及三餐后 2 h 血糖。根據患者血糖結果調節睡前及三餐前胰島素用量，維持血糖在正常范圍內。待患者恢復飲食后，同時補充胰酶制劑補充消化酶，促進消化。經過 10 d 的治療及精心的責任制整體護理，患者未發生任何圍手術期并發癥，康復出院。

護理　① 術前護理。A. 心理護理：本例患者對手術有較高的期望，但合并糖尿病讓患者擔心其對手術造成影響。術前如果患者的精神狀況過于緊張，會加劇交感神經的興奮，并導致血液中的兒茶酚胺抗胰島素激素增多，因而更加難以控制其高血糖，會嚴重影響手術活動^[1]。因此手術開始前需要耐心向患者分析各種手術操作方式、手術操作過程及各種與糖尿病有關的知識，將患者內心的疑慮打消，使其樹立戰勝疾病的信心，以積極樂觀的心態配合治療。

B. 血糖監測與控制：患者術前常規口服降糖藥控制血糖，術前 3 d 改為皮下注射短效胰島素，具體用量參照之前服用的降糖藥物用量及患者的血糖水平而定，為患者講解規范使用胰島素及定時監測血糖的重要性及必要性，餐前行定量胰島素皮下注射，制定飲食計劃，每餐的食量不可波動太大，以保持血糖穩定；在患者床頭建立胰島素注射提示卡，實現定餐定時定量胰島素注射。注射前須先詢問患者有無心悸、大汗、頭暈等低血糖癥狀，注射中保證劑量的準確性，注射后加強巡視，密切觀察患者有無低血糖表現，一旦發現需及時處理。監測患者空腹和餐后 2 h 血糖，根據血糖值調整胰島素用量。如果患者血糖波動較大則需在每餐前半小時加測 1 次血糖，依照血糖值確定胰島素注射劑量，保證空腹血糖在 5.6～7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖控制在 8.1～11.1 mmol/L。本患者血糖控制良好未再加測血糖。

② 術后護理。A. 病情觀察：術后給予心電監護，持續鼻導管吸氧 3 L/min，向手術醫生及麻醉醫師詳細了解術中情況，觀察患者神志、面色、生命體征及尿量，觀察腹部體征及傷口情況；保持呼吸道通暢，術后給予去枕平臥位，頭偏向一側，以保持呼吸通暢，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸。待患者全身麻醉清醒，生命體征平穩后改半坐臥位。術后鼓勵患者早期床上活動，術后 3 d 視患者情況可下床活動，協助患者翻身拍背，必要時霧化吸入，以預防肺部并發癥的發生。

B. 腹腔引流管觀察及護理：全胰切除術創傷較大，術后患者易出現出血、膽瘺及腹腔感染，術后嚴密觀察患者腹部體征，腹腔引流液的顏色、量及性質，并準確記錄。保持腹腔引流管的通暢，妥善固定，避免彎曲、脫落^[2]。每周更換引流袋 1 次，預防腹腔感染。本例患者術后未發生出血、膽瘺等并發癥，于術后 7 d 順利拔管。

C. 動態血糖監測及胰島素的使用：全胰切除術后患者因失去胰腺內分泌功能，同時因手術創傷、麻醉和疼痛的原因，造成機體應激反應增高而使血糖升高，因此術后需對患者進行血糖監測，監測的次數依患者的血糖波動情況而定^[3]。患者合并 2 型糖尿病且行全胰切除術，術后完全需外源性胰島素補充，以避免術后出現高血糖及酮癥酸中毒，因此，術后規范使用胰島素及定時監測血糖更加重要及必要。術后早期完全腸外營養，將胰島素依照比例加入腸外營養液中，滴注時保持速度均勻平穩，以避免發生血糖高低不定的情況。本例患者禁食期間每 2 小時監測血糖1次，最高血糖為 18.9 mmol/L，遵醫囑予短效胰島素 50 U+生理鹽水至 50 mL 靜脈微泵泵入，根據血糖水平調整泵入胰島素劑量，血糖控制在 9.0～10.0 mmol/L。患者腸道功能恢復后開始經口進食，制定飲食計劃，規范每餐的食量及胰島素使用劑量，改為測空腹及三餐后 2 h 血糖，根據血糖水平調整皮下注射胰島素劑量，空腹血糖控制在 7～10 mmol/L，餐后 2 h 血糖控制在 10～13 mmol/L。本例患者術后 6 d 皮下注射胰島素 8 U 后因進食未達到規定的量，患者隨即出現心慌、大汗，測血糖為 2.4 mmol/L，予靜脈滴注 10% 的葡萄糖溶液 250 mL 后癥狀緩解復測血糖 5.5 mmol/L。

D. 營養支持：患者術后使用腸外營養支持 5 d，向患者講解腸外營養支持的必要性，做好置管區護理，監測體溫，嚴格控制胰島素的用量，仔細觀察患者有無存在代謝并發癥。患者胃管拔出開始進食后早期需遵循少食多餐的原則，并按照糖尿病飲食原則對患者進行指導。患者禁食含糖食物，主食的量也要嚴格控制，飲食中補充適量的奶、魚肉及瘦肉、豆制品等含蛋白質豐富的食物，每日每千克體質量約需蛋白質 1.0～1.5 g，脂肪的供應每日總量為 50～60 g。本患者控制每日主食量為 200～300 g。

討論　腹腔鏡下全胰切除術手術難度大，除了有傳統全胰切除術的優點，徹底切除胰內多種病灶及清除胰腺周圍淋巴結^[4]、術后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產生外，還有腹腔鏡手術切口小、恢復快的優點。腫瘤患者病情重，病程進展快，預后差，不管是腹腔鏡還是傳統全胰切除術后患者在臨床治療過程中極易出現各種并發癥^[5]。因此需術前對患者做好心理、血糖和飲食的護理，特別是對血糖的控制是十分重要的；術后加強監護，預防并發癥的出現，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。本例患者通過有效的血糖監測及術后腹部體征、各引流管情況的觀察，很好地預防了術后并發癥的發生，使患者順利渡過了圍手術期，縮短了患者的住院時間，對患者臨床治療護理以及患者術后的康復具有重要意義。

綜上，對于胰腺癌行腹腔鏡下全胰切除術合并 2 型糖尿病患者圍手術期的綜合護理干預，特別是對于患者術后血糖的及時監測和針對性的護理，有效預防了患者并發癥的發生，有利于患者的早日康復。

病例介紹　患者，女，68 歲。因“腹痛 15 年”于 2014 年 5 月 22 日入院。入院前 1 周體檢，CT 提示胰腺實質變薄，主胰管和副胰管明顯擴張，其內壁不光整，考慮胰腺導管內乳頭狀瘤，慢性胰腺炎可能。血清腫瘤標志物 CA199 為 7.8 U/mL，CA125 為 8.44 U/mL，其他輔助檢查結果無明顯異常。患者糖尿病史 5 年，口服阿卡波糖片+格列美脲，自訴空腹血糖 7～10 mmol/L，三餐后 2 h 血糖控制在 10～13 mmol/L。經內科會診控制血糖及完善術前相關檢查于 2014 年 5 月 27 日行“腹腔鏡全胰切除術+膽囊切除術”。術后給予止血、抗生素抗感染、保護胃黏膜等對癥支持治療。禁食期間給予靜脈應用胰島素降低血糖，維持血糖水平在 10 mmol/L。術后拔除胃管后，逐漸恢復經口進食，同時將靜脈用短效普通胰島素改為甘精胰島素睡前皮下注射和門冬胰島素餐前皮下注射來調節血糖，并每日測量患者空腹及三餐后 2 h 血糖。根據患者血糖結果調節睡前及三餐前胰島素用量，維持血糖在正常范圍內。待患者恢復飲食后，同時補充胰酶制劑補充消化酶，促進消化。經過 10 d 的治療及精心的責任制整體護理，患者未發生任何圍手術期并發癥，康復出院。

護理　① 術前護理。A. 心理護理：本例患者對手術有較高的期望，但合并糖尿病讓患者擔心其對手術造成影響。術前如果患者的精神狀況過于緊張，會加劇交感神經的興奮，并導致血液中的兒茶酚胺抗胰島素激素增多，因而更加難以控制其高血糖，會嚴重影響手術活動^[1]。因此手術開始前需要耐心向患者分析各種手術操作方式、手術操作過程及各種與糖尿病有關的知識，將患者內心的疑慮打消，使其樹立戰勝疾病的信心，以積極樂觀的心態配合治療。

B. 血糖監測與控制：患者術前常規口服降糖藥控制血糖，術前 3 d 改為皮下注射短效胰島素，具體用量參照之前服用的降糖藥物用量及患者的血糖水平而定，為患者講解規范使用胰島素及定時監測血糖的重要性及必要性，餐前行定量胰島素皮下注射，制定飲食計劃，每餐的食量不可波動太大，以保持血糖穩定；在患者床頭建立胰島素注射提示卡，實現定餐定時定量胰島素注射。注射前須先詢問患者有無心悸、大汗、頭暈等低血糖癥狀，注射中保證劑量的準確性，注射后加強巡視，密切觀察患者有無低血糖表現，一旦發現需及時處理。監測患者空腹和餐后 2 h 血糖，根據血糖值調整胰島素用量。如果患者血糖波動較大則需在每餐前半小時加測 1 次血糖，依照血糖值確定胰島素注射劑量，保證空腹血糖在 5.6～7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖控制在 8.1～11.1 mmol/L。本患者血糖控制良好未再加測血糖。

② 術后護理。A. 病情觀察：術后給予心電監護，持續鼻導管吸氧 3 L/min，向手術醫生及麻醉醫師詳細了解術中情況，觀察患者神志、面色、生命體征及尿量，觀察腹部體征及傷口情況；保持呼吸道通暢，術后給予去枕平臥位，頭偏向一側，以保持呼吸通暢，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸。待患者全身麻醉清醒，生命體征平穩后改半坐臥位。術后鼓勵患者早期床上活動，術后 3 d 視患者情況可下床活動，協助患者翻身拍背，必要時霧化吸入，以預防肺部并發癥的發生。

B. 腹腔引流管觀察及護理：全胰切除術創傷較大，術后患者易出現出血、膽瘺及腹腔感染，術后嚴密觀察患者腹部體征，腹腔引流液的顏色、量及性質，并準確記錄。保持腹腔引流管的通暢，妥善固定，避免彎曲、脫落^[2]。每周更換引流袋 1 次，預防腹腔感染。本例患者術后未發生出血、膽瘺等并發癥，于術后 7 d 順利拔管。

C. 動態血糖監測及胰島素的使用：全胰切除術后患者因失去胰腺內分泌功能，同時因手術創傷、麻醉和疼痛的原因，造成機體應激反應增高而使血糖升高，因此術后需對患者進行血糖監測，監測的次數依患者的血糖波動情況而定^[3]。患者合并 2 型糖尿病且行全胰切除術，術后完全需外源性胰島素補充，以避免術后出現高血糖及酮癥酸中毒，因此，術后規范使用胰島素及定時監測血糖更加重要及必要。術后早期完全腸外營養，將胰島素依照比例加入腸外營養液中，滴注時保持速度均勻平穩，以避免發生血糖高低不定的情況。本例患者禁食期間每 2 小時監測血糖1次，最高血糖為 18.9 mmol/L，遵醫囑予短效胰島素 50 U+生理鹽水至 50 mL 靜脈微泵泵入，根據血糖水平調整泵入胰島素劑量，血糖控制在 9.0～10.0 mmol/L。患者腸道功能恢復后開始經口進食，制定飲食計劃，規范每餐的食量及胰島素使用劑量，改為測空腹及三餐后 2 h 血糖，根據血糖水平調整皮下注射胰島素劑量，空腹血糖控制在 7～10 mmol/L，餐后 2 h 血糖控制在 10～13 mmol/L。本例患者術后 6 d 皮下注射胰島素 8 U 后因進食未達到規定的量，患者隨即出現心慌、大汗，測血糖為 2.4 mmol/L，予靜脈滴注 10% 的葡萄糖溶液 250 mL 后癥狀緩解復測血糖 5.5 mmol/L。

D. 營養支持：患者術后使用腸外營養支持 5 d，向患者講解腸外營養支持的必要性，做好置管區護理，監測體溫，嚴格控制胰島素的用量，仔細觀察患者有無存在代謝并發癥。患者胃管拔出開始進食后早期需遵循少食多餐的原則，并按照糖尿病飲食原則對患者進行指導。患者禁食含糖食物，主食的量也要嚴格控制，飲食中補充適量的奶、魚肉及瘦肉、豆制品等含蛋白質豐富的食物，每日每千克體質量約需蛋白質 1.0～1.5 g，脂肪的供應每日總量為 50～60 g。本患者控制每日主食量為 200～300 g。

討論　腹腔鏡下全胰切除術手術難度大，除了有傳統全胰切除術的優點，徹底切除胰內多種病灶及清除胰腺周圍淋巴結^[4]、術后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產生外，還有腹腔鏡手術切口小、恢復快的優點。腫瘤患者病情重，病程進展快，預后差，不管是腹腔鏡還是傳統全胰切除術后患者在臨床治療過程中極易出現各種并發癥^[5]。因此需術前對患者做好心理、血糖和飲食的護理，特別是對血糖的控制是十分重要的；術后加強監護，預防并發癥的出現，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。本例患者通過有效的血糖監測及術后腹部體征、各引流管情況的觀察，很好地預防了術后并發癥的發生，使患者順利渡過了圍手術期，縮短了患者的住院時間，對患者臨床治療護理以及患者術后的康復具有重要意義。

綜上，對于胰腺癌行腹腔鏡下全胰切除術合并 2 型糖尿病患者圍手術期的綜合護理干預，特別是對于患者術后血糖的及時監測和針對性的護理，有效預防了患者并發癥的發生，有利于患者的早日康復。