引用本文： 陳美茹, 李玲利, 寧寧, 侯曉玲, 鄭珊. 快速康復流程下初次單側全髖關節置換術臨床效果的研究. 華西醫學, 2017, 32(5): 753-755. doi: 10.7507/1002-0179.201511093 復制
全髖關節置換術是重建髖關節功能、緩解疼痛、糾正畸形的有效治療手段[1]。隨著人們對生活質量要求的不斷提升，患者期望術后能快速而有效地回歸正常生活，因此臨床迫切需要新的醫護模式，能加快患者康復，減輕患者痛苦，同時節約醫療資源。快速康復理念是 2001 年由丹麥醫生 Henrik Kehlet 提出，意在通過一系列有醫學證據的圍手術期優化處理措施，減輕手術創傷應激反應，減少術后并發癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，以達到快速康復的目的[2-4]。近來，四川大學華西醫院骨關節外科正在快速康復流程下進行醫護管理及患者管理，在臨床工作中形成了良好的效果。其中，針對初次單側全髖關節置換術患者，我們已形成了成熟而有效的快速康復護理流程。本研究對比了快速康復流程與常規護理流程在初次單側全髖關節置換術患者中的應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2015 年 3 月—9 月在四川大學華西醫院骨關節外科行初次單側全髖關節置換術的患者為快速康復組，回顧性分析 2014 年 3 月—9 月行初次單側全髖關節置換術患者為常規護理組。納入標準：① 因骨關節炎、類風濕關節炎、股骨頭缺血壞死等髖關節病變行初次單側全髖關節置換術；② 年齡≤75 歲，體質量≤80 kg；③ 髖關節周圍肌肉肌力≥4 級；④ 血壓、血糖（或經治療后）在正常范圍，無嚴重心、肺、腎、肝等功能不全病史。排除標準：① 下肢短縮超過 3 cm；② 有髖關節感染、嚴重外傷及手術史；③ 重度跛行，每日行走距離<200 m。快速康復組和常規護理組分別納入患者 389 和 378 例，兩組患者在年齡、性別、體質量指數、病程、術前髖關節功能評分（Harris 評分）、術前疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
1.2 方法
常規護理方案：對患者集中進行全髖關節置換術的術前宣教，使其知曉圍手術期有關注意事項。手術前一晚睡眠不良者，予以地西泮，且開始禁飲禁食，回病房 4 h 后開始進食稀飯等流食，8 h 后恢復術前飲食。由管床醫生指導患者功能鍛煉，并制定鎮痛及鎮吐方案。術后第 1 天若引流量<10 mL/h 可拔出引流管。術后尿潴留及術中安置尿管患者，術后 24 h 后行膀胱功能鍛煉，再拔出尿管。
快速康復流程在常規護理基礎上采用如下措施：
1.2.1 心理支持 對患者進行所患疾病的認知教育。由管床護士對患者進行“一對一”的個體化術前教育，并由科室定期組織患者進行集中宣教，發放患者手冊并播放相關影像資料。讓患者建立醫患信任及治療信心，緩解心理壓力，主動參與治療。
1.2.2 建立生活習慣 每日清洗會陰及雙下肢，重點清洗手術部位。調整液體攝入方案，特別對于夜尿增多患者，建議液體攝入集中在白天。改善睡眠及作息規律，對于睡眠不良患者，予以藥物改善睡眠，在術前一晚給予地西泮。
1.2.3 營養與飲食 合理安排飲食，鼓勵攝入蛋白質。并請營養師評估營養狀況，對飲食不達標患者補充腸內營養制劑。術前 2 h 禁飲，術前 8 h 禁食，下午 16:00 后手術患者可于當日上午 07:00 前予以腸內營養劑或吃早餐。手術回病房后開始進食營養湯及電解質液，2 h 后進食稀飯等流食，4 h 后恢復術前飲食。
1.2.4 功能鍛煉 手術前后由康復護士早晚各 1 次指導并監督患者行功能鍛煉。患者自身安排功能鍛煉，20 次/h。手術結束患者清醒后即行踝關節跖曲背伸鍛煉及股四頭肌伸縮鍛煉。術后第 1 天于床上行患髖屈曲、伸直、外展鍛煉，并指導其行翻身等基本動作，行髖關節影像學檢查示無異常后，指導其下地行走及上廁所等日常動作。
1.2.5 鎮痛及鎮吐 術后傷口冰敷，予以非甾體類抗炎藥，并酌情予以羥考酮、曲馬多、哌替啶等阿片類鎮痛藥。選擇優化鎮吐方案：藥物包括地塞米松、胃腸動力藥、甲氧氯普胺、昂丹司瓊。
1.2.6 引流管及尿管 患者回病房后隨即打開引流管，觀察引流量，術后 6～8 h 若引流量<10 mL/h，則拔出引流管。術后尿潴留及術中安置尿管患者，指導其行膀胱功能訓練并在下地后拔除尿管，提倡早期拔除尿管。
1.3 觀察指標
搜集患者住院時間、拔引流管時間、關節活動度、VAS 評分及術后并發癥嘔吐、深靜脈血栓發生率。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。連續性變量采用均數±標準差表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數（百分率）表示，兩組比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
快速康復組總住院時間較常規護理組更短，拔引流管時間較常規護理組更早，且 VAS 評分和嘔吐發生率更低，差異均有統計學意義（P<0.001）；兩組患者在出院時關節活動度、深靜脈血栓發生率相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術后兩組患者臨床效果比較
3 討論
全髖關節置換術，除會對患者生理產生明顯的應激反應外，還對患者造成一定心理影響，這對于患者圍手術期配合及術后康復是不利的。老年人生理儲備能力弱，再加上全髖關節置換手術創傷大，術后若長時間臥床，易導致深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、肺部感染等并發癥的發生，從而影響手術的治療效果。因此加快全髖關節置換術患者的術后康復是極為重要的。
快速康復包括術前宣教、改良甚至無需腸道準備、縮短術前禁食時間、合適的麻醉方式、圍手術期吸入高濃度氧氣、防止圍手術期液體負荷超載、微創切口、使用非阿片類鎮痛劑、無需常規引流和留置鼻胃管、早期拔尿管、及早術后進食和下床活動等[5-7]。研究顯示快速康復明顯減輕了術后應激反應，縮短了康復時間及平均住院時間，同時并不影響出院后的患者滿意度以及返院率[7-8]，同時對焦慮水平的改善可能與其減輕生理應激反應的作用有關，而且生理應激反應的改善又反過來促進焦慮水平的改善[9]。
本研究結果表明，在初次單側全髖關節置換術中應用快速康復流程，可減輕患者疼痛，減少嘔吐的發生；且提早出院并不會影響出院時關節功能活動，也不會增加深靜脈血栓發生風險。
本研究在進行快速康復的過程中發現患者對于快速康復沒有完全的準備，包括如何與醫護人員合作及術后早出院的心理準備。因此推行快速康復的過程中，需加強入院患者對快速康復的認識學習，更好地提高患者依從性及緩解患者心理壓力，這對于整個圍手術期護理及快速康復都是有益的。
全髖關節置換術是重建髖關節功能、緩解疼痛、糾正畸形的有效治療手段[1]。隨著人們對生活質量要求的不斷提升，患者期望術后能快速而有效地回歸正常生活，因此臨床迫切需要新的醫護模式，能加快患者康復，減輕患者痛苦，同時節約醫療資源。快速康復理念是 2001 年由丹麥醫生 Henrik Kehlet 提出，意在通過一系列有醫學證據的圍手術期優化處理措施，減輕手術創傷應激反應，減少術后并發癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，以達到快速康復的目的[2-4]。近來，四川大學華西醫院骨關節外科正在快速康復流程下進行醫護管理及患者管理，在臨床工作中形成了良好的效果。其中，針對初次單側全髖關節置換術患者，我們已形成了成熟而有效的快速康復護理流程。本研究對比了快速康復流程與常規護理流程在初次單側全髖關節置換術患者中的應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2015 年 3 月—9 月在四川大學華西醫院骨關節外科行初次單側全髖關節置換術的患者為快速康復組，回顧性分析 2014 年 3 月—9 月行初次單側全髖關節置換術患者為常規護理組。納入標準：① 因骨關節炎、類風濕關節炎、股骨頭缺血壞死等髖關節病變行初次單側全髖關節置換術；② 年齡≤75 歲，體質量≤80 kg；③ 髖關節周圍肌肉肌力≥4 級；④ 血壓、血糖（或經治療后）在正常范圍，無嚴重心、肺、腎、肝等功能不全病史。排除標準：① 下肢短縮超過 3 cm；② 有髖關節感染、嚴重外傷及手術史；③ 重度跛行，每日行走距離<200 m。快速康復組和常規護理組分別納入患者 389 和 378 例，兩組患者在年齡、性別、體質量指數、病程、術前髖關節功能評分（Harris 評分）、術前疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
1.2 方法
常規護理方案：對患者集中進行全髖關節置換術的術前宣教，使其知曉圍手術期有關注意事項。手術前一晚睡眠不良者，予以地西泮，且開始禁飲禁食，回病房 4 h 后開始進食稀飯等流食，8 h 后恢復術前飲食。由管床醫生指導患者功能鍛煉，并制定鎮痛及鎮吐方案。術后第 1 天若引流量<10 mL/h 可拔出引流管。術后尿潴留及術中安置尿管患者，術后 24 h 后行膀胱功能鍛煉，再拔出尿管。
快速康復流程在常規護理基礎上采用如下措施：
1.2.1 心理支持 對患者進行所患疾病的認知教育。由管床護士對患者進行“一對一”的個體化術前教育，并由科室定期組織患者進行集中宣教，發放患者手冊并播放相關影像資料。讓患者建立醫患信任及治療信心，緩解心理壓力，主動參與治療。
1.2.2 建立生活習慣 每日清洗會陰及雙下肢，重點清洗手術部位。調整液體攝入方案，特別對于夜尿增多患者，建議液體攝入集中在白天。改善睡眠及作息規律，對于睡眠不良患者，予以藥物改善睡眠，在術前一晚給予地西泮。
1.2.3 營養與飲食 合理安排飲食，鼓勵攝入蛋白質。并請營養師評估營養狀況，對飲食不達標患者補充腸內營養制劑。術前 2 h 禁飲，術前 8 h 禁食，下午 16:00 后手術患者可于當日上午 07:00 前予以腸內營養劑或吃早餐。手術回病房后開始進食營養湯及電解質液，2 h 后進食稀飯等流食，4 h 后恢復術前飲食。
1.2.4 功能鍛煉 手術前后由康復護士早晚各 1 次指導并監督患者行功能鍛煉。患者自身安排功能鍛煉，20 次/h。手術結束患者清醒后即行踝關節跖曲背伸鍛煉及股四頭肌伸縮鍛煉。術后第 1 天于床上行患髖屈曲、伸直、外展鍛煉，并指導其行翻身等基本動作，行髖關節影像學檢查示無異常后，指導其下地行走及上廁所等日常動作。
1.2.5 鎮痛及鎮吐 術后傷口冰敷，予以非甾體類抗炎藥，并酌情予以羥考酮、曲馬多、哌替啶等阿片類鎮痛藥。選擇優化鎮吐方案：藥物包括地塞米松、胃腸動力藥、甲氧氯普胺、昂丹司瓊。
1.2.6 引流管及尿管 患者回病房后隨即打開引流管，觀察引流量，術后 6～8 h 若引流量<10 mL/h，則拔出引流管。術后尿潴留及術中安置尿管患者，指導其行膀胱功能訓練并在下地后拔除尿管，提倡早期拔除尿管。
1.3 觀察指標
搜集患者住院時間、拔引流管時間、關節活動度、VAS 評分及術后并發癥嘔吐、深靜脈血栓發生率。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。連續性變量采用均數±標準差表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數（百分率）表示，兩組比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
快速康復組總住院時間較常規護理組更短，拔引流管時間較常規護理組更早，且 VAS 評分和嘔吐發生率更低，差異均有統計學意義（P<0.001）；兩組患者在出院時關節活動度、深靜脈血栓發生率相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術后兩組患者臨床效果比較
3 討論
全髖關節置換術，除會對患者生理產生明顯的應激反應外，還對患者造成一定心理影響，這對于患者圍手術期配合及術后康復是不利的。老年人生理儲備能力弱，再加上全髖關節置換手術創傷大，術后若長時間臥床，易導致深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、肺部感染等并發癥的發生，從而影響手術的治療效果。因此加快全髖關節置換術患者的術后康復是極為重要的。
快速康復包括術前宣教、改良甚至無需腸道準備、縮短術前禁食時間、合適的麻醉方式、圍手術期吸入高濃度氧氣、防止圍手術期液體負荷超載、微創切口、使用非阿片類鎮痛劑、無需常規引流和留置鼻胃管、早期拔尿管、及早術后進食和下床活動等[5-7]。研究顯示快速康復明顯減輕了術后應激反應，縮短了康復時間及平均住院時間，同時并不影響出院后的患者滿意度以及返院率[7-8]，同時對焦慮水平的改善可能與其減輕生理應激反應的作用有關，而且生理應激反應的改善又反過來促進焦慮水平的改善[9]。
本研究結果表明，在初次單側全髖關節置換術中應用快速康復流程，可減輕患者疼痛，減少嘔吐的發生；且提早出院并不會影響出院時關節功能活動，也不會增加深靜脈血栓發生風險。
本研究在進行快速康復的過程中發現患者對于快速康復沒有完全的準備，包括如何與醫護人員合作及術后早出院的心理準備。因此推行快速康復的過程中，需加強入院患者對快速康復的認識學習，更好地提高患者依從性及緩解患者心理壓力，這對于整個圍手術期護理及快速康復都是有益的。
