兒童腰椎穿刺（腰穿）難度大，技巧性高，是神經兒科住院醫生及實習生臨床培訓及教學的重要內容。該文總結了多年的兒童腰穿教學經驗與穿刺技巧，提出了兒童腰穿操作難點、技巧差異性及應對補救方法。兒童抗拒不合作及腰椎間隙狹小是兒童腰穿困難的主要原因。在兒童腰穿教學中，導致學員穿刺失敗的主要原因有：① 采用不同穿刺針有不同次數的突破層次感；② 腰椎間隙選擇不當；③ 進針角度太垂直；④ 偏離身體縱軸中線；⑤ 麻醉不當；⑥ 患兒極度不合作等。因此，讓學員了解兒童腰穿的差異性及技巧要點，同時培訓出操作熟練的二線及三線補救替補人員，加強術后護理，是學員穿刺失敗后的補救應對方法。希望能為廣大兒科醫生及兒童腰穿教學提供借鑒經驗。
引用本文： 謝詠梅, 蔡曉唐. 兒童腰椎穿刺操作臨床教學的難點與應對. 華西醫學, 2017, 32(1): 117-120. doi: 10.7507/1002-0179.201510204 復制
腰椎穿刺（腰穿）是神經科最基本也是最常見的臨床操作，占了神經科病房大量的臨床工作量，如果腰穿技術不過硬，進一步的診斷及治療工作將難以繼續進行。而且這部分工作大部分是由規范化培訓的住院醫生及實習生協作完成，因此腰穿操作培訓及教學是神經科非常重要的臨床教學內容。培訓出腰穿技術過硬的住院醫生與實習生是神經科需要長期持續的教學培訓工作。尤其是兒科病房，因為兒童極不合作，解剖間隙狹小，腰穿難度較成人大大增加。加之多數家長對侵襲性操作難以接受，且存在民間誤解，故對一次性成功率要求更高。因此，本文針對兒童腰穿難點及技巧，總結了多年來本科腰穿臨床教學的經驗與體會，希望能給廣大兒科醫生提供臨床借鑒。現報告如下。
1 臨床現狀與難點
腰穿是神經科非常重要的基本臨床操作，腦脊液結果如何，是否有損傷干擾等，對顱內感染等疾病的診斷有著非常重要的意義，直接涉及到患者的診斷與進一步治療計劃的制定。兒童腰穿極不合作，且不同年齡階段解剖結構差異較大，因此兒童腰穿是神經兒科非常棘手又不得不面對的日常工作。加之侵襲性操作多難以被家長接受，且民間流傳腰穿會致愚的誤解，要說服家長接受腰穿檢查已屬不易，因此對一次性成功率及損傷最小化要求更高[1]。否則家長將再難配合醫生診療，造成不必要的醫患關系緊張。因此不斷培訓出技術過硬的住院醫生，加強兒童腰穿教學培訓工作，是住院醫生規范化培訓及實習生臨床教學的重要內容。
兒童腰穿失敗情況較成人有明顯增高，且難度也大大增加，主要有以下幾個原因。① 兒童腰穿時多極度抗拒，劇烈掙扎，協助腰穿的實習生需耗費大量體力維持患兒固定體位，難以使椎間隙充分暴露。因此要保證腰穿成功，不僅要操作者有豐富的臨床經驗，更需要協助者善于協助，且協助得當。② 不同年齡階段患兒腰椎間隙差異較大，進針深度各有不同，越小的嬰兒，椎間隙越窄，進針空間越小，越不易成功。③ 兒童因年齡幼小，常以空針、頭皮針等細針替代粗大的腰穿針進行操作，因此進針突破感完全不同于書本上說的 3 次突破感。④ 因患兒不停掙扎，針道極易偏向，手上突破感不強，進針深度難以掌控，極易造成穿刺失敗或出血損傷，影響腦脊液結果的準確性。
2 穿刺技巧
2.1 椎間隙選擇
首先是腰椎間隙的選擇，標準教科書上提示兒童腰穿選擇腰椎 4–5 間隙、3–4 間隙、2–3 間隙均可。但為保證穿刺失敗后有補救空間，一般會讓新手先選擇較低位的椎間隙穿刺。但因兒童椎間隙極狹窄，且腰椎 4–5 間隙角度極其傾斜，除非青春期年長兒，從腰椎 4–5 間隙進針幾乎均難成功，故建議新住院醫生培訓時，不要選擇 4–5 間隙，應首選 3–4 間隙進針，若不能成功，可有 2–3 間隙作為二線補救穿刺點。所有的教科書上均提出兒童腰椎 1–2 間隙因有馬尾神經存在，為穿刺絕對禁忌位點。但因本院為教學醫院，常常需要在低年資醫生穿刺失敗的情況下，找出補救措施。因此在萬不得已情況下，如腰椎 2–3 間隙及其以下椎間隙均嚴重穿刺損傷，組織腫脹嚴重，且患兒病情極其需要的情況下，會由高年資帶教老師謹慎地由腰椎 1–2 間隙進針，此處進針的原理基于馬尾神經在此處相對游離漂浮，只要進針極其謹慎，一旦突破最后一層硬脊膜后立即停止進針，切忌在椎管內亂動或繼續進針，往往能補救性獲得無損傷的腦脊液樣本[2]。這是經驗豐富的帶教老師在迫不得已的情況下才考慮的一種極高風險的補救方法，學員為絕對禁忌。
2.2 進針角度
關于進針角度的問題，標準的教科書多描述可采用垂直進針或斜向頭部 45° 進針 2 種方式。但在兒童的腰穿培訓中發現，因為兒童椎間隙較成人狹小，且患兒多不合作，椎間隙暴露不充分，因此椎間隙多呈斜向頭部方向的通道，若采用垂直進針方式，針道會被椎骨棘突骨板阻擋，因此，在培訓時建議學員均采用斜向頭部 45° 進針方式更易成功。因為腰椎間隙在越靠近頭部方向間隙越大，故建議選定腰穿間隙后，進針位點應盡量靠近選定椎間隙的上緣進針，即緊貼上一椎骨下緣進針，成功率會更高。
2.3 不同穿刺針不同突破感
對于幼小嬰兒及新生兒，臨床上常采用細小的頭皮針或空針替代粗大的腰穿針操作，其具有損傷小、患兒疼痛抗拒小、操作方便、腰穿后滲漏小等優點[3-4]。但同時也造成手上突破感變異，使學員不易感知進針層次。教科書上描述標準腰穿針進針層次應有 3 次突破感。而在教學中發現采用不同的穿刺針及患兒抵抗情況不同，會有不同的突破感次數[5]。如在使用常規鈍性腰穿針穿刺情況下，若患兒極其抵抗，脊背肌及其韌帶強烈收縮，會形成額外的一次突破感，這樣就形成“皮下、背脊肌及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜”4 次突破感，這就常造成新手在 3 次突破感后停止進針，腦脊液怎么也不流出的情況，實際上就是進針層次差了 1 層。此時只需在手感無阻力的情況下繼續進針，在第 4 次突破感后即可獲得腦脊液。而在采用空針或頭皮針等銳針穿刺的情況下，因嬰兒的組織嬌嫩，突破感往往不明顯，此時多只有“皮膚及硬脊膜”2 次突破感，且突破感很微弱，必須緩慢進針體會，若進針過快，將不易感知組織層次，造成進針過深而刺破椎管底部血管，致腦脊液中混入外周血，影響腦脊液結果準確性。若按教科書上 3 次突破感的標準，銳針穿刺往往會因進針過深而造成損傷，是造成學員操作失敗的重要原因之一。
2.4 麻醉方式
兒童腰穿麻醉方式的選擇，以往我院多采用利多卡因局部注射浸潤麻醉。后來發現，麻醉 1 針，腰穿 1 針，連續 2 針穿刺會造成患兒極度抵抗，甚至用鎮靜藥也難以鎮靜安撫。而且對于新手，有麻醉藥誤入椎管的風險，且增加術后麻醉劑刺激性腰痛的發生[6]。在腰穿組織層次中，皮膚及皮下組織為疼痛感知最豐富部位，只要使皮膚及皮下部位麻醉，即可達到 80% 的鎮痛效果。因此改用了利多卡因軟膏局部皮膚涂抹麻醉，獲得了良好效果，大大減低了患兒的痛苦與抵抗。但是需提醒學員，利多卡因軟膏起效時間需 1～2 h，涂抹浸潤時間過短，常常是麻醉效果不佳的重要原因。同時，因為皮膚及皮下為疼痛感知最豐富部位，穿刺失敗后若將針完全退出皮膚，再次穿刺皮膚會大大增加患兒疼痛及抵抗，且造成穿刺點皮膚遺留多個針眼，這會造成患兒家屬極度不滿，埋下醫患糾紛隱患。因此，建議在針道必須調整的情況下，穿刺針盡量不要退出皮膚，可退至皮下疏松組織部位，推動皮膚調整針道，這不僅可減輕患兒痛苦，也能減少不必要的醫患糾紛。同時，因本院是教學醫院，在住院醫生及學生培訓中，很多患兒均需多針穿刺方能成功，多個針道的存在極易造成術后腦脊液外滲，這是術后患兒發生低顱壓性頭痛的重要原因[7]。因此在穿刺完后，一定要囑咐操作者反復揉搓穿刺部位組織，使針道錯層封閉，這樣可明顯減少患兒腰穿后頭痛的發生。
2.5 協助者技巧
在兒童腰穿操作中，協助者的工作至關重要，高年資帶教老師除了要教會學員各種穿刺技巧外，還必須注意培訓協助者的協助技巧，以達到穿刺者與協助者完美配合。因兒童穿刺時多極力抵抗，協助者體力耗費巨大，協助不得當，不僅費力，椎間隙暴露還不充分。其一，協助者應固定患兒“肩部及臀部”，方能保持其充分屈曲體位。而很多學員常抱住患兒頭頸部及大腿腘窩部位，這會導致患兒晃動空間大，穿刺者難于操作，椎間隙暴露也不充分，而且還易造成患兒頸部迂曲而呼吸困難。近年也有臨床醫生針對腰穿體位維持困難的問題，研發了多種腰穿束縛衣或束縛帶，并取得了良好效果[8]，我院也準備引進束縛衣，并探索其實用性。其次，穿刺操作者必須體諒協助者的艱辛，爭取完美配合。如在消毒鋪巾及皮膚淺層穿刺時讓患兒處于相對放松狀態，節省協助者體力，待針道相對固定，快到達深層間隙時，再叫協助者用力暴露椎間隙。再次，除了要強化操作者的無菌觀念外，協助者的無菌觀念也必須強化。協助者無菌觀念不強，污染洞巾是學員培訓中常有之事。同時，協助者在穿刺過程中必須嚴密觀察患兒呼吸狀況等生命體征是否平穩。在穿刺中，患兒因過度屈曲或驚嚇刺激，出現呼吸抑制及抽搐等意外情況也時有發生。所以協助者的工作同樣非常重要。
3 失敗總結與應對
分析 2013 年 1 月－2015 年 12 月住院醫生及實習生培訓中 300 例腰穿失敗的情況，發現其失敗原因為：進針突破層次感錯誤占 22.7%（68/300），進針角度太過垂直占 17.0%（51/300），未靠近間隙上緣進針占 16.3%（49/300），偏離身體縱軸中線占 12.0%（36/300），選擇椎間隙過低占 10.3%（31/300），患兒極度不合作占 8.3%（25/300），麻醉不充分占 6.0%（18/300），腦脊液壓力過低 3.7%（11/300），腦脊液黏滯度過高占 3.0%（9/300），患兒解剖結構異常占 0.7%（2/300）。在學員首次穿刺失敗的情況下，帶教老師必須有充分的補救方法。① 必須建立多級替補制度，即低年資住院醫生失敗的情況下，由高年資住院醫生二線替補，若仍失敗，再由高年資主治醫生三線補救。高年資主治醫生在學員穿刺失敗及損傷的情況下，補救的方法包括：重新選擇椎間隙，調整進針位點，調整進針角度，調整進針平面，調整進針深度，調整進針速度，預估腦脊液壓力及黏滯度，評估穿刺損傷程度，以及決定是否需繼續堅持完成穿刺。② 新手培訓時必須選擇合適患者，術前需充分預估患兒操作難度及風險性，讓學員由簡入繁，循序漸進，避免打擊學員信心與積極性。③ 在操作過程中，高年資醫生必須現場嚴密監控及指導，不能放手又放眼，若有意外情況，隨時接手補救失敗。④ 對于極其不合作患兒，可術前采用水合氯醛等酌情鎮靜[9]，配合局部麻醉將有利于舒緩患兒情緒。
4 臨床風險防范
兒童腰穿操作原本困難，要教學培訓新學員更為困難，而穿刺失敗常造成家屬極度不滿，為后期醫患糾紛埋下隱患。在學員培訓過程中，要怎樣降低臨床風險，是帶教老師一直頭痛的問題。首先，必須選擇配合度高，家屬理解的合適患者。其次帶教老師必須密切現場監控及指導，遵循循序漸進，由簡入繁的原則，逐步教會學生穿刺技巧及手感體會。并指導協助者調整患兒體位，使穿刺者與協助者充分配合。其三，在患兒面前應充分維護學員正面形象，堅決杜絕家屬進入穿刺室參觀，以免給學生造成精神壓力，并避免影響無菌操作。其四，建立充分的多級補救制度，每批學員先重點培訓出 1～2 個優秀者作為第一級替補梯隊，再以此為基點，進一步培訓其他學員。其五，穿刺術后向家屬充分交代去枕平臥等注意事項。讓患兒術后處于充分放松狀態尤其重要。因為，腰穿后患兒及家屬過度緊張，患兒處于持續肌肉僵直狀態，是腰穿后頭痛及腰背痛的重要原因[10-11]。囑患兒術后仰臥與側臥位交替變換體位[12]，保持輕松體位比強行要求去枕平臥 6 h 更為重要。對于難于堅持去枕平臥 6 h 的患兒，可酌情縮短平臥時間至 3～4 h[13]，或采用抬頭平臥交替體位[12]，并配合術后補液，不僅可提高患兒舒適度，也不會增加術后低顱壓頭痛的發生[14]。同時加強術后護理及人文關懷，可明顯減少患兒降低術后不適，并減少家屬不滿情緒[15]。
本文通過多年的兒童腰穿操作教學培訓的工作，總結出了兒童腰穿操作與成人操作的不同點，提出了一些兒童腰穿操作中的差異與技巧，并給出了補救應對方法，希望為兒科醫生腰穿操作及醫學生臨床技能培訓提供借鑒經驗。
腰椎穿刺（腰穿）是神經科最基本也是最常見的臨床操作，占了神經科病房大量的臨床工作量，如果腰穿技術不過硬，進一步的診斷及治療工作將難以繼續進行。而且這部分工作大部分是由規范化培訓的住院醫生及實習生協作完成，因此腰穿操作培訓及教學是神經科非常重要的臨床教學內容。培訓出腰穿技術過硬的住院醫生與實習生是神經科需要長期持續的教學培訓工作。尤其是兒科病房，因為兒童極不合作，解剖間隙狹小，腰穿難度較成人大大增加。加之多數家長對侵襲性操作難以接受，且存在民間誤解，故對一次性成功率要求更高。因此，本文針對兒童腰穿難點及技巧，總結了多年來本科腰穿臨床教學的經驗與體會，希望能給廣大兒科醫生提供臨床借鑒。現報告如下。
1 臨床現狀與難點
腰穿是神經科非常重要的基本臨床操作，腦脊液結果如何，是否有損傷干擾等，對顱內感染等疾病的診斷有著非常重要的意義，直接涉及到患者的診斷與進一步治療計劃的制定。兒童腰穿極不合作，且不同年齡階段解剖結構差異較大，因此兒童腰穿是神經兒科非常棘手又不得不面對的日常工作。加之侵襲性操作多難以被家長接受，且民間流傳腰穿會致愚的誤解，要說服家長接受腰穿檢查已屬不易，因此對一次性成功率及損傷最小化要求更高[1]。否則家長將再難配合醫生診療，造成不必要的醫患關系緊張。因此不斷培訓出技術過硬的住院醫生，加強兒童腰穿教學培訓工作，是住院醫生規范化培訓及實習生臨床教學的重要內容。
兒童腰穿失敗情況較成人有明顯增高，且難度也大大增加，主要有以下幾個原因。① 兒童腰穿時多極度抗拒，劇烈掙扎，協助腰穿的實習生需耗費大量體力維持患兒固定體位，難以使椎間隙充分暴露。因此要保證腰穿成功，不僅要操作者有豐富的臨床經驗，更需要協助者善于協助，且協助得當。② 不同年齡階段患兒腰椎間隙差異較大，進針深度各有不同，越小的嬰兒，椎間隙越窄，進針空間越小，越不易成功。③ 兒童因年齡幼小，常以空針、頭皮針等細針替代粗大的腰穿針進行操作，因此進針突破感完全不同于書本上說的 3 次突破感。④ 因患兒不停掙扎，針道極易偏向，手上突破感不強，進針深度難以掌控，極易造成穿刺失敗或出血損傷，影響腦脊液結果的準確性。
2 穿刺技巧
2.1 椎間隙選擇
首先是腰椎間隙的選擇，標準教科書上提示兒童腰穿選擇腰椎 4–5 間隙、3–4 間隙、2–3 間隙均可。但為保證穿刺失敗后有補救空間，一般會讓新手先選擇較低位的椎間隙穿刺。但因兒童椎間隙極狹窄，且腰椎 4–5 間隙角度極其傾斜，除非青春期年長兒，從腰椎 4–5 間隙進針幾乎均難成功，故建議新住院醫生培訓時，不要選擇 4–5 間隙，應首選 3–4 間隙進針，若不能成功，可有 2–3 間隙作為二線補救穿刺點。所有的教科書上均提出兒童腰椎 1–2 間隙因有馬尾神經存在，為穿刺絕對禁忌位點。但因本院為教學醫院，常常需要在低年資醫生穿刺失敗的情況下，找出補救措施。因此在萬不得已情況下，如腰椎 2–3 間隙及其以下椎間隙均嚴重穿刺損傷，組織腫脹嚴重，且患兒病情極其需要的情況下，會由高年資帶教老師謹慎地由腰椎 1–2 間隙進針，此處進針的原理基于馬尾神經在此處相對游離漂浮，只要進針極其謹慎，一旦突破最后一層硬脊膜后立即停止進針，切忌在椎管內亂動或繼續進針，往往能補救性獲得無損傷的腦脊液樣本[2]。這是經驗豐富的帶教老師在迫不得已的情況下才考慮的一種極高風險的補救方法，學員為絕對禁忌。
2.2 進針角度
關于進針角度的問題，標準的教科書多描述可采用垂直進針或斜向頭部 45° 進針 2 種方式。但在兒童的腰穿培訓中發現，因為兒童椎間隙較成人狹小，且患兒多不合作，椎間隙暴露不充分，因此椎間隙多呈斜向頭部方向的通道，若采用垂直進針方式，針道會被椎骨棘突骨板阻擋，因此，在培訓時建議學員均采用斜向頭部 45° 進針方式更易成功。因為腰椎間隙在越靠近頭部方向間隙越大，故建議選定腰穿間隙后，進針位點應盡量靠近選定椎間隙的上緣進針，即緊貼上一椎骨下緣進針，成功率會更高。
2.3 不同穿刺針不同突破感
對于幼小嬰兒及新生兒，臨床上常采用細小的頭皮針或空針替代粗大的腰穿針操作，其具有損傷小、患兒疼痛抗拒小、操作方便、腰穿后滲漏小等優點[3-4]。但同時也造成手上突破感變異，使學員不易感知進針層次。教科書上描述標準腰穿針進針層次應有 3 次突破感。而在教學中發現采用不同的穿刺針及患兒抵抗情況不同，會有不同的突破感次數[5]。如在使用常規鈍性腰穿針穿刺情況下，若患兒極其抵抗，脊背肌及其韌帶強烈收縮，會形成額外的一次突破感，這樣就形成“皮下、背脊肌及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜”4 次突破感，這就常造成新手在 3 次突破感后停止進針，腦脊液怎么也不流出的情況，實際上就是進針層次差了 1 層。此時只需在手感無阻力的情況下繼續進針，在第 4 次突破感后即可獲得腦脊液。而在采用空針或頭皮針等銳針穿刺的情況下，因嬰兒的組織嬌嫩，突破感往往不明顯，此時多只有“皮膚及硬脊膜”2 次突破感，且突破感很微弱，必須緩慢進針體會，若進針過快，將不易感知組織層次，造成進針過深而刺破椎管底部血管，致腦脊液中混入外周血，影響腦脊液結果準確性。若按教科書上 3 次突破感的標準，銳針穿刺往往會因進針過深而造成損傷，是造成學員操作失敗的重要原因之一。
2.4 麻醉方式
兒童腰穿麻醉方式的選擇，以往我院多采用利多卡因局部注射浸潤麻醉。后來發現，麻醉 1 針，腰穿 1 針，連續 2 針穿刺會造成患兒極度抵抗，甚至用鎮靜藥也難以鎮靜安撫。而且對于新手，有麻醉藥誤入椎管的風險，且增加術后麻醉劑刺激性腰痛的發生[6]。在腰穿組織層次中，皮膚及皮下組織為疼痛感知最豐富部位，只要使皮膚及皮下部位麻醉，即可達到 80% 的鎮痛效果。因此改用了利多卡因軟膏局部皮膚涂抹麻醉，獲得了良好效果，大大減低了患兒的痛苦與抵抗。但是需提醒學員，利多卡因軟膏起效時間需 1～2 h，涂抹浸潤時間過短，常常是麻醉效果不佳的重要原因。同時，因為皮膚及皮下為疼痛感知最豐富部位，穿刺失敗后若將針完全退出皮膚，再次穿刺皮膚會大大增加患兒疼痛及抵抗，且造成穿刺點皮膚遺留多個針眼，這會造成患兒家屬極度不滿，埋下醫患糾紛隱患。因此，建議在針道必須調整的情況下，穿刺針盡量不要退出皮膚，可退至皮下疏松組織部位，推動皮膚調整針道，這不僅可減輕患兒痛苦，也能減少不必要的醫患糾紛。同時，因本院是教學醫院，在住院醫生及學生培訓中，很多患兒均需多針穿刺方能成功，多個針道的存在極易造成術后腦脊液外滲，這是術后患兒發生低顱壓性頭痛的重要原因[7]。因此在穿刺完后，一定要囑咐操作者反復揉搓穿刺部位組織，使針道錯層封閉，這樣可明顯減少患兒腰穿后頭痛的發生。
2.5 協助者技巧
在兒童腰穿操作中，協助者的工作至關重要，高年資帶教老師除了要教會學員各種穿刺技巧外，還必須注意培訓協助者的協助技巧，以達到穿刺者與協助者完美配合。因兒童穿刺時多極力抵抗，協助者體力耗費巨大，協助不得當，不僅費力，椎間隙暴露還不充分。其一，協助者應固定患兒“肩部及臀部”，方能保持其充分屈曲體位。而很多學員常抱住患兒頭頸部及大腿腘窩部位，這會導致患兒晃動空間大，穿刺者難于操作，椎間隙暴露也不充分，而且還易造成患兒頸部迂曲而呼吸困難。近年也有臨床醫生針對腰穿體位維持困難的問題，研發了多種腰穿束縛衣或束縛帶，并取得了良好效果[8]，我院也準備引進束縛衣，并探索其實用性。其次，穿刺操作者必須體諒協助者的艱辛，爭取完美配合。如在消毒鋪巾及皮膚淺層穿刺時讓患兒處于相對放松狀態，節省協助者體力，待針道相對固定，快到達深層間隙時，再叫協助者用力暴露椎間隙。再次，除了要強化操作者的無菌觀念外，協助者的無菌觀念也必須強化。協助者無菌觀念不強，污染洞巾是學員培訓中常有之事。同時，協助者在穿刺過程中必須嚴密觀察患兒呼吸狀況等生命體征是否平穩。在穿刺中，患兒因過度屈曲或驚嚇刺激，出現呼吸抑制及抽搐等意外情況也時有發生。所以協助者的工作同樣非常重要。
3 失敗總結與應對
分析 2013 年 1 月－2015 年 12 月住院醫生及實習生培訓中 300 例腰穿失敗的情況，發現其失敗原因為：進針突破層次感錯誤占 22.7%（68/300），進針角度太過垂直占 17.0%（51/300），未靠近間隙上緣進針占 16.3%（49/300），偏離身體縱軸中線占 12.0%（36/300），選擇椎間隙過低占 10.3%（31/300），患兒極度不合作占 8.3%（25/300），麻醉不充分占 6.0%（18/300），腦脊液壓力過低 3.7%（11/300），腦脊液黏滯度過高占 3.0%（9/300），患兒解剖結構異常占 0.7%（2/300）。在學員首次穿刺失敗的情況下，帶教老師必須有充分的補救方法。① 必須建立多級替補制度，即低年資住院醫生失敗的情況下，由高年資住院醫生二線替補，若仍失敗，再由高年資主治醫生三線補救。高年資主治醫生在學員穿刺失敗及損傷的情況下，補救的方法包括：重新選擇椎間隙，調整進針位點，調整進針角度，調整進針平面，調整進針深度，調整進針速度，預估腦脊液壓力及黏滯度，評估穿刺損傷程度，以及決定是否需繼續堅持完成穿刺。② 新手培訓時必須選擇合適患者，術前需充分預估患兒操作難度及風險性，讓學員由簡入繁，循序漸進，避免打擊學員信心與積極性。③ 在操作過程中，高年資醫生必須現場嚴密監控及指導，不能放手又放眼，若有意外情況，隨時接手補救失敗。④ 對于極其不合作患兒，可術前采用水合氯醛等酌情鎮靜[9]，配合局部麻醉將有利于舒緩患兒情緒。
4 臨床風險防范
兒童腰穿操作原本困難，要教學培訓新學員更為困難，而穿刺失敗常造成家屬極度不滿，為后期醫患糾紛埋下隱患。在學員培訓過程中，要怎樣降低臨床風險，是帶教老師一直頭痛的問題。首先，必須選擇配合度高，家屬理解的合適患者。其次帶教老師必須密切現場監控及指導，遵循循序漸進，由簡入繁的原則，逐步教會學生穿刺技巧及手感體會。并指導協助者調整患兒體位，使穿刺者與協助者充分配合。其三，在患兒面前應充分維護學員正面形象，堅決杜絕家屬進入穿刺室參觀，以免給學生造成精神壓力，并避免影響無菌操作。其四，建立充分的多級補救制度，每批學員先重點培訓出 1～2 個優秀者作為第一級替補梯隊，再以此為基點，進一步培訓其他學員。其五，穿刺術后向家屬充分交代去枕平臥等注意事項。讓患兒術后處于充分放松狀態尤其重要。因為，腰穿后患兒及家屬過度緊張，患兒處于持續肌肉僵直狀態，是腰穿后頭痛及腰背痛的重要原因[10-11]。囑患兒術后仰臥與側臥位交替變換體位[12]，保持輕松體位比強行要求去枕平臥 6 h 更為重要。對于難于堅持去枕平臥 6 h 的患兒，可酌情縮短平臥時間至 3～4 h[13]，或采用抬頭平臥交替體位[12]，并配合術后補液，不僅可提高患兒舒適度，也不會增加術后低顱壓頭痛的發生[14]。同時加強術后護理及人文關懷，可明顯減少患兒降低術后不適，并減少家屬不滿情緒[15]。
本文通過多年的兒童腰穿操作教學培訓的工作，總結出了兒童腰穿操作與成人操作的不同點，提出了一些兒童腰穿操作中的差異與技巧，并給出了補救應對方法，希望為兒科醫生腰穿操作及醫學生臨床技能培訓提供借鑒經驗。