引用本文： 金晨, 李婧. 對一例下脛腓聯合損傷三聯征患者二次手術后的康復治療體會. 華西醫學, 2017, 32(1): 12-16. doi: 10.7507/1002-0179.201508102 復制
踝關節運動傷占所有運動創傷的 21%，踝關節過度外翻外旋是造成外踝骨折的主要原因[1]。外踝骨折合并三角韌帶斷裂，下脛腓分離，系踝關節三聯征。踝關節三聯征對于手術和康復治療都有很大的挑戰，術后過早負重會使固定螺釘斷裂，造成分離復發[2]，嚴重影響患者的運動壽命。我們對 1 例下脛腓聯合損傷三聯征術后內固定斷裂患者分階段進行康復治療，根據康復評定結果及時調整康復治療方案，取得了較好的康復效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
患者，男，16 歲，運動員。2014 年 2 月在訓練時因右踝過度旋后造成右外踝關節骨折、下脛腓分離，于 2014 年 3 月在外院行外踝關節鏡探查，外踝骨折切開復位內固定。手術過程：踝關節前外側、前內側雙入路，刨刀清理滑膜，清除踝關節內外側間隙增生滑膜，距骨滑車關節軟骨 2 度損傷，可見軟骨碎片。下脛腓前聯合韌帶脛骨止點處撕脫，內踝關節囊撕裂，可見斷裂的三角韌帶，內側踝穴間隙增寬。鏡下發現距腓前韌帶斷裂，行脛腓橫韌帶縫合，內踝切開，三角韌帶縫合術。小腿外側中下部沿腓骨作縱切口，長約 12 cm，找到骨折端并剝離骨膜，復位骨折。1 枚松質骨螺釘垂直骨折線固定骨折，使用 7 孔鈦合金鋼板及 3 枚3.5 mm 皮質骨螺釘、3 枚帶鎖螺釘固定，鋼板上方使用 1 枚松質骨螺釘置于外踝上方 2 cm 固定下脛腓分離處。內踝前方縱弧形切口 8 cm，清理少量陳舊血塊，見三角韌帶及前內關節囊撕裂。三角韌帶中距脛前韌帶和距舟韌帶部分從內踝止點撕脫，用 1 枚 3.5 mm 鉚釘重建撕脫部分。術后患肢以石膏固定制動，未放置引流管。患者于術后第 3 天出院，術后 1 個月左右去除固定的石膏，術后 2 個月左右開始進行慢跑等恢復性訓練，術后 3 個月恢復專項訓練。2014 年 7 月在訓練時出現切口附近不適，于 2014 年 8 月 20 日在外院行右踝 X 線檢查發現下脛腓螺釘斷裂，即行內固定取出術。術中提示：踝關節鏡下發現關節瘢痕增生明顯，距骨滑車 1 度損傷、脛骨軟骨對應區域 1 度損傷，脛骨前緣可見瘢痕組織，下脛腓螺釘斷裂。術后踝關節正位 X 線片示：右踝關節骨折斷端對位、對線良好，踝-后足力線良好。由于固定于下脛腓分離處松質骨螺釘有 3 cm 左右斷端滯留于脛骨遠端無法取出（圖 1a），距骨內也有部分鉚釘無法取出（圖 1b），術后 1 個月以冰敷臥床休息，無法進行踝泵以及物理治療。
圖1
右踝關節 X 線片像 a. 正位跖屈，可見滯留于脛骨遠端的松質骨螺釘（黑箭）； b. 內側位，可見滯留于距骨內的鉚釘（黑箭）
1.2 康復治療方法
本例患者在內固定螺釘斷裂取出術后 2 周來我中心進行康復治療。檢查發現踝關節腫脹明顯，以內、外踝和跟骨結節骨性凸起做 3 點連線測量腫脹程度，患側圍度大于健側 5.8 cm。
1.2.1 第 1 階段（第 1 ~ 3 周） 無負重階段。加壓冷敷，采用 GR2 加壓治療系統（美國Game Ready公司），平均治療溫度為 8℃，15 min/ 次，3 次 /d。踝關節跖屈、背屈靜力練習，第 2 周開始轉為 Thera-band 彈力帶抗阻練習，同時增加旋內、旋外、踝關節環轉抗阻，此時踝關節腫脹明顯好轉，患側內、外踝和跟骨結節骨性凸起的圍度僅大于健側 1.1 cm。第 3 周開始，患者取平臥位，利用踝前抽屜試驗、后抽屜試驗、三角韌帶檢查手法松動關節，以邁特蘭德分級 2 級作為啟始，1 周后增加為 3 級，15 min/ 次，2 次/ d。
1.2.2 第 2 階段（第 4 ~ 8 周） 由無負重過渡為完全負重站立和行走階段。采用 Sonopuls 992 治療儀（荷蘭 Enraf Nonius 公司）水下法治療踝穴粘連組織，初始強度 1.0 W/cm2，強度逐漸遞增，10 min/ 次。第 4～6 周進行踝關節力量練習，由無負重下的彈力帶跖背屈、內外翻抗阻練習逐漸轉變為雙手扶墻提踵和 Cybex 滑索小孔鈴片內外翻抗阻。第 6 周開始行 Balance system SD（美國 Biodex 醫療系統公司）動態模式訓練踝關節本體感覺，難度等級由 L8 遞增至 L16，訓練方式由靜態至動態、睜眼至閉眼。第 6 周開始 Thera-band 平衡墊上接傳球，30 次/組，3 組 /d。難度由塑料泡沫密度較高的綠色軟墊、塑料泡沫密度較低的藍色軟墊直至充氣黑色中空軟墊。第 7 周開始提踵練習，由雙腿過渡為患側單獨支撐、由平地提踵過渡為 Thera-band 平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌，25 次/組，3 組 /d。第 8 周開始行減重跑臺訓練（美國 G-trainer），初始負荷減至患者原體質量的45%，速度為 6 km/h，15 min/ 次，1 次 /d。
1.2.3 第 3 階段（第 9 ~ 14 周） 由站立和行走過渡為結合專項跑跳階段。減重跑臺訓練初始負荷為患者原體質量的 50%，每 3 天增加 5% 體質量，到第 13 周負荷恢復為原體質量，速度由 8 km/h 快走增加為 12 km/h 跑步、心率達 170 次 /min 以上，15 min/ 次，1 次 /d。第 10 周開始跳繩練習，初始階段在可未過臍部的水池內進行，徒手跳繩 35 次/組，3 組 /d。每天降低 5 cm 池內水面直至第 12 周完全負重跳繩。第 10 周開始水中繩梯步伐訓練，選用鍛煉踝關節 4 個方向肌群力量的方法[3]，其方式同跳繩直至 12 周完全負重。第 12 周開始折返跑訓練，參考 YOYO 體能測試內容[4]，跑動間距減少至 15 m，從第 8 級開始完成至第 13 級跑速。
1.2.4 第 4 階段（第 15 周） 跟進治療階段。主要是恢復踝關節下蹲角度。患者在站立位屈伸踝關節，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動，20 min/ 次，1 次 /d。治療師用掌跟抵住患側外踝并向患者身體后側推動，用 1 條黏膏支持帶以外踝中心作錨點纏繞小腿三頭肌止于脛骨內側髁，用另 1 條黏膏支持帶以內踝上緣為錨點繞過脛骨前緣和腓骨外側面并纏繞小腿三頭肌止于上一條黏膏支持帶下方（圖 2），每次固定時間 1.5 h，2 次 /d。
圖2
黏膏支持帶固定彩色像
1.3 康復評定指標
1.3.1 踝關節肌力 使用 Biodex system 3 行 60°/s 等速測試，在每階段結束后即行測試，取峰力矩值。
1.3.2 踝關節活動度 測量踝關節主動活動度和被動活動度，包括伸/屈、內翻/外翻角度。
1.3.3 綜合平衡能力 Y 形平衡測試（Y balance test，YBT），對運動員單腿下蹲前向、外后、內后 3 個方向的平衡能力進行綜合評定，通過每個方向 3 次測量所得的均數和除以站立側下肢長度，以消除運動員左右下肢長度的差異性[5]。
2 結果
2.1 康復各階段踝關節肌力和活動度比較
康復第 1 階段末右側踝關節肌力和活動度均較左側差；康復第 2 階段末測量結果與第 1 階段末比較有明顯好轉；康復第 3 階段末測量結果表明，右側踝關節肌力和活動度均接近正常。見表 1。
表1
各階段康復評定結果
2.2 康復各階段 YBT 評定結果比較
康復第 1 階段末 YBT 評定結果右腿站立下蹲前向、外后、內后距離均較左腿差；康復第 2 階段末測量結果與第 1 階段末比較有明顯好轉；康復第 3 階段末測量結果表明，僅有右腿站立下蹲前向稍差，其余方向下蹲均接近正常。見表 2。
表2
康復各階段 YBT 結果比較（cm）
3 討論
下脛腓分離后踝穴增寬，并伴隨下脛腓骨間韌帶撕裂，此時要求患者采用石膏或 U 型夾板固定踝關節至少 8 周，無負重位 6 周[6]。本例患者因術后過早負重行走（自述術后 3 周左右即開始使用腋拐行走，6 周自行將石膏拆除），造成 2 枚內固定螺釘斷裂。有文獻報道，踝關節內固定螺釘斷裂者取出滯留物與不取出滯留物比較對踝關節功能的影響無明顯差異[7]，所以本例患者未將內固定螺釘斷端取出。本例患者的病歷資料顯示其腳踝旋后造成損傷，但通常情況下腳踝旋后是不會造成外踝骨折的。進一步詢問患者后發現其運動中先出現腳踝外翻外旋并失去重心，后足離地前足卡于地面造成腳踝過度旋后，致使距腓前韌帶斷裂。
3.1 前 3 階段康復治療
根據患者情況，我們采用踝靜力練習并且每隔 2 h 行加壓冷敷減緩肌肉萎縮、控制腫脹。在康復第 2 周，患側踝關節腫脹明顯好轉，此時使用彈力帶行踝關節力量練習。在練習過程中，為減少刺激踝周圍組織，踝各角度范圍控制在 10° 以內。為了防止粘連，在康復第 3 周開始使用關節松動術。第 3 周末患側踝可在單獨支撐下作短時間屈伸運動，但肌肉力量較差，關節活動范圍受到限制。根據康復評定指標的結果，我們在物理治療中加入水下脈沖超聲療法，控制作用于踝關節的聲波劑量，通過聲波產生的熱作用緩解軟組織粘連。水下療法的作用深度只能達到肌肉表層，對金屬滯留物不會產生不利影響。在康復第 4 周起患者可以保持站立姿勢，根據其能力我們設定了站立位踝關節力量練習和本體感覺訓練，使踝關節逐步具備在不穩定平臺保持身體姿勢的能力。考慮到患者踝關節存在滯留金屬釘且距腓前韌帶曾經斷裂，踝伸訓練過度會造成踝關節撞擊綜合征[8]。所以在康復的第 2 階段開始還是以無負重的踝關節力量練習為主，直到第 7 周才開始提踵練習。第 6 周開始利用Thera-band平衡漸進訓練系統[9]由泡沫實心訓練墊逐步提高難度至黑色氣墊，其中綠色與藍色泡沫墊可最大程度激活踝部肌群，黑色氣墊的紋理表面刺激足底外周神經及本體感受器，提高機體本體感覺能力[10]。第 8 周末對患者再次進行康復評估，發現在 YBT 中患側前向距離與健側相比較差，但較前次測量已有好轉。第 3 階段開始時踝關節力量與活動度與第 1 次測量相比都有不同程度提升，設定下階段康復目標由負重行走過渡到可以跑跳訓練。由于患者正處于第 2 次手術后 8 周，故使用減重跑臺、步行浴槽幫助其適應跑跳時的本體感覺。減重充氣跑臺利用氣壓減輕作用于足踝部的垂直壓力，履帶的帶動減少了踝關節蹬地反作用力，在模擬跑動姿勢的同時將踝關節承受的負荷控制在安全范圍內。當水面與身體臍部平行時，身體對地面壓力會減少為原來的 50%，隨著水面的降低身體對地面的壓力逐漸增加，水面低于膝關節時恢復至原本壓力[11]。水下徒手跳繩和繩梯步伐訓練是利用水的浮力在足踝落地和蹬起時減輕地面反作用力，同時利用水的流體阻力增加踝關節肌肉力量。康復第 12 周時患者的身體已可以完全負重跑跳，利用 YOYO 體能測試使患者過渡到專項訓練。第 3 階段末測量患者除 YBT 前向距離與健側相比較差外，其余各項指標基本恢復正常，已具備恢復正常訓練的能力。
3.2 康復治療體會
踝關節前外撞擊綜合征是在踝伸時足背前內或前外間隙壓疼，不能下蹲。其病因分為軟組織撞擊：由于踝關節內翻扭傷或旋后扭傷，距腓前韌帶、跟腓韌帶、跟距外側韌帶以及下脛腓前韌帶受到內翻應力牽拉發生斷裂，如果繼續運動可能導致撕裂韌帶斷端嵌入前外側溝內，在踝關節反復屈伸刺激下產生增生、肥厚、瘢痕并在前外側溝內受到撞擊引起周圍滑膜炎，造成腫脹疼痛；骨性撞擊：下脛腓聯合損傷合并外踝骨折會導致踝關節撞擊綜合征并衍生骨關節炎[12]，同時脛骨遠端前唇骨贅在踝關節屈伸時撞擊距骨滑車軟骨也會造成撞擊綜合征[13]。本例患者因踝關節內滯留有金屬釘無法行 MRI 檢查，術后踝關節正位 X 線片提示骨折線對位良好，未出現骨贅。但通過康復評估發現 YBT 前向距離較差，Smith 等[14]報道，若兩側肢體前向觸板距離差異>4 cm，極有可能會出現非接觸性損傷。本例患者的主動活動度和被動活動度伸和外翻角度稍不足，患者自述下蹲時足背踝穴區卡壓痛，結合患者受傷時出現足旋后動作且距腓前韌帶斷裂，2 次手術均報告距-脛關節面軟骨出現損傷，并有增生瘢痕組織。這些都提示患者踝關節已出現撞擊綜合征的癥狀，故在康復中患者踝屈角度雖恢復較慢，但未做更多刺激性動作。雖然我們在康復前 4 周一直采用邁特蘭德分級 3 級（或以下）關節松動術，但只是以恢復踝關節無負重狀態下被動活動度為主，未針對患者踝撞擊綜合征使用術式。在第 3 階段末根據康復評定結果，我們決定利用患者歸隊前的最后 1 周行關節松動術和黏膏支持帶固定[15]。前外側撞擊綜合征是因為踝伸時距骨前外側緣向前外側溝內突出卡壓溝內組織造成[12]，三角韌帶損傷會使距骨外移并造成卡壓癥狀加重[2]。為防止繼續刺激，使用關節松動術在患者做下蹲時固定距骨于踝穴內，以增加前外側溝空間。根據運動解剖學，在踝屈的過程中腓骨受到足的帶動相對于脛骨有前下方向的運動，在踝伸的過程中相對于脛骨有后上方向運動[16]。本例患者因外踝骨折術后固定，腓骨遠端出現粘連也是造成不能下蹲的原因。據此情況我們利用黏膏支持帶固定腓骨，再次測量踝前向距離，出現好轉。囑其在回隊訓練時利用此法固定，并在每天晚上由隊醫行距骨關節松動術治療。
綜上所述，通過治療-評估-改進治療-再評估的系統康復模式可應對復雜型踝關節運動損傷。
踝關節運動傷占所有運動創傷的 21%，踝關節過度外翻外旋是造成外踝骨折的主要原因[1]。外踝骨折合并三角韌帶斷裂，下脛腓分離，系踝關節三聯征。踝關節三聯征對于手術和康復治療都有很大的挑戰，術后過早負重會使固定螺釘斷裂，造成分離復發[2]，嚴重影響患者的運動壽命。我們對 1 例下脛腓聯合損傷三聯征術后內固定斷裂患者分階段進行康復治療，根據康復評定結果及時調整康復治療方案，取得了較好的康復效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
患者，男，16 歲，運動員。2014 年 2 月在訓練時因右踝過度旋后造成右外踝關節骨折、下脛腓分離，于 2014 年 3 月在外院行外踝關節鏡探查，外踝骨折切開復位內固定。手術過程：踝關節前外側、前內側雙入路，刨刀清理滑膜，清除踝關節內外側間隙增生滑膜，距骨滑車關節軟骨 2 度損傷，可見軟骨碎片。下脛腓前聯合韌帶脛骨止點處撕脫，內踝關節囊撕裂，可見斷裂的三角韌帶，內側踝穴間隙增寬。鏡下發現距腓前韌帶斷裂，行脛腓橫韌帶縫合，內踝切開，三角韌帶縫合術。小腿外側中下部沿腓骨作縱切口，長約 12 cm，找到骨折端并剝離骨膜，復位骨折。1 枚松質骨螺釘垂直骨折線固定骨折，使用 7 孔鈦合金鋼板及 3 枚3.5 mm 皮質骨螺釘、3 枚帶鎖螺釘固定，鋼板上方使用 1 枚松質骨螺釘置于外踝上方 2 cm 固定下脛腓分離處。內踝前方縱弧形切口 8 cm，清理少量陳舊血塊，見三角韌帶及前內關節囊撕裂。三角韌帶中距脛前韌帶和距舟韌帶部分從內踝止點撕脫，用 1 枚 3.5 mm 鉚釘重建撕脫部分。術后患肢以石膏固定制動，未放置引流管。患者于術后第 3 天出院，術后 1 個月左右去除固定的石膏，術后 2 個月左右開始進行慢跑等恢復性訓練，術后 3 個月恢復專項訓練。2014 年 7 月在訓練時出現切口附近不適，于 2014 年 8 月 20 日在外院行右踝 X 線檢查發現下脛腓螺釘斷裂，即行內固定取出術。術中提示：踝關節鏡下發現關節瘢痕增生明顯，距骨滑車 1 度損傷、脛骨軟骨對應區域 1 度損傷，脛骨前緣可見瘢痕組織，下脛腓螺釘斷裂。術后踝關節正位 X 線片示：右踝關節骨折斷端對位、對線良好，踝-后足力線良好。由于固定于下脛腓分離處松質骨螺釘有 3 cm 左右斷端滯留于脛骨遠端無法取出（圖 1a），距骨內也有部分鉚釘無法取出（圖 1b），術后 1 個月以冰敷臥床休息，無法進行踝泵以及物理治療。
圖1
右踝關節 X 線片像 a. 正位跖屈，可見滯留于脛骨遠端的松質骨螺釘（黑箭）； b. 內側位，可見滯留于距骨內的鉚釘（黑箭）
1.2 康復治療方法
本例患者在內固定螺釘斷裂取出術后 2 周來我中心進行康復治療。檢查發現踝關節腫脹明顯，以內、外踝和跟骨結節骨性凸起做 3 點連線測量腫脹程度，患側圍度大于健側 5.8 cm。
1.2.1 第 1 階段（第 1 ~ 3 周） 無負重階段。加壓冷敷，采用 GR2 加壓治療系統（美國Game Ready公司），平均治療溫度為 8℃，15 min/ 次，3 次 /d。踝關節跖屈、背屈靜力練習，第 2 周開始轉為 Thera-band 彈力帶抗阻練習，同時增加旋內、旋外、踝關節環轉抗阻，此時踝關節腫脹明顯好轉，患側內、外踝和跟骨結節骨性凸起的圍度僅大于健側 1.1 cm。第 3 周開始，患者取平臥位，利用踝前抽屜試驗、后抽屜試驗、三角韌帶檢查手法松動關節，以邁特蘭德分級 2 級作為啟始，1 周后增加為 3 級，15 min/ 次，2 次/ d。
1.2.2 第 2 階段（第 4 ~ 8 周） 由無負重過渡為完全負重站立和行走階段。采用 Sonopuls 992 治療儀（荷蘭 Enraf Nonius 公司）水下法治療踝穴粘連組織，初始強度 1.0 W/cm2，強度逐漸遞增，10 min/ 次。第 4～6 周進行踝關節力量練習，由無負重下的彈力帶跖背屈、內外翻抗阻練習逐漸轉變為雙手扶墻提踵和 Cybex 滑索小孔鈴片內外翻抗阻。第 6 周開始行 Balance system SD（美國 Biodex 醫療系統公司）動態模式訓練踝關節本體感覺，難度等級由 L8 遞增至 L16，訓練方式由靜態至動態、睜眼至閉眼。第 6 周開始 Thera-band 平衡墊上接傳球，30 次/組，3 組 /d。難度由塑料泡沫密度較高的綠色軟墊、塑料泡沫密度較低的藍色軟墊直至充氣黑色中空軟墊。第 7 周開始提踵練習，由雙腿過渡為患側單獨支撐、由平地提踵過渡為 Thera-band 平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌，25 次/組，3 組 /d。第 8 周開始行減重跑臺訓練（美國 G-trainer），初始負荷減至患者原體質量的45%，速度為 6 km/h，15 min/ 次，1 次 /d。
1.2.3 第 3 階段（第 9 ~ 14 周） 由站立和行走過渡為結合專項跑跳階段。減重跑臺訓練初始負荷為患者原體質量的 50%，每 3 天增加 5% 體質量，到第 13 周負荷恢復為原體質量，速度由 8 km/h 快走增加為 12 km/h 跑步、心率達 170 次 /min 以上，15 min/ 次，1 次 /d。第 10 周開始跳繩練習，初始階段在可未過臍部的水池內進行，徒手跳繩 35 次/組，3 組 /d。每天降低 5 cm 池內水面直至第 12 周完全負重跳繩。第 10 周開始水中繩梯步伐訓練，選用鍛煉踝關節 4 個方向肌群力量的方法[3]，其方式同跳繩直至 12 周完全負重。第 12 周開始折返跑訓練，參考 YOYO 體能測試內容[4]，跑動間距減少至 15 m，從第 8 級開始完成至第 13 級跑速。
1.2.4 第 4 階段（第 15 周） 跟進治療階段。主要是恢復踝關節下蹲角度。患者在站立位屈伸踝關節，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動，20 min/ 次，1 次 /d。治療師用掌跟抵住患側外踝并向患者身體后側推動，用 1 條黏膏支持帶以外踝中心作錨點纏繞小腿三頭肌止于脛骨內側髁，用另 1 條黏膏支持帶以內踝上緣為錨點繞過脛骨前緣和腓骨外側面并纏繞小腿三頭肌止于上一條黏膏支持帶下方（圖 2），每次固定時間 1.5 h，2 次 /d。
圖2
黏膏支持帶固定彩色像
1.3 康復評定指標
1.3.1 踝關節肌力 使用 Biodex system 3 行 60°/s 等速測試，在每階段結束后即行測試，取峰力矩值。
1.3.2 踝關節活動度 測量踝關節主動活動度和被動活動度，包括伸/屈、內翻/外翻角度。
1.3.3 綜合平衡能力 Y 形平衡測試（Y balance test，YBT），對運動員單腿下蹲前向、外后、內后 3 個方向的平衡能力進行綜合評定，通過每個方向 3 次測量所得的均數和除以站立側下肢長度，以消除運動員左右下肢長度的差異性[5]。
2 結果
2.1 康復各階段踝關節肌力和活動度比較
康復第 1 階段末右側踝關節肌力和活動度均較左側差；康復第 2 階段末測量結果與第 1 階段末比較有明顯好轉；康復第 3 階段末測量結果表明，右側踝關節肌力和活動度均接近正常。見表 1。
表1
各階段康復評定結果
2.2 康復各階段 YBT 評定結果比較
康復第 1 階段末 YBT 評定結果右腿站立下蹲前向、外后、內后距離均較左腿差；康復第 2 階段末測量結果與第 1 階段末比較有明顯好轉；康復第 3 階段末測量結果表明，僅有右腿站立下蹲前向稍差，其余方向下蹲均接近正常。見表 2。
表2
康復各階段 YBT 結果比較（cm）
3 討論
下脛腓分離后踝穴增寬，并伴隨下脛腓骨間韌帶撕裂，此時要求患者采用石膏或 U 型夾板固定踝關節至少 8 周，無負重位 6 周[6]。本例患者因術后過早負重行走（自述術后 3 周左右即開始使用腋拐行走，6 周自行將石膏拆除），造成 2 枚內固定螺釘斷裂。有文獻報道，踝關節內固定螺釘斷裂者取出滯留物與不取出滯留物比較對踝關節功能的影響無明顯差異[7]，所以本例患者未將內固定螺釘斷端取出。本例患者的病歷資料顯示其腳踝旋后造成損傷，但通常情況下腳踝旋后是不會造成外踝骨折的。進一步詢問患者后發現其運動中先出現腳踝外翻外旋并失去重心，后足離地前足卡于地面造成腳踝過度旋后，致使距腓前韌帶斷裂。
3.1 前 3 階段康復治療
根據患者情況，我們采用踝靜力練習并且每隔 2 h 行加壓冷敷減緩肌肉萎縮、控制腫脹。在康復第 2 周，患側踝關節腫脹明顯好轉，此時使用彈力帶行踝關節力量練習。在練習過程中，為減少刺激踝周圍組織，踝各角度范圍控制在 10° 以內。為了防止粘連，在康復第 3 周開始使用關節松動術。第 3 周末患側踝可在單獨支撐下作短時間屈伸運動，但肌肉力量較差，關節活動范圍受到限制。根據康復評定指標的結果，我們在物理治療中加入水下脈沖超聲療法，控制作用于踝關節的聲波劑量，通過聲波產生的熱作用緩解軟組織粘連。水下療法的作用深度只能達到肌肉表層，對金屬滯留物不會產生不利影響。在康復第 4 周起患者可以保持站立姿勢，根據其能力我們設定了站立位踝關節力量練習和本體感覺訓練，使踝關節逐步具備在不穩定平臺保持身體姿勢的能力。考慮到患者踝關節存在滯留金屬釘且距腓前韌帶曾經斷裂，踝伸訓練過度會造成踝關節撞擊綜合征[8]。所以在康復的第 2 階段開始還是以無負重的踝關節力量練習為主，直到第 7 周才開始提踵練習。第 6 周開始利用Thera-band平衡漸進訓練系統[9]由泡沫實心訓練墊逐步提高難度至黑色氣墊，其中綠色與藍色泡沫墊可最大程度激活踝部肌群，黑色氣墊的紋理表面刺激足底外周神經及本體感受器，提高機體本體感覺能力[10]。第 8 周末對患者再次進行康復評估，發現在 YBT 中患側前向距離與健側相比較差，但較前次測量已有好轉。第 3 階段開始時踝關節力量與活動度與第 1 次測量相比都有不同程度提升，設定下階段康復目標由負重行走過渡到可以跑跳訓練。由于患者正處于第 2 次手術后 8 周，故使用減重跑臺、步行浴槽幫助其適應跑跳時的本體感覺。減重充氣跑臺利用氣壓減輕作用于足踝部的垂直壓力，履帶的帶動減少了踝關節蹬地反作用力，在模擬跑動姿勢的同時將踝關節承受的負荷控制在安全范圍內。當水面與身體臍部平行時，身體對地面壓力會減少為原來的 50%，隨著水面的降低身體對地面的壓力逐漸增加，水面低于膝關節時恢復至原本壓力[11]。水下徒手跳繩和繩梯步伐訓練是利用水的浮力在足踝落地和蹬起時減輕地面反作用力，同時利用水的流體阻力增加踝關節肌肉力量。康復第 12 周時患者的身體已可以完全負重跑跳，利用 YOYO 體能測試使患者過渡到專項訓練。第 3 階段末測量患者除 YBT 前向距離與健側相比較差外，其余各項指標基本恢復正常，已具備恢復正常訓練的能力。
3.2 康復治療體會
踝關節前外撞擊綜合征是在踝伸時足背前內或前外間隙壓疼，不能下蹲。其病因分為軟組織撞擊：由于踝關節內翻扭傷或旋后扭傷，距腓前韌帶、跟腓韌帶、跟距外側韌帶以及下脛腓前韌帶受到內翻應力牽拉發生斷裂，如果繼續運動可能導致撕裂韌帶斷端嵌入前外側溝內，在踝關節反復屈伸刺激下產生增生、肥厚、瘢痕并在前外側溝內受到撞擊引起周圍滑膜炎，造成腫脹疼痛；骨性撞擊：下脛腓聯合損傷合并外踝骨折會導致踝關節撞擊綜合征并衍生骨關節炎[12]，同時脛骨遠端前唇骨贅在踝關節屈伸時撞擊距骨滑車軟骨也會造成撞擊綜合征[13]。本例患者因踝關節內滯留有金屬釘無法行 MRI 檢查，術后踝關節正位 X 線片提示骨折線對位良好，未出現骨贅。但通過康復評估發現 YBT 前向距離較差，Smith 等[14]報道，若兩側肢體前向觸板距離差異>4 cm，極有可能會出現非接觸性損傷。本例患者的主動活動度和被動活動度伸和外翻角度稍不足，患者自述下蹲時足背踝穴區卡壓痛，結合患者受傷時出現足旋后動作且距腓前韌帶斷裂，2 次手術均報告距-脛關節面軟骨出現損傷，并有增生瘢痕組織。這些都提示患者踝關節已出現撞擊綜合征的癥狀，故在康復中患者踝屈角度雖恢復較慢，但未做更多刺激性動作。雖然我們在康復前 4 周一直采用邁特蘭德分級 3 級（或以下）關節松動術，但只是以恢復踝關節無負重狀態下被動活動度為主，未針對患者踝撞擊綜合征使用術式。在第 3 階段末根據康復評定結果，我們決定利用患者歸隊前的最后 1 周行關節松動術和黏膏支持帶固定[15]。前外側撞擊綜合征是因為踝伸時距骨前外側緣向前外側溝內突出卡壓溝內組織造成[12]，三角韌帶損傷會使距骨外移并造成卡壓癥狀加重[2]。為防止繼續刺激，使用關節松動術在患者做下蹲時固定距骨于踝穴內，以增加前外側溝空間。根據運動解剖學，在踝屈的過程中腓骨受到足的帶動相對于脛骨有前下方向的運動，在踝伸的過程中相對于脛骨有后上方向運動[16]。本例患者因外踝骨折術后固定，腓骨遠端出現粘連也是造成不能下蹲的原因。據此情況我們利用黏膏支持帶固定腓骨，再次測量踝前向距離，出現好轉。囑其在回隊訓練時利用此法固定，并在每天晚上由隊醫行距骨關節松動術治療。
綜上所述，通過治療-評估-改進治療-再評估的系統康復模式可應對復雜型踝關節運動損傷。
