病例介紹　患兒，女，1 歲 5 個月。因家長發現患兒眼位偏斜 1 個月，于 2015 年 7 月 7 日來我院眼科斜視門診就診。眼部專科檢查：左眼注視不良，33 cm 角膜映光–15°，雙眼角膜透明，直徑約 12 mm，晶狀體透明，右眼眼底未見異常，左眼眼底視盤顏色較蒼白，視網膜血管較細，重度豹紋狀眼底改變。驗光結果：右眼球鏡度數平光，柱鏡度數+2.0 D，軸向 90°；左眼球鏡度數–3.0 D，柱鏡度數–3.0 D，軸向 180°。青光眼專科門診就診，接觸式眼壓計測量雙眼眼壓最高為 5.5/5=17.30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼部 A 型超聲測眼軸右眼為 20.34 mm，左眼為 22.06 mm。進一步小兒眼底病專科門診就診，散瞳檢查周邊眼底發現左眼視網膜血管未長至周邊。既往病史回顧：患兒胎齡 39 周，剖宮產出，出生時體質量 3 410 g，無宮內窘迫及產后窒息史，剛出生軀干及四肢出現紅色斑狀皰疹，初診為新生兒暫時性膿皰性黑病變，給予對癥等治療，現患兒軀干及四肢可見呈大片潑墨狀、漩渦狀的灰褐色沉著斑（圖 1）。病程中無驚厥、抽搐、黃疸，出生后母乳喂養至 6 個月添加輔食，生長發育同正常小兒，母孕期無特殊病感冒及用藥史，否認家族中存在類似皮膚病變者。父母非近親結婚，母親孕 3 產 2，流產 1 次，父母身體健康，有 1 位 6 歲的姐姐，體健，皮膚無色素沉著，眼部檢查未發現異常。患兒入院后全身麻醉下行眼底彩照及眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）。眼底彩照顯示：右眼底彩照未見異常（圖 2a）；左眼視盤蒼白，邊界清楚，盤周可透見脈絡膜血管，色素分布不均勻，視網膜血管細，未長至周邊（圖 2b）。FFA 顯示：右眼未見異常（圖 3a），左眼眼底周邊視網膜各象限可見無血管區，血管較細，周邊血管走行紆曲，末梢分支增多（圖 3b），下方及鼻側大量血管吻合支形成，血管襻樣改變（圖 3c），顳側視網膜血管末端擴張呈指突狀，晚期大量熒光素滲漏（圖 3d）。患兒發育良好，已萌出 4 顆牙，未見錐形齒和釘狀齒，毛發及指甲未見異常。頭顱 MRI 顯示腦白質發育不全。基因檢測結果：B 細胞編碼 κ 輕鏈多肽抑制基因（inhibitor of nuclear factor kappa B kinase subunit gamma，IKBKG）（NEMO）基因重組 （圖4、5）。最終診斷：色素失禁癥（Incontinentia pigmenti，IP），伴眼并發癥。

圖1 患兒下肢皮膚彩色像 下肢可見大片潑墨狀、旋渦狀的灰褐色色素沉著斑（黑箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患兒眼底彩照

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患兒眼底血管造影 a. 右眼未見異常；b. 左眼視網膜血管走行紆曲，周邊大片無血管區，大量血管吻合支（白箭），末梢血管擴張，滲漏熒光素（黑箭）；c. 左眼周邊視網膜大片無血管區，血管分支增多，走行紆曲，呈血管襻樣改變（白箭），末梢血管擴張呈指突狀，伴熒光素滲漏（黑箭）；d. 左眼周邊視網膜存在無血管區，末梢血管擴張呈指突狀，伴熒光素滲漏（黑箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖4 患兒基因檢查報告

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖5 針對 IKBKG 基因的正常對照樣本與先證者樣本同組進行 PCR 的電泳結果

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　IP 是一種累及皮膚、眼部、神經系統、骨骼牙齒等外胚層組織的少見的 X 連鎖顯性遺傳性疾病^[1]，其致病基因主要為 IKBKG，又稱 NEMO 基因，約 70% 的 IP 患者可檢測到 NEMO 基因的突變。其 90% 為 NEMO 基因內共有序列 NEMOΔ4-10 缺失，只有 10% 為微小突變^[2-3]。純合子的男性大多數胎死宮內，少數可以存活，大多都病情嚴重，存在嚴重的神經系統及眼部病變，預后差。然而大部分女性因為 X 染色體的選擇性失活而存活下來（萊昂假說）^[4]，病情輕重程度不一，故 IP 以女性多見，男女比例約為 1∶10^[5]。IP 主要累及皮膚、神經系統、眼部、牙齒、骨骼、毛發等外胚層組織。典型的皮膚損害一般分為4期，分別為囊泡期、疣狀皮疹期、色素沉著期及萎縮期^[6]。本例患兒出生時為第 2 期皮損改變，由于被誤診為新生兒暫時性膿皰性黑病變，而延遲了來眼科就診的時間。有些患兒出生的皮損改變還未發展到典型的色素沉著期，易誤診為其他常見的皮膚病變，增加疾病診斷的難度，難以早期篩查其他系統的病變。

皮膚改變為 IP 患兒最明顯及最早出現的癥狀及體征，但難以早期發現的眼部及神經系統病變對病情的預后有重要意義，約有 35% 的 IP 患者合并眼部異常^[7]。眼部病變多為單側病變，雙眼病變者多不對稱，其中以眼底視網膜血管異常最常見，主要表現為：周邊視網膜無血管區、血管走行紆曲、分支增多、末梢血管擴張、血管吻合支及末梢血管襻形成等，病情嚴重者出現新生血管、玻璃體積血及牽拉性視網膜脫離等^[8]。其他眼部表現還包括先天性白內障、近視、眼球震顫、斜視、藍色鞏膜、角膜混濁、結膜色素化、假性膠質瘤等。眼底視網膜血管異常多位于周邊部視網膜，這些眼底改變有時難以與小兒常見的早產兒視網膜病變、家族性滲出性玻璃體視網膜病變等鑒別，FFA 檢查能更加形象直觀地觀察視網膜血管病變形態特征。早產兒視網膜病變在有吸氧史的早產兒多見，周邊無血管區和血管區分界線呈嵴樣隆起明顯，繼之發生視網膜血管擴張增殖伴纖維血管增殖等典型表現；家族性滲出性玻璃體視網膜病變在 FFA 上多表現為周邊血管走行僵直，多雙眼受累，而 IP 眼底血管病變典型表現為血管分支增多，走行紆曲伴大量血管吻合支或血管襻樣改變；對于病史、家族史的詢問及基因檢測更加有助于和這些疾病的鑒別。本例患兒已行基因檢測，發現致病基因 IKBKG（NEMO）基因重組，診斷更加明確。IP 患兒合并眼部病變的比例相對較高，且早期病情重進展快，在1歲內發生視網膜脫離的幾率高^[9]，對于明確診斷為 IP 的患兒，應該及時找眼底專科醫生行眼底檢查，必要時行眼底血管造影明確病情，指導進一步治療。作為一名醫師，要充分掌握 IP 各個系統的臨床表現，多科合作，及早發現病情變化，密切隨訪觀察，提高患兒預后。

病例介紹　患兒，女，1 歲 5 個月。因家長發現患兒眼位偏斜 1 個月，于 2015 年 7 月 7 日來我院眼科斜視門診就診。眼部專科檢查：左眼注視不良，33 cm 角膜映光–15°，雙眼角膜透明，直徑約 12 mm，晶狀體透明，右眼眼底未見異常，左眼眼底視盤顏色較蒼白，視網膜血管較細，重度豹紋狀眼底改變。驗光結果：右眼球鏡度數平光，柱鏡度數+2.0 D，軸向 90°；左眼球鏡度數–3.0 D，柱鏡度數–3.0 D，軸向 180°。青光眼專科門診就診，接觸式眼壓計測量雙眼眼壓最高為 5.5/5=17.30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼部 A 型超聲測眼軸右眼為 20.34 mm，左眼為 22.06 mm。進一步小兒眼底病專科門診就診，散瞳檢查周邊眼底發現左眼視網膜血管未長至周邊。既往病史回顧：患兒胎齡 39 周，剖宮產出，出生時體質量 3 410 g，無宮內窘迫及產后窒息史，剛出生軀干及四肢出現紅色斑狀皰疹，初診為新生兒暫時性膿皰性黑病變，給予對癥等治療，現患兒軀干及四肢可見呈大片潑墨狀、漩渦狀的灰褐色沉著斑（圖 1）。病程中無驚厥、抽搐、黃疸，出生后母乳喂養至 6 個月添加輔食，生長發育同正常小兒，母孕期無特殊病感冒及用藥史，否認家族中存在類似皮膚病變者。父母非近親結婚，母親孕 3 產 2，流產 1 次，父母身體健康，有 1 位 6 歲的姐姐，體健，皮膚無色素沉著，眼部檢查未發現異常。患兒入院后全身麻醉下行眼底彩照及眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）。眼底彩照顯示：右眼底彩照未見異常（圖 2a）；左眼視盤蒼白，邊界清楚，盤周可透見脈絡膜血管，色素分布不均勻，視網膜血管細，未長至周邊（圖 2b）。FFA 顯示：右眼未見異常（圖 3a），左眼眼底周邊視網膜各象限可見無血管區，血管較細，周邊血管走行紆曲，末梢分支增多（圖 3b），下方及鼻側大量血管吻合支形成，血管襻樣改變（圖 3c），顳側視網膜血管末端擴張呈指突狀，晚期大量熒光素滲漏（圖 3d）。患兒發育良好，已萌出 4 顆牙，未見錐形齒和釘狀齒，毛發及指甲未見異常。頭顱 MRI 顯示腦白質發育不全。基因檢測結果：B 細胞編碼 κ 輕鏈多肽抑制基因（inhibitor of nuclear factor kappa B kinase subunit gamma，IKBKG）（NEMO）基因重組 （圖4、5）。最終診斷：色素失禁癥（Incontinentia pigmenti，IP），伴眼并發癥。

圖1 患兒下肢皮膚彩色像 下肢可見大片潑墨狀、旋渦狀的灰褐色色素沉著斑（黑箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患兒眼底彩照

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患兒眼底血管造影 a. 右眼未見異常；b. 左眼視網膜血管走行紆曲，周邊大片無血管區，大量血管吻合支（白箭），末梢血管擴張，滲漏熒光素（黑箭）；c. 左眼周邊視網膜大片無血管區，血管分支增多，走行紆曲，呈血管襻樣改變（白箭），末梢血管擴張呈指突狀，伴熒光素滲漏（黑箭）；d. 左眼周邊視網膜存在無血管區，末梢血管擴張呈指突狀，伴熒光素滲漏（黑箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖4 患兒基因檢查報告

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖5 針對 IKBKG 基因的正常對照樣本與先證者樣本同組進行 PCR 的電泳結果

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　IP 是一種累及皮膚、眼部、神經系統、骨骼牙齒等外胚層組織的少見的 X 連鎖顯性遺傳性疾病^[1]，其致病基因主要為 IKBKG，又稱 NEMO 基因，約 70% 的 IP 患者可檢測到 NEMO 基因的突變。其 90% 為 NEMO 基因內共有序列 NEMOΔ4-10 缺失，只有 10% 為微小突變^[2-3]。純合子的男性大多數胎死宮內，少數可以存活，大多都病情嚴重，存在嚴重的神經系統及眼部病變，預后差。然而大部分女性因為 X 染色體的選擇性失活而存活下來（萊昂假說）^[4]，病情輕重程度不一，故 IP 以女性多見，男女比例約為 1∶10^[5]。IP 主要累及皮膚、神經系統、眼部、牙齒、骨骼、毛發等外胚層組織。典型的皮膚損害一般分為4期，分別為囊泡期、疣狀皮疹期、色素沉著期及萎縮期^[6]。本例患兒出生時為第 2 期皮損改變，由于被誤診為新生兒暫時性膿皰性黑病變，而延遲了來眼科就診的時間。有些患兒出生的皮損改變還未發展到典型的色素沉著期，易誤診為其他常見的皮膚病變，增加疾病診斷的難度，難以早期篩查其他系統的病變。

皮膚改變為 IP 患兒最明顯及最早出現的癥狀及體征，但難以早期發現的眼部及神經系統病變對病情的預后有重要意義，約有 35% 的 IP 患者合并眼部異常^[7]。眼部病變多為單側病變，雙眼病變者多不對稱，其中以眼底視網膜血管異常最常見，主要表現為：周邊視網膜無血管區、血管走行紆曲、分支增多、末梢血管擴張、血管吻合支及末梢血管襻形成等，病情嚴重者出現新生血管、玻璃體積血及牽拉性視網膜脫離等^[8]。其他眼部表現還包括先天性白內障、近視、眼球震顫、斜視、藍色鞏膜、角膜混濁、結膜色素化、假性膠質瘤等。眼底視網膜血管異常多位于周邊部視網膜，這些眼底改變有時難以與小兒常見的早產兒視網膜病變、家族性滲出性玻璃體視網膜病變等鑒別，FFA 檢查能更加形象直觀地觀察視網膜血管病變形態特征。早產兒視網膜病變在有吸氧史的早產兒多見，周邊無血管區和血管區分界線呈嵴樣隆起明顯，繼之發生視網膜血管擴張增殖伴纖維血管增殖等典型表現；家族性滲出性玻璃體視網膜病變在 FFA 上多表現為周邊血管走行僵直，多雙眼受累，而 IP 眼底血管病變典型表現為血管分支增多，走行紆曲伴大量血管吻合支或血管襻樣改變；對于病史、家族史的詢問及基因檢測更加有助于和這些疾病的鑒別。本例患兒已行基因檢測，發現致病基因 IKBKG（NEMO）基因重組，診斷更加明確。IP 患兒合并眼部病變的比例相對較高，且早期病情重進展快，在1歲內發生視網膜脫離的幾率高^[9]，對于明確診斷為 IP 的患兒，應該及時找眼底專科醫生行眼底檢查，必要時行眼底血管造影明確病情，指導進一步治療。作為一名醫師，要充分掌握 IP 各個系統的臨床表現，多科合作，及早發現病情變化，密切隨訪觀察，提高患兒預后。