病例介紹　患者，女，26 歲。我院門診診斷為先天性心臟病，房間隔 2 處缺損（冠狀動脈竇型+繼發孔型），房水平左向右分流，三尖瓣反流（中度），于 2015 年 8 月收入我院心血管外科。完善術前檢查后，患者于 2015 年 8 月 27 日在全身麻醉（全麻）體外循環下行“冠狀靜脈竇型房間隔缺損及中央型房間隔缺損修補術，三尖瓣成形術”。術后重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）監護，心包縱隔引流管通暢，引流量不多。給予強心，利尿，擴容，糾酸，維持血糖、酸堿內環境穩定及電解質平衡等對癥支持治療，術后第 1 天病情穩定轉回病房。術后第 4 天，患者訴呼吸困難、心慌、咯血，心率 130 次/min，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO₂） 80%，血壓 70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），轉入 ICU，立即行氣管插管，吸出大量血性痰，持續有創呼吸機輔助通氣，予動靜脈穿刺，行股動脈置管，予脈博指數持續心排血量監測，提示心臟功能好，循環血容量不足，外周阻力低，血管外肺水增加，予腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農靜脈泵入，補液輸血等對癥處理后，血壓維持在 110～120/70～80 mm Hg，心率 100 次/min，SpO₂ 100%。行胸部增強 CT+血管重建示：右肺及左肺下葉實變影，左肺上葉見少許淡薄斑片影，胸骨術后改變，前縱隔少量積氣；心臟稍增大，心包膜稍增厚，心包積液；右肺靜脈顯影不清，左心房下方見邊界較清晰的團狀影，局部似延續至右肺內，強化較左心房延遲，顯影差，肺動脈干增粗，直徑約 4.4 cm。考慮患者存在肺靜脈引流不暢，當晚急診行“剖胸探查房間隔缺損修補術”，術中見：右心長大，右側胸腔積液，右肺實變；冠狀靜脈竇及中央型房間隔缺損補片完好，無殘余分流，靜脈竇補片壓力高；三尖瓣無反流。術中逐漸減流量，完全停體外循環機后出現 SpO₂ 迅速下降，心率、血壓隨之下降，纖維支氣管鏡吸痰后氧合仍差；術中體外循環下，通過股靜脈-右頸內靜脈插管建立體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助支持治療，轉回 ICU。術后 ECMO 支持，病情漸穩定，第 5 天起每日俯臥位通氣 4 h，ECMO 支持，第 8 天成功撤 ECMO 機。第 9 天行氣管切開術，第 12 天停呼吸機，第 14 天封堵氣管切開口，鼻塞吸氧，轉出 ICU，第 22 天康復出院。

護理　① ECMO 的管理。A. ECMO 機器的管理。成立 ECMO 管理小組，專人專職負責 ECMO 管道及 ECMO 機器的運行，做好流量、離心泵轉速、實際水溫、氧濃度、氣流量等 ECMO 運行參數的記錄。通常情況下影響流量的因素主要是流量計顯示不穩，靜脈管路抖動，靜脈管路負壓、容量不足，插管位置不當，轉速過高，管路扭曲，患者煩躁、咳嗽等，ECMO 專職人員需調整插管位置，維持氧合器泵前負壓 30 mm Hg^[1]，密切監測 ECMO 的流量。B. ECMO 管道的管理。定時檢查管路，排除折彎、栓塞等情況，保持 ECMO 管路通暢，妥善固定，檢查各管路接口是否連接緊密，有無氣泡、滲血，翻身時保護管路，避免牽拉、滑脫。如有異常，報告醫生處理。C. ECMO 穿刺部位的管理。股靜脈置管會影響下肢靜脈回流，插管部位滲血也會壓迫股靜脈，易導致下肢腫脹，引起下肢缺血，下肢缺血是股靜脈置管的嚴重并發癥，在護理時應抬高置管肢體并制動，觀察置管下肢血運情況，有無僵硬、蒼白、腫脹，每小時監測足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚溫度、顏色，每小時被動按摩肢體，每 4 小時測量雙下肢腿圍，測量要定位、定皮尺并與對側肢體作比較。必要時行下肢多普勒超聲檢查，判斷血流情況。頸靜脈置管處妥善固定，用大敷貼張貼后，再用繃帶繞頭纏繞行 2 次固定，減少滑脫的風險。D. ECMO 患者輸液管理。盡量避免大分子物質的輸入，如脂肪乳、丙泊酚。因為脂肪乳與機器接觸后，會加速微孔膜氧合器的血漿滲漏，縮短機器使用的壽命^[2]。輸注血小板應在膜肺后快速輸注，禁止外周穿刺、抽血，減少穿刺點的出血。記錄小時入量，控制輸入液體的速度，使用容量泵輸注液體，記錄小時尿量，觀察尿液的顏色、性狀。

② 氣道的管理。ECMO 輔助期間，為了讓肺“休息”，最大限度減少呼吸機所致肺損傷，呼吸機參數設置時選用低頻、低容模式，防止壓力和高濃度氧對肺的損傷，讓肺休息或最大限度保護性通氣。該患者呼吸機參數設置為呼吸頻率 10 次/min，壓力支持 10 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），呼氣末正壓 10 cm H₂O。密切觀察呼吸機參數變化、患者呼吸形態及SpO₂，結合血氣分析結果調整呼吸機參數。同時加強氣道管理，使用封閉式吸痰管吸痰，每日行纖維支氣管鏡吸痰，及時清除呼吸道分泌物，吸痰時注意無菌操作并注意觀察痰液的量、色、性質。使用單加熱呼吸機管道，保持呼吸道濕化和溫化，床頭抬高 30°，預防呼吸機相關性肺炎發生。

③ 常規激活凝血時間（activated clotting time，ACT）的監測。出血是 ECMO 最主要的并發癥^[3]。ECMO 時全身肝素化、機器轉流過程中凝血因子破壞、血小板減少、凝血功能下降、纖溶亢進都使機體凝血機制破壞，是導致出血的主要原因，其他常見原因還有外科性出血、肝素用量過大等^[4]。ECMO 期間，每天常規監測 ACT，每 2～4 小時 1 次，根據 ACT 調整肝素用量。無活動性出血 ACT 維持在 160～200 s，有活動性出血 ACT 維持在 130～160 s，血細胞比容>40%，血小板計數>100×10⁹/L。術后觀察心包縱隔引流情況，皮膚黏膜有無淤點淤斑，插管處、鼻腔、氣管、胃腸道有無出血，大小便顏色，特別要觀察患者的神志及瞳孔變化，警惕顱內出血。減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，通過有創動脈置管采取血標本。

④ 血流動力學、動脈血氣分析監測。在 ECMO 輔助期間嚴密監測血流動力學及血氣分析的變化，ECMO 轉流過程中，既要滿足機體主要臟器和組織血氧供應，又要使心肺器官得到充分休息^[5]。主要監測患者的心率、有創動脈血壓、SpO₂、中心靜脈壓。每 2～4 小時監測 1 次血氣分析，監測患者的動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、混合靜脈血氧飽和度、電解質、血糖、乳酸，密切觀察生命體征，調節血管活性藥物的劑量，根據病情調節 ECMO 的離心泵轉速和流量，觀察 ECMO 輔助的效果，調節呼吸機參數，使患者得到更好的治療。

⑤ 感染預防與控制。ECMO 治療期間由于患者免疫力低下，應嚴格執行手衛生，嚴格無菌操作，做好床旁隔離，有條件者置入單間病房，每日對患者使用的儀器及床單位消毒 3 次，家屬探視時穿隔離衣，并做手衛生，減少外源性感染的機會。觀察患者體溫變化，每 1～2 天監測 1 次血培養、痰培養、尿培養，根據培養結果合理選擇抗菌藥物。該患者第 2 次手術后，醫生考慮再次手術，并進行了股靜脈-右頸內靜脈插管，ECMO 的治療，使用萬古霉素 0.5 g、3 次/d，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 1.5 g、3 次/d 靜脈輸注預防感染，術后患者未發生感染。

⑥ 體位療法。A. 俯臥位通氣前準備。評估患者，該患者右肺實變，術后第 5 天循環漸穩定，向患者及家屬解釋俯臥位通氣的目的后，每日行俯臥位通氣 4 h。通氣前吸痰，暫停管喂，使用丙泊酚加嗎啡鎮靜，減少患者不安帶來的不適，取下心電監護電極片，準備 5 個新的電極片，3～4 個軟枕。B. 俯臥位通氣的實施。共需 6 人，1 人（此人為醫生或呼吸治療師或高年資護士）統籌指揮，做好分工，其余 5 人配合，操作時注意 ECMO 管道、氣管插管等各管道妥善固定，避免滑脫。第 1 人在患者床頭，保護氣管插管、頸靜脈插管、胃管等管道，發口令安排，第 2 人在患者右側床頭，保護右側上部各種管道，第 3 人在患者右側床中部，保護股靜脈插管、尿管，第 4 人在患者左側床頭，保護左側上部管道，第 5 人在患者左側床中部，保護左側下部管道，第 6 人在床尾，保護下肢各管道及 ECMO 管道。準備就緒后，第 1 人發出翻身指令，第 2、3、4、5 人將患者抬起，移向床的一側，先翻身于側臥，站于對側的兩人在患者雙肩部、髂部、膝部、足部墊上軟枕，避免局部皮膚受壓，然后把患者翻身于俯臥，雙手高過頭部，放于軟枕上，并約束，頭偏向一側，翻身完畢，檢查氣管插管位置，各管道的位置是否通暢，將電極片貼于患者背部，連接監護儀繼續監護。C. 俯臥位通氣的注意事項。俯臥位可引起皮膚黏膜壓迫受損，氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等^[6]。為防止并發癥出現，患者充分鎮靜，減少管道滑出的風險，俯臥位過程中注意觀察 ECMO、呼吸機是否正常工作。通氣過程中如病情變化，需立即停止俯臥位通氣。俯臥位前取下胸前電極片，俯臥位時貼于背部，避免電極片壓迫損傷皮膚。俯臥位通氣時，暫停管喂，避免誤吸及反流。俯臥位前充分吸痰，俯臥位時口鼻分泌物增多，及時吸出，保持氣道的通暢。患者使用俯臥位通暢后，肺部情況逐漸好轉。

討論　ECMO 是用人工肺取代或部分取代病肺進行氧合和排除二氧化碳，并進行有效的輔助循環，從而使全身的氧氣供應和血流動力學處于相對穩定狀態，使患者的肺和心臟得到充分的休息^[7]。體外膜肺是為衰竭的心臟和（或）肺臟提供暫時輔助支持作用的機械裝置。ECMO 在心臟外科手術后嚴重低心排和呼吸功能衰竭患者的搶救中具有重要作用^[8]。體外膜肺治療過程中使用俯臥位通氣可改善通氣血流比，氣管內分泌物由于重力作用，得到良好引流，心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少，減少肺的做工，讓肺得到“休息”。該患者房間隔缺損修補術后肺實變，通過體外膜肺治療及體位療法后，成功轉出 ICU 并康復出院。

綜上，ECMO 技術可有效維持心、肺等重要臟器的血供和氧供，充當了人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，為心肺功能的恢復贏得了救治時間^[9]。同時，體位改變使患者肺泡重新開放，加快肺部恢復，俯臥位通氣可增加功能殘氣量，改善通氣血流比，改善膈肌的運動，氣管內分泌物由于重力作用，得到良好引流，減少心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫，促進患者的恢復。

病例介紹　患者，女，26 歲。我院門診診斷為先天性心臟病，房間隔 2 處缺損（冠狀動脈竇型+繼發孔型），房水平左向右分流，三尖瓣反流（中度），于 2015 年 8 月收入我院心血管外科。完善術前檢查后，患者于 2015 年 8 月 27 日在全身麻醉（全麻）體外循環下行“冠狀靜脈竇型房間隔缺損及中央型房間隔缺損修補術，三尖瓣成形術”。術后重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）監護，心包縱隔引流管通暢，引流量不多。給予強心，利尿，擴容，糾酸，維持血糖、酸堿內環境穩定及電解質平衡等對癥支持治療，術后第 1 天病情穩定轉回病房。術后第 4 天，患者訴呼吸困難、心慌、咯血，心率 130 次/min，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO₂） 80%，血壓 70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），轉入 ICU，立即行氣管插管，吸出大量血性痰，持續有創呼吸機輔助通氣，予動靜脈穿刺，行股動脈置管，予脈博指數持續心排血量監測，提示心臟功能好，循環血容量不足，外周阻力低，血管外肺水增加，予腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農靜脈泵入，補液輸血等對癥處理后，血壓維持在 110～120/70～80 mm Hg，心率 100 次/min，SpO₂ 100%。行胸部增強 CT+血管重建示：右肺及左肺下葉實變影，左肺上葉見少許淡薄斑片影，胸骨術后改變，前縱隔少量積氣；心臟稍增大，心包膜稍增厚，心包積液；右肺靜脈顯影不清，左心房下方見邊界較清晰的團狀影，局部似延續至右肺內，強化較左心房延遲，顯影差，肺動脈干增粗，直徑約 4.4 cm。考慮患者存在肺靜脈引流不暢，當晚急診行“剖胸探查房間隔缺損修補術”，術中見：右心長大，右側胸腔積液，右肺實變；冠狀靜脈竇及中央型房間隔缺損補片完好，無殘余分流，靜脈竇補片壓力高；三尖瓣無反流。術中逐漸減流量，完全停體外循環機后出現 SpO₂ 迅速下降，心率、血壓隨之下降，纖維支氣管鏡吸痰后氧合仍差；術中體外循環下，通過股靜脈-右頸內靜脈插管建立體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助支持治療，轉回 ICU。術后 ECMO 支持，病情漸穩定，第 5 天起每日俯臥位通氣 4 h，ECMO 支持，第 8 天成功撤 ECMO 機。第 9 天行氣管切開術，第 12 天停呼吸機，第 14 天封堵氣管切開口，鼻塞吸氧，轉出 ICU，第 22 天康復出院。

護理　① ECMO 的管理。A. ECMO 機器的管理。成立 ECMO 管理小組，專人專職負責 ECMO 管道及 ECMO 機器的運行，做好流量、離心泵轉速、實際水溫、氧濃度、氣流量等 ECMO 運行參數的記錄。通常情況下影響流量的因素主要是流量計顯示不穩，靜脈管路抖動，靜脈管路負壓、容量不足，插管位置不當，轉速過高，管路扭曲，患者煩躁、咳嗽等，ECMO 專職人員需調整插管位置，維持氧合器泵前負壓 30 mm Hg^[1]，密切監測 ECMO 的流量。B. ECMO 管道的管理。定時檢查管路，排除折彎、栓塞等情況，保持 ECMO 管路通暢，妥善固定，檢查各管路接口是否連接緊密，有無氣泡、滲血，翻身時保護管路，避免牽拉、滑脫。如有異常，報告醫生處理。C. ECMO 穿刺部位的管理。股靜脈置管會影響下肢靜脈回流，插管部位滲血也會壓迫股靜脈，易導致下肢腫脹，引起下肢缺血，下肢缺血是股靜脈置管的嚴重并發癥，在護理時應抬高置管肢體并制動，觀察置管下肢血運情況，有無僵硬、蒼白、腫脹，每小時監測足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚溫度、顏色，每小時被動按摩肢體，每 4 小時測量雙下肢腿圍，測量要定位、定皮尺并與對側肢體作比較。必要時行下肢多普勒超聲檢查，判斷血流情況。頸靜脈置管處妥善固定，用大敷貼張貼后，再用繃帶繞頭纏繞行 2 次固定，減少滑脫的風險。D. ECMO 患者輸液管理。盡量避免大分子物質的輸入，如脂肪乳、丙泊酚。因為脂肪乳與機器接觸后，會加速微孔膜氧合器的血漿滲漏，縮短機器使用的壽命^[2]。輸注血小板應在膜肺后快速輸注，禁止外周穿刺、抽血，減少穿刺點的出血。記錄小時入量，控制輸入液體的速度，使用容量泵輸注液體，記錄小時尿量，觀察尿液的顏色、性狀。

② 氣道的管理。ECMO 輔助期間，為了讓肺“休息”，最大限度減少呼吸機所致肺損傷，呼吸機參數設置時選用低頻、低容模式，防止壓力和高濃度氧對肺的損傷，讓肺休息或最大限度保護性通氣。該患者呼吸機參數設置為呼吸頻率 10 次/min，壓力支持 10 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），呼氣末正壓 10 cm H₂O。密切觀察呼吸機參數變化、患者呼吸形態及SpO₂，結合血氣分析結果調整呼吸機參數。同時加強氣道管理，使用封閉式吸痰管吸痰，每日行纖維支氣管鏡吸痰，及時清除呼吸道分泌物，吸痰時注意無菌操作并注意觀察痰液的量、色、性質。使用單加熱呼吸機管道，保持呼吸道濕化和溫化，床頭抬高 30°，預防呼吸機相關性肺炎發生。

③ 常規激活凝血時間（activated clotting time，ACT）的監測。出血是 ECMO 最主要的并發癥^[3]。ECMO 時全身肝素化、機器轉流過程中凝血因子破壞、血小板減少、凝血功能下降、纖溶亢進都使機體凝血機制破壞，是導致出血的主要原因，其他常見原因還有外科性出血、肝素用量過大等^[4]。ECMO 期間，每天常規監測 ACT，每 2～4 小時 1 次，根據 ACT 調整肝素用量。無活動性出血 ACT 維持在 160～200 s，有活動性出血 ACT 維持在 130～160 s，血細胞比容>40%，血小板計數>100×10⁹/L。術后觀察心包縱隔引流情況，皮膚黏膜有無淤點淤斑，插管處、鼻腔、氣管、胃腸道有無出血，大小便顏色，特別要觀察患者的神志及瞳孔變化，警惕顱內出血。減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，通過有創動脈置管采取血標本。

④ 血流動力學、動脈血氣分析監測。在 ECMO 輔助期間嚴密監測血流動力學及血氣分析的變化，ECMO 轉流過程中，既要滿足機體主要臟器和組織血氧供應，又要使心肺器官得到充分休息^[5]。主要監測患者的心率、有創動脈血壓、SpO₂、中心靜脈壓。每 2～4 小時監測 1 次血氣分析，監測患者的動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、混合靜脈血氧飽和度、電解質、血糖、乳酸，密切觀察生命體征，調節血管活性藥物的劑量，根據病情調節 ECMO 的離心泵轉速和流量，觀察 ECMO 輔助的效果，調節呼吸機參數，使患者得到更好的治療。

⑤ 感染預防與控制。ECMO 治療期間由于患者免疫力低下，應嚴格執行手衛生，嚴格無菌操作，做好床旁隔離，有條件者置入單間病房，每日對患者使用的儀器及床單位消毒 3 次，家屬探視時穿隔離衣，并做手衛生，減少外源性感染的機會。觀察患者體溫變化，每 1～2 天監測 1 次血培養、痰培養、尿培養，根據培養結果合理選擇抗菌藥物。該患者第 2 次手術后，醫生考慮再次手術，并進行了股靜脈-右頸內靜脈插管，ECMO 的治療，使用萬古霉素 0.5 g、3 次/d，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 1.5 g、3 次/d 靜脈輸注預防感染，術后患者未發生感染。

⑥ 體位療法。A. 俯臥位通氣前準備。評估患者，該患者右肺實變，術后第 5 天循環漸穩定，向患者及家屬解釋俯臥位通氣的目的后，每日行俯臥位通氣 4 h。通氣前吸痰，暫停管喂，使用丙泊酚加嗎啡鎮靜，減少患者不安帶來的不適，取下心電監護電極片，準備 5 個新的電極片，3～4 個軟枕。B. 俯臥位通氣的實施。共需 6 人，1 人（此人為醫生或呼吸治療師或高年資護士）統籌指揮，做好分工，其余 5 人配合，操作時注意 ECMO 管道、氣管插管等各管道妥善固定，避免滑脫。第 1 人在患者床頭，保護氣管插管、頸靜脈插管、胃管等管道，發口令安排，第 2 人在患者右側床頭，保護右側上部各種管道，第 3 人在患者右側床中部，保護股靜脈插管、尿管，第 4 人在患者左側床頭，保護左側上部管道，第 5 人在患者左側床中部，保護左側下部管道，第 6 人在床尾，保護下肢各管道及 ECMO 管道。準備就緒后，第 1 人發出翻身指令，第 2、3、4、5 人將患者抬起，移向床的一側，先翻身于側臥，站于對側的兩人在患者雙肩部、髂部、膝部、足部墊上軟枕，避免局部皮膚受壓，然后把患者翻身于俯臥，雙手高過頭部，放于軟枕上，并約束，頭偏向一側，翻身完畢，檢查氣管插管位置，各管道的位置是否通暢，將電極片貼于患者背部，連接監護儀繼續監護。C. 俯臥位通氣的注意事項。俯臥位可引起皮膚黏膜壓迫受損，氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等^[6]。為防止并發癥出現，患者充分鎮靜，減少管道滑出的風險，俯臥位過程中注意觀察 ECMO、呼吸機是否正常工作。通氣過程中如病情變化，需立即停止俯臥位通氣。俯臥位前取下胸前電極片，俯臥位時貼于背部，避免電極片壓迫損傷皮膚。俯臥位通氣時，暫停管喂，避免誤吸及反流。俯臥位前充分吸痰，俯臥位時口鼻分泌物增多，及時吸出，保持氣道的通暢。患者使用俯臥位通暢后，肺部情況逐漸好轉。

討論　ECMO 是用人工肺取代或部分取代病肺進行氧合和排除二氧化碳，并進行有效的輔助循環，從而使全身的氧氣供應和血流動力學處于相對穩定狀態，使患者的肺和心臟得到充分的休息^[7]。體外膜肺是為衰竭的心臟和（或）肺臟提供暫時輔助支持作用的機械裝置。ECMO 在心臟外科手術后嚴重低心排和呼吸功能衰竭患者的搶救中具有重要作用^[8]。體外膜肺治療過程中使用俯臥位通氣可改善通氣血流比，氣管內分泌物由于重力作用，得到良好引流，心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少，減少肺的做工，讓肺得到“休息”。該患者房間隔缺損修補術后肺實變，通過體外膜肺治療及體位療法后，成功轉出 ICU 并康復出院。

綜上，ECMO 技術可有效維持心、肺等重要臟器的血供和氧供，充當了人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，為心肺功能的恢復贏得了救治時間^[9]。同時，體位改變使患者肺泡重新開放，加快肺部恢復，俯臥位通氣可增加功能殘氣量，改善通氣血流比，改善膈肌的運動，氣管內分泌物由于重力作用，得到良好引流，減少心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫，促進患者的恢復。