引用本文： 陳麗君, 唐夢琳, 王亞波. 醫護一體化模式教學法在重癥醫學科心肺復蘇培訓中的效果. 華西醫學, 2017, 32(8): 1285-1288. doi: 10.7507/1002-0179.201509133 復制
心肺復蘇是危重患者救治中最有效、最直接的搶救方法。我科小兒重癥監護病房成立于 2010 年 5 月，是多學科交叉融合重癥監護病房，主要收治心外科、兒外科、神經外科、耳鼻喉科、皮膚科、燒傷科、急診科等科室的急危重癥患兒，其中，小兒先天性心臟病（先心病）和小兒外科疾病患兒約占收治患兒總數的 90% 左右，尤其是小兒先心病術后發生心搏驟停的概率較高，醫護人員是心肺復蘇的關鍵實施者，加強心肺復蘇知識與技能培訓，可降低患兒病死率[1]。醫護一體化是指醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，形成比較固定的診療小組，為患者提供治療、護理、康復一體化的責任制整體醫療服務過程，因其可改變醫護人員服務理念、提高服務質量、滿足患者需求而在臨床廣泛應用[2-4]。為了解決傳統單人心肺復蘇培訓中忽視實際搶救工作中多人之間的配合和多項工作的銜接問題，我科將醫護一體化這種教學模式引入心肺復蘇培訓中，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
?2015 年1 月—6 月，共納入 8 名醫生、40 名護士和 8 名護工進行培訓。8 名醫生（住院總醫師 1 名，值班醫生 7 名）中男 4 名，女 4 名；年齡 26～35 歲，平均（29.0±2.9）歲；工齡 1～8 年，平均（4.0±2.8）年；學歷均為大學本科及以上，在重癥醫學科及麻醉科輪轉。40 名護士中男 2 名，女 38 名；年齡 22～48 歲，平均（30.0±5.7）歲；工齡 3～20 年，平均（9.0±2.6）年；學歷均為護理大專及以上，職稱均為護師及以上。8 名護工年齡 25～48 歲，平均（39.0±2.4）歲；工齡 1～8 年，平均（5.0±1.7）年，均為初中及以上學歷的女性護工。
1.2 教學方法
1.2.1 團隊化培訓 采用醫護一體化模式教學法進行心肺復蘇培訓的最大特點是以團隊的方式進行心肺復蘇綜合培訓，而非傳統單人單項培訓。整個心肺復蘇團隊按照夜班護理組來劃分，每個心肺復蘇團隊組由 8 人組成，其中護士 5 名，醫生 2 名，護工 1 名。見表 1。
表1
心肺復蘇團隊組具體角色及職責
1.2.2 階段化和模擬培訓 整個心肺復蘇團隊分 3 個階段進行：① 單項培訓。根據心肺復蘇團隊中各個角色的設計，對全科醫護人員進行心肺復蘇逐項操作培訓，如單純的按壓培訓、單純的開放氣道培訓、單純的除顫儀的使用培訓、單純的氣管插管用物準備及插管技術培訓等，每項培訓前后均完成相應的理論及操作考核，進行相應的討論和總結。② 綜合培訓。將心肺復蘇團隊的每個具體角色連貫起來培訓，請科室各個護理組長參與觀察與評價，每位操作角色配備 1 位觀察員，觀察員由科室的 2 名護士長、2 名護理專業組長、2 名帶教老師及 2 名醫療組長組成。③ 模擬培訓。在團隊密切配合的基礎上，針對不同的病案進行模擬培訓，如低鉀血癥的搶救配合、高鉀血癥的搶救配合、不同心律失常的具體識別與處理等。
1.2.3 心肺復蘇總結與再培訓 2010 版心肺復蘇指南重申并經有關專家證實了心肺復蘇定期再培訓的重要性[5]。呂娟等[6]研究表明，臨床護士的心肺復蘇技能保留隨時間推移而下移，定期培訓是提高技能保留的關鍵。每次心肺復蘇團隊操作完畢，進行總結討論，包括參與搶救各個角色的自身體會與感受，操作中的不足，團體操作配合度及具體病案的搶救處理方法及效果，從中發現問題，列入下次培訓重點。強調培訓總結時間大于培訓具體操作時間，討論分步驟進行，細化到每個環節，重視參與者感受，以逐一闡述學習體會方式進行。今后每個月進行 2 次醫護一體化心肺復蘇團隊演練，分別在月中和月末進行，按照事先組合的團隊，依次輪轉演練，由于我科每 3 個月會輪轉一批住院醫師，所以每個月進行 2 次醫護一體化心肺復蘇團隊訓練相當有必要，反復鞏固學習，從中發現新的問題并加以討論，以達到每個組，每個人，每時每刻都能熟練掌握心肺復蘇團隊配合技術，最終以精湛的技術，超強的團隊解決重癥醫學科患者的每一次呼吸心搏驟停，從而縮短搶救時間，提高搶救效率。
1.3 評價指標與方法
科室在開展醫護一體化心肺復蘇教訓實施前后，對全體醫護人員分別進行 1 次心肺復蘇理論與操作考核，理論試卷和操作考核表均采用統一的評價標準。此外，采用自制調查問卷調查醫護人員對新型培訓方法的評價情況，評價的項目為 8 項（包括：喜歡該教學方式，有效提高實際操作能力，激發學習興趣，培養臨床思維，提高組織能力，提高病案處理能力，增強溝通及交流能力，增強團隊精神），每項問題采用 5 級評定方法，即 A 為完全無效，B 為收效甚微，C 為效果一般，D 為有效，E 為效果滿意。
1.4 統計學方法
用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料用人數（構成比）描述。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 培訓前后的考核成績
培訓后醫護人員的理論知識成績、操作成績和心肺復蘇護理文書成績均較培訓前明顯提高，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
醫護一體化模式教學法培訓前后心肺復蘇考試成績對比情況（n=56，分，
）
2.2 培訓后的效果反饋
90.6% 的醫護人員喜歡該教學方式，特別是可有效提高實際操作能力（82.8%），還可激發學習興趣（89.0%）、培養臨床思維（90.6%）、提高組織能力（90.6%）、提高病案處理能力（92.1%）、增強溝通及交流能力（82.8%）、增強團隊精神（84.3%）。見表 3。
表3
醫護一體化模式教學法反饋問卷結果 [n=64，人（%）]
3 討論
3.1 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于提高培訓效果
Fernandel 等[7]的研究結果表明，在心肺復蘇培訓后復蘇小組內領導者和執行者的信息和語言交流增加、溝通能力增強，從而提高了心肺復蘇的質量。本研究結果顯示采用新型培訓方法后，心肺復蘇理論成績、操作成績、醫療護理書寫技術均有所提高。護理人員在單人單項培訓的基礎上，參與醫護共同設計心肺復蘇演練角色、演練方式，共同參與討論，共同發現問題，可以全面掌握不同角色、不同原因導致的心律失常，心跳驟停的搶救配合，在臨床工作中更加了解患者的病理、生理、手術方式、治療方案和預后，這種醫護之間“傳、幫、帶”互為師生的學習氛圍使醫護團隊互幫互助，共同提高，對護士而言，有助于在臨床工作中提高和豐富自身的專業素養，強化理論和實踐的結合，護理工作得到醫生大力認可，有信心使被動護理變為有目的、有預見的護理，協助參與患者搶救護理方案的設計，使患者得到及時、準確的照護，確保護理安全和質量。
3.2 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于促進醫護合作
在醫療領域，醫療和護理專業雖然是兩個不同的專業，但他們在整個醫療過程中卻是不可分割的整體，醫護合作的好壞直接影響患者疾病的轉歸，尤其是在重癥醫學科的醫療護理工作中，醫護合作一體化是最有效的工作方式。本研究結果表明通過醫護一體化心肺復蘇培訓，采用 8 人一組的團隊化培訓方式，增加了培訓過程中總結與交流的時間，讓團隊的每一位成員都能感受到自己在整個團隊里的至關重要作用，而且通過不斷的自我總結，提高了自身的臨床思維能力、組織能力及溝通交流能力，使團隊成員的自身價值得到了充分的體現，從而有助于促進醫護合作。
醫護一體化模式打破了原有的醫患、護患兩條平行線和醫護從屬的關系，重建了醫、護、患三位一體的新型工作格局。通過采用醫護一體化模式，醫生、護士一起進行心肺復蘇培訓，一起參與培訓前查閱資料，培訓前角色分配，共同制定切實可行的培訓方案，將各項操作、監護、護理技術進行優化整合，并根據患者的病情動態設計培訓方案，醫護之間無縫隙信息交流，減少理解誤區，使患者得到全面、全程、優質、安全、高質量的心肺復蘇救護。
3.3 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于提高醫療護理質量
“為患者服務”“患者第一”是醫療護理服務的原則，其終極目標是為患者提供優質、高效、低耗的服務[8]。有研究報道，約有 1/3 的心搏驟停事件發生在醫院內，包括重癥病房、普通病房或是院內其他場所[9]。心肺復蘇的成功率是重癥醫學科患者救治的核心。本研究結果表明，實現醫護一體化心肺復蘇培訓，有效地提高了整個心肺復蘇的質量，從而降低了患者的死亡率。所以，實行醫護一體化服務模式，最大的受益者是患者。傳統心肺復蘇培訓要求醫生是獨立的和信任自己的, 強調專業自主性和承擔責任而不是醫護合作。而實施醫護合作一體化模式后，護士在整個培訓過程處于平等的地位，在真正的心肺復蘇搶救過程中，護理人員可以主動地為醫生提供患者各種有用信息，以協助醫生及時解決臨床問題，從而改善醫療服務質量。
在傳統醫療護理模式中，醫生和護士各忙各的，護士只是執行醫囑，對患者的病情、做什么樣的手術、手術方式和術中可能出現的情況、術后怎樣康復等掌握都比較膚淺。而在醫護一體化心肺復蘇培訓合作模式中，醫生和護士在診療的每一步均進行溝通，讓護士能正確理解醫生的診療方案和醫囑的診療意義，使得各種護理措施及時到位。也可以讓護士了解和關注患者的病情情況以及可能發生的并發癥，有目的、有預見性地進行護理，從而及早地預防各種并發癥的發生。
綜上，醫護一體化模式教學法在重癥醫學科中的應用，提高了重癥醫學科心肺復蘇培訓的質量，確保了患者的安全，促進了監護團隊間的溝通，調動了醫護學習的主動性，值得在今后的教學工作中不斷完善與推廣。
心肺復蘇是危重患者救治中最有效、最直接的搶救方法。我科小兒重癥監護病房成立于 2010 年 5 月，是多學科交叉融合重癥監護病房，主要收治心外科、兒外科、神經外科、耳鼻喉科、皮膚科、燒傷科、急診科等科室的急危重癥患兒，其中，小兒先天性心臟病（先心病）和小兒外科疾病患兒約占收治患兒總數的 90% 左右，尤其是小兒先心病術后發生心搏驟停的概率較高，醫護人員是心肺復蘇的關鍵實施者，加強心肺復蘇知識與技能培訓，可降低患兒病死率[1]。醫護一體化是指醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，形成比較固定的診療小組，為患者提供治療、護理、康復一體化的責任制整體醫療服務過程，因其可改變醫護人員服務理念、提高服務質量、滿足患者需求而在臨床廣泛應用[2-4]。為了解決傳統單人心肺復蘇培訓中忽視實際搶救工作中多人之間的配合和多項工作的銜接問題，我科將醫護一體化這種教學模式引入心肺復蘇培訓中，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
?2015 年1 月—6 月，共納入 8 名醫生、40 名護士和 8 名護工進行培訓。8 名醫生（住院總醫師 1 名，值班醫生 7 名）中男 4 名，女 4 名；年齡 26～35 歲，平均（29.0±2.9）歲；工齡 1～8 年，平均（4.0±2.8）年；學歷均為大學本科及以上，在重癥醫學科及麻醉科輪轉。40 名護士中男 2 名，女 38 名；年齡 22～48 歲，平均（30.0±5.7）歲；工齡 3～20 年，平均（9.0±2.6）年；學歷均為護理大專及以上，職稱均為護師及以上。8 名護工年齡 25～48 歲，平均（39.0±2.4）歲；工齡 1～8 年，平均（5.0±1.7）年，均為初中及以上學歷的女性護工。
1.2 教學方法
1.2.1 團隊化培訓 采用醫護一體化模式教學法進行心肺復蘇培訓的最大特點是以團隊的方式進行心肺復蘇綜合培訓，而非傳統單人單項培訓。整個心肺復蘇團隊按照夜班護理組來劃分，每個心肺復蘇團隊組由 8 人組成，其中護士 5 名，醫生 2 名，護工 1 名。見表 1。
表1
心肺復蘇團隊組具體角色及職責
1.2.2 階段化和模擬培訓 整個心肺復蘇團隊分 3 個階段進行：① 單項培訓。根據心肺復蘇團隊中各個角色的設計，對全科醫護人員進行心肺復蘇逐項操作培訓，如單純的按壓培訓、單純的開放氣道培訓、單純的除顫儀的使用培訓、單純的氣管插管用物準備及插管技術培訓等，每項培訓前后均完成相應的理論及操作考核，進行相應的討論和總結。② 綜合培訓。將心肺復蘇團隊的每個具體角色連貫起來培訓，請科室各個護理組長參與觀察與評價，每位操作角色配備 1 位觀察員，觀察員由科室的 2 名護士長、2 名護理專業組長、2 名帶教老師及 2 名醫療組長組成。③ 模擬培訓。在團隊密切配合的基礎上，針對不同的病案進行模擬培訓，如低鉀血癥的搶救配合、高鉀血癥的搶救配合、不同心律失常的具體識別與處理等。
1.2.3 心肺復蘇總結與再培訓 2010 版心肺復蘇指南重申并經有關專家證實了心肺復蘇定期再培訓的重要性[5]。呂娟等[6]研究表明，臨床護士的心肺復蘇技能保留隨時間推移而下移，定期培訓是提高技能保留的關鍵。每次心肺復蘇團隊操作完畢，進行總結討論，包括參與搶救各個角色的自身體會與感受，操作中的不足，團體操作配合度及具體病案的搶救處理方法及效果，從中發現問題，列入下次培訓重點。強調培訓總結時間大于培訓具體操作時間，討論分步驟進行，細化到每個環節，重視參與者感受，以逐一闡述學習體會方式進行。今后每個月進行 2 次醫護一體化心肺復蘇團隊演練，分別在月中和月末進行，按照事先組合的團隊，依次輪轉演練，由于我科每 3 個月會輪轉一批住院醫師，所以每個月進行 2 次醫護一體化心肺復蘇團隊訓練相當有必要，反復鞏固學習，從中發現新的問題并加以討論，以達到每個組，每個人，每時每刻都能熟練掌握心肺復蘇團隊配合技術，最終以精湛的技術，超強的團隊解決重癥醫學科患者的每一次呼吸心搏驟停，從而縮短搶救時間，提高搶救效率。
1.3 評價指標與方法
科室在開展醫護一體化心肺復蘇教訓實施前后，對全體醫護人員分別進行 1 次心肺復蘇理論與操作考核，理論試卷和操作考核表均采用統一的評價標準。此外，采用自制調查問卷調查醫護人員對新型培訓方法的評價情況，評價的項目為 8 項（包括：喜歡該教學方式，有效提高實際操作能力，激發學習興趣，培養臨床思維，提高組織能力，提高病案處理能力，增強溝通及交流能力，增強團隊精神），每項問題采用 5 級評定方法，即 A 為完全無效，B 為收效甚微，C 為效果一般，D 為有效，E 為效果滿意。
1.4 統計學方法
用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料用人數（構成比）描述。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 培訓前后的考核成績
培訓后醫護人員的理論知識成績、操作成績和心肺復蘇護理文書成績均較培訓前明顯提高，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
醫護一體化模式教學法培訓前后心肺復蘇考試成績對比情況（n=56，分，
）
2.2 培訓后的效果反饋
90.6% 的醫護人員喜歡該教學方式，特別是可有效提高實際操作能力（82.8%），還可激發學習興趣（89.0%）、培養臨床思維（90.6%）、提高組織能力（90.6%）、提高病案處理能力（92.1%）、增強溝通及交流能力（82.8%）、增強團隊精神（84.3%）。見表 3。
表3
醫護一體化模式教學法反饋問卷結果 [n=64，人（%）]
3 討論
3.1 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于提高培訓效果
Fernandel 等[7]的研究結果表明，在心肺復蘇培訓后復蘇小組內領導者和執行者的信息和語言交流增加、溝通能力增強，從而提高了心肺復蘇的質量。本研究結果顯示采用新型培訓方法后，心肺復蘇理論成績、操作成績、醫療護理書寫技術均有所提高。護理人員在單人單項培訓的基礎上，參與醫護共同設計心肺復蘇演練角色、演練方式，共同參與討論，共同發現問題，可以全面掌握不同角色、不同原因導致的心律失常，心跳驟停的搶救配合，在臨床工作中更加了解患者的病理、生理、手術方式、治療方案和預后，這種醫護之間“傳、幫、帶”互為師生的學習氛圍使醫護團隊互幫互助，共同提高，對護士而言，有助于在臨床工作中提高和豐富自身的專業素養，強化理論和實踐的結合，護理工作得到醫生大力認可，有信心使被動護理變為有目的、有預見的護理，協助參與患者搶救護理方案的設計，使患者得到及時、準確的照護，確保護理安全和質量。
3.2 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于促進醫護合作
在醫療領域，醫療和護理專業雖然是兩個不同的專業，但他們在整個醫療過程中卻是不可分割的整體，醫護合作的好壞直接影響患者疾病的轉歸，尤其是在重癥醫學科的醫療護理工作中，醫護合作一體化是最有效的工作方式。本研究結果表明通過醫護一體化心肺復蘇培訓，采用 8 人一組的團隊化培訓方式，增加了培訓過程中總結與交流的時間，讓團隊的每一位成員都能感受到自己在整個團隊里的至關重要作用，而且通過不斷的自我總結，提高了自身的臨床思維能力、組織能力及溝通交流能力，使團隊成員的自身價值得到了充分的體現，從而有助于促進醫護合作。
醫護一體化模式打破了原有的醫患、護患兩條平行線和醫護從屬的關系，重建了醫、護、患三位一體的新型工作格局。通過采用醫護一體化模式，醫生、護士一起進行心肺復蘇培訓，一起參與培訓前查閱資料，培訓前角色分配，共同制定切實可行的培訓方案，將各項操作、監護、護理技術進行優化整合，并根據患者的病情動態設計培訓方案，醫護之間無縫隙信息交流，減少理解誤區，使患者得到全面、全程、優質、安全、高質量的心肺復蘇救護。
3.3 實施醫護一體化心肺復蘇培訓，有助于提高醫療護理質量
“為患者服務”“患者第一”是醫療護理服務的原則，其終極目標是為患者提供優質、高效、低耗的服務[8]。有研究報道，約有 1/3 的心搏驟停事件發生在醫院內，包括重癥病房、普通病房或是院內其他場所[9]。心肺復蘇的成功率是重癥醫學科患者救治的核心。本研究結果表明，實現醫護一體化心肺復蘇培訓，有效地提高了整個心肺復蘇的質量，從而降低了患者的死亡率。所以，實行醫護一體化服務模式，最大的受益者是患者。傳統心肺復蘇培訓要求醫生是獨立的和信任自己的, 強調專業自主性和承擔責任而不是醫護合作。而實施醫護合作一體化模式后，護士在整個培訓過程處于平等的地位，在真正的心肺復蘇搶救過程中，護理人員可以主動地為醫生提供患者各種有用信息，以協助醫生及時解決臨床問題，從而改善醫療服務質量。
在傳統醫療護理模式中，醫生和護士各忙各的，護士只是執行醫囑，對患者的病情、做什么樣的手術、手術方式和術中可能出現的情況、術后怎樣康復等掌握都比較膚淺。而在醫護一體化心肺復蘇培訓合作模式中，醫生和護士在診療的每一步均進行溝通，讓護士能正確理解醫生的診療方案和醫囑的診療意義，使得各種護理措施及時到位。也可以讓護士了解和關注患者的病情情況以及可能發生的并發癥，有目的、有預見性地進行護理，從而及早地預防各種并發癥的發生。
綜上，醫護一體化模式教學法在重癥醫學科中的應用，提高了重癥醫學科心肺復蘇培訓的質量，確保了患者的安全，促進了監護團隊間的溝通，調動了醫護學習的主動性，值得在今后的教學工作中不斷完善與推廣。
