引用本文： 王穎莉, 毛凌, 鄒莉. 經外周穿刺置入的中心靜脈導管留置期間導管多處彎曲移位一例. 華西醫學, 2017, 32(7): 1135-1136. doi: 10.7507/1002-0179.201510172 復制
病例介紹 患者，男，50 歲。確診非霍奇金淋巴瘤 1+ 年，于 2015 年 5 月 12 日在四川大學華西醫院行第 14 次化學療法（化療）。患者帶入左上肢肘上 10 cm 經貴要靜脈置入的巴德耐高壓 4F 單腔管路，置入時間 2014 年 11 月 19 日，已留置 175 d。在化療前常規進行經外周穿刺置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）維護時發現，回抽無回血，7 號輸液針重力輸液，滴速 80 滴/min。患者上臂無腫脹，雙側臂圍一致，導管外露約 0.5 cm。查看最初置管記錄，置入深度 42 cm，外露 0 cm，胸部 X 線檢查定位導管尖端位于第 6 胸椎水平。和患者溝通后，行胸部 X 線檢查對導管尖端進行定位：導管尖端在上腔靜脈內，位于第 5 胸椎水平，但導管在左側腋靜脈和鎖骨下靜脈內的走行發生 6 處波浪形彎曲（圖 1），有導管移位發生。根據 2 張 X 線檢查結果圖對導管尖端的定位，測算出導管尖端退后約 2.5 cm，而導管外露部分增加 0.5 cm，推算出在左腋靜脈和鎖骨下靜脈內發生的 6 處導管彎曲導致管道尖端退后約 2.5 cm。與患者充分溝通，征得患者同意后，給予手法復位，退管調整彎曲的導管。囑患者端坐位，雙人配合，一人使用 50 mL 注射器勻速推注生理鹽水，另一人同時緩慢退管 2 cm。退管結束后，抽回血順暢，給予穩妥固定，7 號輸液針重力下滴速 150 滴/min。胸部 X 線檢查導管定位：導管尖端在上腔靜脈，位于第 5 胸椎水平，且導管走行順滑，未見彎曲、打折。患者于 2015 年 5 月 14 日順利完成本次化療出院。
圖1
患者胸部 X 線片
護理 PICC 在 X 線下可清晰顯影，清楚看到導管走行路徑和尖端位置。通過 X 線檢查進行定位一直是 PICC 尖端定位的金標準。美國靜脈輸液護理學會推薦 PICC 尖端應位于上腔靜脈內[1]。同時查閱文獻發現，導管尖端到達第 4～5 胸椎，尖端位置過淺；到達第 6～7 胸椎為最佳位置；位于或大于第 8 胸椎，尖端位置過深[2]。本例患者經 X 線檢查定位，雖導管多處波浪形彎曲，但其尖端仍在上腔靜脈內第 5 胸椎水平，可使用。為減少再次置管增加患者的痛苦和負擔，與患者充分溝通后暫不拔管，嘗試手法調節管道，同時為了避免送管引起的導管在體內盤旋打折和發生感染等相關并發癥，故決定通過根據測量推算出導管尖端移位的長度，進行退管來調節導管在血管內的彎曲移位。
手法調節發生移位的導管時，患者可采取端坐位或直立。調節退管的同時使用 50 mL 注射器生理鹽水沖管是為了給導管一個內力，有助于無導絲的 PICC 導管漂浮在血管中，使導管達到順滑狀態，利于導管調節[3]。調節當中要嚴格無菌操作，雙人配合好，退管動作輕穩，避免導管脫出。
日常生活中 PICC 患者可從事一般性工作、家務勞動和體育鍛煉。常規健康指導內容包括置管肢體不能提取超過 3 kg 重物和做一些大幅度動作，如：引體向上、拖舉啞鈴等持重鍛煉和游泳等劇烈運動。交代穿衣、脫衣時應謹慎，指導患者避免咳嗽、便秘等，預防上腔靜脈壓力增大所造成的導管自發性移位。患者掌握后可有效避免導管發生移位。本例患者對 PICC 的相關健康知識較熟悉，但只知道不能做的動作和活動有哪些，對這些動作可能會導致導管移位的原因理解不足，在遇到新的情況時無法正確應對。當右下肢無力，需幫助時，反復在置管側腋下攙扶，導致導管的多處彎曲移位。在今后的健康教育中應提高患者的預防意識，對新發生的情況要求助專業人員協助解決。
該患者經過手法調節，退管 2 cm，輸液流暢，但導管尖端可能的位置在上腔靜脈第 5 胸椎水平，較淺，易于脫出。給予穩妥固定導管，記錄導管外露長度。向患者強調各項可能會引起導管體內部分卷曲、打折、移位的原因，同時需注意觀察導管體外端部分，避免扭曲和打折。在進行導管維護時要固定穩妥，避免導管的進一步脫出，定期復查 X 線定位。
討論 經 PICC 可有效減少化療藥物滲出所致靜脈炎及局部組織壞死的危險，是目前腫瘤患者化療中廣泛使用的一種安全方便的靜脈給藥途徑。導管移位指在 PICC 留置期間，導管尖端位置發生改變，是 PICC 置管成功后留置期間的常見問題。國內惡性腫瘤患者 PICC 留置期間，導管移位的發生率為 6.94%[4]，國外則為 4%～38%[5]。導管移位不僅可能造成患者疼痛不適、輸液困難，還可明顯增加 PICC 其他并發癥的發生，導致液體滲漏、肢體腫脹疼痛等，直接影響導管的正常留置和臨床應用。本例患者導管在血管內的多處彎曲還增加了血管內導管破裂的風險。導管移位常導致不能完成治療而拔除導管，有時根據病情需要重新置管；反復多次送管或重新置管可導致機械性靜脈炎、感染、血栓等并發癥的發生。
導管移位可能與肢體頻繁活動、體位改變、劇烈咳嗽，穿刺部位等有關。導管尖端會隨著置管側上肢的活動發生輕微移位，甚至還會發生自主移位。有文獻報道 PICC 置管側上肢從內收到外展能導致導管尖端平均向上移動 2.1 cm[6]。而過度活動，可致導管漂移，卷曲和環繞以及打折等，引起導管損壞，影響導管的正常使用。詢問該患者病史，患者明確回答嚴格按照 PICC 置管期間肢體活動指導進行日常活動，無左上肢的頻繁活動和超范圍的活動，近期也無咳嗽、便秘等可能增加腹內壓的癥狀。家屬反映患者近 2 d右下肢無力，靠左下肢承力，家屬在攙扶患者時，多在左側，承力點為左側腋下。由此推測引起導管 6 處波浪型彎曲移位發生的主要原因是漂浮在血管內的導管反復受到擠壓、放松，使得該處導管發生盤旋打折和多處彎曲。
綜上所述，隨著 PICC 在腫瘤患者中的廣泛使用，PICC 的日常維護顯得尤為重要。本例患者發生的導管波浪形彎曲未見報道，因不影響使用，臨床中可能存在發生后未被發現的情況。提示在導管的使用和維護中要嚴格按照規范進行，發現異常及時排查，減少 PICC 導管并發癥的發生，增加導管的使用期限，同時定期進行導管的 X 線定位可能是必須的。對置管患者肢體活動的細致指導也是臨床工作中易忽視之處。當發生導管的移位改變時，在保證患者安全的前提下，盡可能手法調節，延長導管的使用期限，減少再次穿管帶給患者的痛苦和負擔，且在 X 線檢查下進行手法調節準確性更高。
病例介紹 患者，男，50 歲。確診非霍奇金淋巴瘤 1+ 年，于 2015 年 5 月 12 日在四川大學華西醫院行第 14 次化學療法（化療）。患者帶入左上肢肘上 10 cm 經貴要靜脈置入的巴德耐高壓 4F 單腔管路，置入時間 2014 年 11 月 19 日，已留置 175 d。在化療前常規進行經外周穿刺置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）維護時發現，回抽無回血，7 號輸液針重力輸液，滴速 80 滴/min。患者上臂無腫脹，雙側臂圍一致，導管外露約 0.5 cm。查看最初置管記錄，置入深度 42 cm，外露 0 cm，胸部 X 線檢查定位導管尖端位于第 6 胸椎水平。和患者溝通后，行胸部 X 線檢查對導管尖端進行定位：導管尖端在上腔靜脈內，位于第 5 胸椎水平，但導管在左側腋靜脈和鎖骨下靜脈內的走行發生 6 處波浪形彎曲（圖 1），有導管移位發生。根據 2 張 X 線檢查結果圖對導管尖端的定位，測算出導管尖端退后約 2.5 cm，而導管外露部分增加 0.5 cm，推算出在左腋靜脈和鎖骨下靜脈內發生的 6 處導管彎曲導致管道尖端退后約 2.5 cm。與患者充分溝通，征得患者同意后，給予手法復位，退管調整彎曲的導管。囑患者端坐位，雙人配合，一人使用 50 mL 注射器勻速推注生理鹽水，另一人同時緩慢退管 2 cm。退管結束后，抽回血順暢，給予穩妥固定，7 號輸液針重力下滴速 150 滴/min。胸部 X 線檢查導管定位：導管尖端在上腔靜脈，位于第 5 胸椎水平，且導管走行順滑，未見彎曲、打折。患者于 2015 年 5 月 14 日順利完成本次化療出院。
圖1
患者胸部 X 線片
護理 PICC 在 X 線下可清晰顯影，清楚看到導管走行路徑和尖端位置。通過 X 線檢查進行定位一直是 PICC 尖端定位的金標準。美國靜脈輸液護理學會推薦 PICC 尖端應位于上腔靜脈內[1]。同時查閱文獻發現，導管尖端到達第 4～5 胸椎，尖端位置過淺；到達第 6～7 胸椎為最佳位置；位于或大于第 8 胸椎，尖端位置過深[2]。本例患者經 X 線檢查定位，雖導管多處波浪形彎曲，但其尖端仍在上腔靜脈內第 5 胸椎水平，可使用。為減少再次置管增加患者的痛苦和負擔，與患者充分溝通后暫不拔管，嘗試手法調節管道，同時為了避免送管引起的導管在體內盤旋打折和發生感染等相關并發癥，故決定通過根據測量推算出導管尖端移位的長度，進行退管來調節導管在血管內的彎曲移位。
手法調節發生移位的導管時，患者可采取端坐位或直立。調節退管的同時使用 50 mL 注射器生理鹽水沖管是為了給導管一個內力，有助于無導絲的 PICC 導管漂浮在血管中，使導管達到順滑狀態，利于導管調節[3]。調節當中要嚴格無菌操作，雙人配合好，退管動作輕穩，避免導管脫出。
日常生活中 PICC 患者可從事一般性工作、家務勞動和體育鍛煉。常規健康指導內容包括置管肢體不能提取超過 3 kg 重物和做一些大幅度動作，如：引體向上、拖舉啞鈴等持重鍛煉和游泳等劇烈運動。交代穿衣、脫衣時應謹慎，指導患者避免咳嗽、便秘等，預防上腔靜脈壓力增大所造成的導管自發性移位。患者掌握后可有效避免導管發生移位。本例患者對 PICC 的相關健康知識較熟悉，但只知道不能做的動作和活動有哪些，對這些動作可能會導致導管移位的原因理解不足，在遇到新的情況時無法正確應對。當右下肢無力，需幫助時，反復在置管側腋下攙扶，導致導管的多處彎曲移位。在今后的健康教育中應提高患者的預防意識，對新發生的情況要求助專業人員協助解決。
該患者經過手法調節，退管 2 cm，輸液流暢，但導管尖端可能的位置在上腔靜脈第 5 胸椎水平，較淺，易于脫出。給予穩妥固定導管，記錄導管外露長度。向患者強調各項可能會引起導管體內部分卷曲、打折、移位的原因，同時需注意觀察導管體外端部分，避免扭曲和打折。在進行導管維護時要固定穩妥，避免導管的進一步脫出，定期復查 X 線定位。
討論 經 PICC 可有效減少化療藥物滲出所致靜脈炎及局部組織壞死的危險，是目前腫瘤患者化療中廣泛使用的一種安全方便的靜脈給藥途徑。導管移位指在 PICC 留置期間，導管尖端位置發生改變，是 PICC 置管成功后留置期間的常見問題。國內惡性腫瘤患者 PICC 留置期間，導管移位的發生率為 6.94%[4]，國外則為 4%～38%[5]。導管移位不僅可能造成患者疼痛不適、輸液困難，還可明顯增加 PICC 其他并發癥的發生，導致液體滲漏、肢體腫脹疼痛等，直接影響導管的正常留置和臨床應用。本例患者導管在血管內的多處彎曲還增加了血管內導管破裂的風險。導管移位常導致不能完成治療而拔除導管，有時根據病情需要重新置管；反復多次送管或重新置管可導致機械性靜脈炎、感染、血栓等并發癥的發生。
導管移位可能與肢體頻繁活動、體位改變、劇烈咳嗽，穿刺部位等有關。導管尖端會隨著置管側上肢的活動發生輕微移位，甚至還會發生自主移位。有文獻報道 PICC 置管側上肢從內收到外展能導致導管尖端平均向上移動 2.1 cm[6]。而過度活動，可致導管漂移，卷曲和環繞以及打折等，引起導管損壞，影響導管的正常使用。詢問該患者病史，患者明確回答嚴格按照 PICC 置管期間肢體活動指導進行日常活動，無左上肢的頻繁活動和超范圍的活動，近期也無咳嗽、便秘等可能增加腹內壓的癥狀。家屬反映患者近 2 d右下肢無力，靠左下肢承力，家屬在攙扶患者時，多在左側，承力點為左側腋下。由此推測引起導管 6 處波浪型彎曲移位發生的主要原因是漂浮在血管內的導管反復受到擠壓、放松，使得該處導管發生盤旋打折和多處彎曲。
綜上所述，隨著 PICC 在腫瘤患者中的廣泛使用，PICC 的日常維護顯得尤為重要。本例患者發生的導管波浪形彎曲未見報道，因不影響使用，臨床中可能存在發生后未被發現的情況。提示在導管的使用和維護中要嚴格按照規范進行，發現異常及時排查，減少 PICC 導管并發癥的發生，增加導管的使用期限，同時定期進行導管的 X 線定位可能是必須的。對置管患者肢體活動的細致指導也是臨床工作中易忽視之處。當發生導管的移位改變時，在保證患者安全的前提下，盡可能手法調節，延長導管的使用期限，減少再次穿管帶給患者的痛苦和負擔，且在 X 線檢查下進行手法調節準確性更高。
